現(xiàn)代教學(xué)模式的中醫(yī)教育思考
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摘要:中醫(yī)教育是繼承和發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的核心教育內(nèi)容。隨著中醫(yī)學(xué)教育改革的不斷進展，各大中醫(yī)院校正在積極探索中醫(yī)教育的新方法。本文通過簡述目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育所采用的4種主要教學(xué)方法，認為單一的教學(xué)方法很難滿足實際教學(xué)工作的需要，筆者基于多年的中醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗，在中醫(yī)教學(xué)中探索性地運用多種教學(xué)方法，即復(fù)合教學(xué)模式，希望為中醫(yī)經(jīng)典課程的教學(xué)改革提供新的思路。
關(guān)鍵詞:教學(xué)方法;中醫(yī)教育;課程改革
中醫(yī)教育是繼承和發(fā)展祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是串聯(lián)“理法方藥”，溝通理論與實踐的橋梁內(nèi)容，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的核心教育內(nèi)容。對中醫(yī)經(jīng)典論著的學(xué)習(xí)和深入理解，可以直接為有效的幫助學(xué)生形成中醫(yī)理論思維模式。但是，隨著多種教育模式在全球化過程中的不斷發(fā)展，諸如以教師為中心的LBL、問題為導(dǎo)向的PBL、案例為中心的CBL教學(xué)方法等各種教學(xué)模式呈現(xiàn)出寸有所長、尺有所短的態(tài)勢。而中醫(yī)學(xué)經(jīng)典教育的教學(xué)模式、教育理念正是在這種多樣化的大趨勢下出現(xiàn)了諸如教育模式與培養(yǎng)目標不一致，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力與社會需求不相符等一系列問題，那么如何整合這些教育模式的優(yōu)缺點，綜合運用復(fù)合式的教學(xué)方法培養(yǎng)符合社會需求的中醫(yī)學(xué)人才，就成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要課題。
一、主流教學(xué)方法的優(yōu)缺點
復(fù)合教學(xué)模式的重點在于將不同的教育模式進行資源的優(yōu)勢互補，整合運用到實際的中醫(yī)教學(xué)的課堂中。1．以問題為導(dǎo)向，教學(xué)模式(problem－basedlearning，PBL)，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首創(chuàng)。PBL教學(xué)方法倡導(dǎo)學(xué)生自己在團隊交流與合作的過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，重在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實踐能力，從而形成具有判斷力的思維模式［1］。這一點與中醫(yī)經(jīng)典課程培養(yǎng)學(xué)生臨床辯證論治能力，幫助學(xué)生建立中醫(yī)臨床思維模式的教學(xué)目標不謀而合。因此，PBL教學(xué)方法與中醫(yī)經(jīng)典教育，二者有較為牢靠的結(jié)合土壤，也使得PBL教學(xué)促進中醫(yī)經(jīng)典教育的發(fā)展成為可能。然而在我國，中小學(xué)生教育長期處于應(yīng)試教育和“填鴨式”的教育模式，在步入大學(xué)之前學(xué)生們便已經(jīng)形成了死記硬背、被動灌輸?shù)膶W(xué)習(xí)模式，缺乏發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和主動性，進入高等教育突然轉(zhuǎn)入PBL教學(xué)，會讓學(xué)生感到難以適應(yīng)。此外，傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典強調(diào)對基礎(chǔ)知識內(nèi)容的背誦記憶，而現(xiàn)代化的PBL則強調(diào)學(xué)生少記憶，而著重培養(yǎng)其探索概括、信息搜索和溝通交流等方面的能力。這些都為PBL的實際應(yīng)用和操作了一定的難度。2．教師－書本－學(xué)生為核心傳統(tǒng)教學(xué)模式(lec-ture－basedlearning，LBL)是當(dāng)前應(yīng)用學(xué)科范圍最為廣泛的教育方法。LBL教學(xué)方法具有教材完整、理論完整、知識完備的優(yōu)點，教師按照書本章節(jié)系統(tǒng)地向?qū)W生傳授理論知識，對教師來講能夠很好地把握教學(xué)進程，對學(xué)生來講能夠全面了解一門學(xué)科的架構(gòu)和邏輯關(guān)系［2］。千百年來中醫(yī)經(jīng)典教育所秉承的師承教育方式也正是基于教師－書本－學(xué)生的教育邏輯關(guān)系展開的，老師是教育關(guān)系中的向?qū)?，書本則是其核心的教育內(nèi)容，學(xué)生則處于被引領(lǐng)的位置，因此，從某種意義上說，中醫(yī)傳統(tǒng)師承教育可謂LBL教學(xué)方法的雛形。然而隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，人才創(chuàng)新能力的培養(yǎng)越來越受到重視，LBL教學(xué)忽視學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)能力、削弱學(xué)生的興趣和好奇心、不利于發(fā)揮和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神等諸多弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，針對LBL教學(xué)方法的教學(xué)改革也就成了不可避免的趨勢［3］。3．案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法(case－basedlearning，CBL)，教學(xué)內(nèi)容以典型案例為先導(dǎo)，以問題分析為基礎(chǔ)，幫助學(xué)生掌握一般分析原理，進而提升學(xué)生分析和解決問題的能力［4］。從這一角度看CBL教學(xué)方法與PBL教學(xué)方法確有積分相似之處，二者都是為提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生分析思考問題的思維模式，只是實際應(yīng)用的環(huán)境和形式有所差別。在中醫(yī)經(jīng)典教育的過程中往往是各種典型案例穿插在不同的理論知識中出現(xiàn)，因此中醫(yī)經(jīng)典課堂上CBL教學(xué)方法的應(yīng)用也是必不可少的。然而也正是由于CBL教學(xué)方法一案例為導(dǎo)向的這一特點，也往往存在每次的教學(xué)范圍過于狹小，教學(xué)內(nèi)容貧瘠的可能，對于案例的選擇、問題的設(shè)置、學(xué)生參與的真實度和積極性等都可能影響到最終的教學(xué)效果。4．團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(teambasedlearning，TBL)，是一種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神的新型教學(xué)模式。TBL教學(xué)法最初由Michaelsen等［5］提出，是一種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，其形式多樣，主要以團隊協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法。TBL教學(xué)法的基本教學(xué)過程是:課前自學(xué)要點→獨立完成→小組討論，溝通交流→教師講解→自我總結(jié)→組內(nèi)互評。TBL教學(xué)過程中教學(xué)教師作為引導(dǎo)者和組織者，以團隊合作為基礎(chǔ)，摻雜主動學(xué)習(xí)、互動學(xué)習(xí)、交流學(xué)習(xí)的不同形式，從而提高了學(xué)生分析問題、解決問題能力，更培養(yǎng)了其團隊寫作和人際交往等綜合素質(zhì)。整體來看TBL教學(xué)法中教師和學(xué)生都發(fā)揮著各自的作用，可以將其看作視LBL教學(xué)方法和PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上的新形勢的發(fā)展，然而TBL教學(xué)法對師資和教學(xué)條件的整體要求都較高，增加學(xué)生負擔(dān)，容易形成學(xué)習(xí)壓力，從而打擊學(xué)生積極性，此外還收到課時限制，老師講授內(nèi)容往往受到壓縮，也間接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。TBL教學(xué)法復(fù)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)團隊建設(shè)的要求，筆者認為TBL教學(xué)法對中醫(yī)經(jīng)典教育的幫助遠不及上述3種教學(xué)方法大，但結(jié)合其他教學(xué)方法選擇性地應(yīng)用，往往能為課堂帶來新鮮的活力，也不失為一種選擇。
二、揚長避短，有機結(jié)合
1．圍繞經(jīng)典醫(yī)案分析，精心設(shè)計教學(xué)實踐內(nèi)容:許多中醫(yī)經(jīng)典本身集知識性、思想性、文學(xué)性為一體，所涉及的內(nèi)容不僅包括對疾病的認識、辨證施治、藥物配伍等醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)知識，同時也包括了對古代醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗活動的詳實記錄，中國古代名醫(yī)大家的出診治病經(jīng)歷在古醫(yī)籍中均一一記錄在案，如醫(yī)古文教材本身就選編了大量案例，還有中醫(yī)診斷、方劑等課程中穿插的診療案例。醫(yī)案例分析是在教師的策劃和指導(dǎo)之下，根據(jù)自己的教學(xué)需要，對實際的病例或者是經(jīng)過加工的具有代表性的病例進行教學(xué)。對于病例的選擇，盡可能鼓勵從經(jīng)典古籍中選取，或是根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》的經(jīng)典條文自己設(shè)計，如老人張某，夏至以來，多自汗出，至8月偶感風(fēng)寒感冒，并見頭痛、鼻塞、納差之癥。自服感冒藥，終未解除。延至9月9日，諸癥加重，驟發(fā)寒戰(zhàn)，后轉(zhuǎn)為發(fā)熱，身如熱灼火燎，繼則四肢抽搐。老伴急將其送至醫(yī)院。入院后測得體溫40．2℃，診斷意見“發(fā)熱待查”，予退熱及抗驚厥處理，并給補液。經(jīng)治療驚厥解除，后體溫寒熱交錯，待至13日晚始邀余診。證見惡寒發(fā)熱而先寒后熱;動輒汗出;口中苦甚;兩脅痞脹不舒，常欲以手相揉;頻作嘔惡，發(fā)熱至此已4天，前兩日食后即吐去，近兩日連連泛惡不吐，胃納甚差，不思谷食。脈則兩關(guān)滑大，兩尺寸俱浮，苔薄微黃而干。并測得體溫38.2℃(據(jù)此證情，乃傷寒少陽病無疑，小柴胡湯主之)?？勺寣W(xué)生討論并提出問題，甚至情景扮演患者、患者家屬、醫(yī)生、護士等角色，既活躍了課堂的氣氛，又為學(xué)生提供親身接觸臨床患者的機會，讓學(xué)生運用辨證論治的中醫(yī)思維進行思考和分析，培養(yǎng)學(xué)生的辨證論治能力。學(xué)生雖然是教學(xué)的中心，但仍不能忽視老師在教學(xué)上的重要性。對于病例來說，無論是從理論經(jīng)驗還是臨床實踐來說，老師能夠給予學(xué)生最切實際的指導(dǎo)，控制課堂教學(xué)的整體走向。從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度出發(fā)，CBL、TBL教學(xué)方法相結(jié)合更適合此類理論與實踐相結(jié)合的臨床教學(xué)。以小組合作為基礎(chǔ)單位，以臨床病例為線索，而教師則作為組織者，將各基礎(chǔ)理論和臨床實踐的知識點整合到一個真實的病例中，引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方向，既提高了學(xué)生以患者為中心的診療思維，以及運用知識解決實際問題的能力，又培養(yǎng)了其團隊精神。2．經(jīng)典條文與臨床實踐結(jié)合，形成辨證論治思維:中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒雜病論》的辨證論治體系是有據(jù)可循，密不可分的整體，其大體的辨證思路來看，辨癥定病，再辨證，病證結(jié)合分析病機，抓住疾病一般普遍規(guī)律，重視病人特殊個體因差異，綜合得出一個最符合臨床施治的具體治療方案，如《傷寒論》第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”等諸多條文描述均為病癥治一體，有很強的臨床整體性。在臨床上要形成中醫(yī)辨證論治的思維模式，就必須經(jīng)過一個潛移默化的過程。自古名醫(yī)大家在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)傳承教育之下，必自幼熟讀經(jīng)典古籍，在信息化日益加深、電腦逐漸取代人腦的今天，要對仲景學(xué)術(shù)傳承有實質(zhì)性的進展，更應(yīng)該在用腦背誦的方面回歸到最初的教育模式，提高學(xué)生誦背經(jīng)典的能力，在日積月累的經(jīng)典誦讀中形成中醫(yī)臨床思維。因此像《傷寒雜病論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典古文，“理、法、方、藥”的知識體系完整，連貫性強，學(xué)習(xí)內(nèi)容以基礎(chǔ)理論知識為主，故教學(xué)方法應(yīng)選用在知識講授過程中系統(tǒng)性更強的LBL教學(xué)法為主，充分依靠教師的專業(yè)知識，對教授內(nèi)容做全面而詳細的講解，以求能準確、快速地完成這些基礎(chǔ)理論知識的傳輸。還可以采取網(wǎng)絡(luò)、多媒體等教學(xué)資源，并結(jié)合PBL教學(xué)方法從臨床實踐入手，以鞏固LBL教學(xué)成果。這就要從后期臨床實習(xí)入手，加強中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，通過在臨床中學(xué)經(jīng)典，學(xué)生就不再覺得那些經(jīng)典只是一些沒有實用價值陳規(guī)舊律，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的興趣和主動性［6］。日久天長，從理論到臨床，通過望、聞、問、切四診方法收集病歷資料，再從臨床回歸理論，正所謂“磨刀不誤砍柴工”，前期培養(yǎng)學(xué)生扎實的中醫(yī)理論功底和建立良好的中醫(yī)臨床思維模式，對于后期學(xué)生運用中醫(yī)經(jīng)典理論解決臨床實際問題會起到事半功倍的作用。PBL教學(xué)法可以以問題串聯(lián)各學(xué)科知識，涉及范圍廣泛，與中醫(yī)經(jīng)典教育中所表達的天人合一、整體觀念等諸多觀念和思維方式有許多契合點。而以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法，對教師和學(xué)生的要求都很高，對于由中學(xué)應(yīng)試教育步入大學(xué)素質(zhì)教學(xué)的學(xué)生而言，轉(zhuǎn)折過大，要求過高，在實際操作過程中很難做到學(xué)生自主學(xué)習(xí)，主動地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，所以只能首先從提高教師隊伍的整體素質(zhì)入手，由教師提出或者說引導(dǎo)問題的走向，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性解決問題。
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作者:周全 劉瑞林 單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院
