藥理學(xué)與麻醉藥理學(xué)

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作者：王丹 孟晶 戴體俊 馬濤 武玉清 單位：徐州醫(yī)學(xué)院

徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)除了開(kāi)設(shè)臨床專業(yè)的大部分課程外，還開(kāi)設(shè)麻醉學(xué)專業(yè)課，使學(xué)生既有較寬的基礎(chǔ)知識(shí)面，又具備必需的專業(yè)知識(shí)。藥理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，為臨床合理用藥和防治疾病提供理論基礎(chǔ)，麻醉藥理學(xué)則是藥理學(xué)的一個(gè)分支，主要研究麻醉常用藥與機(jī)體的相互作用，其主要任務(wù)是為麻醉醫(yī)師合理用藥打下基礎(chǔ)，因此它是麻醉學(xué)的一門專業(yè)基礎(chǔ)課。我校麻醉藥理學(xué)教研室承擔(dān)著麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)教學(xué)工作，經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)和發(fā)展，我們?cè)谒幚韺W(xué)和麻醉藥理學(xué)的教學(xué)改革方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1理論課的二合一教學(xué)

最初，藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)是由兩個(gè)不同的教研室分開(kāi)授課。通過(guò)課后教師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)生反饋意見(jiàn)，我們發(fā)現(xiàn)藥理學(xué)中有些內(nèi)容與麻醉學(xué)關(guān)系不大，如抗麻風(fēng)病藥、抗寄生蟲藥等，占用較多學(xué)時(shí);而麻醉藥理學(xué)中與麻醉學(xué)密切相關(guān)的內(nèi)容，如麻醉藥、肌松藥、控制性降壓藥、血漿容量擴(kuò)充藥等，在藥理學(xué)中闡述的過(guò)于簡(jiǎn)單，上麻醉藥理學(xué)時(shí)又不得不重復(fù)講解，增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，并影響教學(xué)質(zhì)量。為了解決上述問(wèn)題，我們進(jìn)行教學(xué)改革，將藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)整合為一門課程，即藥理學(xué)(含麻醉藥理學(xué))。我們先后以人民衛(wèi)生出版社的《藥理學(xué)》(金有豫主編，第5版;楊寶峰主編，第6、7版)和《麻醉藥理學(xué)》(段世明主編，第1版;戴體俊主編，第2版;戴體俊、喻田主編，第3版)為教材，將原來(lái)兩門課程的學(xué)時(shí)、章節(jié)順序、教學(xué)重點(diǎn)等進(jìn)行調(diào)整，制定新的教學(xué)大綱，由麻醉藥理學(xué)教研室獨(dú)自承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。課程調(diào)整后，按照授課順序分為總論、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理、心血管系統(tǒng)藥理、臟器藥理、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理、化學(xué)治療藥物幾個(gè)主要部分。

下面就將我們改革之后的特色之處進(jìn)行舉例說(shuō)明。在總論部分，除了常規(guī)講解藥理學(xué)中涉及的重要概念，對(duì)于藥效學(xué)，我們會(huì)特別強(qiáng)調(diào)麻醉藥的效能和效價(jià)強(qiáng)度;因?yàn)槁樽硭帉?duì)目標(biāo)效應(yīng)要求非常嚴(yán)格，以使機(jī)體能盡快達(dá)到手術(shù)所需條件，所以學(xué)生要著重把握藥物在體內(nèi)的變化規(guī)律，故而在藥動(dòng)學(xué)部分，我們會(huì)重點(diǎn)講解多房室模型，并特別強(qiáng)調(diào)吸入和靜脈途徑給藥的藥代動(dòng)力學(xué)分析。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理部分，對(duì)于鎮(zhèn)靜催眠藥，在總體講解苯二氮卓艸類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、作用機(jī)制等之外，我們會(huì)重點(diǎn)介紹咪達(dá)唑侖，因?yàn)檫溥_(dá)唑侖是重要的麻醉輔助用藥，能有效緩解患者的緊張情緒，減少麻醉藥用量。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥，由于它們能提高痛閾，有的兼具鎮(zhèn)靜作用，可作為麻醉輔助用藥或用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以我們?cè)谒幚韺W(xué)基礎(chǔ)上增加了1．5個(gè)學(xué)時(shí)。除了嗎啡和哌替啶，由于芬太尼及其衍生物對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，常用于心血管手術(shù)的麻醉，且依賴性要弱于前二者，已經(jīng)成為臨床麻醉中的常用輔助用藥，因此也是我們授課時(shí)需要重點(diǎn)講解的內(nèi)容。對(duì)于吸入、靜脈和局部麻醉藥，因?yàn)樗幚韺W(xué)的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)不能滿足麻醉學(xué)專業(yè)的要求，所以講解這幾章時(shí)我們均以麻醉藥理學(xué)的內(nèi)容為主，并適當(dāng)增加每章的學(xué)時(shí)。為了保證麻醉主要用藥知識(shí)的系統(tǒng)性和連貫性，我們將傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理部分的肌松藥安排在局部麻醉藥之后。

控制性降壓藥與抗高血壓藥有很多交叉的內(nèi)容，因此我們將麻醉藥理學(xué)的控制性降壓藥一章與藥理學(xué)的抗高血壓藥一章合并。在臨床麻醉中，控制性降壓可為血供豐富部位的手術(shù)提供滿意的手術(shù)條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)輸血傳播疾病的威脅使通過(guò)控制性降壓減少出血量顯得尤其重要，因此麻醉醫(yī)師必須具備扎實(shí)的控制性降壓的理論基礎(chǔ)，控制性降壓藥又是實(shí)現(xiàn)控制性降壓的主要手段之一，所以我們會(huì)利用1學(xué)時(shí)介紹控制性降壓藥。麻醉、手術(shù)期間輸液，一方面是為了滿足患者正常代謝的需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于液體的管理也是麻醉醫(yī)師需要掌握的基本技能。麻醉藥理學(xué)血漿容量擴(kuò)充藥的內(nèi)容很好地彌補(bǔ)了藥理學(xué)中相關(guān)內(nèi)容對(duì)麻醉學(xué)專業(yè)缺少針對(duì)性的缺點(diǎn)，成為我們授課的主要依據(jù)。

對(duì)于一些與麻醉學(xué)關(guān)系不大的章節(jié)，比如抗瘧藥、抗麻風(fēng)病藥、抗腫瘤藥、免疫調(diào)節(jié)藥等，在學(xué)時(shí)上我們進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲嚎s。經(jīng)過(guò)上述改革，我們把與麻醉學(xué)關(guān)系密切的內(nèi)容融入藥理學(xué)的相關(guān)章節(jié)中去，使之成為一個(gè)有機(jī)的整體，且由一個(gè)教研室完成教學(xué)工作，有效避免了之前教學(xué)內(nèi)容重復(fù)或割裂等缺陷，使整個(gè)知識(shí)體系更加完善，使學(xué)生既對(duì)普通藥理有基本的了解，又對(duì)麻醉常用藥有所側(cè)重，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師奠定扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)。但是依然存在不足之處，例如學(xué)生上課時(shí)經(jīng)常需要帶兩本教材，有時(shí)教學(xué)內(nèi)容在兩本教材上來(lái)回跳躍，會(huì)分散學(xué)生的注意力，影響教學(xué)效果。所以我們擬進(jìn)行進(jìn)一步的改革，著手編寫適合麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)教材，即在人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》教材的基礎(chǔ)上，增加與麻醉學(xué)關(guān)系密切的內(nèi)容，刪減關(guān)系不大的部分內(nèi)容，做到藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)理論課徹底的二合一教學(xué)。

2實(shí)驗(yàn)課的二合一教學(xué)

既往麻醉學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)分開(kāi)授課時(shí)，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)均附屬于各自的理論課教學(xué)，實(shí)驗(yàn)內(nèi)容側(cè)重于演示現(xiàn)象、驗(yàn)證理論，忽視能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。為了順應(yīng)中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化教學(xué)改革、全面推進(jìn)素質(zhì)教育的決定》提出的“高等教育要重視培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)業(yè)精神，普遍提高大學(xué)生的人文素養(yǎng)和科學(xué)素質(zhì)”的指導(dǎo)思想，我們?cè)趯?duì)藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)理論課進(jìn)行二合一教學(xué)改革的同時(shí)，也將實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行同步的二合一改革。

鑒于不少醫(yī)學(xué)院校把生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)3門課程的實(shí)驗(yàn)課有機(jī)整合成機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)［1］，我們結(jié)合麻醉學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，把融合的課程由3門擴(kuò)大到7門，命名為麻醉機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)，其中藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)都是其中的重要組成部分，麻醉藥理學(xué)教研室同時(shí)也承擔(dān)麻醉機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)的部分教學(xué)工作。在綜合性實(shí)驗(yàn)階段，我們精選藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)的代表性實(shí)驗(yàn)，重新組合，設(shè)計(jì)成綜合性實(shí)驗(yàn)，將二者的重要知識(shí)點(diǎn)相結(jié)合。例如，氯胺酮催眠半數(shù)有效量(ED50)的測(cè)定，我們給小鼠腹腔注射等比濃度的氯胺酮，以小鼠翻正反射消失為陽(yáng)性指標(biāo)，利用分組法和序貫法，測(cè)定氯胺酮的催眠ED50。通過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn)，學(xué)生既鞏固了總論中重要概念ED50的計(jì)算方法和意義，又能觀察靜脈麻醉藥氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用，從而將藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)、總論和各論密切結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)了二合一教學(xué)。在探索性實(shí)驗(yàn)階段，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)、立題、課題設(shè)計(jì)、完成實(shí)驗(yàn)、整理數(shù)據(jù)、撰寫論文。每年都有相當(dāng)一部分學(xué)生選擇側(cè)重于藥理學(xué)的研究方向進(jìn)行設(shè)計(jì)，因?yàn)槠鋵I(yè)特點(diǎn)，又經(jīng)常會(huì)針對(duì)性地研究麻醉藥和麻醉輔助用藥的藥理作用、作用機(jī)制、不良反應(yīng)等。例如2007級(jí)孫凱同學(xué)設(shè)計(jì)的異丙嗪與氯胺酮合用對(duì)小鼠學(xué)習(xí)記憶的影響，將H1受體阻斷藥異丙嗪和靜脈麻醉藥氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用有機(jī)結(jié)合在一起。再如2008級(jí)陳銘同學(xué)的設(shè)計(jì)則是研究抗精神病藥舒必利對(duì)氯胺酮所致依賴性的影響，并最終撰寫成。綜上所述，我們以麻醉機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥理學(xué)和麻醉藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)課的二合一教學(xué)，不僅鞏固了相關(guān)的理論知識(shí)，更培養(yǎng)了學(xué)生的操作能力和創(chuàng)新精神，為培養(yǎng)全面的麻醉醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。