循證護(hù)理在股骨脆性骨折患者中的應(yīng)用

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【摘要】目的:探討循證護(hù)理在老年股骨脆性骨折患者中的應(yīng)用方法及效果。方法:將159例老年股骨脆性骨折患者按患者意愿分為研究組78例和對(duì)照組81例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組給予循證護(hù)理，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果:兩組患者治療滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、出院6個(gè)月中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥專用生存質(zhì)量量表(COQOL)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:循證護(hù)理可有效降低老年股骨脆性骨折并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療滿意度和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】股骨脆性骨折;老年患者;循證護(hù)理;滿意度

1資料與方法

1．1臨床資料

選取我院2017年1月1日～2018年10月31日入院治療的老年股骨脆性骨折159例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;經(jīng)骨密度檢查及影像學(xué)確診為老年性股骨脆性骨折;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):因精神、生理原因不能配合治療、護(hù)理者;入院前存在患側(cè)肢體嚴(yán)重功能障礙的患者。根據(jù)患者意愿分為研究組78例和對(duì)照組81例。研究組男36例、女42例，年齡61～79(67．11±4．91)歲;其中股骨頸骨折47例，股骨粗隆下骨折8例，股骨粗隆間骨折23例。對(duì)照組男34例、女47例，年齡61～83(67．40±5．49)歲;其中股骨頸骨折51例，股骨粗隆下骨折7例，股骨粗隆間骨折23例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理。包括做好病房環(huán)境管理、遵醫(yī)囑用藥、飲食生活指導(dǎo)、切口無(wú)菌管理、骨科康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理措施。

1．2．2研究組

給予循證護(hù)理。①提出問(wèn)題。成立循證護(hù)理小組，所有成員經(jīng)培訓(xùn)均熟練掌握循證護(hù)理程序。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，基于循證護(hù)理的原則，提出以下問(wèn)題:老年股骨脆性骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素是什么?影響老年股骨脆性骨折患者骨質(zhì)愈合及生活質(zhì)量的因素有哪些?采取哪些護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨質(zhì)愈合及提高生活質(zhì)量?②文獻(xiàn)檢索及整理。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PI-CO原則，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行構(gòu)建。針對(duì)對(duì)象(P)－老年股骨脆性骨折患者;干預(yù)措施(I)－并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理、促進(jìn)骨折愈合護(hù)理;干預(yù)措施(C)同對(duì)照組－常規(guī)護(hù)理;結(jié)局(O)－實(shí)施循證護(hù)理策略對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合及生存質(zhì)量的影響。根據(jù)PICO所列的循證問(wèn)題，在萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普網(wǎng)中分別以“老年股骨脆性(疏松性)骨折”“并發(fā)癥”“危險(xiǎn)因素”“生活質(zhì)量”“護(hù)理”“循證護(hù)理”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行自由組合檢索，檢索發(fā)表于2010～2018年符合條件的中文文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀摘要及內(nèi)容，根據(jù)JBI2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，最終納入文獻(xiàn)6篇［2－7］，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)類文獻(xiàn)。將循證小組成員分為兩組，循環(huán)交叉對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行研讀評(píng)價(jià)，分別填寫“老年股骨促性骨折患者護(hù)理最佳證據(jù)表”，該表包含“文獻(xiàn)名稱”“文獻(xiàn)質(zhì)量”“護(hù)理證據(jù)”“證據(jù)推薦級(jí)別”四項(xiàng)，最后結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，形成意見(jiàn)統(tǒng)一的護(hù)理最佳證據(jù)。③循證結(jié)果。a．健康教育及心理護(hù)理。股骨骨折后由于活動(dòng)受限，加之對(duì)手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員在入院后采取一對(duì)一的方式及時(shí)了解患者的心理狀況及心理需求，積極主動(dòng)地與患者溝通，鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題，熱情解答患者疑慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心介紹老年人股骨脆性骨折的形成原因及治療方法，并發(fā)癥的預(yù)防措施，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療護(hù)理;將病情轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)告知患者，使其及時(shí)了解治療恢復(fù)效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。b．疼痛護(hù)理。術(shù)前、術(shù)后實(shí)時(shí)評(píng)估患者的疼痛狀況，為鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理提供依據(jù)。疼痛評(píng)估遵循“評(píng)估－干預(yù)－再評(píng)估”的原則，直至疼痛評(píng)分低于3分。c．呼吸道管理。嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好病房的通風(fēng)、消毒，限制探視探訪人數(shù)及時(shí)長(zhǎng)，保證病房空氣清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)患者行有效呼吸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)排痰及加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予霧化協(xié)助咳痰。d．膳食及用藥管理。根據(jù)飲食習(xí)慣及生化檢驗(yàn)情況，遵循少食多餐原則，給予高蛋白、高纖維、低糖、低脂食物，鼓勵(lì)患者足量飲水，遵醫(yī)囑按時(shí)合理用藥。e．生活護(hù)理。依患者情況給予正確體位。每2h進(jìn)行1次翻身叩背，定期局部消毒及按摩。對(duì)存在墜床等風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全陪護(hù)指導(dǎo)。f．功能訓(xùn)練。術(shù)后將患肢處于外展中立位，在兩腿之間放梯形枕防患側(cè)肢體內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后4～6h鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)、股四頭肌長(zhǎng)收縮等床上功能鍛煉。2～5d行主動(dòng)患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，若患者耐受，指導(dǎo)其在輔助下做直腿抬高練習(xí)，3次/d，每次堅(jiān)持時(shí)間在10s左右為宜;術(shù)后1周助行器輔助不負(fù)重行走，逐漸獨(dú)立行走。g．出院指導(dǎo)及院外健康指導(dǎo)。出院時(shí)發(fā)放留有護(hù)理辦公室電話及微信二維碼名片的《骨質(zhì)疏松健康知識(shí)手冊(cè)》，再次通過(guò)一對(duì)一、一對(duì)多等方式對(duì)患者院外用藥、膳食、鍛煉等知識(shí)進(jìn)行講解，并囑患者出院后可以就用藥、飲食、康復(fù)等問(wèn)題通過(guò)電話、微信等與醫(yī)護(hù)人員溝通，部分特殊患者科室指定專人進(jìn)行回訪，給予健康指導(dǎo)。

1．3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療滿意度。經(jīng)查體及CT檢查，并請(qǐng)影像中心專家會(huì)診，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿意:CT檢查骨完全連接，骨結(jié)構(gòu)接近正常，骨折線消失或骨折線模糊，骨皮質(zhì)與髓腔關(guān)系正常，局部無(wú)壓痛及叩擊痛，股骨功能恢復(fù)正常;基本滿意:CT檢查骨折線可見(jiàn)，骨皮質(zhì)連續(xù)性較差，但骨折康復(fù)狀況較好，疼痛好轉(zhuǎn)，股骨功能基本恢復(fù);不滿意:CT檢查顯示骨折線愈合狀況不佳，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展等功能受限。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/樣本數(shù)×100%。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓等。③比較兩組患者出院6個(gè)月中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥專用生存質(zhì)量量表(COQOL)評(píng)分［8］。出院后6個(gè)月通過(guò)微信、郵件發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行回訪。CO-QOL分為疼痛癥狀、身體機(jī)能、社會(huì)適應(yīng)能力、精神心理功能4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分20分，分?jǐn)?shù)越低代表生存質(zhì)量越好。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2．1兩組患者治療滿意度比較

2．2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2．3兩組患者出院6個(gè)月COQOL評(píng)分比較

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷159份，回收有效問(wèn)卷148份，其中研究組71份，對(duì)照組77份。

3討論

老年股骨脆性骨折是由于骨量減少，骨皮質(zhì)變薄、骨小梁丟失等顯微結(jié)構(gòu)退行性變，致骨整體機(jī)械性能降低，脆性增高，在自身重力負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)、跌倒等輕微外力作用下發(fā)生的骨折，多見(jiàn)股骨頸和股骨粗隆間骨折。隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，股骨脆性骨折的發(fā)生率明顯升高，老年股骨脆性骨折導(dǎo)致疼痛和功能障礙，成為影響老年患者生存質(zhì)量的重要因素［9］。老年患者心理承受力下降，合并基礎(chǔ)疾病多，身體機(jī)能減弱，修復(fù)能力差，愈合緩慢，甚至不愈合，二次骨折率高，所以其護(hù)理依從性低，護(hù)理需求多，護(hù)理難度大［10］。這就要求臨床護(hù)理人員有必要通過(guò)提供最佳護(hù)理措施促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療護(hù)理效果及患者生存質(zhì)量。循證護(hù)理是護(hù)理人員在患者自愿的基礎(chǔ)上，將實(shí)踐證明有價(jià)值的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。大量研究證明，循證護(hù)理能夠顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量。張蕾等［11－12］分別對(duì)14篇、9篇具有研究?jī)r(jià)值的關(guān)于老年骨質(zhì)疏松性骨折循證護(hù)理的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明:循證護(hù)理能夠提高股骨骨折愈合率，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，獲得了較高的護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果表明，研究組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，與張蕾等［11－12］對(duì)文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果一致，充分說(shuō)明循證護(hù)理對(duì)老年股骨脆性骨折確實(shí)具有良好的臨床效果。分析原因可能是本研究所采取的循證護(hù)理措施比常規(guī)護(hù)理措施具有以下優(yōu)勢(shì):①一對(duì)一的心理疏導(dǎo)和健康教育，提高了治療護(hù)理依從性，培養(yǎng)了樂(lè)觀的生活態(tài)度，使其能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，以良好的心態(tài)積極配合治療。②良好的膳食指導(dǎo)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)平衡，防止便秘，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。③墜積性肺炎是因機(jī)體功能下降、長(zhǎng)期臥床等引起肺底部充血、瘀血、水腫而發(fā)炎引起呼吸道并發(fā)癥［13］，墜積性肺炎發(fā)生的誘因包括體位、吸痰方式、口腔衛(wèi)生、防感染措施不當(dāng)［14］。本研究的循證護(hù)理組通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸運(yùn)動(dòng)，給予正確體位，及時(shí)翻身叩背、保持呼吸道暢通、口腔及環(huán)境衛(wèi)生，必要時(shí)給予霧化治療等措施，有效預(yù)防呼吸道感染，防止肺部感染及壓力性損傷的發(fā)生。④脆性骨折患者臥床、下肢活動(dòng)受限都可能影響血液流變學(xué)變化，血回流緩慢，白細(xì)胞在血管內(nèi)積聚，造成內(nèi)膜損害，并發(fā)血栓形成。下肢深靜脈血栓是血液不正常地在下肢深靜脈中凝結(jié)。骨折后局部出血、滲出，血腫機(jī)化會(huì)造成粘連、瘢痕形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠預(yù)防心血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合［15］。本研究循證護(hù)理策略中鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，依據(jù)其耐受性進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)局部血運(yùn)，血流速度加快，回心血量增加，降低了血流淤積風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防下肢靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，也利于骨折愈合及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。⑤優(yōu)質(zhì)的出院指導(dǎo)能夠保證患者出院后遵醫(yī)囑用藥和進(jìn)一步康復(fù)［16］，延續(xù)性護(hù)理能夠讓患者準(zhǔn)確用藥、合理康復(fù)訓(xùn)練，降低出院后3個(gè)月內(nèi)二次入院率［17］。有研究指出，患者出院后3個(gè)月內(nèi)是重要的康復(fù)期，這個(gè)時(shí)間段如果缺少康復(fù)護(hù)理，將不利于患者康復(fù)［18］。本研究患者在出院時(shí)發(fā)放《骨質(zhì)疏松健康知識(shí)手冊(cè)》，進(jìn)行再次健康教育，出院后患者可以就用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等問(wèn)題通過(guò)電話、微信等方式咨詢醫(yī)護(hù)人員，特殊患者安排專人進(jìn)行主動(dòng)隨訪。通過(guò)一系列優(yōu)質(zhì)出院指導(dǎo)及出院后延續(xù)性醫(yī)療咨詢服務(wù)，提高了患者出院后的自我護(hù)理能力，促進(jìn)骨折進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，降低二次骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高了生存質(zhì)量。循證護(hù)理能夠促進(jìn)老年股骨脆性骨折愈合及功能改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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［2］胡梅鳳，葛明麗．循證護(hù)理模式在老年骨質(zhì)疏松股骨骨折患者中的應(yīng)用效果［J］．醫(yī)療裝備，2016，29(15):202－203．

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作者：董曉燕 陶貴彥 張莉 趙娟 單位：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院