二級醫(yī)院病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

(一)繼續(xù)做好“貧困白內(nèi)障患者復明工程”重大公共衛(wèi)生服務項目。定點醫(yī)院要認真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術前準備，嚴格按照操作規(guī)程完成手術，并及時準確將實施復明手術的患者信息錄入“白內(nèi)障復明手術信息報告系統(tǒng)”，妥善保存患者病案資料和相關證明，確保2013年任務目標保質保量地完成，切實減輕患者負擔，使百姓受益。

(二)積極深入落實國家基本藥物制度,配合相關部門做好13個政府舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和15個鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的實施。各單位要制定績效考核辦法，以服務數(shù)量、服務質量和患者滿意度作為考核內(nèi)容，并緊密聯(lián)系工作實際，及時調(diào)整考核辦法，調(diào)動職工的積極性和創(chuàng)造性，確保改革取得實實在在的效果。

二、突出重點,進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

(一)加強領導，健全組織。2013年要在原有醫(yī)療質量管理組織的基礎上，進一步完善醫(yī)療質量分級管理，建立醫(yī)院、職能科室和臨床科室醫(yī)療質量三級責任管理制度。醫(yī)院主要負責人要高度重視醫(yī)療質量安全工作，定期召開醫(yī)療質量安全管理專題會議，研究制定完善質量安全制度辦法。建立健全醫(yī)療質量管理體系，制定具體的管理目標和預防、處理醫(yī)療事故預案，各級管理組織責任明確，任務層層分解，細化到科室到個人。各級管理組織要按照規(guī)定要求，嚴格履行職責，做到“三個及時”，即及時發(fā)現(xiàn)問題、及時制定措施，及時督促整改，切實提高醫(yī)療質量。

(二)嚴格落實醫(yī)療核心制度。經(jīng)常組織開展醫(yī)療核心制度的教育、培訓活動，使每一個崗位的醫(yī)務人員都能掌握核心制度的各項程序和內(nèi)涵要求，積極認真落實醫(yī)療核心制度。科室負責同志要切實負起責任，定期不定期、分層分級組織對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況進行督導檢查，重點關注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監(jiān)護等醫(yī)療管理制度的貫徹落實情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，及時加以整改，確保核心制度真正落實到位。

(三)加強醫(yī)療技術臨床應用管理。貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，嚴格對第二類、第三類醫(yī)療技術的準入和臨床應用管理。認真落實《市醫(yī)院手術管理規(guī)定（試行）》，實行手術分級管理，要明確醫(yī)院手術范圍：二級綜合醫(yī)院可承擔乙丙丁級手術，二級?？漆t(yī)院可承擔相應科系的乙丙丁級手術，一級綜合醫(yī)院可承擔丙丁級手術；要明確醫(yī)師手術范圍：二級醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可承擔乙丙丁級手術，主治醫(yī)師可承擔丙丁級手術，醫(yī)師可承擔丁級手術，醫(yī)士不能獨立進行手術；一級醫(yī)院高級職稱可承擔丙丁級手術，主治醫(yī)師可承擔丁級手術，醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導下承擔手術。要努力實現(xiàn)病人安全目標，嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑制度、圍手術期管理制度、手術確認制度與工作流程等，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，堅決杜絕因手術患者、手術部位及手術方式錯誤而引發(fā)醫(yī)療事故的現(xiàn)象發(fā)生。認真貫徹落實省、市科室建設與管理有關會議精神，積極開展“醫(yī)療質量示范科室”創(chuàng)建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平的提升。

(四)推進臨床路徑管理工作。根據(jù)《市衛(wèi)生局關于印發(fā)〈市臨床路徑管理試點工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)4個病種參加臨床路徑試點工作。要認真貫徹落實《省臨床路徑管理試點各種方案》，借鑒先進地區(qū)醫(yī)院經(jīng)驗，積極主動地開展工作。第一人民醫(yī)院要加大管理力度，及時對工作情況進行總結、評價、分析，采取強有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費用的同時，切實保證醫(yī)療質量。

(五)落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》。及時組織醫(yī)務人員進行學習培訓，醫(yī)務人員要做到全面掌握并認真落實《病歷書寫基本規(guī)范》，切實提高病歷書寫質量。各醫(yī)院要建立病案管理制度，規(guī)范病案管理，設立專門的病案室或病案柜，實行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質控組織，開展病案質量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實、問題有整改。市衛(wèi)生局將不定期開展病歷質量和處方質量等專項督導評價活動，并納入目標管理考核之中。

(六)建立醫(yī)療質量安全預警和責任追究制度。各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量安全預警制度，加強領導，明確分工，強化責任，嚴格落實，積極有效地防范、化解各種醫(yī)療事故、糾紛隱患。嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告制度》，做好醫(yī)療事故、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，以重大醫(yī)療安全事件為切入點，建立醫(yī)療質量安全告誡談話制度，嚴肅查處由于核心制度不落實、責任心不強、三基三嚴不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫(yī)療事故責任人，并予以通報。各醫(yī)院要認真汲取各種途徑報道的醫(yī)療事故經(jīng)驗教訓，舉一反三，警鐘長鳴，切實增強醫(yī)務人員崗位意識、責任意識和法制意識，努力減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

(七)繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質量萬里行”活動。各醫(yī)院要按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以“持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全”為主題，強化醫(yī)院院長醫(yī)療安全第一責任人的意識，強化科室建設和規(guī)范管理。通過強化落實核心制度、抗菌藥物分級管理、手術分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點環(huán)節(jié)、重點部位醫(yī)療質量、醫(yī)療安全專項檢查“回頭看”等督導活動，重點對急診急救、圍手術期安全管理、手術分級管理等薄弱環(huán)節(jié)進行全面梳理和檢查，加強對醫(yī)療服務過程中重點科室、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)、重點人員的檢查，進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量安全，確?！搬t(yī)院管理年”和“醫(yī)療質量萬里行”活動取得實效。

三、改進服務,構建和諧醫(yī)患關系

(一)推行預約診療服務。在全市二級醫(yī)院推廣開展預約診療服務，完善工作機制和工作流程，通過電話預約、網(wǎng)絡預約、復診預約和社區(qū)預約等多種方式，實現(xiàn)群眾就醫(yī)24小時預約，全市二級醫(yī)院的預約診療方式不得少于2種，預約診療患者比例不低于10%。

(二)推進醫(yī)患溝通和醫(yī)療工作首訴負責制。各醫(yī)院要高度重視醫(yī)患溝通的重要性，進一步建立和完善醫(yī)患溝通的制度，探索制定人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書，加強醫(yī)患溝通，維護患者利益。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員要不斷地改善服務態(tài)度，提高工作效率，增進醫(yī)患感情，贏得社會的認同和信賴。要落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機制和流程，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量和效果。

(三)優(yōu)化服務流程，縮短平均住院日。各醫(yī)院要簡化、優(yōu)化門診服務流程，增加便民服務措施；改善住院、轉科、轉院、出院服務流程，確保病人得到方便、快捷、連續(xù)和個性化的醫(yī)療服務；加強急診綠色通道管理，及時救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費用。

四、落實制度,推進藥事管理工作

(一)加強合理用藥管理，完善處方點評。落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》,在實行基本藥物制度基礎上，加強合理用藥管理和監(jiān)測,完善處方點評制度，重點規(guī)范以手術預防用藥管理為代表的抗菌藥物應用管理。落實藥品不良反應監(jiān)測和報告制度，建立藥品安全預警和應急處置機制，確保藥品安全。

(二)落實《品和管理條例》。加強品、第一類、放射性藥品和醫(yī)療用毒性藥品的管理，要嚴格執(zhí)行品和第一類購用增補審批制度，進一步落實品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數(shù)據(jù)月報告等規(guī)定。

五、強化惠民措施，不斷降低醫(yī)藥費用

(一)繼續(xù)實行單病種質量費用控制。在已有的30個單病種診療費用控制的基礎上，今年新增5個病種實行質量費用控制；

(二)加強臨床檢驗室質量控制工作。提高質控水平，擴大輔助檢查結果“一單通”的項目范圍，認真落實檢驗結果互認；

(三)完善殘疾人康復服務網(wǎng)絡建設。二級以上的醫(yī)院要加強康復科建設，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立規(guī)范地康復治療室，組織康復質量骨干積極參加省、市醫(yī)療結果康復質量加速規(guī)范化培訓，加強康復專業(yè)技術人員配備，提高康復服務能力；

(四)繼續(xù)做好濟困醫(yī)療服務工作。認真貫徹落實市衛(wèi)生局《關于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)控制惠民醫(yī)療活動的通知》，落實惠民措施，創(chuàng)新惠民機制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫(yī)療服務活動，減輕特困群體醫(yī)療負擔；

(五)扎實開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)和衛(wèi)生強基工程。認真貫徹落實《城鄉(xiāng)醫(yī)療結果對口支援管理辦法》將衛(wèi)生強基工程與衛(wèi)生下鄉(xiāng)等城鄉(xiāng)對口支援工作緊密結合，不斷豐富衛(wèi)生支農(nóng)工作內(nèi)涵，采取對口支援、組派醫(yī)療隊、舉辦培訓班和接收人員進修相結合的形式，全市加強受援醫(yī)院地醫(yī)療服務能力，減輕群眾負擔。

六、嚴格醫(yī)療服務要素準入管理，強化行業(yè)監(jiān)管

堅持依法行政，提高管理水平，貫徹醫(yī)政管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項規(guī)定，加強醫(yī)療服務要素準入和服務行為監(jiān)管。

(一)加強醫(yī)療服務機構審批和日常監(jiān)管。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》和《衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號），規(guī)范醫(yī)療機構設置審批、校驗、變更等程序，嚴格準入，加強醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記管理和校驗的現(xiàn)場審核，探索建立醫(yī)療機構退出機制，堅決杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。

(二)切實把好人員準入關。認真貫徹實施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格報考關和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊關，嚴格醫(yī)學專業(yè)技術人才申報、審批管理，杜絕掛靠執(zhí)業(yè)資格報考和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊現(xiàn)象發(fā)生。

七、加大力度,鞏固無償獻血成果

(一)繼續(xù)加強無償獻血志愿者隊伍的建設，提高固定無償獻血者比例，保障臨床血液供應。

(二)嚴格臨床用血管理。大力推進醫(yī)療機構科學、合理、計劃用血，強化輸血安全風險意識教育和人員培訓考核，規(guī)范臨床用血行為，嚴格用血指征管理和輸血風險控制，促進醫(yī)院科學、合理、節(jié)約和有計劃用血，確保血液質量和血液安全。

八、完善工作機制，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力。

認真總結2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫(yī)療救治經(jīng)驗，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫(yī)學科建設相對薄弱、人才隊伍不足等突出問題。建立對醫(yī)護人員傳染病防控知識全員培訓、演練制度，做好應對重大傳染病醫(yī)療救治的各項準備，提高重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治能力。認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于進一步加強甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制工作的通知》落實醫(yī)療機構的預檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉診等各項制度，切實做到對重點傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

九、加強中醫(yī)工作，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

(一)按省衛(wèi)生廳要求在全衛(wèi)生系統(tǒng)開展“解放思想，發(fā)展中醫(yī)藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發(fā)現(xiàn)問題、研究措施、加強整改，促進中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

(二)創(chuàng)建中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站，促進中醫(yī)藥特色進農(nóng)村、進社區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，努力滿足人民群眾對中醫(yī)藥醫(yī)療服務的需求。

(三)加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科、中藥房建設，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術人才和必備診療器具，完善基層中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡建設。加強村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站中醫(yī)適宜技術和中醫(yī)藥知識的推廣應用工作，提高中醫(yī)藥應用率。

十、常抓不懈,做好其他各項工作

第2篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

[關鍵詞]病案首頁；手術操作；質控；對策；手術分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統(tǒng)一病案首頁和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填術操作相關信息，手術操作信息是評價醫(yī)師和醫(yī)療機構手術質量指標體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評價體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規(guī)范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫(yī)師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差?；仡櫺哉{(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問}統(tǒng)計分析，通過加強培訓，提高醫(yī)師質量意識，完善相關制度，研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，引入激勵機制等措施提高填寫質量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計軟件》中對應首頁擴展數(shù)據(jù)項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統(tǒng)計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結果

2.1質控總情況

2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。

2.2質控問題情況

質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術、經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習慣舊標準，這些是經(jīng)過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創(chuàng)傷性顱腦手術”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經(jīng)腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產(chǎn)術后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內(nèi)強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。

3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數(shù)據(jù)，手術分級主觀性強，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫(yī)師填術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。

3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內(nèi)球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規(guī)范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現(xiàn)時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術、內(nèi)科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統(tǒng)外科手術，而往往對內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫(yī)生對患者多次手術和操作，出現(xiàn)按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫(yī)生按手術發(fā)生時間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉心內(nèi)科住院行“冠狀動脈造影術”，醫(yī)生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規(guī)范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。

3.1.5手術操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫(yī)師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內(nèi)固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳?shù)?；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內(nèi)膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫(yī)師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術”等，均會導致主次顛倒。

3.2質量改進對策

3.2.1全院醫(yī)師培訓，培訓內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質量意識醫(yī)師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫(yī)師醫(yī)師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫(yī)務人員包括新調(diào)入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內(nèi)容不僅是首頁填寫重要性和規(guī)范，各項數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫(yī)師進行專題講座，提高醫(yī)師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。

3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內(nèi)質控由臨床質控醫(yī)師對每份出院病歷首頁數(shù)據(jù)進行質控；二級質控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統(tǒng)計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫(yī)生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續(xù)改進。

3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫(yī)療機構建立醫(yī)療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范》中分級目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計管理系統(tǒng)中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。

3.2.4研發(fā)首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對病案質量進行實時動態(tài)監(jiān)控是新的趨勢，研發(fā)首頁數(shù)據(jù)質量監(jiān)測評估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對臨床醫(yī)師填術欄時進行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測以及《2016年前3季度版評估指標體系》進行定期和不定期評估分析全院及各科室統(tǒng)計分析。醫(yī)院管理層通過這個系統(tǒng)對首頁的填寫進行質量監(jiān)控并定期指標體系進行評估分析，利用首頁質量監(jiān)測與評估系統(tǒng)質控方便、快捷、高效、全面的特點，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準確性，質對于保障填寫質量發(fā)揮重要作用。

第3篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

1．領導要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。

2．深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量，病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理

3．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4．院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診，危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動。

二、會議制度

1、院辦公會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度，急診搶救、病人就診以及門急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9、工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6、重大經(jīng)濟開支報批時；

7、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

9、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、院總值班制度

1、院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2、負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理

1把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

六、病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案應定期收回并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以摘錄病史。

4、住院病案原則上應永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。

3、醫(yī)療質量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率，手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質量等。

4、醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學圖書管理制度

1、圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。

2、凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室閱覽的圖書、報刊或其他資料，不得拿出室外。

4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。

5、圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類、編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

8、密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進修工作制度

1、進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

2、醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3、進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修時間不安排探親假。

4、進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，醫(yī)務科備案。

5、醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

6、進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連材料和本人一起送回原單位處理。

7、進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、賠償制度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

十

一、傳達門衛(wèi)制度

1、住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。

2、傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出入院憑出、入院通知單，陪伴憑陪伴證，危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權查驗有關證件。

4、凡住院病員和陪伴人員攜帶物品進院、出院時?穴憑放行證?雪，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。

十

二、入、出院工作制度

1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按規(guī)定預交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

2、病員住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。

3、病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應告之出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

十

三、住院處工作制度

1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不予辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

2、各病區(qū)可保持1～2張急診床位。

3、住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。

4、熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

5、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十

四、探視、陪伴制度

1、探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3、陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。

5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責陪償。

十

五、質量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專?穴兼?雪職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。

十

六、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的意見。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

5、醫(yī)院須實施下列公開制度：

（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱或職務等內(nèi)容的胸卡；

（2）公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法；

（3）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準；公開常用藥品價格和自費藥品品種；

（4）對出院病人出具其費用結算憑證；新晨

（5）公開專家門診姓名、職稱、專科、時間、掛號費標準等；

（6）公開重大檢查和手術的時間安排。

十

七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的，切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。

4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

第4篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關鍵詞：電子病歷；環(huán)節(jié)質量分級控制；應用研究

電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的有關資料進行歸納、分析、整理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)[1]。為了保證信息資料質量的客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范性，必須要進行分級、分層的質量控制，譬如：軟件的開發(fā)時的邏輯關系、醫(yī)師在患者查體和病歷書寫時的認真和真實性、質量控制人員環(huán)節(jié)質控的和終末質控盡職盡責[2，3]。電子病歷和紙質病歷相同，質量的控制重點還是環(huán)節(jié)質量控制，環(huán)節(jié)質量控制可以隨時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，終末質控只能查出問題不能修改，其實是對歷史病歷的回顧和對未來病歷的預防。

1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質量控制功能

電子病歷軟件開發(fā)時一定要使用標準的醫(yī)學術語，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數(shù)據(jù)信息備份的機制、建有信息災備系統(tǒng)、對系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應急預案、操作人員的權限實行分級管理：編碼、模板和標準等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病歷系統(tǒng)還要為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系、提高工作效率、保證醫(yī)療質量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護患者的隱私這個也是不可缺少的[4，5]。

1.1對于丙級病歷 應將所有的丙級項目中的任意一項，在每次書寫保存時，程序自動提示，強迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對完成時間的提示，督促醫(yī)師按時完善內(nèi)容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時間提示、手術前和手術后記錄時間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關系稽核功能 醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質控之前，利用邏輯關系稽核功能進行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質控人員的負擔[6]。

2 書寫時的質量控制

首先醫(yī)師接診時要詳細的了解患者，包括查體、問診等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細的描述記載，完成保存時，要將所有的提示認真的書寫、修改。正在運行病歷的環(huán)節(jié)質量控制是重點：對于科室質控人員、質控科質控人員都有權利和義務的隨時抽查了解科室正在運行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫(yī)師的勞動強度。

3 科室質控人員要做好環(huán)節(jié)質量控制工作

醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后，在提交科室質控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質控人員進行審核時要著重對內(nèi)涵質量的檢查。

3.1修改 對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標記，"退回"由醫(yī)師繼續(xù)反復的書寫、修改成使用醫(yī)學術語，對病情詳細真實的記載，繼續(xù)提交科室質控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24h內(nèi)送出科室歸檔。

3.2安全 醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內(nèi)涵質量監(jiān)督控制工作

在實施之前，病案質量控制通常由病案室質控人員和病案委員會使用一套住院病案質量評估標準表，對全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進行終末質控[7，8]。該檢查方式單一，不能對全部病歷進行有效檢查，存在漏檢，當然檢查結果也就不能完整客觀反映病歷質量情況；其次，只能進行終末質控，對在院期間的環(huán)節(jié)控制無法進行，比如人院記錄及時性、上級醫(yī)師查房及時性等無法實時質控；再次，由于單獨進行終末質控，病歷返回病區(qū)進行修改，因患者出院，其真實性和準確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院患者近幾萬人次的現(xiàn)實，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，進行環(huán)節(jié)質量分級控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質病歷不相同，質控科的工作重點也可以放在環(huán)節(jié)質量監(jiān)督，專家可以隨時隨地抽查正在運行的病歷，對重點科室、重點疾病、重點醫(yī)師重點抽查，隨時反饋意見，及時完善，每月匯總對比電子病歷內(nèi)涵質量的提高趨勢，利用專項通報公布信息，必要時可以獎優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質量[9]。

5 小結

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學、科研服務，為醫(yī)療糾紛、保險提供有力證據(jù)，病歷質量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質量管理制度和體系，提高領導對病歷質量的重視，加強臨床醫(yī)生的教育培訓，完善獎懲和考核制度；采取緩解治療分級控制，制定落實環(huán)節(jié)病歷的三級質控，即科室自查的一級質控、醫(yī)院病歷質控小組的二級質控和病案委員會運用網(wǎng)絡監(jiān)控的三級質控。通過住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任、辦公護士，把好科室自查關；對環(huán)節(jié)病歷質量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出，限期整改；病案委員會根據(jù)標準化環(huán)節(jié)病歷評分量表，將檢查病歷進行分級、評分。檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到管床醫(yī)師，問題嚴重者通過醫(yī)院考核月報及內(nèi)網(wǎng)公示進行通報。質量控制重點從終末質控轉化到具體的診療環(huán)節(jié)質控中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療活動全程質控，提高了全程質控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)質量分級控制，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質量，保證了病案服務水平，從而降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

參考文獻：

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[2]馬錫坤，于京杰，楊霜英，等.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設[J].中國醫(yī)療設備，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，張紅梅，游麗霞，等.微信群在護理電子病歷書寫及質量控制中的應用[J].護理學報，2015，（15）：17-19.

[5]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環(huán)節(jié)質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質量管理系統(tǒng)的設計與應用[J].重慶醫(yī)學，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龔智峰，盧一郡，等.重點環(huán)節(jié)管理在運行電子病歷質量控制中的應用[J].廣西醫(yī)學，2014，（10）：1503-1505.

第5篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務學習制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

第6篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關鍵詞 醫(yī)院 高值耗材 二級庫 零庫存

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

高值耗材是相對低值耗材而言的，作為醫(yī)院醫(yī)療耗材中的特殊種類，具體指直接作用于人體、對安全質量要求嚴格、價值較高的消耗性醫(yī)用材料。高值耗材種類繁多，型號復雜多樣，目前醫(yī)院常用的高值耗材大致可分為：心臟介入類、人工關節(jié)類、外周血管介入類、消化材料類、麻醉材料類及其它類。近年來，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，高值耗材品種不斷增加，在各種類型的手術和治療中得到廣泛應用，促進了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。高值耗材的特點決定了加強其管理的重要性，醫(yī)院應切實重視高值耗材的管理，保障醫(yī)療質量與安全，降低醫(yī)療成本，增加醫(yī)院效益，促進醫(yī)院良性發(fā)展。

1醫(yī)院高值耗材管理的意義及常見問題分析

高值耗材作為價格不菲的醫(yī)用材料，大部分直接介入人體，如果管理不善，不僅給醫(yī)院造成較大經(jīng)濟損失，也容易導致醫(yī)患糾紛。因此，國家衛(wèi)生主管部門及相關各界一直高度重視這類耗材的使用管理。通過加強高值耗材的科學管理，一是保障高值耗材的及時供應，避免不必要的物料損失，為臨床科室提供迅速、準確的專業(yè)需求，以利于對患者病情的治療。二是通過強化采購等環(huán)節(jié)的管理，確保高值耗材使用的安全性，避免因使用不當造成安全事故，影響醫(yī)院聲譽。三是通過科學管理，增強高值耗材性價比，合理降低使用成本，減少病人負擔，增加醫(yī)院經(jīng)濟效益。總之，加強高值醫(yī)用耗材的管理具有十分重要的意義。

醫(yī)院高值耗材管理是一項非常精細的系統(tǒng)工程，歷來是醫(yī)院管理工作的難點。從當前總的情況看，醫(yī)院高值耗材管理尚存在不少問題：（1）采購流程松散，計劃管理不足。高值耗材品種復雜且蘊含很強的專業(yè)技術性，因此目前很多醫(yī)院實行臨床科室自行采購，然后憑發(fā)票至設備處完成手續(xù)，采購管理比較松散，缺乏統(tǒng)一流程，不僅造成高值耗材質量和價格問題難以保證，也容易因為采購的無計劃性、盲目采購造成高值耗材大量浪費。（2）管理部門責任弱化。在高值耗材流轉過程中，設備管理部門僅充當貨款報銷的角色，高值耗材實際由科室直接使用和保管。設備管理部門無法及時、真實了解和掌握耗材具體使用情況，實質上其監(jiān)控、管理職能在很大程度上已經(jīng)缺失，造成材料閑置、破損、丟失、挪用，甚至使用過期材料，引發(fā)醫(yī)療事故。（3）高值耗材信息追溯困難。目前高值耗材管理的分散化與非專業(yè)化，造成信息數(shù)據(jù)質量差，信息不準確、不完整的事情不時發(fā)生。一旦出現(xiàn)問題，必須到病案室翻閱病例，從海量的紙質記錄中手工查找，效率既低，準確性亦難保證。（4）高值耗材收費環(huán)節(jié)不規(guī)范。不少醫(yī)院收費依靠操作人員的自覺性計價，存在相當?shù)碾S意性，由于對材料的名稱和價格了解不夠，多收、少收和誤收現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

2加強醫(yī)院高值耗材科學管理的途徑

2.1規(guī)范高值耗材采購程序，實行公開集中招標采購

高值耗材集中招標采購不僅可以獲得比較低廉的采購價格，降低采購成本，也杜絕了科室自行采購的弊端。招標前，要注意審核供應商資質，保證產(chǎn)品質量。為確保招標采購的有效性和規(guī)范性，應嚴格遵循國家相關法規(guī)，在醫(yī)院財務、監(jiān)察等部門的全程監(jiān)督下，組織對高值耗材的公開招標，確定供應商和最終價格，經(jīng)審批后列入醫(yī)院《供應商名錄》中，日后醫(yī)院采購使用高值耗材以此為據(jù)。同時醫(yī)院要與供應商簽訂供貨合同，嚴格規(guī)范、約束其供貨行為。

2.2建立二級庫管理模式

在二級庫管理模式下，高值耗材庫房分為一級庫和二級庫兩部分。一級庫負責全院高值耗材的入庫、銷毀、退貨、基礎數(shù)據(jù)維護，以及處理二級庫和科室請領、發(fā)放等工作。二級庫則是以臨床科室為基準的獨立單元，負責高值耗材的入庫以及在該庫房內(nèi)的管理，并完成相應臨床科室，如手術室、導管室，對患者的高值耗材請領、發(fā)放和同步計費的工作。要加強二級庫數(shù)據(jù)庫管理，完善二級庫管理制度，配備專業(yè)庫管人員對二級庫房的高值耗材進行妥善管理。

2.3建立分銷庫，實現(xiàn)高值耗材“零庫存”管理

醫(yī)院高值耗材單價高、用量大，占醫(yī)院成本比重高，為降低庫存管理成本，減少庫存占用資金，提高資金周轉率，避免高值耗材出現(xiàn)損失、變質等問題，在高值耗材管理中引入“零庫存”概念極有意義。而現(xiàn)代通訊、物流配送及計算機信息技術的高速發(fā)展，為醫(yī)院實行高值耗材“零庫存”管理奠定了基礎。為實現(xiàn)“零庫存”管理，醫(yī)院可采用建立分銷庫的模式，通過與物流公司的合作，做到按需采購，先使用后結算，既保證了臨床的需要，又實現(xiàn)了財務意義上的零庫存，一定程度上減輕了材料管理的難度。

2.4搭建高值醫(yī)用耗材信息化操作平臺

采用條碼技術，打造高值耗材驗收、記賬、審核、出入庫的全程電子化操作平臺，使高值耗材與病人信息做到一一對應，滿足物資管理、財務管理與醫(yī)療管理的需要，有效地實現(xiàn)了高值耗材的可追溯管理。

2.5科學計價高值耗材

在醫(yī)院高值耗材管理中，采用科學的計價方法，可以依靠條形碼精細化管理來完成。醫(yī)院高值耗材條形碼精細化管理，計價簡化而準確，掃描條形碼即可準確計價，有利于避免漏費或誤收等問題，提高了醫(yī)院高值耗材管理的質量。

參考文獻

[1] 林芳，戴盈盈.高值醫(yī)用耗材管理重要性的探討[J].當代醫(yī)學，2008（6）.

第7篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

醫(yī)務科在院領導的正確領導下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質量為主題、以建立和醫(yī)患關系為目標，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉變觀念，使科室的各項工作高效有序的進行?，F(xiàn)將**年醫(yī)務科工作總結如下：

一、醫(yī)療質量管理

不斷提高醫(yī)療質量是促進醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴格醫(yī)療質量管理，全面提升醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的重要任務，**年醫(yī)務科始終以《二級醫(yī)院評價標準及實施細則》和“三好一滿意”為標準，根據(jù)年初醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理目標與考核標準不斷深入，體現(xiàn)以下方面：

1、各項工作指標完成狀況（截止年11月30日）

（1）開放床位數(shù)：215張 ；

（2）病床使用率：59.37% ；

（3）全年門診總人次：31045人次 ；

（4）住院人數(shù)：4480人；

（5）平均住院日：9.8天 ；

（6）全院實際占用床日數(shù)：42637天；

（7）病歷甲級率：88.96%；

（8）處方合格率 ：91.2 %；

（9）門診/入院診斷符合率：  90.83  %；

（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；

（11）手術前后診斷符合率：100%；；

（12）急危重癥搶救成功率：93.52  %；

（13）無菌手術切口甲級愈合率：100 %；

（14）無菌手術切口感染率：0 ；

（15）病理診斷準確率：100 % ；

（16）擇期手術患者術前平均住院日：7.8天。

（17）CT檢查陽性率：95.6 %

2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處

醫(yī)務科繼續(xù)加大十八項核心制度的執(zhí)行和落實力度，特別是在全院業(yè)務院長大查房及參與科室交班工作時，醫(yī)務科進一步深入到科室，參與科室交班、三級查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫(yī)務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質量

醫(yī)務科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調(diào)病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并逐步建立院、科、自三級質控。在現(xiàn)場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫(yī)療質量管理制度”，針對不同問題進行相應處罰。截至11月30日醫(yī)務科共督察環(huán)節(jié)病歷866份、終末病歷725份，發(fā)現(xiàn)甲級病歷650本，占88.96%。

4、立足自身，加強科室自身建設

只有不斷提高科室的自身素質，才能確?？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。根據(jù)2016年縣衛(wèi)生局年終檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務科不斷自我完善、更新，重點包括：轉變工作作風，進一步強化服務意識，提高服務工作的時效性，對于科室反應的各種問題及時上報，在院長和分管院長的指導下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會診，聯(lián)系院外會診或轉診醫(yī)院，規(guī)范會診、轉診流程使工作規(guī)范化。

二、醫(yī)療安全管理

切實把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關工作的出發(fā)點和落腳點，最終和理解病人，在此思想基礎上嚴格醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，從源頭和細節(jié)上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質量。杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時在總結出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，我們依舊加強對病情告知的督察力度，嚴格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時必須將告知內(nèi)容認真完整的填寫在相應的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務人員嚴格按照“醫(yī)療質量管理制度”實行處罰。

三、繼續(xù)醫(yī)學教育管理 ：醫(yī)務科協(xié)助院領導制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓計劃，為醫(yī)院儲備人才。

1、今年我院共派出3名業(yè)務骨干，分別到湘雅醫(yī)院進修心血管科和江華縣人民醫(yī)院手術室管理。派出各類短期學習班、研討會共37余人次，培訓人員將學到的新知識、新技術很快應用到臨床工作中，對提高我院的醫(yī)療結束水平起到較大作用。

2、醫(yī)務科共組織包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療質量安全管理，手足口病、新生兒窒息復蘇技術、院感防控知識，新進人員崗前培訓等10余次業(yè)務學習，培訓人員達1100余人次；組織全院理論知識考核、體格檢查操作，新生兒窒息復蘇技術操作、心肺復蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。

四、配合醫(yī)院全面開展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；

五、**年全年患者醫(yī)療投訴4起，無醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。

六、貫徹落實國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】75號《國家衛(wèi)計委關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》和湘證發(fā)【2016】12號《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》文件精神，推進分級診療試點工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，

1、與永州市中心醫(yī)院和江華縣人民醫(yī)院建立醫(yī)共體聯(lián)盟，在業(yè)務上進行協(xié)助指導、人才培養(yǎng)、資源共享、遠程會診、雙向轉診、預約診療、技術扶持等；

2、根據(jù)江政辦函【**】33號《江華瑤族自治縣家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生簽約服務工作實施方案》完成了對涔天河鎮(zhèn)和橋市鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民的簽約任務及對口支援涔天河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和橋市鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作。

七、積極開展下鄉(xiāng)義診活動，本年度先后12次派出醫(yī)療專家144人次開展送醫(yī)送藥送健康服務，免費發(fā)放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評。

八、普及紅十字救護應急救護知識和技能培訓，為湘江鄉(xiāng)九年制學校，縣職業(yè)中專，海螺水泥廠、展承文具廠培訓：徒手心肺復蘇、創(chuàng)傷救護技術（止血、包扎、固定、搬運）以及自救互救知識等技能達4000多人次，通過培訓提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。

六、存在的不足：

第8篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)院；成本管理；精細化

中圖分類號：R197.32 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）02-0189-02

一、武義縣中醫(yī)院成本管理原有狀況分析

（一）成本管理情況調(diào)研

1999年1月1日，根據(jù)財政部、衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院財務會計制度要求，該院實行較簡單的成本核算，包括醫(yī)療成本核算和藥品成本核算，其成本費用分為直接費用和間接費用（管理費用）。將醫(yī)院責任成本科室分為醫(yī)療、藥品及行政職能部門等三大類，支出按發(fā)生內(nèi)容，分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用等。

（二）成本管理存在的問題

1999年以來，醫(yī)院本著做精做強、服務一流，打造群眾公認“親民醫(yī)院”的辦院宗旨，醫(yī)院發(fā)展較快，業(yè)務收入和經(jīng)濟效益也邁上了新臺階。2011全年取得業(yè)務收入6 635萬元，共接待門急診病人18.3萬人次，出院病人5 946人次。

但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院對經(jīng)濟管理要求不斷提升，原有的成本管理活動已不能很好滿足各級部門及管理層對醫(yī)院管理的需求，由此產(chǎn)生的弊端及存在問題凸現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.成本管理模式落后。受傳統(tǒng)的成本管理模式影響，盲目增收節(jié)支給醫(yī)院、患者帶來負面影響；另外，未能在事前事中實行成本控制，使得我們的成本管理缺乏科學性。

2.單位責任成本不清。由于原有的成本分配比較粗糙，醫(yī)院內(nèi)部科室成本不能精確核算，導致績效分配不盡合理，影響了職工的工作積極性，不利于醫(yī)院醫(yī)療增加值的提升。

3.無法滿足醫(yī)療保險結算對醫(yī)院的需求。國家新農(nóng)合制度已覆蓋全國所有行政村，隨著醫(yī)療保險范圍的逐步擴大，按病種支付的結算方式也正在逐步推開，而原有的成本核算是無法核算治療某一病種所耗費的醫(yī)療成本費用。

4.醫(yī)院業(yè)務發(fā)展停滯不前。長期以來，醫(yī)院經(jīng)濟管理由于缺乏科學的成本核算手段，高投入低效率，在這種粗放的管理模式下，醫(yī)院業(yè)務發(fā)展已出現(xiàn)瓶頸，并制約了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、中醫(yī)院成本精細化管理體系構建

2010年，衛(wèi)生部新頒布實施的醫(yī)院財務會計制度適時地對醫(yī)院管理提出了全成本核算的明確要求，修訂的醫(yī)院財會制度明確要求開展科室、診次和床日成本核算。醫(yī)院于2012年1月起在傳統(tǒng)成本核算基礎上構建該院的成本精細化管理體系。

（一）構建原則

醫(yī)院根據(jù)可預見性、全員性、客觀公正、動態(tài)監(jiān)測等原則構建成本精細化管理體系。

（二）方法步驟

成本精細化管理的方法步驟分為六步，具體步驟如圖1。

（三）管理機構確定

自2012年推行全成本核算以后，醫(yī)院成立以分管院長擔任組長的成本精細化管理委員會，為我們的成本精細化管理部門配置了成本會計、財務、信息科、采購、資產(chǎn)管理、后勤、人力資源等管理人員及各責任部門的科主任、護士長等成員，以新思路、新觀念、新舉措開創(chuàng)工作新局面，推行以醫(yī)療增加值為考量目標的經(jīng)濟運行精細化管理措施。

根據(jù)科室服務功能，把該院的成本科室劃分為臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類和行政后勤等四大類。

（四）制度建設

規(guī)章制度是醫(yī)院成本精細化管理得以開展的依據(jù)，能保證醫(yī)院成本管理工作有序進行。制訂了成本管理手冊、控制程序及流程以及各種明細規(guī)定和計劃。

（五）信息平臺

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院的許多工作都依賴于信息系統(tǒng)來完成，目前醫(yī)院在用的信息系統(tǒng)主要有：HIS系統(tǒng)主要用于醫(yī)院的日常運營，包括門診、住院業(yè)務；金蝶K3系統(tǒng)用于醫(yī)院后勤物資的收發(fā)和人事考勤工作；用友財務軟件用于日常財務的核算工作。

（六）成本核算流程

1.成本預算。醫(yī)院預算是成本精細化管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院控制與考核成本的重要依據(jù)。通過預算，醫(yī)院上下明確各自目標責任，實現(xiàn)成本管理的事前決策，從而進一步推動醫(yī)院實現(xiàn)成本精細化管理。

2.成本分析。醫(yī)院的成本分析是指通過收集和利用成本信息及其他有關的資料，分析醫(yī)療服務成本的發(fā)生、構成及成本水平變動規(guī)律，滿足管理層的管理需求。

成本效益分析是一種綜合的分析方法，通過比較項目的全部成本和效益來評估項目價值。從成本與效益的比較中，對投資方案可行性提出意見。

3.成本核算。

（1）成本核算對象：根據(jù)不同的需求將成本核算對象進行分類：以醫(yī)院整體的收入支出為核算對象、以科室的收入支出為核算對象、以某個項目的收入支出為核算對象。

（2）成本計算：成本計算是把費用按成本項目歸集和分配到成本對象的過程，最后歸集到某個成本對象上的直接成本和間接成本之和就是其總成本。

（3）醫(yī)療服務項目的成本核算：按病人來院就診到出院整個流程的費用歸集。

4.成本控制。成本控制是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)院的管理具有十分重要的意義，建立合理有效的成本控制程序，有利于醫(yī)院降低成本，整合醫(yī)院資源。

（1）藥品成本控制：目前，醫(yī)院的成本構成中，藥品成本占比最大，加強醫(yī)院藥品成本控制具有重要意義。

①藥比管控：針對藥比居高不下的情況，醫(yī)院除了強化運用合理用藥手段外，還制定了較為嚴格的藥比考核指標，使藥比與科室績效考核掛鉤。

②藥品采購成本管控：對于采購成本管控，一是健全組織機構，明確相關人員職責；二是健全采購流程，明確藥品采購的相應環(huán)節(jié)；三要加強監(jiān)管，院務監(jiān)督委員會加強藥品采購的監(jiān)督。

③藥品存儲成本管控：嚴格控制藥品的存儲成本，建立高值藥品管理的數(shù)據(jù)庫，便于隨時查看；按批次、價格建立藥品條碼，利于日常管理，方便盤存。

（2）材料成本控制：有研究表明，病人支付的醫(yī)療費用中，材料費用占20%―30%，可見材料費用已經(jīng)成為繼藥品費用外影響醫(yī)院成本的主要因素。

①建立衛(wèi)生材料審批管理制度：將全院衛(wèi)生材料分成必備、限制使用、零售三類進行管理。

②衛(wèi)材使用重點科室實行二級庫管理制度：將全院衛(wèi)生材料使用科室分成二類，一類科室為重點監(jiān)控科室，在以上科室實行衛(wèi)生材料二級庫管理，從而提高醫(yī)院成本管理水平。

③對科室材料占比實行考核：制訂各科衛(wèi)生材料占醫(yī)藥收入比例指標，按月進行考核，結果與科室績效考核掛鉤。

（3）設備成本控制：近幾年來為了醫(yī)院發(fā)展要求，采購了大批高價醫(yī)療設備，醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊費也有了較大漲幅。

①設備采購前需要進行充分的可行性分析：相關科室提出采購設備的申請，并說明理由，交由設備科詢價，然后對該設備的采購可能帶來的收益和產(chǎn)生的費用進行預評，充分考量后交由院務會審議。

②提高設備的使用率：定期對大型設備作成本效益分析，根據(jù)設備使用情況出具評估報告；針對使用率較低的設備，向相關科室提出合理化建議；科室在合理時間應制定舉措提高設備使用率，否則3年內(nèi)不得新購設備。

（4）人力成本控制：醫(yī)院的人員經(jīng)費支出維持在一個較穩(wěn)定水平，但總體占比過高，為此需對人力成本進行控制。

①提高人員利用率：精簡非一線科室人員，簡化后勤科室流程，提高工作效率，減少人力成本。

②建立合理聘用制度：做到按崗招聘，實行新員工考核制度；對于高精技術人才，則加大引進力度。

（5）水電費等其他費用的控制：包括水電費在內(nèi)的醫(yī)院其他費用數(shù)額有所提升，除了醫(yī)院經(jīng)營面積擴大，業(yè)務量加大等原因外，與醫(yī)院員工的節(jié)約意識不強有關。

①提高成本管理意識：在醫(yī)院內(nèi)部加強宣傳力度，水龍頭處、復印機旁張貼節(jié)能降耗提示。

②定期開展節(jié)能降耗情況分析：定期開展節(jié)能降耗實施情況分析，找出需要改進的地方。

三、總結

醫(yī)院自2012年實行成本精細化管理以來，簡化服務流程，提高工作效率，同時合理配置醫(yī)院資源，挖掘潛在使用率，減少不必要消耗，有效降低了醫(yī)院成本，實現(xiàn)低耗高效，醫(yī)療增加值從2011年的2 420萬元增長到2014年的4 222萬元，4年期間共增長了75%，同時也取得了較好的社會效益。

醫(yī)院2011―2014年度醫(yī)療成果比較如表1，圖2。

參考文獻：

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第9篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

【關鍵詞】抗菌藥物；管理；合理性；監(jiān)督

【中圖分類號】R954 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0521―01

抗菌藥物的出現(xiàn)為保障人類健康做出了卓越貢獻。但隨著抗菌藥物的不合理使用，甚至濫用，致使細菌耐藥性逐年增加，尤其是氟喹諾酮類藥物[1]。據(jù)報道我國醫(yī)院臨床用藥中抗菌藥物使用率高達79%，是發(fā)達國家的2倍[2]，抗菌藥物的不合理使用在我國約有25%-65%[3] ，其主要是由于無指征預防用藥、盲目聯(lián)合用藥、品種選擇錯誤、過量用藥以及用藥方案不合理等原因導致。為了規(guī)范化抗菌藥物臨床使用的合理性以及結合國家對抗菌藥物的管理辦法，本文從抗菌藥物的使用現(xiàn)狀、管理途徑、過程管理和信息化監(jiān)控等方面對抗菌藥物合理使用進行了探討。

1 目前抗菌藥物使用情況及存在問題

1.1 抗菌藥物使用量過大。據(jù)調(diào)查顯示[4]，通過對不同等級的醫(yī)院抗菌藥物使用量進行統(tǒng)計，結果表明三級醫(yī)院使用率為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%，同時住院患者抗菌藥物使用率在30%～70%，手術科室抗菌藥物使用率為80.76%，預防性用藥占66.72%，治療性用藥僅占33.28%，表明一級醫(yī)院、手術患者以及預防性用抗菌藥已占主導地位，但是否是有指證的使用，以及是否一定須使用抗菌藥還需要進一步的研究。

1.2 藥物的選擇無確切依據(jù)。如對于一般性感染使用第三代頭孢菌素類抗菌藥；不根據(jù)患者的用藥史以及身體特征選擇合理的抗菌藥；經(jīng)驗用藥以及菌群未做微生物檢查而選擇用藥[5]；選擇經(jīng)濟利益較大的藥物或者新上市的抗菌藥等。

1.3 藥物的使用不合理。如未重視部分處方的首次劑量加倍，復方新諾給藥是2次/天，首次劑量加倍，12小時后血藥濃度趨于穩(wěn)定，方可有效殺滅病原菌。還有如藥物的溶媒選擇不當，藥物更換頻率較高以及藥物的使用療程過長等。

1.4 盲目聯(lián)合用藥。目前臨床上聯(lián)合用藥比較普遍，但是是否必須聯(lián)合使用還存在一定問題。在沒有臨床依據(jù)以及確切指證前提下的聯(lián)合用藥，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉與左氧氟沙星，阿奇霉素與氧氟沙星等，易導致患者的二重感染或增加細菌耐藥性。

2 加強抗菌藥物的合理使用與管理

2.1 抗菌藥物管理依據(jù)

為了防止產(chǎn)生細菌耐藥性，增強抗菌藥物的合理使用，國家或省級先后出臺了一系列的文件，這些文件或指導原則為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供了強有力的保證，其中包括《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。

2.2 抗菌藥物的管理途徑

2.2.1 抗菌藥物管理組織與制度的建立

首先必須改革醫(yī)院醫(yī)師自由使用抗菌藥物的管理模式，并建立抗菌藥物從采購到臨床使用一體化的管理機制。成立抗菌藥物合理使用管理組織，由醫(yī)院負責人統(tǒng)籌，各個科室負責人監(jiān)督和組織落實，并定期對本院抗菌藥物的使用情況進行整理和公布，對使用過程中遇到的問題進行有效解決，同時建立抗菌藥物合理使用制度和實施細則，為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供綱領和文件指南。

2.2.2 加強各部門的管理與協(xié)作

⑴發(fā)揮藥劑科的指導和監(jiān)督作用。開展臨床藥學研究、提供藥物咨詢服務、不良反應監(jiān)測、定期對醫(yī)院使用抗菌藥物合理性進行評價以及對處方進行點評并進行臨床合理用藥實例分析、各科抗菌藥物使用情況等，為臨床提供藥學信息。

⑵提高醫(yī)院感染管理科的職能。明確聯(lián)合應用抗菌藥物指征，制定抗菌藥物分級管理辦法，限制醫(yī)師抗菌藥物使用權限，控制新型廣譜抗菌藥物應用，停用或淘汰臨床使用無效或出現(xiàn)廣泛耐藥的抗菌藥物，落實圍術期抗菌藥物使用的管理，將臨床科室各項抗菌藥物合理使用指標作為醫(yī)療質量綜合評價內(nèi)容，納入全面醫(yī)療質量管理。

⑶加強微生物檢驗科對病原菌的檢測。微生物檢驗科應當定期向全院公布主要耐藥菌、病原菌分布及藥敏試驗結果，并對ICU、血液科、小兒科、神經(jīng)內(nèi)外科等重點科室主要病原菌進行公布，使臨床醫(yī)師能根據(jù)病原菌針對性選用抗菌藥物。

⑷其他部門的管理。如醫(yī)務科和財務科根據(jù)各科室抗菌藥物使用率及費用比的量化考核，結合平時的質控檢查，制定經(jīng)濟獎懲制度，對抗菌藥物使用不合理情況進行公布，并處以罰金以強化管理；與質控科協(xié)作，將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系等；與病案室協(xié)調(diào)，對所有使用抗菌藥物的出院病歷進行審核，找出其中存在的問題，并進行解決或做出相應處罰

2.2.3 深入醫(yī)務人員的管理

抗菌藥物合理使用是一項涉及制度、管理和人員的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的方方面面，以及各級醫(yī)師、護士、藥學、檢驗、管理人員等，如提升醫(yī)師抗菌藥物合理使用水平；臨床藥師參與處方點評與抗菌藥物合理應用監(jiān)測；加強其他醫(yī)務工作者的參與和配合等

2.2.4 落實抗菌藥物的管理

2.2.4.1抗菌藥物的分級管理

衛(wèi)生部在《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為3級，即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫(yī)療機構應該嚴格執(zhí)行抗菌藥物的分級管理，包括抗菌藥物使用范圍和醫(yī)師的處方權限。

2.2.4.2加強抗菌藥物過程監(jiān)控

抗菌藥物的過程監(jiān)控是指從抗菌藥物的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用等各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，確?？咕幬锸褂萌^程得到有效監(jiān)督。

2.2.4.3定期統(tǒng)計抗菌藥物使用情況

根據(jù)病原菌的統(tǒng)計、抗菌藥物使用品種和用量、藥敏試驗和臨床不良反應等，對醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用情況進行總結。

3 討論

抗菌藥物在醫(yī)院中的使用頻率最高和抗菌藥物的不合理使用是導致細菌耐藥性的主要原因?？咕幬锏墓芾眢w系較復雜，醫(yī)療機構根據(jù)國家政策，制訂本院抗菌藥物合理應用管理制度和實施細則，該細則涉及到醫(yī)院的各個部門、各個醫(yī)務工作者以及各個部門和工作者間的協(xié)作與溝通。目前我國臨床藥學和微生物檢驗人才力量較為薄弱，醫(yī)療機構需要重視人才培養(yǎng)，發(fā)揮臨床藥師和檢驗人員在抗菌藥物使用中的重要作用，同時根據(jù)細菌耐藥性和醫(yī)療情況的變化，不斷對臨床用藥管理辦法進行修訂和補充，以促進抗菌藥物臨床使用合理化。

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