商業(yè)健康保險體制研討

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本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復旦大學附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同?？梢钥闯觯饺吮ｋU模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎(chǔ)上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關(guān)業(yè)務卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務支付方(保險機構(gòu))、醫(yī)療服務提供方(醫(yī)療機構(gòu))和被保險方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務，醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務，而保險公司和醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務的醫(yī)療機構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團隊，資金結(jié)算存在風險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機構(gòu)的信息來源主要通過保險公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務的機構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓和科研為一體的多元化醫(yī)療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關(guān)系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務與建設(shè)”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上海現(xiàn)代醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強上海醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結(jié)合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務。醫(yī)療服務按大的框架分為基本醫(yī)療服務和高端醫(yī)療服務兩部分?；踞t(yī)療服務由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性?；踞t(yī)療保險+補充保險相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結(jié)合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務的資金擴充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展?；踞t(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務范疇由基本醫(yī)療保險負擔，而超出基本醫(yī)療服務的特殊服務需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導向設(shè)計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務需求。

針對商業(yè)保險需求，政府應制定和完善相應的商業(yè)醫(yī)療保險法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內(nèi)知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)一結(jié)算平臺。

合理規(guī)劃高端醫(yī)療服務資源的布局，逐步將現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃管理。目前上海市20多家中外合資、合作營利性醫(yī)療機構(gòu)，其布局基本由市場因素決定，浦東、虹橋兩個國際醫(yī)學園區(qū)的建設(shè)則體現(xiàn)了政府主導的作用。因此可結(jié)合市場機制與政府行為，在建設(shè)高端醫(yī)療服務園區(qū)的同時，更有效地在本市區(qū)域內(nèi)合理配置高端醫(yī)療服務資源;健全現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的行業(yè)準入制度，規(guī)范涉外醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置及認證，可由市政府、市衛(wèi)生局牽頭，委托醫(yī)學會等對醫(yī)療技術(shù)過硬、服務優(yōu)質(zhì)、保險結(jié)算嚴謹?shù)母叨松嫱忉t(yī)療機構(gòu)進行認證并予以推薦。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)發(fā)展的人才培養(yǎng)和引進機制，完善上海醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人才結(jié)構(gòu)，開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè);將中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)聘自海外的醫(yī)技人員納入本市專業(yè)醫(yī)技人員技術(shù)職稱管理范圍或給予對等職稱認定;作出制度安排，使中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)可以培養(yǎng)或聘用滿足其需求的住院醫(yī)師;同步建立專業(yè)的財務保險結(jié)算團隊，與商業(yè)醫(yī)療保險公司開展共同支付(Co-pay)等靈活結(jié)算服務。

國際知名企業(yè)均給其國際員工購買高端商業(yè)健康保險產(chǎn)品，而國內(nèi)一部分效益好的集團公司如銀行、國有大型控股公司已開始為員工購買商業(yè)健康保險作為對員工的福利待遇。政府應出臺相應措施來激勵購買商業(yè)保險，依照企業(yè)的經(jīng)營狀況采取減免營業(yè)稅或個人所得稅的方法支持單位集體或個人共同出資購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品;保險公司對于家庭或團體險出臺優(yōu)惠政策等，擴大商業(yè)保險購買者和受益者這一群體，達到保險提供方及被保險方共贏的局面。