循證醫(yī)學臨床分析
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從本質上講，循證醫(yī)學是建立在以下5項相互聯(lián)系的觀念上的:①臨床決策的根據是現(xiàn)有的最佳科學證據;②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據;③尋找最佳證據意味著采用流行病學和生物統(tǒng)計學的思維④尋找證據和對證據進行批判性評論得到的結論，只有在變成處理患者或作出醫(yī)療保健決策的行動時才有用;⑤對醫(yī)生的醫(yī)療實踐應該經常進行監(jiān)督和評價，不斷總結提高。循證醫(yī)學實踐就是醫(yī)生結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者作出處理和效果評價5個步驟。但這些結構式的步驟并非對每個患者，對每天的醫(yī)療實踐都是可行的。下面分別加以具體說明。
(一)確定臨床實踐中需要解決的問題
實踐循證醫(yī)學的第一步，首先是提出問題。在臨床實踐中遇到傳統(tǒng)理論知識和經驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時，強調臨床醫(yī)生必須準確地來采集病史、查體及收集有關實驗結果，占有可靠的一手資料，經過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。在實踐中人們經常會發(fā)現(xiàn)某些需弄清的問題用傳統(tǒng)理論知識和經驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻747篇，該試驗的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過循證醫(yī)學實踐過程來加以解決，故善于發(fā)現(xiàn)和提出問題是實施循證醫(yī)學的關鍵，也是實踐的第一步。
(二)檢索相關文獻，尋找可以回答上述問題的最佳證據
檢索證據的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個復雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應包括下列4個要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結局與對比。檢索有關醫(yī)學文獻可根據第一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”，然后應用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關系密切的資料，再作分析評價使用。對于臨床問題，我們還可以咨詢上級醫(yī)師、查詢教科書、醫(yī)學期刊及其相關電子出版物，現(xiàn)在刊登的文獻資料多已經過嚴格的評價，具有較好的真實性，可靠性和臨床實用性，如美國內科醫(yī)師學院雜志俱樂部認cPJc)、循證醫(yī)學雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調的是電子計算機與intemet為查閱文獻、獲得分析資料提供了極大的方便。
1、選擇文獻方法:文獻資料選擇應分三步進行:(1)初篩:根據題目和摘要，篩除明顯不合格文獻，對己肯定或不能肯定的文獻查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對文中提供的信息有疑問，還可與作者聯(lián)系，獲得有關信息以后再決定取舍。
2、采集文獻證據基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過Medline、網上醫(yī)學數據庫〔美國國立醫(yī)學圖書館(NLM)的Pudmed，網址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實踐相關，又經過了嚴格質量評估的文章，同時又增加了有經驗醫(yī)師的相關評價，并冠以與臨床相關的更醒目的標題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學醫(yī)師學會主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴格的科技方法學標準又同臨床限學相關的有關臨床診斷、預后、治療、病因學、”理質量及衛(wèi)生經濟方面研究的文章。它們闡明了相關問題，如果是關于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關于診斷的，是否獨立運用盲法同金標準進行了比較?如果是有關預后的，患者在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據讀者調查顯示這些文章具有高度的相關性和實用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學等更廣的范圍，已由英國醫(yī)學出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學和英國牛津大學E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴格評價現(xiàn)有臨床醫(yī)學證據的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協(xié)作網采集1993年在英國成立了Cochrane協(xié)作網，其目的是收集臨床醫(yī)學各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結果，進行系統(tǒng)評價/Meta分析，再發(fā)表結果，為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學依據，為實踐循證醫(yī)學提供“證據”。該協(xié)作網通過出版計蒸機軟盤、網絡及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫(yī)師便能簡捷而有效地從經過統(tǒng)一標準評判過的大量臨床專題中找出自己所關心問題的最佳證據，完成循證醫(yī)學關健的第二步。
3、判斷臨床文獻的科學性和可靠程度。循證醫(yī)學將臨床文獻依據等科學性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所做的系統(tǒng)評價資料。若由多數中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃R口研究就可能在短期內完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設計上同質性，95%可信區(qū)限窄，分組病例數累計達到400例。(2)二級:單個的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或對照組未有治療和并非連續(xù)病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系病列觀察文獻。(4)四級:為個人經驗性意見，并無專家組討論核定。總之以第一、二級小平文獻依據可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個人經驗局限。相對可靠性最低。
(三)、評價所收集證據的真實性，作用大小和實用性對于查詢到的文獻資料，臨床醫(yī)師應根據臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則進行嚴格評價，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻資料有不同的評價方法，如治療性研究的評價標準為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當、是否采用盲法進行研究和測量結果、各組研究對象的基線情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經研究成功了一種簡便有效、可以很快學會的評價一篇臨床論著的真實性和用途的方法，3個步驟稱為關鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現(xiàn)介紹如下:
1、研究結果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進入實驗的患者對結論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫(yī)生、研究者)(4)實驗開始時間可比嗎?(5)除了有干預方法，對各組的處理相同嗎?
2、研究結果是怎樣?(1)療效是多少?根據資料性質計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區(qū)間。3、這個結果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻的同時，即對上述各項內容回答是“是、否或不清楚”片進行有關療效大小的計算，進而綜合評價這些證據的價值。
(四)將證據一與臨床專業(yè)知識和病人的期望進行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別。因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據并不一定能直接應用于每一位醫(yī)生主管的病人，醫(yī)務人員必須結合自己的臨床專業(yè)知識經驗、病人的具體情況、病人的選擇進行綜合考慮，作相應的調整。這樣，將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據用于指導臨床決策，服務于臨床。反之，對于經嚴洛評價為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫(yī)學，上世紀90年代，有36個常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛(wèi)生部規(guī)定關于出凝血檢查儀器測定出血時間、以凝血四項替代凝血時間測定，就是循證檢驗醫(yī)學應用的一個很好實例。也說明對于那些尚難定論并有期望的實驗室檢查或診治措施.，還需進一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。
(五)評估循證醫(yī)學實踐后的效果和效率，便于改進提高。在應用最佳證據對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經驗或教訓。臨床醫(yī)生應進行具體分析和評價，從中獲益，達到提高認識、增進學術水平和提高醫(yī)療質量的目的。事實上，任何臨床處理都應該通過一定的監(jiān)督機制進行隨訪，舉是一種連續(xù)的證據累加過程，在實際情況中，醫(yī)生應該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術，特別是如何利用大量的、高質量的、事先經過消化的信息來指導臨床實踐。通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質量，這也是臨床醫(yī)生自身進行繼續(xù)教育的方法與過程。
二、循證醫(yī)學實踐的主要內容
循證醫(yī)學的應用廣泛，主要有以下方面:
(一)識別不確定的問題、并轉換為臨床問題
即在本專業(yè)知識的基礎上，充分地利用現(xiàn)有的文獻等證據，來發(fā)現(xiàn)或識別一些不確定問題或領域并形成相關的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問題
(二)發(fā)現(xiàn)并評價證據
通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據。對收集的各種證據，利采種規(guī)定的科學的方法和技術來進行客觀的評價，以確定每一證據的主要意義。
(三)評價證據提出的有關建議或推論的臨床
可應用性，并確定是否采用。不同證據所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時甚至是相反的，為此都必須通過評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據的基礎上，提出是否應用這些證據。
(四)評價應用的效果
利用一定的評價技術來評價應用效果。
(五)總結并存儲報告
這是所有衛(wèi)生工作者的義務和責任，及時地總結自己的實踐經驗，將有用的知識技術存儲并且傳播，只有這樣，才能推動整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
三、循證醫(yī)學實踐的例證
循證醫(yī)學雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學習循證醫(yī)學方法，應用于臨床實踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個例子說明。
1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，應注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經過跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現(xiàn)，它與應用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認并在全球推廣，這是循證醫(yī)學在兒科界的一個偉大實踐。
2、在內科心血管專業(yè)臨床通過循證醫(yī)學實踐，獲得了治療不穩(wěn)定性心絞痛aJAP)措施的證據后，將證據應用于臨床，指導臨床醫(yī)療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問題，提高醫(yī)療質量，提高服務效益，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。比如:評價后的治療措施認為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應作為UAP治療的常規(guī)手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據證明此類藥物在減少UAP遠期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發(fā)作和入院時間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠期效應尚不清楚，這些結果的應用，都解決了傳統(tǒng)治療中的相關的問題。
3.在檢驗科臨床近年來，隨著先進檢測技術的應用和國外先進儀器的引進，我國的醫(yī)學檢驗事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個特點是，用很少的標本進行多項目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內有許多醫(yī)療單位為了追求經濟效益，盲目開展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫(yī)生就做一個幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫(yī)療資源的巨大浪費，加重了病人的負擔。一些對該種疾病來說并無太大價值的證據、甚至對診斷無關意義的檢驗被濫用，形成了非常實際而迫切需解決的問題。發(fā)達國家在經過80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫(yī)學的發(fā)展，要求對診斷試驗重新評價，做到合理、正確的進行診斷試驗，避免了濫用與誤用。
總上所述，循證醫(yī)學的出現(xiàn)使醫(yī)學模式由經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學發(fā)展，循證醫(yī)學的實踐是最關健的內容，決定了它的效果與質量。我們一定要掌握患者、醫(yī)生和最佳臨床證據三大要素，按照“五步曲”實踐循證醫(yī)學，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。
