車險(xiǎn)人傷成本水分成因及管控舉措研究

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［摘要］車險(xiǎn)人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)中最難掌控的部分。能否有效管控人傷成本遏制其中“水分”，直接影響保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)和行業(yè)的健康發(fā)展。本文探析人傷成本“水分”成因，并基于成因研究針對(duì)性改善思路，遏制虛假、虛高案件擠去成本“水分”，進(jìn)而提高保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益，樹立良好的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)品牌形象。

［關(guān)鍵詞］人傷成本；水分

一、人傷成本“水分”成因分析

人傷成本“水分”成因較多，本文重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面分析：

（一）事故發(fā)生的真實(shí)性

實(shí)踐中常見的是將其他意外事故或疾病造成的人員傷亡，嫁接到交通事故。2017年安徽省靈璧縣特大保險(xiǎn)詐騙案就是一個(gè)典型案例。究其原因主要有以下幾個(gè)方面：1．全民社會(huì)醫(yī)療保障體系不健全。尤其是在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾在遭受如高處墜落、意外跌傷等其他意外傷害時(shí)，或需要全額自費(fèi)醫(yī)治，或報(bào)銷比例不高，加之此類當(dāng)事人受傷后無(wú)收入來(lái)源，勢(shì)必會(huì)造成一個(gè)家庭的窘境，因此部分當(dāng)事人鋌而走險(xiǎn)，謊報(bào)或編造交通事故，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。2．利益驅(qū)使。安徽省靈璧縣保險(xiǎn)欺詐案例，就是典型的利益驅(qū)使，當(dāng)事人物色絕癥患者，然后嫁接交通事故，騙取保險(xiǎn)賠款。3．保險(xiǎn)反欺詐法律法規(guī)不健全。目前只有《保險(xiǎn)法》、《海商法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》等相關(guān)制度提及，對(duì)保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別、防范、懲罰等措施規(guī)定寬泛，難以比照?qǐng)?zhí)行。4．公安機(jī)關(guān)打擊保險(xiǎn)欺詐力度有待加強(qiáng)。保險(xiǎn)欺詐多由公安機(jī)關(guān)經(jīng)偵部門處置，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)欺詐案件案值較小，較之動(dòng)輒千萬(wàn)甚至上億的經(jīng)濟(jì)詐騙，經(jīng)偵部門精力投放難免偏向后者。5．民眾法律意識(shí)淡薄。我國(guó)部分公民文化素質(zhì)低下，文盲、半文盲人數(shù)占有一定比例，他們?nèi)狈Λ@取法律知識(shí)的主動(dòng)性，一大部分公民的法律意識(shí)處于片面的、不完整的、不系統(tǒng)的法律心理層次，處于法律意識(shí)發(fā)展的初始狀態(tài)［2］，因而無(wú)法認(rèn)知保險(xiǎn)欺詐嚴(yán)重的法律后果。

（二）事故性質(zhì)認(rèn)定

這里指的是事故真實(shí)發(fā)生但事故性質(zhì)存在疑問，實(shí)踐中常見的一方面是故意制造交通事故，如碰瓷；另一方面是意外發(fā)生交通事故，但肇事駕駛員或車輛存在問題不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，如醉駕、無(wú)證、毒駕等，在民法“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”原則面前，保險(xiǎn)公司迫于證據(jù)不足的無(wú)奈賠付。究其原因主要有以下幾個(gè)方面：1．交警管理力度待加強(qiáng)。在查處頻度方面，很多城市的危險(xiǎn)駕駛查處不能常態(tài)化進(jìn)行，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村或處于執(zhí)法空白；在查處力度方面，常由于管理疏忽導(dǎo)致信息泄露，容易讓當(dāng)事人避開查處路段，規(guī)避查處；更有甚者，由于人情關(guān)系、利益輸送等因素，執(zhí)法查處不嚴(yán)格，包庇、縱容等情形也時(shí)有發(fā)生。2．保險(xiǎn)公司查處能力有限。保險(xiǎn)公司在很多關(guān)鍵信息查閱、調(diào)取方面顯得捉襟見肘。例如，車輛行駛路線沿途監(jiān)控、事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控、當(dāng)事人通話記錄、當(dāng)事人手機(jī)基站定位等。3．城市化進(jìn)程導(dǎo)致很多路段監(jiān)控空白。道路監(jiān)控主要集中在城市，甚至部分二、三線城市僅分布于主干道，非主干道及更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)道、村道仍處于監(jiān)控空白，給事故性質(zhì)認(rèn)定增添了難度。4．民眾道路交通安全意識(shí)淡薄?；站W(wǎng)論壇新聞報(bào)道，淮北市公安局交警支隊(duì)在2017年11月2日開展集中統(tǒng)一行動(dòng)，共查糾違法行為4589起，其中現(xiàn)場(chǎng)查處酒后駕駛14起，涉牌涉證違法27起，無(wú)牌假牌26起，超速90起。數(shù)據(jù)直接折射出了民眾的交通安全意識(shí)淡薄。5．當(dāng)事人存在逃避法律制裁、民事賠償責(zé)任的僥幸心理。從筆者公司2017年全年移送經(jīng)偵15筆案例看，當(dāng)事人事故發(fā)生后均抱有僥幸心理，希望通過逃離、掉包等手段逃避法律制裁，逃避民事賠償，但最終法網(wǎng)恢恢。

（三）事故責(zé)任認(rèn)定

即便事故真實(shí)且屬于保險(xiǎn)責(zé)任，在交警部門事故責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)，責(zé)任屬性、責(zé)任比例兩個(gè)方面也會(huì)存在滲漏。具體情況分述如下：1．非機(jī)動(dòng)車管理登記制度不完善，導(dǎo)致路面上行駛的大部分“非機(jī)動(dòng)車”與機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，交警部門并未根據(jù)《公安部令第104號(hào)》第37條的規(guī)定對(duì)事故車輛進(jìn)行鑒定，而直接在責(zé)任認(rèn)定時(shí)有所偏向。2．人本主義的法律規(guī)定，即便機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藷o(wú)過錯(cuò)，也需要承擔(dān)賠償責(zé)任。我國(guó)《道路交通安全法》第76條條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定：“機(jī)動(dòng)車一方?jīng)]有過錯(cuò)的，承擔(dān)不超過百分之十的賠償責(zé)任?！?．因監(jiān)控空白交通事故成因無(wú)法查實(shí)，無(wú)論當(dāng)事人過錯(cuò)程度如何，交警部門僅出具事故說明，不劃分具體責(zé)任，待到訴訟階段，法官的自由裁量會(huì)判定機(jī)動(dòng)車承保公司承擔(dān)50％－100％的賠償責(zé)任。4．法律法規(guī)不完善，責(zé)任比例上下浮動(dòng)多偏向弱勢(shì)群體。在公安部令《道路交通事故處理程序規(guī)定》中明確全責(zé)、主責(zé)、同責(zé)、次責(zé)、無(wú)責(zé)五種責(zé)任類型，并未明確具體比例，主責(zé)和次責(zé)賠償比例實(shí)際事故處理中多偏向非機(jī)動(dòng)車方。5．少部分從業(yè)交警素質(zhì)不高，執(zhí)法過程中會(huì)受到當(dāng)事人關(guān)系、利益輸送等影響，存在責(zé)任認(rèn)定偏向情形。1．殘疾賠償金“出血點(diǎn)”主要是下面兩個(gè)：（1）無(wú)殘定級(jí)或低殘高平。一方面受鑒定費(fèi)定上傷殘方可收取影響，一方面受當(dāng)事人、律師、“人傷黃牛”利益輸送、人情因素影響，各地鑒定機(jī)構(gòu)普遍存在無(wú)殘定級(jí)或低殘高評(píng)的“利益鑒定”和“人情鑒定”現(xiàn)象，虛假、虛高鑒定意見給保險(xiǎn)公司造成了額外的賠款支出。（2）農(nóng)靠城標(biāo)。實(shí)踐中事故當(dāng)事人、律師、“人傷黃牛”等，偽造在城鎮(zhèn)工作、居住證明靠城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)索賠現(xiàn)象極為普遍，給保險(xiǎn)公司人傷賠償造成了新的“出血點(diǎn)”。2．醫(yī)療費(fèi)憑票支付，看似沒有滲漏，實(shí)質(zhì)上因醫(yī)院效益驅(qū)使，仍然存在過度醫(yī)療、無(wú)關(guān)用藥兩個(gè)方面“出血點(diǎn)”。3．死亡賠償金出血點(diǎn)是農(nóng)靠城標(biāo)，分析同殘疾賠償金。4．誤工、護(hù)理費(fèi)賠償均受時(shí)長(zhǎng)和日標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)因素影響。趨利本性驅(qū)使當(dāng)事人一方面通過鑒定機(jī)構(gòu)出具虛高時(shí)長(zhǎng)鑒定報(bào)告，另一方面提供虛假或虛高的日標(biāo)準(zhǔn)證明，造成不必要的賠付滲漏。歸納損失核定環(huán)節(jié)殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)五個(gè)項(xiàng)目的“出血點(diǎn)”，主要是無(wú)殘定級(jí)、低殘高評(píng)、虛高三期時(shí)長(zhǎng)、虛假工作證明、虛假居住證明、無(wú)關(guān)用藥、過度醫(yī)療七個(gè)方面，究其原因主要是：1．懲罰肇事方及獲得更多賠償?shù)男睦眚?qū)使。這種心理存在于大部分受傷當(dāng)事人，在交通事故身體受傷后，尤其是造成不可逆的傷殘、后遺癥時(shí)，只能寄希望于高額賠償，一方面是一種補(bǔ)償，一方面是對(duì)肇事者的變相懲罰。2．事故相關(guān)人員受利益驅(qū)使。事故相關(guān)當(dāng)事人主要包括“人傷黃?！?、鑒定人（所）、醫(yī)院等?！叭藗S?！睙o(wú)論是正常、風(fēng)險(xiǎn)，還是買斷案件，都需要做大標(biāo)的，才能夠從中牟取更多利益，于是各種虛假、虛高“證據(jù)材料”接踵而至；鑒定人（所）市場(chǎng)化后面對(duì)當(dāng)事人、相關(guān)人員的利益輸送，利用現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)的主觀判斷空間，虛高傷殘等級(jí)、三期時(shí)長(zhǎng)；更有甚者，“人傷黃牛”與鑒定人（所）結(jié)為獲取非法利益的共同體，各司其職，約定瓜分非法利益；就醫(yī)院而言，因?yàn)橛姓厥路?、保險(xiǎn)公司為醫(yī)療費(fèi)買單，所以不用顧忌當(dāng)事人的承擔(dān)能力而引發(fā)糾紛，不用顧忌醫(yī)保各種約束，有效益沒約束自然滋生過度醫(yī)療。3．法律法規(guī)不完善，配套制度不健全。第一，因?yàn)樗痉ㄨb定相關(guān)法律法規(guī)、配套制度不健全，鑒定人存在較大的主觀判斷空間，且缺少管理監(jiān)督機(jī)制。第二，我國(guó)在數(shù)量龐大的流動(dòng)人口管理上尚不完善，給了隨意出具城鎮(zhèn)居住證明可乘之機(jī)。第三，村委會(huì)、居民委員會(huì)工作人員水平較低，常出具超出其日常事務(wù)或權(quán)限范圍所掌握情況的證明，無(wú)相關(guān)制度約束，而法院基于實(shí)際多傾向于采信。第四，就企業(yè)而言，尤其是一些中小企業(yè)，在個(gè)稅代繳代扣、社保繳納、合同簽署及備案等方面極不完善的現(xiàn)狀，同樣給了隨意開具工作證明可乘之機(jī)，加之很多企業(yè)法人或負(fù)責(zé)人法律意識(shí)淡薄，出于同情、幫忙、利益等因素，隨意開具偽證，因缺乏相關(guān)可落地可執(zhí)行的配套制度，即便后續(xù)被推翻卻鮮見被追究法律責(zé)任。第五，醫(yī)院方面的過度醫(yī)療，歸根結(jié)底是約束商業(yè)保險(xiǎn)、車禍病人診療制度的空缺。

二、人傷成本“水分”針對(duì)性管控舉措

如何針對(duì)性整治人傷成本“水分”，本文從遏制非交通事故、不發(fā)生或少發(fā)生交通事故、不發(fā)生事故性質(zhì)問題案件、客觀公正事故責(zé)任認(rèn)定、合法合理?yè)p失核定五個(gè)方面考慮，就整治舉措分述如下：

（一）完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系1．全面實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，采取政府強(qiáng)制參保或提升財(cái)政補(bǔ)貼比例引導(dǎo)參保雙結(jié)合模式，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)人群的全覆蓋；逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的相互割裂，逐步打破地區(qū)統(tǒng)籌格局，逐步實(shí)現(xiàn)保障范圍大、報(bào)銷比例高的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。2．鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，運(yùn)行模式采取政府承辦、企業(yè)承辦、行業(yè)承辦、工會(huì)組織承辦、保險(xiǎn)公司承辦并駕齊驅(qū)，建立適合不同對(duì)象、不同目的的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足民眾多元化、差異化保險(xiǎn)需求。3．加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)宣傳力度，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)認(rèn)同感，采取公私合營(yíng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式，逐步擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模，使之成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、政策性醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

（二）完善法律法規(guī)及配套制度1．加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域的立法。借鑒美國(guó)、英國(guó)等國(guó)外成熟的做法，針對(duì)立法上缺陷和不完善，制定專門的反保險(xiǎn)欺詐法。2．細(xì)化司法鑒定管理制度，約束、規(guī)范鑒定人主觀判斷。從鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)登記、能力建設(shè)、質(zhì)量管理、執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)、違規(guī)處罰等方面細(xì)化司法鑒定管理制度，完善司法鑒定爭(zhēng)議解決機(jī)制。3．?dāng)U大偽證罪運(yùn)用范疇至民事訴訟。建議擴(kuò)大偽證罪運(yùn)用范疇至民事訴訟，約束村委會(huì)、居民委員會(huì)、用人單位、鑒定機(jī)構(gòu)等主體行為，遏制虛假證據(jù)材料。4．強(qiáng)化流動(dòng)人口管理。2016年我國(guó)流動(dòng)人口總數(shù)為2．45億人［3］，完善流動(dòng)人口登記制度，不僅能夠從源頭治理人傷成本滲漏，也有利于社會(huì)長(zhǎng)治久安。5．完善非機(jī)動(dòng)車登記管理制度，參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)按照車輛最高時(shí)速、空車質(zhì)量、外形尺寸，嚴(yán)格區(qū)分機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車；建立交通事故發(fā)生后車輛屬性鑒定機(jī)制，根據(jù)鑒定結(jié)論、路權(quán)、過錯(cuò)程度等，輔助交警部門事故責(zé)任認(rèn)定。根據(jù)道路交通事故當(dāng)事人情況，進(jìn)一步明確主責(zé)、次責(zé)具體責(zé)任比例，減少因責(zé)任比例不明確導(dǎo)致的因人而異的上下浮動(dòng)。6．完善企業(yè)用工制度，明確勞動(dòng)合同簽署及備案、社保繳納、個(gè)稅代繳代扣企業(yè)社會(huì)責(zé)任，源頭杜絕企業(yè)隨意出具證明的可能，同時(shí)切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。7．響應(yīng)“將權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里”號(hào)召，健全權(quán)力運(yùn)用制約和監(jiān)督體系，讓人民監(jiān)督權(quán)力，讓權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行，確保交警、法院等道路交通事故處理相關(guān)的國(guó)家機(jī)關(guān)按照法定權(quán)限和程序行使權(quán)力。8．根據(jù)道路交通事故受傷人員傷情，參考臨床路徑制定明確的診療路徑，并有衛(wèi)生主管部門推動(dòng)落地，敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療路徑實(shí)施，合理利用全社會(huì)醫(yī)療資源。

（三）普法教育提升全民法律意識(shí)持續(xù)開展全民普法教育，通過各種媒體加強(qiáng)對(duì)道交法、保險(xiǎn)法、“反保險(xiǎn)欺詐法”、刑法、民法、民事訴訟法、侵權(quán)法等法律法規(guī)的宣傳力度，提升全民法律意識(shí)、道路交通安全意識(shí)，從根本上遏制非交通事故嫁接交通事故的情形發(fā)生，減少正常交通事故的發(fā)生概率，遠(yuǎn)離保險(xiǎn)欺詐。不定期公示惡性交通事故案例、審結(jié)保險(xiǎn)欺詐案例，用事實(shí)和血的教訓(xùn)警醒民眾。

（四）強(qiáng)化公安機(jī)關(guān)查處力度強(qiáng)化交警部門查處力度，常態(tài)化查處轄區(qū)無(wú)證、酒后、醉酒、毒駕等交通違法行為，前置杜絕危險(xiǎn)駕駛行為，逐步影響、提升民眾道路交通安全意識(shí)，從而凈化各地道路交通環(huán)境。在公安局經(jīng)偵支隊(duì)下設(shè)立保險(xiǎn)反欺詐大隊(duì)，配置專屬人力，專職對(duì)接保險(xiǎn)欺詐案件，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為打擊范圍及力度，凈化各地保險(xiǎn)市場(chǎng)。

（五）推進(jìn)城市化進(jìn)程，構(gòu)建智慧城市完善城鄉(xiāng)道路交通設(shè)施建設(shè)，針對(duì)有條件的地方實(shí)行各行其道；完善城鄉(xiāng)道路各路口監(jiān)控設(shè)施布置，并逐步實(shí)現(xiàn)偏遠(yuǎn)地區(qū)主要路口的全覆蓋，進(jìn)而約束民眾道路交通行為，減少突發(fā)交通事故因證據(jù)滅失、無(wú)法取證等因素，導(dǎo)致事故責(zé)任無(wú)法認(rèn)定情形。

（六）規(guī)范保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理，加強(qiáng)查處力度在管理制度上，完善理賠程序，逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化；在管理系統(tǒng)上，基于“傷情路徑”［4］設(shè)計(jì)開發(fā)人傷成本管控引擎植入保險(xiǎn)公司理賠系統(tǒng)，用系統(tǒng)管控保險(xiǎn)公司成本滲漏案件；在從業(yè)人員上，挑選高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富人才，組建專職調(diào)查、審計(jì)隊(duì)伍，針對(duì)偏離“傷情路徑”案件嚴(yán)查嚴(yán)處。

三、結(jié)束語(yǔ)

人傷案件從發(fā)生、調(diào)查取證、責(zé)任認(rèn)定、跟蹤處理到協(xié)商賠償，是一個(gè)漫長(zhǎng)的、系統(tǒng)的、復(fù)雜的工程，要有效遏制“水分”，需要傷者、肇事方、交警、經(jīng)偵、鑒定所、醫(yī)院、法院、媒體等多方面的協(xié)作，更需要調(diào)動(dòng)全社會(huì)其他各方力量的支持。做到科學(xué)管理、合理理賠，既可減少理賠糾紛，又能杜絕虛假案件遏制成本“水分”，進(jìn)而不斷提高保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益，樹立良好的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)品牌形象。

作者：章小兵 章永鍵 朱加云 單位：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宣城中心支公司