基金管理醫(yī)療保險論文

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一、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點(diǎn)之一。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務(wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機(jī)收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進(jìn)行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運(yùn)營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)論

醫(yī)療保險基金的管理不僅關(guān)系著我國醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過程中的問題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

作者：孟楠 單位：鄭州市第一人民醫(yī)院