重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)與方式

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摘要：目的探討重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式。方法回顧性分析2017年7月至2018年12月本院收治的90例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料，按手術(shù)治療時(shí)機(jī)不同分為甲組、乙組和丙組，各30例。甲組為出血7h內(nèi)治療，乙組為出血8～24h內(nèi)治療，丙組為出血24h后治療，根據(jù)出血部位、出血量等選擇開顱或穿刺手術(shù)，對(duì)比不同手術(shù)方式對(duì)患者昏迷狀態(tài)及神經(jīng)功能影響，對(duì)比不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后影響。結(jié)果術(shù)后，開顱組、穿刺組GCS、NIHSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲組預(yù)后優(yōu)于乙、丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙、丙組預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)重癥高血壓腦出血患者行開顱手術(shù)或行穿刺手術(shù)治療效果相當(dāng)，臨床可依據(jù)具體病情選擇手術(shù)方式，發(fā)病7h內(nèi)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)方式

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指由高血壓導(dǎo)致腦靜脈、腦動(dòng)脈或腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)病變，臨床主要表現(xiàn)為劇烈的頭痛，常伴有昏迷，若血腫擴(kuò)大，病情將惡化至重癥期，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，病死率極高[1]。近年來，隨人口老齡化加劇，高血壓腦出血發(fā)病率逐年升高，臨床治療多采用手術(shù)治療，但不同時(shí)機(jī)和術(shù)式的治療效果在臨床上尚存在爭議[2]。鑒于此，本研究旨在探討重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2017年7月至2018年12月本院收治的90例重癥高血壓腦出血患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)治療時(shí)機(jī)不同分為3組，每組30例。甲組為超早期手術(shù)組，于出血7h內(nèi)治療，其中男20例，女10例；年齡46～78歲，平均年齡（62.13±3.24）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血18例，小腦出血5例，丘腦出血4例，腦葉出血3例。乙組為早期手術(shù)組，于出血8～24h內(nèi)治療，其中男22例，女8例；年齡47～80歲，平均年齡（62.43±3.37）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血17例，小腦出血7例，丘腦出血4例，腦葉出血2例。丙組為延遲手術(shù)組，于出血24h治療，其中男21例，女9例；年齡48～81歲，平均年齡（62.68±3.59）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血19例，小腦出血6例，丘腦出血4例，腦葉出血1例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為高血壓腦出血，擬行手術(shù)治療；②腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量＞50mL或中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②心、肝、腎等重要器官功能不全者；③手術(shù)禁忌證者。

1.3方法

評(píng)估3組患者腦出血量、出血部位、血腫是否破入腦室等情況選擇不同的手術(shù)方式。開顱：①小骨窗開顱血腫清除術(shù)，對(duì)于腦出血量在50～70mL，小腦無出血且瞳孔無散大者行小骨窗開路血腫清除術(shù)。全麻后，標(biāo)記腦溝或側(cè)裂位，用窄腦壓板從該部位進(jìn)入血腫腔，手術(shù)醫(yī)師通過顯微鏡明確血腫腔周圍組織并清除血腫腔，術(shù)中無需對(duì)血腫壁周圍薄層及血腫浸潤層強(qiáng)行清除，充分止血后，放置引流管，關(guān)閉切口。②開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于腦出血量＞70mL，且瞳孔散大者行該術(shù)式。全麻后，標(biāo)記腦溝或側(cè)裂位，用窄腦壓板從該部位進(jìn)入血腫腔，手術(shù)醫(yī)師通過顯微鏡明確血腫腔周圍組織并將血腫完全或大部分清除，充分止血后，放置引流管，取出血腫區(qū)域的骨瓣，若出現(xiàn)血腫破入腦室，則穿刺側(cè)腦室，放置引流管。穿刺：對(duì)腦室出血為主或腦室鑄型患者采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，通過CT選擇血腫最大層面及血腫距頭皮最近處為穿刺點(diǎn)，鉆孔后置入引流管，緩慢沖洗血腫并輕度負(fù)壓抽吸，術(shù)后在引流管內(nèi)注入10000U/d尿激酶。術(shù)后將患者血壓控制在149/90mmHg左右，給予止血、脫水、預(yù)防感染等治療措施。

1.4觀察指標(biāo)

①昏迷狀態(tài)及神經(jīng)功能：將所有患者分為開顱組（n=62）和穿刺組（n=28）。術(shù)前、術(shù)后14d，應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[3]評(píng)估患者昏迷狀態(tài)，該量表滿分15分，劃分為正常（15分）、輕度昏迷（13～14分）、中度昏迷（9～12分）和重度昏迷（3～8分）。應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[4]評(píng)估患者神經(jīng)功能，該量表滿分45分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②預(yù)后[5]：術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)比3組患者的預(yù)后情況，劃分為5個(gè)等級(jí)?；謴?fù)良好（5分）：恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：輕度殘疾能在保護(hù)下工作，可獨(dú)立生活；重度殘疾（3分）：殘疾，日常生活需要照料；植物生存（2分）：僅有最小反應(yīng)；死亡（1分）：死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，等級(jí)資料采用秩合檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組昏迷狀態(tài)及神經(jīng)功能比較

術(shù)前，開顱組與穿刺組患者GCS、NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，開顱組、穿刺組GCS、NIHSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.23組患者預(yù)后比較

甲組預(yù)后優(yōu)于乙、丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙、丙組預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

高血壓腦出血是指在高血壓情況下腦內(nèi)血管發(fā)生病理性變化，主要表現(xiàn)為腦底的小動(dòng)脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，從而影響血管壁強(qiáng)度，同時(shí)血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害所釋放的血管活性物質(zhì)等可導(dǎo)致腦組織流動(dòng)產(chǎn)生水腫，升高顱內(nèi)壓，故臨床治療的關(guān)鍵在于清除血腫，恢復(fù)顱內(nèi)壓[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，開顱手術(shù)患者和行穿刺手術(shù)患者GCS和NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲組患者預(yù)后優(yōu)于乙組、丙組患者，表明不同手術(shù)方式的近期療效相當(dāng)，出血7h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。臨床治療重癥高血壓腦出血的術(shù)式較多，包括錐顱血腫碎吸術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)等，其中小骨窗血腫清除術(shù)是由傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)上改良而來，通過成熟的CT技術(shù)定位至血腫最淺、損傷最小處作為手術(shù)切口，并擴(kuò)大成小骨窗，在顯微鏡下直視清除血腫，降低顱內(nèi)壓，通過顯微鏡可明確周圍組織，最大限度減少對(duì)周圍腦組織和神經(jīng)的損害。但對(duì)于出血量大，出血部位較淺、中線移位嚴(yán)重的患者，小骨窗血腫清除術(shù)無法有效清除血腫，需采用開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，迅速控制顱內(nèi)高壓，緩解腦血管的急性擴(kuò)張。穿刺引流術(shù)的創(chuàng)傷較小，可通過引流管沖洗清除血腫和水腫，降低顱內(nèi)壓，阻止凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生的毒性作用[7]。因此，不同的術(shù)式均可清除血腫，降低顱內(nèi)高壓，減少腦組織損傷。有研究表明，重癥高血壓腦出血患者在發(fā)病20～30min可迅速形成血腫，6h后血腫周圍將出現(xiàn)水腫，并向周圍腦組織浸潤，引起腦組織死亡，若未及時(shí)清除血腫，12h后腦組織將出現(xiàn)病變，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，血腫壓迫時(shí)間越長，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，致死率和致殘率越高[8]。但本研究因納入樣本量較少，手術(shù)醫(yī)師水平不一，研究存在局限性，故需進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的真實(shí)性，臨床要納入大樣本量進(jìn)行研究。綜上所述，對(duì)重癥高血壓腦出血患者行開顱手術(shù)或行穿刺手術(shù)治療效果相當(dāng)，臨床可依據(jù)具體病情選擇手術(shù)方式，而發(fā)病7h內(nèi)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

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作者：馬箭 單位：經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院