循證醫(yī)學(xué)臨床分析

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一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法與步驟

從本質(zhì)上講，循證醫(yī)學(xué)是建立在以下5項(xiàng)相互聯(lián)系的觀念上的:①臨床決策的根據(jù)是現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù);②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據(jù);③尋找最佳證據(jù)意味著采用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的思維④尋找證據(jù)和對(duì)證據(jù)進(jìn)行批判性評(píng)論得到的結(jié)論，只有在變成處理患者或作出醫(yī)療保健決策的行動(dòng)時(shí)才有用;⑤對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，不斷總結(jié)提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐就是醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者作出處理和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。但這些結(jié)構(gòu)式的步驟并非對(duì)每個(gè)患者，對(duì)每天的醫(yī)療實(shí)踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實(shí)踐中需要解決的問題

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，首先是提出問題。在臨床實(shí)踐中遇到傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對(duì)患者的正確處理時(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)確地來采集病史、查體及收集有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過仔細(xì)分析論證后，方可準(zhǔn)確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預(yù)防、預(yù)后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。在實(shí)踐中人們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)某些需弄清的問題用傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不易解決。例如:一些新檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床診斷評(píng)價(jià)中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細(xì)胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻(xiàn)747篇，該試驗(yàn)的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質(zhì)疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性孰大孰小?這些都需要通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程來加以解決，故善于發(fā)現(xiàn)和提出問題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是實(shí)踐的第一步。

(二)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)

檢索證據(jù)的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個(gè)復(fù)雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個(gè)理想的臨床問題應(yīng)包括下列4個(gè)要素:患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局與對(duì)比。檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可根據(jù)第一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”，然后應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料，再作分析評(píng)價(jià)使用。對(duì)于臨床問題，我們還可以咨詢上級(jí)醫(yī)師、查詢教科書、醫(yī)學(xué)期刊及其相關(guān)電子出版物，現(xiàn)在刊登的文獻(xiàn)資料多已經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，具有較好的真實(shí)性，可靠性和臨床實(shí)用性，如美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部認(rèn)cPJc)、循證醫(yī)學(xué)雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強(qiáng)調(diào)的是電子計(jì)算機(jī)與intemet為查閱文獻(xiàn)、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻(xiàn)方法:文獻(xiàn)資料選擇應(yīng)分三步進(jìn)行:(1)初篩:根據(jù)題目和摘要，篩除明顯不合格文獻(xiàn)，對(duì)己肯定或不能肯定的文獻(xiàn)查出全文。(2)閱讀全文:對(duì)可能合格的文獻(xiàn)，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對(duì)文中提供的信息有疑問，還可與作者聯(lián)系，獲得有關(guān)信息以后再?zèng)Q定取舍。

2、采集文獻(xiàn)證據(jù)基本途徑。(1)手工檢索和計(jì)算機(jī)檢索根據(jù)具體條件和情況采用人工或手式計(jì)算機(jī)檢索，如通過Medline、網(wǎng)上醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)〔美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)的Pudmed，網(wǎng)址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實(shí)踐相關(guān)，又經(jīng)過了嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)估的文章，同時(shí)又增加了有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的相關(guān)評(píng)價(jià)，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標(biāo)題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國(guó)大學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)主辦，雙月刊)每期檢索50種針對(duì)患者的、既符合嚴(yán)格的科技方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)又同臨床限學(xué)相關(guān)的有關(guān)臨床診斷、預(yù)后、治療、病因?qū)W、”理質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面研究的文章。它們闡明了相關(guān)問題，如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機(jī)分配患者的治療方案?如果是關(guān)于診斷的，是否獨(dú)立運(yùn)用盲法同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較?如果是有關(guān)預(yù)后的，患者在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁(yè)，據(jù)讀者調(diào)查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實(shí)用性.又如英國(guó)的EBM雜志，運(yùn)用了同樣的方式，擴(kuò)展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學(xué)等更廣的范圍，已由英國(guó)醫(yī)學(xué)出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學(xué)和英國(guó)牛津大學(xué)E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴(yán)格評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協(xié)作網(wǎng)采集1993年在英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，再發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供“證據(jù)”。該協(xié)作網(wǎng)通過出版計(jì)蒸機(jī)軟盤、網(wǎng)絡(luò)及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫(yī)師便能簡(jiǎn)捷而有效地從經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判過的大量臨床專題中找出自己所關(guān)心問題的最佳證據(jù)，完成循證醫(yī)學(xué)關(guān)健的第二步。

3、判斷臨床文獻(xiàn)的科學(xué)性和可靠程度。循證醫(yī)學(xué)將臨床文獻(xiàn)依據(jù)等科學(xué)性和可靠程度粗略分為四級(jí)水平(1)一級(jí):按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料。若由多數(shù)中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃R口研究就可能在短期內(nèi)完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設(shè)計(jì)上同質(zhì)性，95%可信區(qū)限窄，分組病例數(shù)累計(jì)達(dá)到400例。(2)二級(jí):單個(gè)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。雖然臨床研究已不屬于RCT設(shè)計(jì)，但仍為隊(duì)列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對(duì)比治療，診斷相同的、或?qū)φ战M未有治療和并非連續(xù)病例等。(3)三級(jí):包括雖未使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或無對(duì)照的系病列觀察文獻(xiàn)。(4)四級(jí):為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性意見，并無專家組討論核定?？傊缘谝?、二級(jí)小平文獻(xiàn)依據(jù)可靠性最高，三級(jí)可靠性降低、四級(jí)由于受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)局限。相對(duì)可靠性最低。

(三)、評(píng)價(jià)所收集證據(jù)的真實(shí)性，作用大小和實(shí)用性對(duì)于查詢到的文獻(xiàn)資料，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻(xiàn)資料有不同的評(píng)價(jià)方法，如治療性研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:研究對(duì)象是否被隨機(jī)分配入組、研究對(duì)象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當(dāng)、是否采用盲法進(jìn)行研究和測(cè)量結(jié)果、各組研究對(duì)象的基線情況是否可比，各組研究對(duì)象接受的其它措施是否一致等。英國(guó)已經(jīng)研究成功了一種簡(jiǎn)便有效、可以很快學(xué)會(huì)的評(píng)價(jià)一篇臨床論著的真實(shí)性和用途的方法，3個(gè)步驟稱為關(guān)鍵性評(píng)判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現(xiàn)介紹如下:

1、研究結(jié)果正確嗎?(l)、研究對(duì)象是否隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組?(2)、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的患者對(duì)結(jié)論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫(yī)生、研究者)(4)實(shí)驗(yàn)開始時(shí)間可比嗎?(5)除了有干預(yù)方法，對(duì)各組的處理相同嗎?

2、研究結(jié)果是怎樣?(1)療效是多少?根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區(qū)間。3、這個(gè)結(jié)果對(duì)治療我的患者有幫助嗎?(1)結(jié)果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。在閱讀文獻(xiàn)的同時(shí)，即對(duì)上述各項(xiàng)內(nèi)容回答是“是、否或不清楚”片進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算，進(jìn)而綜合評(píng)價(jià)這些證據(jù)的價(jià)值。

(四)將證據(jù)一與臨床專業(yè)知識(shí)和病人的期望進(jìn)行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、依從性、社會(huì)因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別。因此，真實(shí)可靠且具有臨床價(jià)值的研究證據(jù)并不一定能直接應(yīng)用于每一位醫(yī)生主管的病人，醫(yī)務(wù)人員必須結(jié)合自己的臨床專業(yè)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、病人的具體情況、病人的選擇進(jìn)行綜合考慮，作相應(yīng)的調(diào)整。這樣，將經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)、從中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。反之，對(duì)于經(jīng)嚴(yán)洛評(píng)價(jià)為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，上世紀(jì)90年代，有36個(gè)常用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目曾被淘汰。去年衛(wèi)生部規(guī)定關(guān)于出凝血檢查儀器測(cè)定出血時(shí)間、以凝血四項(xiàng)替代凝血時(shí)間測(cè)定，就是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用的一個(gè)很好實(shí)例。也說明對(duì)于那些尚難定論并有期望的實(shí)驗(yàn)室檢查或診治措施.，還需進(jìn)一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。

(五)評(píng)估循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后的效果和效率，便于改進(jìn)提高。在應(yīng)用最佳證據(jù)對(duì)患者的臨床實(shí)踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評(píng)價(jià)，從中獲益，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)、增進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。事實(shí)上，任何臨床處理都應(yīng)該通過一定的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行隨訪，舉是一種連續(xù)的證據(jù)累加過程，在實(shí)際情況中，醫(yī)生應(yīng)該考慮如何增加自己的知識(shí)來提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量的、高質(zhì)量的、事先經(jīng)過消化的信息來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，這也是臨床醫(yī)生自身進(jìn)行繼續(xù)教育的方法與過程。

二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用廣泛，主要有以下方面:

(一)識(shí)別不確定的問題、并轉(zhuǎn)換為臨床問題

即在本專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，充分地利用現(xiàn)有的文獻(xiàn)等證據(jù)，來發(fā)現(xiàn)或識(shí)別一些不確定問題或領(lǐng)域并形成相關(guān)的、有針對(duì)性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發(fā)現(xiàn)并評(píng)價(jià)證據(jù)

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據(jù)。對(duì)收集的各種證據(jù)，利采種規(guī)定的科學(xué)的方法和技術(shù)來進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，以確定每一證據(jù)的主要意義。

(三)評(píng)價(jià)證據(jù)提出的有關(guān)建議或推論的臨床

可應(yīng)用性，并確定是否采用。不同證據(jù)所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時(shí)甚至是相反的，為此都必須通過評(píng)估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出是否應(yīng)用這些證據(jù)。

(四)評(píng)價(jià)應(yīng)用的效果

利用一定的評(píng)價(jià)技術(shù)來評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。

(五)總結(jié)并存儲(chǔ)報(bào)告

這是所有衛(wèi)生工作者的義務(wù)和責(zé)任，及時(shí)地總結(jié)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將有用的知識(shí)技術(shù)存儲(chǔ)并且傳播，只有這樣，才能推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的例證

循證醫(yī)學(xué)雖然在我國(guó)起步較晚，但通過我國(guó)循證醫(yī)學(xué)工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了顯著的成績(jī)。以下舉幾個(gè)例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，應(yīng)注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數(shù)超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過跨國(guó)家、多中心、隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現(xiàn)，它與應(yīng)用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國(guó)際公認(rèn)并在全球推廣，這是循證醫(yī)學(xué)在兒科界的一個(gè)偉大實(shí)踐。

2、在內(nèi)科心血管專業(yè)臨床通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，獲得了治療不穩(wěn)定性心絞痛aJAP)措施的證據(jù)后，將證據(jù)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的制定，這對(duì)有效解決臨床疑難問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效益，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。比如:評(píng)價(jià)后的治療措施認(rèn)為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價(jià)值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應(yīng)作為UAP治療的常規(guī)手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據(jù)證明此類藥物在減少UAP遠(yuǎn)期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發(fā)作和入院時(shí)間確有益處，但對(duì)心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚不清楚，這些結(jié)果的應(yīng)用，都解決了傳統(tǒng)治療中的相關(guān)的問題。

3.在檢驗(yàn)科臨床近年來，隨著先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用和國(guó)外先進(jìn)儀器的引進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個(gè)特點(diǎn)是，用很少的標(biāo)本進(jìn)行多項(xiàng)目檢測(cè)成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國(guó)內(nèi)有許多醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益，盲目開展檢驗(yàn)項(xiàng)目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫(yī)生就做一個(gè)幾十項(xiàng)的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢(shì)。這種‘大組合”造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，加重了病人的負(fù)擔(dān)。一些對(duì)該種疾病來說并無太大價(jià)值的證據(jù)、甚至對(duì)診斷無關(guān)意義的檢驗(yàn)被濫用，形成了非常實(shí)際而迫切需解決的問題。發(fā)達(dá)國(guó)家在經(jīng)過80年代檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進(jìn)入“冷靜期”，即從以往全面的、多項(xiàng)目的檢驗(yàn)轉(zhuǎn)向有針對(duì)性的、必須的項(xiàng)目檢測(cè)。這是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求對(duì)診斷試驗(yàn)重新評(píng)價(jià)，做到合理、正確的進(jìn)行診斷試驗(yàn)，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐是最關(guān)健的內(nèi)容，決定了它的效果與質(zhì)量。我們一定要掌握患者、醫(yī)生和最佳臨床證據(jù)三大要素，按照“五步曲”實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。