中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院兒童肱骨髁上骨折治療現(xiàn)狀

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摘要:目的了解中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院肱骨髁上骨折治療的現(xiàn)狀，為規(guī)范肱骨髁上骨折中醫(yī)治療提供依據(jù)。方法對(duì)不同地區(qū)10家中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒童骨科醫(yī)生收集的肱骨髁上骨折臨床病例進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括肱骨髁上骨折發(fā)病性別、年齡、時(shí)間、治療方案等。結(jié)果切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者30例，其中鋼板固定4例;閉合復(fù)位內(nèi)固定者114例;尺骨鷹嘴骨牽引術(shù)+手法整復(fù)術(shù)16例;手法整復(fù)+夾板/石膏外固定40例。結(jié)論閉合復(fù)位內(nèi)固定治療已成為肱骨髁上骨折的治療手段;非手術(shù)治療在中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院中仍占據(jù)重要比重。

關(guān)鍵詞:中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院;治療現(xiàn)狀;肱骨髁上骨折

1資料與方法

1．1資料

中醫(yī)類(lèi)三級(jí)甲等醫(yī)院收治的GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折病例。

1．2方法

采用病例調(diào)查回顧分析方法，在10家三級(jí)甲等中醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院等中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院中，開(kāi)展符合肱骨髁上骨折中西醫(yī)診斷的病例調(diào)查進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)。范圍原則上為近1年內(nèi)，病例總數(shù)不少于200例并符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。如無(wú)住院病例，可研究門(mén)診病例，并保證病例數(shù)據(jù)的可溯源性。調(diào)查內(nèi)容主要包括:受傷患兒性別、年齡、主要治療方法、輔助治療方法、不良預(yù)后。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11．0處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)用計(jì)數(shù)資料表示，采用多個(gè)樣本率的卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1病人信息、治療方案、預(yù)后統(tǒng)計(jì)

發(fā)出問(wèn)卷200份，收到有效答卷200份，回收率為100．0%。全部為來(lái)自四個(gè)不同地域三級(jí)甲等醫(yī)院(包括中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、骨傷科專(zhuān)科醫(yī)院)。200例患者均為住院病人，均為發(fā)生明顯成角、嵌插或者移位病例。200例患者，最大年齡14歲，最小1歲，平均年齡6．2歲，其中男性?xún)和嘤谂詢(xún)和s占63．5%。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定手術(shù)是各醫(yī)院最主要的治療方式，占所有調(diào)查病例的57%，占手術(shù)者比例的79．2%;切開(kāi)手術(shù)治療者30人次，占手術(shù)者比例的20．8%。其中1家醫(yī)院20例全部為切開(kāi)治療，其中包含2例神經(jīng)探查患者。非手術(shù)治療占比28．0%，其中尺骨鷹嘴牽引治療16例，為四川地區(qū)2家醫(yī)院使用。所有治療都取得良好的預(yù)后，無(wú)術(shù)后感染、肘內(nèi)翻等不良事件發(fā)生。

2．2治療方法選擇

十家三級(jí)甲等中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院中，完全采用非手術(shù)治療的僅1家。治療方法選擇多呈單一性。閉合復(fù)位是第一選擇，克氏針內(nèi)固定是目前主要的固定方式，單純外固定、配合尺骨鷹嘴骨牽引治療亦是治療方法之一。其中1家醫(yī)院完全采用切開(kāi)復(fù)位克氏針?lè)绞?，偶有鋼板固定?家采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，偶有切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定者。2家采取手法整復(fù)外固定和閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定兩種治療方案。1家采用手法整復(fù)外固定治療和手法整復(fù)配合尺骨鷹嘴骨牽引治療兩種方法。1家使用手法整復(fù)配合尺骨鷹嘴骨牽引治療和閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)兩種治療方式。各種治療方法隨訪(fǎng)均未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形不良事件。僅有28%采用非手術(shù)治療，72%采用手術(shù)方式，其中79．2%采用閉合復(fù)位穿針治療。調(diào)查結(jié)果顯示閉合穿針治療肱骨髁上骨折為在研病例中的首選治療方式，占總樣本的57%。在所有調(diào)查10家醫(yī)院，有9家醫(yī)院有使用此種治療方法。

3討論

肱骨髁上骨折指發(fā)生在肱骨干和肱骨髁之間的交界處的骨折，在兒童骨折中較常見(jiàn)，約占兒童肘部骨折的55%～80%〔1〕。該骨折后的功能恢復(fù)一般較好，但由于常常后遺肘部畸形，其中在尺偏型骨折中發(fā)生的概率接近50%〔2〕。取得更好的治療效果并降低并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的概率，是相關(guān)臨床學(xué)者和專(zhuān)家持續(xù)努力的課題和方向。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，72%患者采用手術(shù)治療方式，其中57%采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，13%采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，2%患者為切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。其中1家醫(yī)院全部病例均為切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，該治療方法已被閉合復(fù)位所淘汰，該院需提高臨床技術(shù)，改進(jìn)治療方法，以降低不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷和痛苦。僅28%采用非手術(shù)治療方式，其中20%采用手法整復(fù)配合外固定的方式，有8%采用配合尺骨鷹嘴牽引治療。10家三級(jí)甲等中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院中9家，所有200例獲取病例中114例患者采用了閉合復(fù)位內(nèi)固定的方式。本研究200例患者閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定占比57%，且有9家醫(yī)院均采用此種治療手段，該治療方法在中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院仍占主導(dǎo)地位。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型髁上骨折，閉合復(fù)位內(nèi)固定是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療手段。這種治療方式避免了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定造成的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，并且大大降低了黏連等手術(shù)并發(fā)癥〔3〕。該治療有相對(duì)牢固的內(nèi)固定，可使患兒早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間短。56例患者采用非手術(shù)治療方法，40例采用復(fù)位外固定，其中25例為夾板固定，15例為石膏外固定。本次研究中25例復(fù)位后采用夾板、配合鋼絲托板外固定，均取得良好的臨床療效，這是目前明顯區(qū)別于國(guó)外或者西醫(yī)的固定方式。2014年AAOS發(fā)行的肱骨髁上骨折行業(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于肱骨髁上骨折外固定的推薦是石膏固定。有臨床研究證明，小夾板固定是有效的固定的方式。在諸多固定方法中，采用夾板固定具有可以隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整的優(yōu)點(diǎn)，能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，是目前臨床上治療兒童伸直型肱骨髁上骨折最常用的一種治療方法〔4〕。56例采用非手術(shù)治療方法的患者中，16例采用了尺骨鷹嘴骨持續(xù)牽引糾正維持骨位的治療方案，僅占總樣本量的8%。僅2家醫(yī)院采用此種治療方式，但此種治療方案的有效性是在臨床中被證實(shí)和報(bào)道的。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定病例數(shù)為26例，共2家醫(yī)院采用了此種方式，其中一家醫(yī)院全部病例采用此種治療方式。切開(kāi)復(fù)位的治療方式目前已被閉合復(fù)位所取代，少數(shù)合并神經(jīng)、血管損傷，需行切開(kāi)探查或修復(fù)者。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定者4例，為粉碎骨折，克氏針不能有效固定，術(shù)后發(fā)生再移位可能性大。兒童肱骨髁上骨折要取得更好的治療效果，降低并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的概率，還是要從治療的復(fù)位手法以及固定方式等方面加以調(diào)整與改進(jìn)〔5〕。無(wú)論是閉合穿針技術(shù)，還是沿襲傳統(tǒng)的夾板固定技術(shù)，手法整復(fù)是基礎(chǔ)。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖為目前該病的主流治療方式，但交叉克氏針固定并非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，仍有發(fā)生骨位丟失可能，術(shù)后需維持外固定3周左右。從本次調(diào)查研究可以看出臨床中采用了多種治療方法，并且均未產(chǎn)生不良后果。除某家醫(yī)院完全采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法，存在不合理性，需進(jìn)一步改進(jìn)，其他治療可認(rèn)為均為合理有效的治療方法。多樣化的治療手段的存在，有利于不同地區(qū)、不同治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采用。因此，我們?cè)趯W(xué)習(xí)、接受、使用現(xiàn)在醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)的同時(shí)，在學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)理念的同時(shí)，要不忘傳統(tǒng)手法、方法的繼承和沿襲，應(yīng)考慮疾病本身、病人病理、生理及心理，同樣的預(yù)后，以最小的創(chuàng)傷、最低的經(jīng)濟(jì)代價(jià)、最有利于病人的角度出發(fā)，選擇最佳的治療方案?？傊?，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)，學(xué)習(xí)西醫(yī)治療手段，但仍有缺乏進(jìn)取、缺乏技術(shù)進(jìn)步的存在。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)技術(shù)方法在逐漸被丟棄，使用率及使用范圍在縮小。雖調(diào)查研究仍存在覆蓋醫(yī)院少，但均為三級(jí)甲等醫(yī)院，有較強(qiáng)的技術(shù)代表性。這為今后制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，擬定中醫(yī)肱骨髁上骨折治療規(guī)范，提供了較為客觀的依據(jù)。

作者：陳偉 彭玉蘭 任波 肖元 康持 周英 單位：四川省骨科醫(yī)院兒童骨科