重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科患者貧血探析

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【摘要】目標(biāo)：采用貧血嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)，對重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析，可以對貧血患者及早的進(jìn)行治療干預(yù)，更好地指導(dǎo)臨床工作。方法：連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的病人資料分析。結(jié)果：102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中沒有以貧血為指征收住的病例；貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病；中度及以上貧血占比為50.98%。結(jié)論：重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人并存慢性貧血較多；重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人以中度貧血為主，極易因病情變化成為重度貧血；重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血癥狀常不典型，病情較隱匿，容易漏診、漏治。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)科；老年；貧血

引言

根據(jù)我國第六次人口普查結(jié)果[1]及老年社會標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國2010年已進(jìn)入老年社會[3]。貧血是當(dāng)今世界上最常見也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來發(fā)病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發(fā)病率很大程度上預(yù)示著老年人其他疾病的高發(fā)病率，并且貧血嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發(fā)生和發(fā)展往往較隱匿，容易被臨床醫(yī)生疏漏，不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，甚至逐漸加重變成嚴(yán)重貧血；而嚴(yán)重貧血可以導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀。而重癥醫(yī)學(xué)科老年患者多為病重的存在意識障礙或失語、失能老人，常無法正常表達(dá)主觀感受，使重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)師對存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產(chǎn)生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當(dāng)貧血加重出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，進(jìn)行輸血治療的難度較大，因貧血導(dǎo)致病情加重及輸血而直接或間接產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增加；因此，對重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科患者貧血情況作出分析和評價，可以及早對貧血患者進(jìn)行治療干預(yù)，中斷貧血的進(jìn)展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不但可以更好地指導(dǎo)臨床工作，還可以取得較好的社會效益。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料。連續(xù)收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年內(nèi)科病人102例的資料為研究對象，均進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規(guī)等結(jié)果，運(yùn)用貧血嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評價。1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用MicrosoftExcel2007軟件包，統(tǒng)計患者貧血程度構(gòu)成比。

1.3結(jié)果

（1）102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人沒有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病。（3）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。

2討論

老年人隨著年齡的增長，骨髓造血功能減退，機(jī)體造血組織的應(yīng)激適應(yīng)能力降低，而重癥老年患者的內(nèi)環(huán)境平衡極易被打破，當(dāng)病情逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能損傷，已經(jīng)隨年齡增長而衰退的造血功能進(jìn)一步受到抑制，可能導(dǎo)致重度貧血的發(fā)生，進(jìn)而影響體內(nèi)氧氣、能量分配，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的進(jìn)一步紊亂失調(diào)，影響生命健康[8,9]。

2.1貧血是并存疾病中常見病

本研究中，在102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，沒有以貧血為指征收住重癥醫(yī)學(xué)科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關(guān)：老年急性失血病人雖然可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但通常伴隨有嚴(yán)重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴(yán)重病情，能夠引起病人或家屬重視及時就診，醫(yī)院急診則習(xí)慣根據(jù)引起大出血的原因選擇相關(guān)科室進(jìn)行急診處置，處置完畢后才轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療；而老年慢性貧血患者發(fā)病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現(xiàn)往往不具備特異性，同時老年人常合并多種疾病，社區(qū)或門診醫(yī)生在接診時會忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導(dǎo)致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時已發(fā)展到中重度貧血[11]，此時往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統(tǒng)癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，對日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。

2.2重癥醫(yī)學(xué)科老年患者貧血原因

本研究發(fā)現(xiàn)，102例重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人中，貧血情況有以下特點(diǎn)：（1）貧血出現(xiàn)的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見，達(dá)到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結(jié)核病、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、急性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關(guān)且相互影響[12]；也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也是常見的導(dǎo)致貧血的因素[13]，與老年人基礎(chǔ)代謝率低，胃壁細(xì)胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足，進(jìn)食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習(xí)慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導(dǎo)致貧血的發(fā)生。其他原因包括：藥物對骨髓造血功能的抑制和紅細(xì)胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減；老年人的免疫器官及其活動都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現(xiàn)有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經(jīng)系統(tǒng)方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統(tǒng)方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機(jī)體存在一定程度的代償和適應(yīng)能力，平靜時可無明顯呼吸與循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，活動后由于機(jī)體處于低氧和高二氧化碳狀態(tài)，則會出現(xiàn)呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現(xiàn)，重度貧血時，即使平靜狀態(tài)也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動受限、認(rèn)知能力障礙、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高，使老年人生活質(zhì)量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時間的增加必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長、院內(nèi)感染幾率的增加，進(jìn)而加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)療資源的消耗。

2.3重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療

重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對引起或加重貧血的不同的慢性疾病進(jìn)行針對性的治療，促使慢性疾病病情的好轉(zhuǎn)及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進(jìn)行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導(dǎo)致大量失血的病因同時，應(yīng)立即進(jìn)行成分輸血，出血量較大者應(yīng)考慮同時輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子的丟失；（3）對慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據(jù)血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次；當(dāng)血紅蛋白值達(dá)到100g/L～120g/L（紅細(xì)胞壓積30%～35%）時，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導(dǎo)致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對EPO過敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監(jiān)測患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質(zhì)的變化。（4）患者總鐵結(jié)合力＞300mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時，常同時存在缺鐵性貧血，可補(bǔ)充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的預(yù)防

重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血的預(yù)防：（1）重癥醫(yī)學(xué)科老年病人各臟器功能減退，常有多種疾病并存，使用多種藥物治療，特別是嚴(yán)重感染時，多種強(qiáng)力抗生素的使用往往進(jìn)一步影響臟器功能，極易在老年生理性造血功能減退的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病理性造血功能障礙，加重貧血的程度、增加糾正貧血的難度；因此，重癥老年病人用藥時要充分考慮老年人的病理生理特點(diǎn)，合理選擇藥物種類、選擇合適的劑量和用藥頻率，減少或避免使用可能對造血系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的藥物，預(yù)防貧血的發(fā)生和貧血程度的加重；（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年病人在積極治療感染、進(jìn)行器官功能和生命支持的同時，應(yīng)該同時治療存在的慢性疾病，可以采用減少藥物劑量、縮短療程的方式治療，避免慢性疾病在病重期間出現(xiàn)進(jìn)展和加重；（3）增強(qiáng)機(jī)體免疫力，合理膳食，保證滿足重病期間機(jī)體營養(yǎng)的需求。

3結(jié)束語

（1）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人并存慢性貧血較多；（2）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人以中度貧血為主，極易因病情變化加重成為重度貧血；（3）重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人貧血癥狀常不典型，病情較隱匿，容易漏診、漏治。因此，臨床診療中判斷重癥醫(yī)學(xué)科老年內(nèi)科病人的貧血情況，應(yīng)該根據(jù)皮膚及黏膜色澤變化、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體征、近期輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)＋網(wǎng)織紅細(xì)胞、機(jī)體鐵代謝相關(guān)檢查、骨髓穿刺活檢與病理等），結(jié)合病人飲食習(xí)慣、近期飲食變化和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，查找貧血原因防止漏診或誤診、判斷貧血程度，進(jìn)行針對性治療，從而達(dá)到提高老年人生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率、降低住院費(fèi)用、減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

作者:董鵬飛 覃菊艷 單位:廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院