循證醫(yī)學(xué)在規(guī)培醫(yī)師中應(yīng)用

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［摘要］目的探討SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法選取2020年7－12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的規(guī)培醫(yī)師共47名作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組（24名）和研究組（23名）。研究組采取SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，對(duì)照組則根據(jù)輪轉(zhuǎn)要求實(shí)施常規(guī)帶教模式。比較2組病例匯報(bào)和病歷書寫得分差異，以及規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)。結(jié)果研究組學(xué)生病歷匯報(bào)得分、病歷書寫得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。研究組學(xué)生綜合素質(zhì)水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，可顯著提高規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報(bào)、病歷書寫能力，提高其綜合素質(zhì)，在培養(yǎng)具有基礎(chǔ)崗位勝任力的重癥醫(yī)學(xué)規(guī)培醫(yī)師中取得了較好效果。

［關(guān)鍵詞］SOAP；循證醫(yī)學(xué)；崗位勝任力；教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)是一門具有很強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育正經(jīng)歷第3次改革，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任能力［1］。1999年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力界定為住院醫(yī)師應(yīng)具備6大核心能力：照顧患者、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐［2］。我國(guó)從2014年開始在全國(guó)范圍啟動(dòng)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》工作，是以培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，能獨(dú)立承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的合格的住院醫(yī)師為目標(biāo)的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)［3］，目前已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育制度的重要組成部分，其目的和宗旨正與當(dāng)下的醫(yī)學(xué)教育改革目標(biāo)相契合。外科重癥醫(yī)學(xué)作為外科規(guī)培醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)的科室，患者病情危重、處理困難，涉及基礎(chǔ)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)多且復(fù)雜，規(guī)培帶教醫(yī)師在日常查房過程中發(fā)現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)師在匯報(bào)病情時(shí)條理不清晰［4］。針對(duì)患者所存在的問題難以制定合理的解決方案，而這些都是我們住院醫(yī)師所需具備的基礎(chǔ)崗位勝任力，因此，如何培養(yǎng)出外科規(guī)培醫(yī)師的基礎(chǔ)崗位勝任能力一直是重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。SOAP評(píng)估記錄法是目前國(guó)際上最常用的以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法［5］，是指對(duì)患者的健康問題按照主觀資料（S）、客觀資料（O）、評(píng)估（A）和計(jì)劃（P）的格式來匯報(bào)病史和書寫病歷［6］。其中主觀資料部分包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等。客觀資料包括查體情況及相關(guān)檢查結(jié)果。評(píng)估是由醫(yī)師結(jié)合患者的主觀資料和客觀資料對(duì)病情做出的分析，包括診斷、鑒別診斷等。計(jì)劃是根據(jù)患者目前所存在的問題所制定的診療方案及預(yù)期目標(biāo)，包括用藥、進(jìn)一步的檢查治療、醫(yī)患溝通內(nèi)容、期望達(dá)到近期治療目標(biāo)等。后面根據(jù)患者的病情變化繼續(xù)進(jìn)行S－O－A－P的循環(huán)，不斷實(shí)現(xiàn)治療的短期目標(biāo)、中期目標(biāo)及最終治療目標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)是指，嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、明智地運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)為患者進(jìn)行臨床決策，是將最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生的技能、經(jīng)驗(yàn)和患者的期望、價(jià)值觀三者完美結(jié)合，并在特定條件下得以執(zhí)行的實(shí)用性科學(xué)［7］。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)里程碑式的決策工具，是一種新的醫(yī)學(xué)思維模式和臨床醫(yī)學(xué)研究方法［8］。全球范圍已有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，在接受循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，愿意實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的人中，95％以上是證據(jù)的使用者，要求經(jīng)過培訓(xùn)后能掌握并針對(duì)自己日常工作中遇到的問題，提出問題，快速查找證據(jù)，正確評(píng)價(jià)證據(jù)，得出結(jié)論，用于指導(dǎo)解決問題，并能有效評(píng)價(jià)其實(shí)踐結(jié)果，去偽存真，用于指導(dǎo)新的實(shí)踐。因此，循證醫(yī)學(xué)是“從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去”，始終貫穿于臨床診療全過程之中。本科室自2020年7月起，在外科重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的探索性臨床教學(xué)，取得了較好反饋，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2020年7－12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的規(guī)培學(xué)員共計(jì)47名作為研究對(duì)象，其中男37名，女10名；人員身份包括本單位規(guī)培學(xué)員6名，外單位委托培養(yǎng)學(xué)員16名，專碩學(xué)員25名。每名規(guī)培學(xué)員在外科重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月，告知其本次教學(xué)研究項(xiàng)目的流程和目的，獲得全部規(guī)培學(xué)員的知情同意。將規(guī)培學(xué)員分為研究組（23名）和對(duì)照組（24名），2組學(xué)員年齡、性別、身份、學(xué)歷等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1研究方法。在規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入外科ICU進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的第1天，由本科室規(guī)培秘書對(duì)其進(jìn)行入科培訓(xùn)，了解外科ICU規(guī)章制度、分配帶教教師，所有規(guī)培醫(yī)師的帶教教師均為高年資主治及以上醫(yī)師，具備院級(jí)或省級(jí)規(guī)培醫(yī)師帶教資格。入科第1周研究組和對(duì)照組都處于熟悉外科ICU工作流程、疾病分布、診療常規(guī)階段。入科第2周開始進(jìn)行分組研究。對(duì)照組采取常規(guī)帶教模式，帶教教師在日常查房工作中，由規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行床旁病歷匯報(bào)工作，病歷匯報(bào)無定式模板，由帶教教師進(jìn)行病情分析并給出進(jìn)一步治療的指導(dǎo)意見。研究組采取SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，在研究開始前由對(duì)研究組帶教教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，SOAP及循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用實(shí)踐原則與方法，并由帶教教師對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的講解和培訓(xùn)。在教學(xué)查房過程中，以急性胰腺炎患者為例，由規(guī)培醫(yī)師提前進(jìn)行患者的問診、查體、查閱輔助檢查結(jié)果，按照SOAP格式來匯報(bào)病歷，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)前期的“SO”部分進(jìn)行談?wù)?、分析，以產(chǎn)生臨床問題，也就是SOAP的“A”。例如針對(duì)病因方面：“BMI是否與急性胰腺炎嚴(yán)重程度和死亡率之間有關(guān)、吸煙是否會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)、脂肪肝是否與急性胰腺炎嚴(yán)重程度有關(guān)”；針對(duì)診斷方面：“血清淀粉酶和脂肪酶、尿胰蛋白酶原和淀粉酶對(duì)急性胰腺炎的診斷價(jià)值”；針對(duì)治療方面：“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的療效評(píng)估、管理胰腺炎的液體選擇（Ringer液和生理鹽水）是否與患者的結(jié)局相關(guān)”。其中的“P”部分需應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐，指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)問題查閱文獻(xiàn)。采集醫(yī)學(xué)證據(jù)，由帶教教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)所采集證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，判斷每篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理，文獻(xiàn)中是否存在有關(guān)偏倚和混雜因素，終點(diǎn)指標(biāo)的意義、測(cè)試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值，采取的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)是否合理，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行認(rèn)真對(duì)比、分析與評(píng)價(jià)后獲得真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究成果（或證據(jù)），應(yīng)用這些證據(jù)同時(shí)結(jié)合患者的真實(shí)狀況做出最佳個(gè)體化治療決策指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，以取得更好的臨床效果。1．2．2教學(xué)效果評(píng)價(jià)。對(duì)2組學(xué)生進(jìn)采取不同教學(xué)方法后，對(duì)其病歷匯報(bào)情況和綜合素質(zhì)進(jìn)行比較分析。由帶教教師對(duì)規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報(bào)情況進(jìn)行打分，對(duì)其綜合素質(zhì)以問卷調(diào)查形式進(jìn)行評(píng)估，綜合素質(zhì)包括提出問題能力、文獻(xiàn)檢索能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析能力、文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床能力和臨床決策能力5個(gè)方面。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組學(xué)生病歷匯報(bào)情況比較

研究組學(xué)生病歷匯報(bào)得分［（91．22±3．13）分］高于對(duì)照組［（83．88±2．83）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．434，P＜0．05）。研究組學(xué)生病歷書寫得分［（91．17±3．26）分］高于對(duì)照組［（83．08±1．98）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10．34，P＜0．05）。

2．22組學(xué)生綜合素質(zhì)提升評(píng)價(jià)比較

研究組學(xué)生綜合素質(zhì)水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

3討論

崗位勝任力的培養(yǎng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)［9］，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育的目的就是要讓醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中。但是現(xiàn)階段外科重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)仍存在很多難點(diǎn)，患者病情危重，與其他專業(yè)橫向、縱向關(guān)聯(lián)廣泛［10］，規(guī)培醫(yī)師難以理清思路，無法提出臨床問題、制定診療方案，而這些都是崗位勝任力培養(yǎng)中最基本的能力即臨床實(shí)踐能力。SOAP評(píng)估記錄法為規(guī)培醫(yī)師提供了很好的臨床實(shí)踐模板，有助于梳理病歷、理清思路，其中反映的就是臨床思維的基本過程，即根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)體化臨床決策方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，引入SOAP描述法后規(guī)培醫(yī)師的病歷匯報(bào)分?jǐn)?shù)得到了顯著提高。但要做出正確的臨床決策，不能只靠臨床經(jīng)驗(yàn)，而需尋求最佳證據(jù)，因此，需要在臨床實(shí)踐中引入循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實(shí)際問題為目的，遵循證據(jù)的臨床實(shí)踐，即在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的選擇制定更科學(xué)、更有價(jià)值的臨床決策方案。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著重要區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生在做出臨床決策的時(shí)候主要根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、更高年資醫(yī)師的指導(dǎo)來進(jìn)行［11］，其結(jié)果是一些真正有效的療法因臨床醫(yī)生缺乏學(xué)習(xí)、不了解最新進(jìn)展而未被臨床采用；一些實(shí)踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而被經(jīng)驗(yàn)性的長(zhǎng)期使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)中，通過臨床案例實(shí)踐分析，引導(dǎo)研究生以問題為導(dǎo)向?qū)⒗碚搼?yīng)用于實(shí)踐操作。一方面可以促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；另一方面可根據(jù)臨床問題開展臨床研究，促進(jìn)臨床決策科學(xué)化。從而促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的臨床人才。綜上所述，在當(dāng)前“以勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育”導(dǎo)向下，積極探索出SOAP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在外科重癥醫(yī)學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主體，學(xué)生為被動(dòng)灌輸對(duì)象的模式，形成以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為中心的新型模式，該教學(xué)方法顯著提高了學(xué)生的自主思考、查閱資料能力、臨床思維及分析決策能力，能在短期內(nèi)提升學(xué)生的基礎(chǔ)崗位勝任力，為其以后的臨床及科研工作打下良好基礎(chǔ)，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣。

作者:林婷 高潔 劉司南 苗潤(rùn)晨 龍?jiān)葡?張春 李娜 曲凱 單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院