慢性萎縮性胃炎中醫(yī)治療探析

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摘要:慢性萎縮性胃炎(CAG)，是由長(zhǎng)期慢性炎癥引起的胃黏膜退行性變化的胃部病變，多種證據(jù)表明其中的脾胃濕熱證在CAG所有證型中占比偏高，并與幽門(mén)螺旋桿菌(HP)感染、胃黏膜活動(dòng)性炎癥、胃黏膜糜爛及膽汁反流等聯(lián)系密切。本文歸納了脾胃濕熱型CAG的分布規(guī)律，并對(duì)中醫(yī)治療進(jìn)行了梳理。

關(guān)鍵詞:慢性萎縮性胃炎;脾胃濕熱型;中醫(yī)治療

1背景

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種是以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體萎縮甚至消失，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、異型增生為特征的常見(jiàn)慢性消化系統(tǒng)疾病。隨著內(nèi)窺鏡和病理研究的發(fā)展，CAG已被臨床醫(yī)生及研究者視為癌前期病變。但即使按照最新指南進(jìn)行治療，患者癥狀體征及組織學(xué)上的效果仍然參差不齊，所以治療方案始終在探索中。根據(jù)患者的癥狀及體征，CAG在中醫(yī)理論中可對(duì)應(yīng)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等，臨床癥狀多見(jiàn)上腹疼痛、胃脘脹滿(mǎn)、嘈雜痞悶、反酸噯氣、納差，偶見(jiàn)貧血、消瘦或腹瀉。參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2017年對(duì)于CAG中醫(yī)診療達(dá)成的共識(shí)，本病主要分為6個(gè)基本證型，脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證、肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證和胃絡(luò)瘀血證［1］。對(duì)于脾胃濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本采用辨病與辨證結(jié)合的診斷方法，其中脾胃濕熱型CAG公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以胃脘或脘腹不適及舌紅、苔黃膩為主癥，而次證的判定仍有爭(zhēng)論［2］。濕熱中阻、氣機(jī)不利、升降失司為此證的基本病機(jī)，治療原則在于清熱化濕，健脾和胃［3-4］。

2分布規(guī)律

CAG常見(jiàn)于中老年人，其中年齡在40歲以上的本病患者占70%［5］，而50歲以上普通人近50%會(huì)在胃黏膜出現(xiàn)萎縮改變。多項(xiàng)研究顯示，脾胃濕熱證在CAG中的占比偏高。張金麗等［6］納入311例CAG患者的研究顯示，中醫(yī)證型中脾胃濕熱證占24.1%;朱日等［7］納入220例CAG伴腸化，本證占比42.5%;黃雅慧等［8］納入CAG伴腸化或異型增生患者317例，本證占比24.9%;陳晶等［9］納入225例CAG患者，本證占比23.6%;宗湘裕等［10］納入106例CAG患者，本證占比22.64%;許娟［11］納入147例CAG癌前病變伴糜爛患者，本證占比55.1%;鄒蘭亭等［12］對(duì)31例CagA+Hp感染CAG患者證型分布進(jìn)行分析，認(rèn)為脾虛濕熱(41.9%)和脾胃濕熱(29.0%)兩證最為常見(jiàn)，二者合計(jì)占總數(shù)的70.9%，若此研究遵循現(xiàn)有共識(shí)意見(jiàn)的分型標(biāo)準(zhǔn)，二種證型基本都可歸類(lèi)為脾胃濕熱證?，F(xiàn)代研究指出，脾胃濕熱證與活動(dòng)性炎癥密切相關(guān)，同時(shí)細(xì)胞呈能量代謝亢進(jìn)、胃黏膜細(xì)胞以增殖為主的病理狀態(tài);又與人類(lèi)白細(xì)胞抗原Ⅱ類(lèi)等位基因相關(guān)，以上基本說(shuō)明本證是機(jī)體對(duì)病因應(yīng)答呈亢進(jìn)性、失調(diào)性和代償性的綜合病理反應(yīng)［13］。也有研究顯示本病患者肌肽含有量下降，該物質(zhì)可能作為抗氧化劑和自由基清除劑，在自由基損傷胃黏膜過(guò)程中發(fā)揮作用從而被大量消耗，進(jìn)而降低了對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用引發(fā)黏膜炎癥［14］。同時(shí)，本證在胃鏡下僅表現(xiàn)為單純性萎縮形態(tài)的情況，在所有證型中占比最低，即此證型相比CAG的其他證型更容易引起黏膜的病理變化;而伴糜爛及膽汁返流均占比最高，分別達(dá)75.0%、19.4%［15］。從HP陽(yáng)性率的患者群來(lái)觀(guān)察，本證也是所有證型中比例最高的［16-18］。CAG的產(chǎn)生與病程的長(zhǎng)短相關(guān)，這也能佐證中醫(yī)理論中“痰瘀交阻”“郁久化熱”的病理過(guò)程，此過(guò)程正是體內(nèi)正邪相搏最激烈的時(shí)候。而濕熱內(nèi)蘊(yùn)為Hp的附著、繁殖和致病提供了客觀(guān)條件，二者互為因果。正是因?yàn)楸静〉陌l(fā)生多見(jiàn)于病程長(zhǎng)、伴有Hp感染、及伴有活動(dòng)性炎癥、糜爛或膽汁反流等復(fù)雜情況的患者，故以脾胃濕熱為分型標(biāo)準(zhǔn)，CAG較之慢性非萎縮性胃炎更具有研究和統(tǒng)計(jì)價(jià)值。除了黏膜萎縮，CAG在病理上還會(huì)出現(xiàn)腸化、異型增生等癌前期病變，這些病變經(jīng)常并發(fā)或繼發(fā)于黏膜萎縮之后，并且只會(huì)引起一些輕微的癥狀從而容易被患者忽略。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1022名上海居民中63.8%有萎縮性胃炎［19］。所以在CAG的階段控制癥狀甚至根治，對(duì)于預(yù)防癌前期病變是相當(dāng)重要的。

3脾胃濕熱型CAG的中醫(yī)治療

3.1選方選藥脾胃濕熱的理論基礎(chǔ)奠定于秦漢時(shí)期。《素問(wèn)•至真要大論篇》中有云“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，又見(jiàn)《靈樞•大惑論》“熱氣留于胃，胃熱則消谷”，但是并未見(jiàn)濕熱合邪與脾胃關(guān)系的相關(guān)論述［20］。而清熱利濕的學(xué)術(shù)思想奠定于唐宋時(shí)期?！躲y海精微》的連翹方，就明確指出“解脾胃濕熱”，《類(lèi)證活人書(shū)》則主張使用白虎蒼術(shù)湯［21］。金元時(shí)期中醫(yī)理論逐漸充實(shí)，對(duì)于此證劉完素主張運(yùn)用辛苦寒之品，天水散(滑石、甘草)為其代表方。同時(shí)劉氏針對(duì)濕重者運(yùn)用“以苦燥之，以淡泄之”的治法［22］。而張從正提倡“宣上導(dǎo)下”，用藥多選用大黃、牽牛子等。朱丹溪?jiǎng)t偏向苦寒清熱燥濕之品，擅用黃連、黃芩、黃柏等。李東垣以治療脾胃為長(zhǎng)，在繼承張仲景瀉心湯方上對(duì)辛開(kāi)苦降之法有所發(fā)揮，如中滿(mǎn)分消丸;同時(shí)他也主張補(bǔ)虛瀉實(shí)并治，方如清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、清燥湯等［23］。清代吳鞠通認(rèn)為濕熱病以中焦最多，且“脈無(wú)定體”，治療上亦分三焦論治，有新加香薷飲、三仁湯、黃芩滑石湯、薏苡竹葉湯、清絡(luò)飲等［24］。

3.2現(xiàn)代常用經(jīng)方半夏瀉心湯是目前經(jīng)常被研究及使用的一個(gè)處方，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參(或黨參)、炙甘草、大棗組成，有化濕清熱，消痞散結(jié)之功。有文獻(xiàn)顯示該方對(duì)于胃動(dòng)力有明顯的改善作用［25］。黃棟等［26］認(rèn)為，在濕熱并重的情況下最適宜選用半夏瀉心湯、左金丸等方，即在清化的基礎(chǔ)上應(yīng)著重辛開(kāi)苦降。由于本病臨床癥狀的多樣性，研究者會(huì)在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上隨癥加減，但其加減亦有一定規(guī)律。在患者胃痛癥狀明顯時(shí)加白芍、木香緩急止痛;出現(xiàn)腹脹則加厚樸、枳殼、青皮、檳榔等行氣導(dǎo)滯;在反酸明顯時(shí)加吳茱萸、海螵蛸制酸止嘔;如噯氣明顯則加佛手理氣止嘔。楊晉翔等［27］對(duì)于臨床眾多加味半夏瀉心湯的一項(xiàng)Meta分析，在共納入了9篇594例隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)論后顯示(其中3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)納入根除幽門(mén)螺旋桿菌)，半夏瀉心湯加減方在臨床和胃鏡療效上優(yōu)于對(duì)照組，而幽門(mén)螺桿菌根除狀況和腸上皮化生改善上尚不能認(rèn)為優(yōu)于對(duì)照組。溫膽湯也常用于本病。劉連英等［28］單用溫膽湯作為治療組，對(duì)比運(yùn)用胃復(fù)春片的對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組有效率為90%，高于對(duì)照組76.67%。但朱穎玲等［29］認(rèn)為單方作用有限，傾向于在溫膽湯基礎(chǔ)上運(yùn)用小陷胸湯。孟彪等［30］也推崇聯(lián)合選方，在溫膽湯基礎(chǔ)上選擇了三仁湯來(lái)治療本病。有大量動(dòng)物研究顯示了三仁湯對(duì)于大鼠機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，例如能對(duì)抗?jié)駸嶙C大鼠模型血漿胃動(dòng)素的升高［31］，調(diào)節(jié)濕熱證大鼠模型血漿胃泌素低下，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)脾胃濕熱證大鼠行為和亢進(jìn)的HPA軸進(jìn)行干預(yù)［32］，控制大鼠醛固酮及抗利尿激素升高［33］，調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝等［34］。藥理研究［35］表明，三仁湯中的薏苡仁具有抗炎抗氧化，調(diào)節(jié)免疫的作用。同時(shí)，藿樸夏苓湯也被運(yùn)用于本病。該方源于《醫(yī)源》，由藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、通草、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸組成。勞紹賢［36］常用該方治療包括本病在內(nèi)的脾胃濕熱型脾胃疾病，他認(rèn)為診療中還應(yīng)該根據(jù)舌苔顏色、厚薄及口中苦味之差異，應(yīng)用芳化、苦溫、淡滲之品有所偏重。沈鳳閣［37］運(yùn)用該方在治療時(shí)，常加芍藥甘草湯以緩急止痛，但未涉及藥理研究。梁嘉愷等［38］發(fā)現(xiàn)該方有介導(dǎo)Th1免疫的優(yōu)勢(shì)，可引起積極的免疫應(yīng)答，在脾胃濕熱型胃部疾病中有顯著療效。另外，有研究［39］稱(chēng)《霍亂論》中的王氏連樸飲可通過(guò)下調(diào)脾胃濕熱胃癌前病變大鼠胃黏膜IL-6、NF-κB水平的表達(dá)，一定程度減少胃黏膜的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)其胃黏膜細(xì)胞增殖與凋亡的失衡，但近年尚缺少相關(guān)的臨床研究。以上各方的組方思路及加減都以“瀉實(shí)”為主，不像脾胃虛弱證或胃陰不足證的選方，將健脾養(yǎng)胃等“補(bǔ)虛”之法放在第一位，甚至有的選方刻意避開(kāi)了補(bǔ)虛之品的運(yùn)用。

3.3現(xiàn)代常用經(jīng)驗(yàn)方及常用中藥清化飲為福建國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)楊春波治療本病的經(jīng)驗(yàn)方，由茵陳、蒼術(shù)、黃連、厚樸、赤芍、藿香、白豆蔻、薏苡仁組成，具有清熱利濕活血之效。一項(xiàng)在福建進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示［40］，服用清化飲的治療組與服用胃復(fù)春片的對(duì)照組的中醫(yī)證候總有效率分別為90.2%、80.6%，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，研究顯示能明顯抑制胃黏膜組織中NF-κB活化與COX-2的高表達(dá)，此兩者作為具有代表性的炎性因子貫穿整個(gè)CAG的病理過(guò)程［41］。動(dòng)物試驗(yàn)指出，該方能調(diào)整脾胃濕熱證大鼠細(xì)胞亢進(jìn)的免疫應(yīng)答，并在一定程度上增強(qiáng)大鼠免疫調(diào)節(jié)功能的作用［42］。另外一個(gè)經(jīng)驗(yàn)方是二參三草湯。該方由江蘇省名中醫(yī)單兆偉教授所創(chuàng)，由太子參、黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、甘草組成，有益氣健脾，清熱利濕之效。大量隨機(jī)化的臨床研究［43-45］顯示該方對(duì)于本病具有顯著的療效。二參三草湯中君藥黃芪、黨參(或太子參)二藥，益氣健脾，扶正固本。丹參活血補(bǔ)血，補(bǔ)而不滯。君臣相配，氣充則血行，血行則瘀祛，共奏益氣生血、養(yǎng)血活絡(luò)之效。白術(shù)、薏苡仁健脾燥濕。仙鶴草一味，是單教授治療脾胃病的常用藥，有健胃補(bǔ)虛、清熱止血的功效。白花蛇舌草清熱解毒，甘草緩中，調(diào)和諸藥。該方與半夏瀉心湯的配伍思路相似，即都在清熱利濕的基礎(chǔ)上輔以健脾益氣，以絕生濕之源。二參三草湯則加入了丹參以活血補(bǔ)血，所謂“一味丹參飲，功同四物湯”，配伍上符合本病以脾胃虛弱為本，濕熱血瘀為標(biāo)的病機(jī)。但在臨床運(yùn)用二參三草湯與半夏瀉心湯，如何權(quán)衡健脾益氣之品在全方中的比例，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，尤其是在面對(duì)胃鏡表現(xiàn)見(jiàn)活動(dòng)性炎癥、糜爛、膽汁反流，或是Hp感染的患者時(shí)。另外，侯政昆等［46］基于數(shù)據(jù)描述分析和專(zhuān)家訪(fǎng)談總結(jié)出CAG治療方藥，通常以太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、浙貝母、海螵蛸、大腹皮、枳殼、紫蘇梗、白花蛇舌草、醋莪術(shù)、半枝蓮十二味主藥為主，脾胃濕熱型則在此基礎(chǔ)上減太子參，加兩面針、布渣葉、漏蘆、蒲公英四味。依據(jù)另一項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘，本病常用半夏、黃連、厚樸、白豆蔻、藿香、薏苡仁、茯苓、黃芩、佩蘭、陳皮等，臨床多見(jiàn)半夏與黃連、厚樸、藿香、薏苡仁的配伍方式，化濕藥與理氣藥之間的組合方式最為常見(jiàn)［47］。上述分析在臨床的方藥加減上具有指導(dǎo)意義。

3.4中成藥及外治法中成藥方面，平胃膠囊是其中代表藥物。該方由蒼術(shù)、厚樸、木香、陳皮、柴胡、枳殼、三棱、莪術(shù)、白及、延胡索、海螵蛸、浙貝母、黃連、蒲公英、雞內(nèi)金組成，有健脾除濕、清熱解毒、消食導(dǎo)滯、活血化瘀止血之效。何子才等［48］發(fā)現(xiàn)，在服用了平胃膠囊后，130例患者中胃黏膜腺體萎縮改善率為37.69%，腸化生改善率為26.49%，異型增生有效率為11.72%，病理組織總有效率為75.9%。臨床治愈54例，顯效11例，有效50例，無(wú)效15例，臨床總有效率為88.5%。尚有部分中成藥在臨床上大量運(yùn)用于脾胃濕熱型CAG但缺乏文獻(xiàn)支持，此類(lèi)中成藥往往在文獻(xiàn)上表現(xiàn)為對(duì)于CAG不同證型的無(wú)差別治療，其中典型代表就是胃復(fù)春片。胃復(fù)春片由紅參、香茶菜、麩炒枳殼組成，對(duì)于胃癌癌前期病變及胃癌手術(shù)后輔助治療有積極作用，大量文獻(xiàn)［49-52］顯示其對(duì)于CAG的治療是有效的。另外，有研究［53］指出通過(guò)針刺“新胃俞”(第八胸椎棘突左右旁開(kāi)1.5寸)對(duì)于脾胃濕熱型胃脘痛患者有較好療效。該研究未明確表明納入對(duì)象為CAG患者，但其通過(guò)調(diào)節(jié)血漿GAS、MTL等胃腸激素的釋放來(lái)發(fā)揮作用的機(jī)制可以在脾胃濕熱型CAG的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步研究。本病的外治法研究中，基本采用結(jié)合湯藥內(nèi)服的形式，由于樣本量小或研究方法的問(wèn)題，大多缺乏參考價(jià)值。

4總結(jié)

脾胃濕熱型CAG在所有證型中占比頗高，病程長(zhǎng)、伴隨癥狀多，給臨床工作者帶來(lái)了一定考驗(yàn)。治療過(guò)程中，改善患者癥狀和體征是首要考慮因素，組織學(xué)與鏡下表現(xiàn)則作為輔助指標(biāo)，來(lái)檢驗(yàn)患者的癥情改善是根治還是暫時(shí)性癥狀緩解。從中醫(yī)病機(jī)分析，濕為有形之邪，產(chǎn)生原因多是因?yàn)槠獾奶澨摗Ｆ⒅鬟\(yùn)化，運(yùn)化無(wú)能則水濕停聚。水濕聚久，便會(huì)化熱;或是外感熱邪，與體內(nèi)濕邪相搏結(jié)，皆能發(fā)為本病。由于本證的主要病機(jī)是實(shí)證，故配伍中都是以清熱利濕之品最為多見(jiàn)，再輔以健脾益氣、活血補(bǔ)血、宣暢氣機(jī)等。需要注意的是，不同于其他證型，健脾益氣的優(yōu)先級(jí)并不列于活血補(bǔ)血或宣暢氣機(jī)之上，這也符合中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的思想。而中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，在于綜合地改善患者臨床癥狀和體征。中醫(yī)藥在治療方面優(yōu)勢(shì)固然突出，但存在的問(wèn)題依然不可避免。首先，中醫(yī)工作者大多從臨床病例觀(guān)察方面，少有從病理及藥理的方向進(jìn)行研究，未能探明作用機(jī)制;其次即使是臨床觀(guān)察，也缺乏多中心大樣本的隨機(jī)化雙盲研究。同時(shí)，臨床選方用藥上品種繁多、有效成分不明確、治療上隨證加減，在推廣上有隱患。雖然目前尚有諸多不足，但臨床醫(yī)生仍可在指南與文獻(xiàn)的指導(dǎo)下將中醫(yī)治療納入本病的常規(guī)治療方案。而進(jìn)一步探明中醫(yī)藥的作用機(jī)理，尋找便捷統(tǒng)一、有效可靠的臨床用藥，是今后研究的主要方向。

作者：吳逸舟 劉晏 樂(lè)琦琦 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院