慢性病管理內(nèi)容精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理內(nèi)容范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現(xiàn)代社會生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢。對慢性病展開規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區(qū)慢性病管理對象及工作內(nèi)容

在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。

在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調(diào)查等方式，對社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準(zhǔn)確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務(wù)團隊成員應(yīng)積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準(zhǔn)確把握。

2在社區(qū)慢性病管理中實施全科模式管理的意義

全科模式管理對于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴(yán)重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據(jù)各自分工對相應(yīng)患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對健康檔案信息進行統(tǒng)計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎(chǔ)上展開健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。

3社區(qū)慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫(yī)師團隊管轄區(qū)域中居民基本信息加以準(zhǔn)確獲取，為社區(qū)居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準(zhǔn)確輸入，在此基礎(chǔ)上展開歸檔管理。對社區(qū)內(nèi)慢性疾病實際情況進行準(zhǔn)確把握，在此基礎(chǔ)上展開防治效果評估，對慢性病預(yù)防效果進行分析。對工作中出現(xiàn)的各種問題進行總結(jié)與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。

3.2對社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應(yīng)對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對患者患病情況與危險因素予以準(zhǔn)確了解，在對患者病情準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進行統(tǒng)計并定期報備。

3.3對慢性病給予行為干預(yù)

3.3.1展開有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開1次健康教育，免費發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請?？漆t(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區(qū)咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛(wèi)生知識加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫(yī)療機構(gòu)日常診療，準(zhǔn)確登記并給予有效干預(yù)，對其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據(jù)慢性病危險因子實施有效預(yù)防對于慢性病危險因子主要實施一級預(yù)防，同時將一二三級預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發(fā)生予以長期、有效預(yù)防。

3.3.3對高危人群加強管理對經(jīng)門診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導(dǎo)其對疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預(yù)，對社區(qū)慢性疾病患者展開規(guī)范、合理、科學(xué)管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關(guān)健康知識予以準(zhǔn)確掌握，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣不僅需要較長時間，同時也需要科學(xué)方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導(dǎo)組員展開互學(xué)互助，并進行經(jīng)驗分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻

第2篇：慢性病管理內(nèi)容范文

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病病人；服務(wù)

2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進行了規(guī)范。黑龍江省對社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區(qū)門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機構(gòu)要對每月就診的慢病患者進行統(tǒng)計報告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。

1.2 慢性病病人服務(wù)

1.2.1 門診服務(wù)

對社區(qū)門診就醫(yī)患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務(wù)

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進行四次隨訪服務(wù)?？梢圆捎秒娫?、入戶、預(yù)約到社區(qū)門診訪談等方式。隨訪內(nèi)容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診

對癥狀較輕的患者，在社區(qū)接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診查后，及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生中心，由社區(qū)中心治療及追蹤隨訪，

第3篇：慢性病管理內(nèi)容范文

關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評估 慢性病 檔案 真實性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區(qū)慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區(qū)慢性病檔案具有“動態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實表現(xiàn)

在社區(qū)的慢性病管理實際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規(guī)范管理不到位，規(guī)范化管理率低，隨訪質(zhì)量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導(dǎo)、病人的自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態(tài)難、共享難”的瓶頸問題的出現(xiàn)在所難免。從我們對檔案質(zhì)量的隨機抽查和電話訪問患者所得結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現(xiàn)為：①記載患者聯(lián)系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據(jù)電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現(xiàn)是年終應(yīng)付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫(yī)生乃為一名新到崗位的實習(xí)醫(yī)生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫(yī)生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)，僅是在基線調(diào)查或下社區(qū)擺點時登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實的原因

2.1 社區(qū)醫(yī)護人員嚴(yán)重缺乏且隊伍不穩(wěn)定：慢病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應(yīng)建檔900人，按四川省慢病績效考核指標(biāo)每人每年隨訪12次計算，全年該社區(qū)對高血壓病人應(yīng)有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標(biāo)，至少應(yīng)該對630名慢病病人進規(guī)范管理?？上攵?，按目前一個社區(qū)3-4名社區(qū)醫(yī)生的配置遠遠不夠，很多人身兼數(shù)職，慢病管理崗位待遇低，經(jīng)常更換人員。社區(qū)醫(yī)生的缺乏或新到崗位的社區(qū)醫(yī)生不熟悉規(guī)范管理慢病的內(nèi)容導(dǎo)致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員檔案意識薄弱，認(rèn)為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)或上級的督導(dǎo)考核。

2.2 組織管理問題：社區(qū)對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應(yīng)付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區(qū)感覺慢病工作不重要，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經(jīng)費問題：社區(qū)沒有強有力的經(jīng)費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實現(xiàn)社區(qū)重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標(biāo)，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標(biāo)

■表二 社區(qū)高血壓糖尿病病例管理評估指標(biāo)（檔案方面）

■

2009-2011年，本人參與了自貢市高新區(qū)5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對慢性病社區(qū)綜合防治（慢性病檔案部分）督導(dǎo)評估。

3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評估

3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構(gòu)，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點抽查檔案內(nèi)容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導(dǎo)評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態(tài)難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導(dǎo)評估力度。高新區(qū)率先根據(jù)督導(dǎo)評估所得分值進行政府財政經(jīng)費投入，與社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核掛鉤，從而，促進了社區(qū)管理慢性病的積極性，對檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現(xiàn)象得以遏制，提高了慢性病規(guī)范管理率。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊中，權(quán)重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標(biāo)數(shù)據(jù)均源于慢性病檔案。因此，對社區(qū)慢性病檔案的督導(dǎo)，促進社區(qū)慢性病管理水平的提高，進一步規(guī)范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導(dǎo)評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區(qū)管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫(yī)生來過我家，我也沒去社區(qū)”?！皼]有人管我，不滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)”等調(diào)查結(jié)果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經(jīng)常給我打電話，每個月都到社區(qū)或到家里來測血壓，關(guān)心我?！甭圆n案真實性得到了極大提高。慢性病規(guī)范管理率從08年按標(biāo)準(zhǔn)無法打分，僅僅只是一個基礎(chǔ)，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區(qū)也加大了對人力物力的投入，社區(qū)醫(yī)生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。

實踐證明，檔案督導(dǎo)評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關(guān)重要的作用。今后，要采取不定期對社區(qū)慢性病檔案進行督導(dǎo)，特別是2011年啟用的“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”為上一級行政機關(guān)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門利用“系統(tǒng)管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導(dǎo)提供了便利，提高了工作效率。同時，社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機構(gòu)。收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻：

[1]熊鴻.當(dāng)前社區(qū)慢病現(xiàn)狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區(qū)慢病檔案的管理.青海省疾病預(yù)防控制中心 醫(yī)學(xué)動物防制，2005年9月第21卷第9期.

第4篇：慢性病管理內(nèi)容范文

關(guān)鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。

項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結(jié)束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風(fēng)險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應(yīng)用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預(yù)防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網(wǎng)絡(luò),加強檔案管理硬件建設(shè)

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡(luò)。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構(gòu),各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防?？?全市共建289個社區(qū)健康服務(wù)中心。

在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構(gòu)為樞紐,社區(qū)健康服務(wù)中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構(gòu)都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經(jīng)費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結(jié)核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結(jié)核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療醒目

深圳市學(xué)校結(jié)核病控制項目

深圳市結(jié)核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目

深圳市耐藥結(jié)核病控制項目

深圳市流動人員結(jié)核病控制項目

深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務(wù)場所高危人群干預(yù)項目

深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目

深圳市社區(qū)中小學(xué)校學(xué)生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監(jiān)測項目

深圳市性病規(guī)范化實驗室建設(shè)與質(zhì)量控制

1.3導(dǎo)入項目管理經(jīng)驗,促進項目檔案規(guī)范化

根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結(jié)等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學(xué)化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結(jié)核病防治項目檔案包括各級政府有關(guān)結(jié)核病防治文件,市區(qū)組織機構(gòu)、各級政府經(jīng)費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領(lǐng)導(dǎo)簽訂了責(zé)任書,領(lǐng)導(dǎo)任期目標(biāo)考核內(nèi)容、各級結(jié)核病防機構(gòu)工作計劃和總結(jié)。

“結(jié)核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復(fù)合制劑(FDC)的應(yīng)用”、“流動人口肺結(jié)核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預(yù)”“男性同性戀人群性病/艾滋病預(yù)防與控制”等項目手冊。市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結(jié),暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預(yù)記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學(xué)校學(xué)生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設(shè)計、印制的“口腔保健知識問卷調(diào)查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結(jié)果的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病

醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據(jù)年初工作重點,對考核指標(biāo)進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓(xùn)

通過市、區(qū)兩級的培訓(xùn),提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進一步明確慢性病防治機構(gòu)項目檔案管理與各級醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機制,建立團結(jié)、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創(chuàng)新經(jīng)濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡(luò)通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)等。

為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),包括項目知識培訓(xùn)、檔案管理培訓(xùn)、計算機能力培訓(xùn),提高其素質(zhì)。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應(yīng)創(chuàng)新時代的要求。

第5篇：慢性病管理內(nèi)容范文

近年來，隨著我國經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化，慢性非傳染性疾?。圆。┤缣悄虿?、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴(yán)峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟損失。據(jù)統(tǒng)計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫(yī)療費用占全國總衛(wèi)生費用的12.5%[2]。世界衛(wèi)生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經(jīng)濟損失幾乎占了全球疾病負(fù)擔(dān)的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，采取有效的預(yù)防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預(yù)模式主要包括社區(qū)干預(yù)模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預(yù)模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式、干預(yù)技術(shù)等方面的側(cè)重點也各有不同。我國社區(qū)慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預(yù)模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預(yù)模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預(yù)研究提供參考。

慢性病干預(yù)是以慢性病患者作為干預(yù)對象，對其采取有效的慢性病預(yù)防及控制措施。干預(yù)對象單位的選擇對干預(yù)措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預(yù)單位主要包括以社區(qū)、家庭以及自我個體。

1.1 社區(qū)干預(yù)

社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預(yù)單位實施慢性病防治是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法。社區(qū)干預(yù)模式，對社區(qū)內(nèi)慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創(chuàng)造有利健康的環(huán)境、改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞?，降低危險因子水平，以達到預(yù)防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量的目的[13]。社區(qū)干預(yù)方法主要包括行為干預(yù)、心理干預(yù)、健康教育等。

1.2 家庭干預(yù)

家庭干預(yù)模式的特點是以家庭為最小干預(yù)單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)務(wù)人員定期家訪、實施訓(xùn)練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質(zhì)量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預(yù)對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發(fā)展及管理。家庭干預(yù)的內(nèi)容主要包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)及心理干預(yù)。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯(lián)系。因此，家庭干預(yù)的應(yīng)用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預(yù)的研究顯示，實施家庭干預(yù)后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛(wèi)生保健活動，強調(diào)患者以個體為干預(yù)單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區(qū)之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認(rèn)識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓(xùn)教育等，從而加強患者在認(rèn)知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區(qū)高血壓患者自我管理干預(yù)研究中強調(diào)社區(qū)醫(yī)師與個人的合作，在社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)下主動發(fā)現(xiàn)自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區(qū)醫(yī)師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區(qū)較早應(yīng)用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關(guān)于關(guān)節(jié)炎患者自我管理干預(yù)的研究顯示，自我管理有助于改善關(guān)節(jié)炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫(yī)時間，在自我管理的基礎(chǔ)上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態(tài)[16]。近年來，我國部分社區(qū)也嘗試在社區(qū)慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結(jié)果顯示，采取自我管理項目的干預(yù)組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫(yī)次數(shù)。于普林等[20]對社區(qū)高血壓患者的自我管理研究顯示，干預(yù)組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預(yù)方式

近年來，我國居民所處的生態(tài)環(huán)境、生活方式均發(fā)生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發(fā)病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。許多地區(qū)已嘗試推行慢性病的干預(yù)工作，實踐證明，針對不同的目標(biāo)人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習(xí)慣的綜合干預(yù)方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)旨在改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞郊靶袨榱?xí)慣，其內(nèi)容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預(yù)模式中的行為干預(yù)是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習(xí)慣為目標(biāo)，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復(fù)診。在眾多行為干預(yù)理論中，行為轉(zhuǎn)變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預(yù)上被廣泛應(yīng)用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預(yù)中的應(yīng)用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態(tài)。心理干預(yù)常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發(fā)、鼓勵、關(guān)懷、傾聽音樂、放松訓(xùn)練等方式改善患者的心理狀態(tài)。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)模式中常采用心理干預(yù)方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區(qū)60例慢性病病人的干預(yù)顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應(yīng)激，改善健康狀況。家庭心理干預(yù)的重點則是患者家屬的心理健康，干預(yù)人員需給予家屬心理指導(dǎo)，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導(dǎo)患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區(qū)作為在結(jié)構(gòu)與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預(yù)方式是社區(qū)干預(yù)模式中較為常見并很受重視的一種干預(yù)方式。在社區(qū)舉辦慢性病學(xué)習(xí)班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據(jù)患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，保障健康知識的普及。一項關(guān)于健康教育對社區(qū)慢性病管理的研究顯示，經(jīng)過健康教育，社區(qū)離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標(biāo)也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關(guān)知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認(rèn)知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態(tài)，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯(lián)盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預(yù)工作，還需有相應(yīng)法規(guī)政策配合。因此健康促進干預(yù)方式主要應(yīng)用于社區(qū)干預(yù)模式。社區(qū)健康促進的內(nèi)容包括制訂指導(dǎo)和管理健康策略的政策，加強政策與環(huán)境的支持，開展社會動員，調(diào)動基層組織的積極參與，并對基層醫(yī)護人員的知識和技能進行教育培訓(xùn)，對社區(qū)人群展開健康教育。社區(qū)健康促進是促進社區(qū)人群健康、改善慢性病患者生活質(zhì)量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區(qū)慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭冠心病發(fā)病率最高的北家里里地區(qū)運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預(yù)技術(shù)

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預(yù)技術(shù)以更好的實現(xiàn)慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術(shù)

慢性病知己健康管理模式的核心技術(shù)即為知己健康管理技術(shù)，與其他干預(yù)模式相比，該技術(shù)的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛(wèi)生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發(fā)展出來的量化管理技術(shù)。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預(yù)防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎(chǔ)上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導(dǎo)下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監(jiān)測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監(jiān)測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)軟件作為一項新技術(shù)也被應(yīng)用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監(jiān)測儀結(jié)合使用，將運動數(shù)據(jù)與飲食內(nèi)容輸入軟件中進行自動化分析，便可準(zhǔn)確得到各項指標(biāo)，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習(xí)慣，做出合理的干預(yù)[9]。這一技術(shù)有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預(yù)對象自覺按運動與飲食的指導(dǎo)方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習(xí)慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認(rèn)識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習(xí)慣、吸煙量，并形成了規(guī)范服藥等良好習(xí)慣。

3.2 契約管理技術(shù)

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定而又相互信任的關(guān)系，加強患者合理用藥等遵醫(yī)行為，提高患者對慢性病管理的認(rèn)同[31]。由于契約管理技術(shù)可建立更加牢固的醫(yī)護關(guān)系，因此，當(dāng)干預(yù)對象人數(shù)多、依從性差時可重點采用該技術(shù)進行管理。

3.3 載體干預(yù)技術(shù)

對慢性非傳染性疾病的干預(yù)，有研究人員提出載體干預(yù)技術(shù)，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復(fù)刺激，長期連續(xù)地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導(dǎo)，從而有效地預(yù)防控制慢性病的發(fā)生及發(fā)展，干預(yù)一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預(yù)技術(shù)的實施需在經(jīng)濟發(fā)達、人們生活水平較好的地區(qū)進行，以便能夠承擔(dān)載體干預(yù)所必需的費用。另外，優(yōu)越的政策環(huán)境、人們的衛(wèi)生健康意識也是載體干預(yù)技術(shù)實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可幫助慢性病患者掌握相關(guān)知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預(yù)模式對控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。目前，國內(nèi)外對常見干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式及核心技術(shù)等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預(yù)手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優(yōu)的干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

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第6篇：慢性病管理內(nèi)容范文

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村；社區(qū)；慢性病；管理

為提高農(nóng)村社區(qū)居民的健康水平, 最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，科學(xué)防治慢性病，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，江陰市市委、市政府在全面建成小康社會的基礎(chǔ)上，把“人人都有好身體”作為幸福江陰建設(shè)的重要內(nèi)容，市衛(wèi)生系統(tǒng)對全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行改革，通過完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度、健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、開展全民免費體檢、建立居民健康檔案及社區(qū)人群健康管理等一系列創(chuàng)新舉措，取得了一定的成效，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結(jié)構(gòu)”的新型農(nóng)村社區(qū)慢性病管理模式。

1 新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式為社區(qū)慢性病管理奠定了堅實基礎(chǔ)

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。

1.1 實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)格化布局和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，最大限度地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。近年來，我市加快推進農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托建立城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向村（社區(qū)）延伸設(shè)點，按3000～5000服務(wù)人口、1.5公里服務(wù)半徑、群眾步行20～25分鐘能到達的要求，新建或?qū)⒃械拇逍l(wèi)生所改造成農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。至2006年年底，已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站192個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達100%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健全率達100%，衛(wèi)技人員合格率達99%以上。市、鎮(zhèn)、村三級共同投入用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和購買公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做到預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)、業(yè)務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理“六統(tǒng)一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發(fā)展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均實行了收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行經(jīng)費、人員經(jīng)費全部由財政予以保障，業(yè)務(wù)收入全部通過社衛(wèi)中心上繳財政專戶。社區(qū)衛(wèi)生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫(yī)院的平均水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟收入的聯(lián)系，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，同時解除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的創(chuàng)收壓力，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標(biāo)采購和零差率銷售，提高了社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一實行集中采購配送，全面執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達30%～60%，患者醫(yī)療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負(fù)擔(dān)，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理模式，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用

2.1 建立全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式，實現(xiàn)了慢性病的責(zé)任制管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生、社區(qū)護士和防保人員組成工作團隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。實行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，每個全科團隊平均負(fù)責(zé)800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協(xié)議，使全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。在服務(wù)方式上。全科醫(yī)生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務(wù)，進行慢性病管理和健康指導(dǎo)，滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與居民群眾“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.2 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診機制，保證了慢性病管理工作的技術(shù)支撐。充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，構(gòu)成以三級醫(yī)院為龍頭、以片區(qū)醫(yī)院為骨干、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底的三級慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系。通過劃分責(zé)任區(qū)域，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立起穩(wěn)定的聯(lián)系，同時，規(guī)定醫(yī)院醫(yī)生必須承擔(dān)指導(dǎo)片區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生必須定期參加社區(qū)巡診、帶教、開展培訓(xùn)和參加慢性病管理團隊等措施，拉近醫(yī)院與社區(qū)的關(guān)系，形成了互相支持、互為補充的醫(yī)療服務(wù)體系，從而實現(xiàn)了慢性病的環(huán)狀全程管理。

2.3 建立培訓(xùn)機制，將慢性病防治納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理。為提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生開展慢性病防治的服務(wù)能力，建立并認(rèn)真執(zhí)行了強化崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現(xiàn)象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經(jīng)費保證，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、登記和隨訪管理等工作，市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、督導(dǎo)和考核評價，市衛(wèi)生局根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服役中心對慢性病項目指標(biāo)完成情況和市疾病預(yù)防控制中心的質(zhì)控以及考核評價結(jié)果下?lián)芄ぷ鹘?jīng)費，以此模式引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，有效調(diào)動了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務(wù)質(zhì)量。

2.4 實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，免費進行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，通過政府組織推動、專業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化運作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、群眾積極參與的新型農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎(chǔ)健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.5 應(yīng)用信息化技術(shù)，實現(xiàn)社區(qū)慢性病電腦化、網(wǎng)絡(luò)化動態(tài)管理。2008年市衛(wèi)生局開發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件，為全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備專用電腦和網(wǎng)絡(luò)硬件，通過安裝和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件進行慢性病患者發(fā)現(xiàn)、登記、和隨訪管理。實現(xiàn)慢性病專病檔案與基礎(chǔ)信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統(tǒng)進行對接，智能化收集，自動評估，并可根據(jù)要求進行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區(qū)醫(yī)生利用該系統(tǒng)可以方便地完成針對慢性病患者的健康風(fēng)險因素評估，對高血壓患者進行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據(jù)病情變化提出健康行為指導(dǎo)、用藥建議及下次隨訪預(yù)約提醒，實現(xiàn)了慢性病患者健康信息采集、服務(wù)全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續(xù)性和精確性，大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率和管理質(zhì)量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農(nóng)村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導(dǎo)、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細化，取得了明顯成效?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)由于沒有了創(chuàng)收壓力，加之將慢性病管理納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核評價機制的有效引導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓(xùn)機制的建立，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優(yōu)惠政策，使社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經(jīng)累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫(yī)生團隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規(guī)范管理率達97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達到95.6%，血壓控制率達到69.85%，規(guī)范控制率達到65.9%。

雖然本市在社區(qū)慢性病管理上作方面進行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進一步改進和深化的問題，需要繼續(xù)努力探索，不斷深化改革，為農(nóng)村社區(qū)的人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

參 考 文 獻

第7篇：慢性病管理內(nèi)容范文

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理；實證研究；影響因素

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0303-02

0 引言

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人民生活水平的提高，伴隨著生活方式的改變、中國人口老齡化情況不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的主要疾病，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%[1]。 由于慢性病往往需要終身治療，并且可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，給個人、家庭和國家都帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，近年來我國慢性病的醫(yī)療費用增幅已大大超過GDP的增長速度。與1993年相比，2005年我國的醫(yī)療費用中：腦卒中增加19倍；糖尿病增加24倍；癌癥增加15倍；心臟病增加11倍。2005年我國由慢性病所致的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為15345億元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4%[2]。課題組通過實證研究探討江寧區(qū)居民的健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)需要現(xiàn)狀及其影響因素，以期為江寧區(qū)衛(wèi)生行政部門在社區(qū)健康管理中科學(xué)合理的實施慢性病干預(yù)措施提供理論和實踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象與方法 本文主要運用實證分析方法來探討影響江寧區(qū)社區(qū)居民健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)需要的因素和被調(diào)查者人口學(xué)特征。被調(diào)查對象以戶為單位，采用多階段分層整群隨機抽樣方法確定監(jiān)測對象，第一階段抽樣按照城區(qū)和農(nóng)村分類采用分層隨機抽樣的方法從江寧區(qū)隨機抽取城區(qū)和農(nóng)村各兩個街道（農(nóng)村A、B；城區(qū)C、D）；第二階段抽樣采用完全隨機的抽樣方法從上述樣本街道中各抽取2個居委會/行政村；第三階段從每個居委會/行政村中隨機抽取30戶家庭，該家庭戶中符合調(diào)查要求的全部常住人口均作為調(diào)查對象，預(yù)計調(diào)查戶數(shù)240戶。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本次調(diào)查涉及的內(nèi)容主要包括調(diào)查對象人口學(xué)基本信息、健康行為測量和社區(qū)居民健康影響因素等。

1.3 質(zhì)量控制 主要涉及問卷設(shè)計質(zhì)量控制、調(diào)查員質(zhì)量控制、調(diào)查實施階段質(zhì)量控制和資料整理階段質(zhì)量控制。本次調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查表，所有調(diào)查員由醫(yī)學(xué)院校研究生組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)與考核后全程參與調(diào)查；規(guī)范調(diào)查員的提問方式，對問卷每一選項都制定出判斷標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查員在調(diào)查當(dāng)日審核所有調(diào)查問卷，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正后交由質(zhì)控員審核；質(zhì)控員對當(dāng)天所有問卷進行核查，將結(jié)果記錄在質(zhì)量控制檢查結(jié)果記錄表上并簽字；調(diào)查數(shù)據(jù)運用Epidata2.0建立數(shù)據(jù)庫，每份問卷雙份錄入，經(jīng)過嚴(yán)密考核，剔除缺失值。

1.4 統(tǒng)計分析 調(diào)查數(shù)據(jù)運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理，統(tǒng)計學(xué)處理采用χ2檢驗、方差分析，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 分析結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 本次調(diào)查共涉及240戶，回收967份有效問卷，其中男性512人，占52.9%，女性455人，占47.1%，性別比例為112.31。慢性病患病率為101.34‰。抽樣的四個街道慢性病患病率情況分析見表1 。

2.2 影響慢性病患病率的主要因素

2.2.1 城鄉(xiāng)差別對慢性病患病率的影響 由表1可以看出，樣本中農(nóng)村街道B的慢性病患病率為117.37‰；樣本中城區(qū)街道D的慢性病患病率為77.84‰，反映出江寧區(qū)農(nóng)村街道和城區(qū)街道慢性病患病率差異有顯著性，也表明在江寧區(qū)農(nóng)村街道更需要加強對慢性病治療、康復(fù)和保健干預(yù)。

2.2.2 性別差異對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)地區(qū)不同性別慢性病患病率情況見表2，其中男性合計患病率占87.72‰，女性合計患病率占113.07‰。城鄉(xiāng)區(qū)分性別慢性病患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明性別是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.3 年齡組對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)不同年齡組之間的慢性病患病率情況見表3。不同年齡組之間的患病率隨年齡的增長而呈現(xiàn)遞增趨勢，不同年齡組之間的慢性病患病率差別有統(tǒng)計學(xué)意義，表明年齡是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.4 文化程度對慢性病患病率的影響 江寧區(qū)城鄉(xiāng)不同文化程度的慢性病患病率情況見表4。江寧區(qū)慢性病患病率隨文化程度的提升呈遞減趨勢，處于農(nóng)村的街道社區(qū)居民患病率較城區(qū)街道社區(qū)居民為高，且文化程度之間的慢性病患病率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)定文化程度也是影響慢性病患病率的因素之一。

3 結(jié)論與展望

3.1 江寧區(qū)慢性病衛(wèi)生服務(wù)需要城鄉(xiāng)差異明顯 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)南京市江寧區(qū)慢性病患病率受城鄉(xiāng)差別、性別、年齡和文化程度等因素影響明顯。農(nóng)村街道社區(qū)居民總體慢性病患病率高于城區(qū)街道，新醫(yī)改施行以來江寧區(qū)政府向轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入重點傾斜，基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控能力和效果已經(jīng)得到質(zhì)的提升，本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示江寧區(qū)整體慢性病患病率為101.34‰，其中男性合計患病率87.72‰，女性合計患病率113.07‰，均低于2008年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)組織開展的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查200‰的居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）[3]。從城鄉(xiāng)街道橫向比較來看，農(nóng)村街道社區(qū)居民慢性病患病情況較城區(qū)街道為高，表明農(nóng)村社區(qū)居民存在較高的慢性病預(yù)防、治療和康復(fù)的需要，更深層次的說明長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制格局影響依然存在，江寧區(qū)農(nóng)村街道慢性病防控壓力依然存在，在下階段醫(yī)療資源布局時要特別注重加強對農(nóng)村街道基層傾斜。

3.2 江寧區(qū)居民慢性病患病情況與性別、年齡和文化程度等社會學(xué)指標(biāo)因素有關(guān) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)江寧區(qū)居民中女性慢性病患病率高于男性，高年齡組慢性病患病率高于低年齡組，低文化程度組慢性病患病率高于高文化程度組。表明在今后慢性病社區(qū)干預(yù)方面要特別重視對女性人群、高年齡人群和低文化程度人群的健康教育和健康促進，要在居民健康檔案管理方面明顯標(biāo)注危險人群范圍，指導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生有效開展工作。

3.3 江寧區(qū)居民的健康狀況逐步得到改善，社區(qū)健康管理重點面臨新的變化 從本次調(diào)查得到的數(shù)據(jù)來看，江寧區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康狀況穩(wěn)步得到改善，慢性病患病率遠低于全國平均水平，城鄉(xiāng)社區(qū)居民參保率保持在較高的水平；但是由于慢性病患者病程較長、終生治療和預(yù)后恢復(fù)生命質(zhì)量不高的客觀現(xiàn)實，都會隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和老齡化趨勢的日益顯現(xiàn)而給新醫(yī)改帶來新的困難和挑戰(zhàn)。因此，在今后的慢性病管理過程中要積極借鑒“健康管理”經(jīng)驗，分別對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防和維護[4]，加強對社區(qū)居民的健康咨詢、健康體檢、健康治療和健康數(shù)據(jù)庫管理等環(huán)節(jié)；另外，在社區(qū)慢性病管理中應(yīng)該融入祖國中醫(yī)學(xué)“治未病”的豐富思想，力求用中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)來減少慢性病的發(fā)生，創(chuàng)新具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的健康管理新模式，為我國經(jīng)濟社會事業(yè)平穩(wěn)、有序、健康發(fā)展提供有力支撐。

參考文獻:

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國疾病預(yù)防控制中心.中國慢性病報告[R].2006.05.

[2]廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心.醫(yī)改框架下的慢性病預(yù)防與控制面臨的新挑戰(zhàn).[ER/OL](2009-07-30)[2011-01-24]..

第8篇：慢性病管理內(nèi)容范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性??；檔案；管理；督導(dǎo)；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫(yī)療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點慢性病（高血壓和糖尿?。n案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評估呢？根據(jù)我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評估方案

根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿?。ㄖ攸c慢性?。┕芾矶綄?dǎo)評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計算機管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點抽查檔案內(nèi)容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區(qū)存在的問題，加強督導(dǎo)

3.1 因慢病防治隊伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員配置的要求來執(zhí)行，穩(wěn)定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規(guī)范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識更新?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對各公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。

3.4 堅持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國家標(biāo)準(zhǔn)進行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導(dǎo)評估制度。建立督導(dǎo)評估制度是促進慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實行督導(dǎo)制度的實踐證明，督導(dǎo)制度的實施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護人員受益。每年兩次督導(dǎo)評估進行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評結(jié)果。

4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員

4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識，檔案知識，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識，時刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢。

4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區(qū)慢病防治進行現(xiàn)場指導(dǎo)，采用現(xiàn)場培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對照標(biāo)準(zhǔn)開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機構(gòu)人力、物力、時間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進行溝通，指出必須按國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進行科學(xué)配置達到要求的指標(biāo)。

4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態(tài)難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時進行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個人行為，在安排的時間內(nèi)不如實下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫(yī)生進行批評，糾正錯誤的工作態(tài)度；對屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過督察，及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強化“導(dǎo)”的意識，明確指出改進的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進自我完善。

導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對新來的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導(dǎo)記錄，指出問題與不足，明確改進目標(biāo)。通過對不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見的責(zé)任人或機構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對工作中有改進的責(zé)任人或機構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。

4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析并及時向上級疾控機構(gòu)反饋，為制訂來年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員

督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達到國家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責(zé)做好教學(xué)督導(dǎo)工作.華中師范大學(xué)武漢傳媒學(xué)院網(wǎng)頁，2009-11-24.

第9篇：慢性病管理內(nèi)容范文

【摘要】本文從慢性病的概念及其研究范圍、導(dǎo)致慢性病的各種危險因素、預(yù)防措施等方面闡述了慢性病的幾個問題。采取三級預(yù)防策略以及以健康促進為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略,是我國慢性病的預(yù)防與控制原則。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進;生活方式;三級預(yù)防

早在20世紀(jì)50年代,世界各國的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導(dǎo)致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范圍

慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的一類病程較長、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進行性地減退,需要治療和護理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。

2 導(dǎo)致慢性病的各種危險因素

慢性病的病因十分復(fù)雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯,只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機制,提出針對性防治措施。慢性病的危險因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。

2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計,2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。

2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴(yán)重飲酒者中,高血壓的患病率遠高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險性。

2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。

2.4缺少體力活動 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動是慢性病發(fā)生的主要危險因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。

2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險因素。

2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實,家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險因素。分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)和人類基因流行病學(xué)對慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進行了比較深入的研究。

2.7多種危險因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個危險因素間的相互作用,研究它們對疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預(yù)防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。

3 慢性病的預(yù)防措施

許多慢性病的危險因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對慢性病的預(yù)防和控制采取以一級預(yù)防為主的三級預(yù)防策略以及以健康促進為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略。

3.1 一級預(yù)防 又稱病因預(yù)防,在疾病尚未發(fā)生時針對病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級預(yù)防是預(yù)防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進和健康保護兩方面內(nèi)容。健康促進是通過創(chuàng)造能夠促進健康的環(huán)境,使人們避免或減少機體對病因的暴露,改變機體的易感性,使機體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護和監(jiān)測等。健康保護是對易感人群實行特殊保護措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來預(yù)防肺癌,接種乙肝疫苗宋預(yù)防乙型肝炎等。目前我國的一級預(yù)防已取得了初步成效。

3.2 二級預(yù)防 又稱臨床前期預(yù)防,即在疾病的臨床前期做好早發(fā)生、早診斷、早治療的三早預(yù)防,以控制疾病的發(fā)展和惡化,防止疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。大多數(shù)慢性病因不明,要完全做到一級預(yù)防是不可能的,由于慢性病發(fā)生和發(fā)展的時間比較長,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是可行的。如黏膜白斑及皮膚慢性潰瘍易發(fā)展成為皮膚癌,宮頸糜爛易發(fā)展為宮頸癌等發(fā)現(xiàn)并及時治療各種癌前期病變,屬于腫瘤的二級預(yù)防。產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常而早期做出診斷,進而終止妊娠,屬于遺傳病的二級預(yù)防。