商業(yè)保險(xiǎn)融合醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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一、烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合發(fā)展中存在的問(wèn)題

1.“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)

商業(yè)保險(xiǎn)主要承保的是大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，由于大額保險(xiǎn)的特殊性，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無(wú)法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過(guò)與政府的合作促進(jìn)了其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險(xiǎn)公司不可能長(zhǎng)期在該業(yè)務(wù)上承受巨大的虧損壓力。而未來(lái)是否一定贏利也存在很大的不確定性，對(duì)政策的依賴、無(wú)法獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，進(jìn)一步加劇了這種不確定性。部分保險(xiǎn)公司不愿涉足這塊業(yè)務(wù)，認(rèn)為政府是在“扔包袱”，也說(shuō)明一些保險(xiǎn)公司對(duì)與政府合作過(guò)程中的微利性是持悲觀態(tài)度的。“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂

在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)近10年的發(fā)展過(guò)程中，市場(chǎng)其他競(jìng)爭(zhēng)者都在設(shè)法爭(zhēng)奪這一新興市場(chǎng)份額，競(jìng)爭(zhēng)者研發(fā)同類(lèi)型的團(tuán)體險(xiǎn)，通過(guò)壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等方式，給兩家以“保本微利”為目標(biāo)、受政府監(jiān)管的保險(xiǎn)公司帶來(lái)一定的沖擊。由于保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)督尚未完善，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷(xiāo)售團(tuán)體險(xiǎn)時(shí)，為了以價(jià)取勝，在保險(xiǎn)條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)方面，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)接的，只要社會(huì)保險(xiǎn)可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣可報(bào)銷(xiāo)。但是對(duì)于銷(xiāo)售團(tuán)體險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)者來(lái)說(shuō)，往往會(huì)指定特定的可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余機(jī)構(gòu)則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。此外，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷(xiāo)售保險(xiǎn)時(shí)往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門(mén)外，而商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為了履行其社會(huì)責(zé)任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風(fēng)險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類(lèi)似保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)魚(yú)龍混雜，投保機(jī)構(gòu)往往在價(jià)格導(dǎo)向的驅(qū)使下，錯(cuò)誤選擇一些保障程度低的保險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會(huì)責(zé)任的保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的困難，也給投保機(jī)構(gòu)帶來(lái)了一定的傷害。

3.商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)突出的特點(diǎn)是不能完全獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，在很大程度上依賴于相關(guān)政策。如中華聯(lián)合和中國(guó)人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)中的費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等都是由政府制定，兩家保險(xiǎn)公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導(dǎo)致一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因長(zhǎng)時(shí)間得不到保險(xiǎn)公司的賠付而停止墊付費(fèi)用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險(xiǎn)公司無(wú)法主動(dòng)掌控，這大大削弱了保險(xiǎn)公司的自主性，增加了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大額保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。最后，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會(huì)在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會(huì)引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題交由政府部門(mén)，由政府部門(mén)判定審核并采取相應(yīng)的措施，在這一過(guò)程中，保險(xiǎn)公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，卻不能自主解決問(wèn)題的怪圈，在對(duì)醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)大額保險(xiǎn)的難度。

4.居民保險(xiǎn)意識(shí)偏低

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險(xiǎn)意識(shí)也在不斷提高和深化，但是相比全國(guó)而言，烏市的保險(xiǎn)業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險(xiǎn)意識(shí)還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)過(guò)程中，由于居民的保險(xiǎn)意識(shí)比較低，參保人員只有30萬(wàn)人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒(méi)有享受到大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)在審核過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)一些自費(fèi)用藥等情況不承保時(shí)，由于居民對(duì)保險(xiǎn)條款等不理解，會(huì)出現(xiàn)居民對(duì)保險(xiǎn)公司惡意相向，在一定程度上損害了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)，給保險(xiǎn)公司持續(xù)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了一定的困難。

二、促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的保障措施

從國(guó)內(nèi)外社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程中可以看出，健全、高效的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)由個(gè)人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國(guó)十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。在國(guó)家政策的大力支持下，為促進(jìn)烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的合作，結(jié)合“新國(guó)十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的意見(jiàn)。

1.政府方面

政府在促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展時(shí)，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢(shì)，共同促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個(gè)人、社會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來(lái)把握好宏觀全局。首先，政府應(yīng)結(jié)合“新國(guó)十條”和國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會(huì)保障的法規(guī)體系。通過(guò)法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)地位，保護(hù)好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營(yíng)造良好的市場(chǎng)發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過(guò)統(tǒng)一采購(gòu)等方式規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標(biāo)，對(duì)不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，從而減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)，政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼等，從而擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與渠道。最后，為了能夠保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，防范金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，政府應(yīng)積極推進(jìn)監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強(qiáng)監(jiān)管過(guò)程中，堅(jiān)持維護(hù)公平與促進(jìn)效率、功能監(jiān)管與機(jī)構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)處置流程和制度，提高風(fēng)險(xiǎn)處置能力，從而保障保險(xiǎn)基金的安全。

2.保險(xiǎn)公司方面

在國(guó)家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢(shì)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，努力拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的渠道，有效參與資本市場(chǎng)的運(yùn)作。為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可在以下幾個(gè)方面來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專(zhuān)業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)合資、吸引外資等方式來(lái)引進(jìn)保險(xiǎn)外資企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)最直接的專(zhuān)業(yè)對(duì)接，從而提升自身的專(zhuān)業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場(chǎng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)，減少商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在確?！氨１疚⒗蹦繕?biāo)的同時(shí)，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開(kāi)展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)人才建設(shè)、專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)的能力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專(zhuān)業(yè)人才共同來(lái)完成，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)學(xué)類(lèi)、財(cái)經(jīng)類(lèi)等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進(jìn)一批綜合性專(zhuān)業(yè)人才。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，在實(shí)踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才。

作者：李磊陽(yáng)