循證醫(yī)學(xué)心血管教學(xué)分析

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一、循證醫(yī)學(xué)的基本概述

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐［2］。循證醫(yī)學(xué)理念引入我國(guó)已近17年，有組織地推廣和應(yīng)用已逾13年。循證醫(yī)學(xué)具體包括五個(gè)步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；③找出當(dāng)前最佳證據(jù)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；⑤后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。其目的是以臨床流行病學(xué)為學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，將最新最佳的研究成果應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量。這是一種把臨床實(shí)踐建立在已知事實(shí)或證據(jù)基礎(chǔ)上的方法，是明確、明智而且審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)作出臨床決策的方法。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對(duì)患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和來自患者的臨床資料，并尊重患者的選擇意愿，以保證患者得到當(dāng)前最佳的治療效果［3］。目前心血管疾病的診斷和治療觀念日新月異，其重要的原因就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實(shí)了心血管實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)概念。所以在心內(nèi)科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念尤為重要。

二、循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科臨床研究生教學(xué)的方法

1．查房中始終貫徹循證醫(yī)學(xué)理念

循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，特別是在心血管疾病的防治領(lǐng)域，其主導(dǎo)地位愈發(fā)突出。目前，在國(guó)外幾乎每一種心血管疾病都有相對(duì)應(yīng)的治療指南，甚至一些重要的心血管藥物也有其使用指南或?qū)＜夜沧R(shí)，而且這些指南或?qū)＜夜沧R(shí)在不斷地進(jìn)行更新。所以在查房中，我們不但要讓學(xué)生講解疾病的發(fā)病機(jī)制以及正確處理，更重要的也是更高層面的，我們要講解疾病診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及相關(guān)指南，每天查房都時(shí)刻灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生潛移默化地受到影響，并自覺地去了解疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)正確處理病人。以心血管內(nèi)科常見疾病冠心病為例，在醫(yī)學(xué)教科書中研究生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了該病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。但他們卻可能不了解該病的4個(gè)治療指南，具體來指導(dǎo)如何治療穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、以及ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的治療。他們不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)指南，這樣會(huì)大大影響他們的學(xué)習(xí)效果。所以在查房中我們要講解指南，組織學(xué)習(xí)指南，并進(jìn)行考試督促學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)指南，使他們醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯有一良好開端。

2．應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學(xué)理念

以多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)廣泛應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合已成為醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的趨勢(shì)［4］。我們科室正在建立和完善一個(gè)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，以擴(kuò)大心內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)舞臺(tái)，進(jìn)一步豐富循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)容，增加教學(xué)的靈活性、生動(dòng)性和趣味性。根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)疾病的教學(xué)內(nèi)容，及其與基礎(chǔ)知識(shí)緊密聯(lián)系的部分進(jìn)行重新整合，并采用立體化教學(xué)模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。平臺(tái)的構(gòu)建遵循教學(xué)并重的原則，不僅具有課件、課件開發(fā)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，及個(gè)性化、自主式、協(xié)作式助學(xué)功能、而且能幫助教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，使教師能利用網(wǎng)絡(luò)資源，制作多媒體課件和網(wǎng)絡(luò)課程，使他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)就能初步將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)整合于心內(nèi)科的教學(xué)工作。此外，還可以借助教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)，師生之間不僅可以進(jìn)行一對(duì)一的網(wǎng)絡(luò)交流，而且可以借助視頻進(jìn)行一對(duì)多的網(wǎng)上學(xué)術(shù)討論和集中授課。該平臺(tái)的初步應(yīng)用表明，能明顯改善教師的授課方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果得到了較大的提高。

3．基于問題的學(xué)習(xí)方式與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于問題的學(xué)習(xí)方式（簡(jiǎn)稱PBL）將“以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式”，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加了獲得大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了學(xué)生掌握并運(yùn)用知識(shí)和與他人相處的能力，提高了分析解決問題的技能，學(xué)習(xí)了隱含于構(gòu)建問題背后的學(xué)科知識(shí)［5］。PBL教學(xué)模式能很好地訓(xùn)練研究生的臨床思維，培養(yǎng)其構(gòu)建問題、綜合分析、文獻(xiàn)檢索、語言表達(dá)和探索創(chuàng)新等方面的能力，全面提高循證醫(yī)學(xué)課教學(xué)質(zhì)量［6］。我們?cè)谘C醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式，即實(shí)施以問題為中心的自我教育式的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，核心內(nèi)容是調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，自己去尋找解決問題的方法，提高學(xué)生的綜合能力。這種教學(xué)方法既符合循證醫(yī)學(xué)的要求，也很好地培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維［6］。實(shí)施PBL教學(xué)，我們應(yīng)用了各種教學(xué)手段、方法，創(chuàng)設(shè)不同的問題情境，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，有效地組織和引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，投入小組活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑問題，激活思維。此外，在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生打破了學(xué)科界限，重新整合相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到與問題相關(guān)的學(xué)科知識(shí)，構(gòu)建解決問題所需的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，同時(shí)變單向思維方式為多向思維方式，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，了解指南背后的知識(shí)體系，靈活運(yùn)用知識(shí)。在過去3年中我們運(yùn)用此法帶教，取得良好的效果。

4．鼓勵(lì)學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)以及撰寫循證醫(yī)學(xué)文章

近年來，除了在臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)外，我們還鼓勵(lì)學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并讓他們自己選擇內(nèi)容，來撰寫循證醫(yī)學(xué)文章。這樣可以強(qiáng)化研究生的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，教會(huì)學(xué)生利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)期刊、數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)資源等來查找最佳證據(jù)。要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)一定要了解循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)。目前世界上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的組織包括臨床流行病學(xué)（CE）網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)中心／循證實(shí)踐中心、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、臨床試驗(yàn)中心、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)等。Cochrane協(xié)作網(wǎng)包括50個(gè)專業(yè)協(xié)作組，近乎覆蓋了整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。許多國(guó)家建立了Cochrane中心，1999年中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（四川大學(xué)華西醫(yī)院）經(jīng)國(guó)際Co－chrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)注冊(cè)為第14個(gè)Cochrane中心。我院依據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，與四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院聯(lián)合，每年專派一定數(shù)量的研究生到華西醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且研究生自主定題，撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)論文。目前我們科室研究生已發(fā)表多篇SCI以及中文的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論文。作為我院的重點(diǎn)學(xué)科，我們科室積極響應(yīng)醫(yī)院號(hào)召，組織人員參加衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)，為加快發(fā)展我院循證醫(yī)學(xué)研究和建設(shè)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心廣西地區(qū)實(shí)踐中心平臺(tái)而努力［7］。

三、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果

近幾年我們科室通過以上方法的教學(xué)，取得了非常好的教學(xué)效果。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性，能使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)研究和學(xué)習(xí)，既可提高其分析問題、解決問題的能力，又培養(yǎng)了學(xué)生致力于醫(yī)學(xué)事業(yè)的信念，使他們能夠在終身的醫(yī)學(xué)事業(yè)中不斷地繼續(xù)學(xué)習(xí)，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，這對(duì)提高醫(yī)學(xué)教學(xué)有重要意義；進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)也增強(qiáng)了老師的循證醫(yī)學(xué)理念，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化；進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，發(fā)現(xiàn)了許多心內(nèi)科的臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的人才。我們科室近幾年發(fā)表了關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文近10篇，包括SCI文章3篇。總之，由于心血管疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南較多，所以對(duì)心內(nèi)科來說，在教學(xué)中一定要貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生對(duì)疾病有個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維習(xí)慣，這對(duì)提高醫(yī)學(xué)教學(xué)有重要意義。