車險欺詐的防范途徑

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本文作者：辛桂華 單位：內(nèi)蒙古財經(jīng)學院

隨著國內(nèi)汽車市場的快速增長和車險投保意識的逐步提高，中國車險保費收入穩(wěn)步增長，但與此同時，車險欺詐也隨之而來，車險賠付率在直線上升，每年欺詐性索賠金額就占理賠總額的1／3左右。車險騙賠案件呈現(xiàn)數(shù)量增多、案值增大、手法多樣化的發(fā)展態(tài)勢，嚴重危害了保險公司汽車保險的健康發(fā)展。

一、汽車保險欺詐的類型

總結(jié)目前我國汽車保險欺詐的案例，根據(jù)欺詐的主體不同，將汽車保險欺詐分為兩種類型：

1.車主私人騙賠。車主私人騙賠主要包括：①重復(fù)索賠。包括一次事故向一個保險人和向多個保險人多次索賠。②事后投保，即出險后投保。③一保多用。汽車租賃公司一輛車投保，同時復(fù)制多塊同樣牌照，在發(fā)生保險事故時能夠保證多車受用，從而達到騙保的目的。④移花接木。一是套用保險車輛號牌，當未投保車輛出險后，將其換上已投保車輛號牌，再向交警部門和保險人報案；二是普通傷亡者冒充保險事故傷亡者；三是除外責任事故偽造成保險責任內(nèi)的事故。⑤虛構(gòu)事故。一是超額投保，主要表現(xiàn)在投保人以高于車輛實際價值的金額投保，以期在保險事故發(fā)生時，獲取高于保險車輛實際價值的賠款。二是虛構(gòu)事實，投保人偽造有關(guān)證明、死亡鑒定書，利用假醫(yī)療發(fā)票或假診斷證明書等向保險人索賠。更有甚者將保險車輛私下轉(zhuǎn)賣后謊稱被盜，詐取保險賠款。

2.汽車維修單位騙賠。車主在車輛發(fā)生損壞事故送到維修部門后，委托其維修部門代為向保險公司索賠修理費用。也就是所謂的“直賠”。汽車維修單位騙賠的情況主要有：①欺瞞車主，以次充好，輕傷變重傷。在車險實務(wù)中，有些修理廠卻會趁車主不在場之機，故意制造“二次事故”，或用低檔材料糊弄客戶，以高檔材料的價格向保險公司索賠，這樣不同檔次的材料費用差價被維修廠“吃掉”。②編造或故意制造事故，騙取賠償。汽車修理兼營機構(gòu)將正常保養(yǎng)或修理的汽車換上舊配件或在修理期間故意制造假交通事故，甚至故意損壞后向保險公司索要高額保險賠償金。更有移花接木，更換牌照的騙賠現(xiàn)象也時有發(fā)生，特別是在一些小的汽車修理廠。③推脫責任。車主一旦不滿意車輛的維修質(zhì)量，修理部門不會說自身的修理有問題，而會說保險公司定損太低，矛盾還是集中在保險公司。而實際上，保險公司的定損價格標準本身就來源于維修市場。

二、我國汽車保險欺詐的成因分析

汽車保險欺詐的形成原因是多方面的，有投保人自身素質(zhì)問題、法律環(huán)境不健全、制度不完善等原因，但目前主要原因是保險公司自身經(jīng)營管理制度方面存在漏洞。

1.保險公司在承保環(huán)節(jié)存在風險漏洞。長期以來，經(jīng)營車輛保險的公司，為了搶占更多的市場份額，大都奉行“寬進嚴出”的市場運作原則，給部分保戶留下了諸多“可乘之漏洞”。

（1）對存有道德風險的車輛視而不見。部分保戶為騙取保險賠款，鋌而走險，不擇手段，挖空心思地變換花樣，以達到騙賠目的。保險公司為業(yè)務(wù)發(fā)展的需要往往采取視而不見的態(tài)度，無形之中縱容了道德風險的存在和蔓延。

（2）不符合承保條件的車輛仍可按正常標準承保。例如，國家對各種型號車輛均規(guī)定有不同的報廢標準，由于諸多因素，許多已經(jīng)達到甚至超過報廢標準的車輛仍在運行，承保公司對此往往采取默認的態(tài)度予以承保。

（3）業(yè)務(wù)人員行為草率，不驗車承保?；鶎诱箻I(yè)單位對驗車承保重視多、落實少，對投保車輛根本不進行檢查驗車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風險漏洞。通常表現(xiàn)為先出險后投保或加保，按事故類別，以單方事故最為嚴重；按險別加保車損險或提高車損險保額，增加盜搶險、火災(zāi)爆炸自燃險和玻璃單獨破碎險為多。

（4）部分車輛的“套費”現(xiàn)象嚴重。部分保戶為了“節(jié)省”保險費，往往采取“套費”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。例如，人為將家庭用車作為非營業(yè)用車承保，營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保，造成保險公司不必要的損失。

（5）核保關(guān)口把關(guān)不嚴。部分核保人員工作責任心和原則性不強，風險意識較低，憑感覺行事，不能嚴格按照公司制定的核保規(guī)章辦事，不能有效發(fā)揮計算機遠程核保的功能。

2.保險公司在現(xiàn)場查勘、定損和理賠環(huán)節(jié)存在風險漏洞。

（1）現(xiàn)場查勘過程的粗放式管理。諸多事故的第一現(xiàn)場查勘不力，導(dǎo)致事故損失過程模糊，損失結(jié)果不清，責任無法確認，給整個理賠操作帶來諸多隱患和不必要的麻煩。同時，也給公司帶來不應(yīng)有的損失。例如，第一現(xiàn)場查勘速度慢，跟進不及時，導(dǎo)致眾多事故現(xiàn)場的內(nèi)容缺乏真實性；對涉及第三者損失和人員傷亡的事故過分相信交警做出的責任認定和處理結(jié)果，不能采取有效措施及時跟進，監(jiān)督醫(yī)患雙方“不軌行為”的產(chǎn)生。

（2）定損、報價環(huán)節(jié)缺乏必要的監(jiān)督、制約機制。定損工作是最易滋生腐敗、出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)督制約機制，存在諸多問題，如定損、報價工作盡管實行了電子化操作和管理，但數(shù)據(jù)信息的更換速度跟不上市場變化的需要，缺乏應(yīng)有的真實性和權(quán)威性。

（3）查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)的脫節(jié)現(xiàn)象嚴重。查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)是整個保險運作過程的重要組成部分，它們內(nèi)部各環(huán)節(jié)之間存在著有機的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一關(guān)系，而不是相互獨立、各自為政的孤立存在。在實踐之中出現(xiàn)的問題，大多都產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)之間的銜接點，由于沒有采取有效的應(yīng)對措施，致使整個保險體系都不能順利運作，缺乏必要的監(jiān)督和信任，形不成良好的互動機制。

三、保險公司防范汽車保險欺詐的對策

為防范車險欺詐，保險公司就必須強化承保理賠機制，完善各項理賠管理環(huán)節(jié)，將被動的“事后控制”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥摹笆虑翱刂啤?，加強車險經(jīng)營管理，轉(zhuǎn)變車險經(jīng)營戰(zhàn)略。

1.牢固樹立效益觀念，加強車險經(jīng)營管理。第一，建立效益為先的考核機制。改變過去那種只把保費和業(yè)務(wù)員績效掛鉤的考核機制，將車險的賠付率、費用率和保費一起和業(yè)務(wù)員的績效掛鉤，使業(yè)務(wù)員增強工作責任心，重視承保質(zhì)量，加強對保戶的售后服務(wù)。第二，加強成本核算。對于單筆業(yè)務(wù)，則應(yīng)以此考慮業(yè)務(wù)的去留；對大客戶，也應(yīng)采取綜合分析，確定是否承保；要努力降低中間費用，減少成本支出；要發(fā)揮保險同業(yè)協(xié)會作用，借助社會力量，使車險業(yè)務(wù)手續(xù)費支付標準控制在規(guī)定范圍之內(nèi)；要加強對應(yīng)收保費的管理，對直銷和營銷的車險業(yè)務(wù)要嚴格控制應(yīng)收保費的產(chǎn)生。第三，完善各項規(guī)章制度。加強內(nèi)部管理，要嚴格按照車險業(yè)務(wù)實務(wù)規(guī)范操作，制訂承保、查勘和理算操作的實施細則，制訂承保理賠質(zhì)量差錯追究制度，從而做到有章可循，合規(guī)經(jīng)營。

2.抓好承保管理工作。

（1）嚴格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度。一是加強核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性。要求做到每單必核，防止病從口入；二是確保原始數(shù)據(jù)的錄入真實可靠，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理實施細則，落實責任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定良好基礎(chǔ)；三是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的經(jīng)營情況進行動態(tài)監(jiān)控，建立主要指標的風險預(yù)警制度；四是展業(yè)人員不得采用虛假承保信息，人為壓低保費，不得人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，不得更改初始登記日期、出險記錄等承保信息；五是切實控制經(jīng)營風險，不得承保其他經(jīng)營單位調(diào)整的高風險標的、高賠付標的以及有爭議標的，嚴禁未經(jīng)審批越權(quán)承保超權(quán)限標的。

（2）完善核保制度，細分風險，制定差異化的核保規(guī)定。對營業(yè)性車輛要確定合理的三者險賠償限額，限制不計免賠的承保。對非營業(yè)性車輛，好車、高檔車較多，出險后客戶對車輛維修的要求也很高，加之這些車輛的配件和維修價格較高，車損險的風險較大，因此對這類車輛來說，控制高保額、高齡車輛的承保便顯得尤為重要；對私家車、新車要限制不計免賠險的承保，以提高駕駛員駕車的責任心；對于單保三者險車輛，考慮到賠款較高的特點，要防止高限額的承保；通過加強數(shù)據(jù)分析車輛風險，制定科學合理的核保政策，從源頭上控制風險，同時應(yīng)以先進的信息技術(shù)保證核保政策的暢通無阻。

3.加強理賠管理工作。

（1）加強理賠隊伍建設(shè)，提高員工的責任心和綜合素質(zhì)。保險公司要經(jīng)常組織理賠人員加強業(yè)務(wù)、政治學習，提高他們的業(yè)務(wù)水平和技能，提高他們的思想覺悟，鍛煉他們在金錢方面不動搖，在客戶面前不吃、拿、卡、要的工作作風，加強對理賠人員工作數(shù)量和質(zhì)量的考核，切實提高理賠人員的工作積極性和責任心。同時，要加強法律法規(guī)的培訓(xùn)，增強理賠人員的法律意識。要總結(jié)反詐騙案件正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn),有針對性地開展業(yè)務(wù)技能和防騙知識培訓(xùn),提高保險人員識別詐騙行為的能力,使不法分子不敢騙、不能騙、騙不成。建立專門的、高水平的理賠隊伍，條件具備的，還可以借助專業(yè)人公司和求助專家理賠小組。

（2）提高“第一現(xiàn)場查勘率”。當保險公司接到客戶的報案電話后，首先對肇事時間、地點、車號及大概事故經(jīng)過、有無人員傷亡等信息盡可能的記載清楚，以便查勘人員趕赴現(xiàn)場，獲取第一手資料，并認真細致地進行客觀分析，以防保戶偷梁換柱、偽造現(xiàn)場，感到有疑點的及時做好取證工作。對那些單方肇事?lián)p失金額較大又無現(xiàn)場的案件，要深入現(xiàn)場向周邊的觀眾了解事故情況，確實做到心中有數(shù)。“第一現(xiàn)場查勘率”必須達到100%，否則不得采用簡易程序操作，提高第一現(xiàn)場查勘率，防止騙賠案件發(fā)生。

（3）明確職責，落實責任制。一是明確理賠權(quán)限，規(guī)定理賠人員和部門負責人定損權(quán)限，損失金額較大的事故必須由分管經(jīng)理參加定損；二是堅持雙人查勘制度，做到堅決制止單人查勘和委托修理廠代定損失，嚴禁理賠人員將事故車輛強行送修，要向保戶推薦多家修理廠供其選擇，積極推行招標修理；三是建立健全大件更換向分管領(lǐng)導(dǎo)報批制度和換件驗收制度，對更換配件累計在5000元以上或單件價格在500元以上的事故車輛修復(fù)出廠時，定損人員要及時進行驗收，防止保戶或修理廠以修代換、騙取賠款的現(xiàn)象發(fā)生；四是實行損余物資回收制度，統(tǒng)一制定殘值回收標準，對于有爭議的損余物資應(yīng)該統(tǒng)一回收；五是建立理賠質(zhì)量差錯追究制度，對理賠定損中責任認定錯誤、定損范圍擴大及配件價格、工時費過高造成多賠款的，要追究有關(guān)責任人責任，并承擔相應(yīng)的經(jīng)濟損失。

（4）建立核賠制度，實行理賠監(jiān)督。保險公司各級理賠人員必須嚴格依照規(guī)定的程序和權(quán)限進行理賠，每一起理賠案件都必須通過主管領(lǐng)導(dǎo)或上級公司的審批或批準，必要時還要經(jīng)過專家論證。同時，要實行責任追究制度，一旦發(fā)現(xiàn)問題，不僅要追究當事人責任，還要追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責任，切實做到有法必依、有章必循。

4.建立新的車險業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略。

（1）由“直賠”向“修復(fù)”轉(zhuǎn)變。從方便被保險人索賠的角度看，“直賠”的方便、快捷值得肯定，但變換一種方式，可能就使其法律行為合法化，并能平衡市場各方利益主體。實際上，車險“直賠”的方式就是“修復(fù)”，如果在車輛保險條款中增加部分損失“修復(fù)”賠償方式的約定（國外車險條款基本都有此約定），法律關(guān)系就變得簡單多了。當被保險車輛發(fā)生事故后，被保險人向保險公司報案，保險公司確定屬保險事故責任后，即可與客戶約定時間將修復(fù)好的事故車輛交付客戶，客戶在車輛受損時和修復(fù)后的交接單上簽字，保險公司保險賠償義務(wù)即履行完畢，不需要領(lǐng)取現(xiàn)金賠款，當然也就不需要“授權(quán)”領(lǐng)取賠款了。而實際上這個操作過程，仍然是由現(xiàn)有市場主體4S店、保險公司、被保險人完成，并且三方可以形成相互制約的關(guān)系，實現(xiàn)利益共贏，而非一方主導(dǎo)市場的格局。

（2）實施車險費率浮動制度。商業(yè)車險費率浮動制度使費率和投保車輛的真實信息聯(lián)系起來，使投保車主更加關(guān)心自己車輛的出險情況和理賠記錄，大大減少制造虛假賠案的空間。不論是首次投保，還是續(xù)保，均由信息平臺根據(jù)車輛真實信息確定費率浮動系數(shù)，提高了信息透明度，保障了車主的知情權(quán)，有效遏制了保險公司承保環(huán)節(jié)的惡性競爭。

（3）建立資料基地，發(fā)揮信息職能。實踐證明，將與保險有關(guān)的資料進行收集整理，建立保險資料基地，對防止欺詐案件的發(fā)生有著不可忽視的作用。現(xiàn)代信息技術(shù)為保險信息的管理和保險人之間的資源共享提供了條件，保險資料基地的建立不僅有助于個體保險公司了解他們顧客的歷史，同時也有助于保險公司之間加強業(yè)務(wù)聯(lián)系，提供相應(yīng)服務(wù)，這對防止保險欺詐案件的發(fā)生無疑是很有幫助的。