普通外科臨床循證醫(yī)學(xué)論文

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17年制醫(yī)學(xué)生普通外科階段性特點(diǎn)對循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)的需求

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生要求更加全面化、系統(tǒng)化和現(xiàn)代化

7年制醫(yī)學(xué)生普通外科的教學(xué)設(shè)計(jì)是為了培養(yǎng)精英化、專業(yè)化的高端醫(yī)療人才，使其具有先進(jìn)性、世界性、開放性的眼光和領(lǐng)袖氣質(zhì)。國際醫(yī)學(xué)教育組織（instituteforinternationalmedicaleducation，IIME）于2001年制訂了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER），醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的核心能力包括7個(gè)部分：職業(yè)價(jià)值態(tài)度行為和倫理能力、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)能力、溝通技能能力、臨床技能能力、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)能力、信息管理能力、批判思維和研究能力。這些能力“標(biāo)準(zhǔn)”針對醫(yī)學(xué)高等教育畢業(yè)生，對醫(yī)生職業(yè)所要求的核心要素，均作了全面和詳盡的規(guī)定[2]。如何在臨床教學(xué)中達(dá)到這一教學(xué)目標(biāo)，深刻了解臨床教學(xué)特點(diǎn)，制訂切實(shí)高效的教學(xué)策略，是當(dāng)前醫(yī)療教育改革的重點(diǎn)問題。

1.2當(dāng)前臨床教學(xué)中存在的問題對循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)提出需求

隨著醫(yī)學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大、教學(xué)理念的更新和成才要求的提高，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床教學(xué)中存在一些問題，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，可以有效提高和改善臨床醫(yī)療教學(xué)效果，不斷努力達(dá)到醫(yī)學(xué)改革現(xiàn)代化的要求。

1.2.1學(xué)生掌握知識(shí)程度與臨床需求間的矛盾在不同教學(xué)階段，醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)程度不同，僅僅在課堂學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)理論，缺乏實(shí)踐應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。而在臨床實(shí)踐中，需要臨床醫(yī)生針對個(gè)體化患者，綜合考慮復(fù)雜臨床問題，采取已有醫(yī)學(xué)成果，做出最佳的診治方案。在臨床實(shí)踐初期的醫(yī)學(xué)生，由于理論知識(shí)和實(shí)踐操作的脫節(jié)，缺乏將醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中的橋梁，常見問題包括不能發(fā)現(xiàn)患者疾病的主要問題、難以選擇行之有效的診斷方法、無法評估和選擇現(xiàn)有的治療方法。在臨床實(shí)踐中期的醫(yī)學(xué)生，常見問題包括過度依從上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策、缺乏求證精神和根據(jù)醫(yī)療結(jié)果修正反饋的學(xué)習(xí)態(tài)度。在臨床實(shí)踐后期的醫(yī)學(xué)生，常見問題包括經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療行為的養(yǎng)成、發(fā)現(xiàn)臨床新問題和探索新診治方法的能力的缺失。循證醫(yī)學(xué)思維的引入，為解決這一矛盾提供了一種有力的工具。

1.2.2先進(jìn)醫(yī)學(xué)理論要求和滯后的臨床實(shí)踐訓(xùn)練方法間的矛盾現(xiàn)代科技輔助技術(shù)推動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的改進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育發(fā)展日新月異，新的醫(yī)學(xué)理念和方法學(xué)不斷豐富醫(yī)學(xué)研究手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有后發(fā)優(yōu)勢，站在前人肩膀上，學(xué)習(xí)了最新醫(yī)學(xué)理論體系，但臨床實(shí)踐訓(xùn)練方法相對滯后。由于地區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡、歷史原因造成的醫(yī)學(xué)臨床教師教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力的差異，當(dāng)前我國臨床實(shí)踐中依然存在經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療思維，缺乏循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和臨床科研態(tài)度，難于引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的深入學(xué)習(xí)和臨床難題的科研探索。在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，有利于克服地區(qū)人員醫(yī)療水平的差異，幫助和改進(jìn)建立先進(jìn)的現(xiàn)代循證醫(yī)療臨床診治思維體系[3-4]。

1.3普通外科臨床分階段教學(xué)特點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)需求

在臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、臨床專科培養(yǎng)的不同臨床學(xué)習(xí)階段，普通外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)具有不同的階段性特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同階段醫(yī)學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)，制訂循序漸進(jìn)的階段性的臨床教學(xué)中循證思維培養(yǎng)的計(jì)劃[5-6]。

1.3.1臨床見習(xí)教學(xué)階段階段特點(diǎn)：從7年制醫(yī)學(xué)生4年級(jí)開始，進(jìn)入臨床見習(xí)期，這一階段最有利的條件就是直接接觸臨床實(shí)踐，能夠進(jìn)入普通外科病房、換藥室、急診室、手術(shù)室現(xiàn)場觀摩臨床診治。較理論學(xué)習(xí)而言，這是質(zhì)的變化。同時(shí)這一階段，學(xué)生普通外科知識(shí)的獲得還是以理論學(xué)習(xí)為主，因此，我們在該階段主要著力于外科基本理論、外科基本技能和基本操作的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。在開展外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課的基礎(chǔ)上，臨床見習(xí)主要要求學(xué)生在外科臨床一線的觀摩，要注意觀察外科醫(yī)生的基本操作技巧，將這些技巧同課本講解進(jìn)行對照和揣摩。循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)需求：此階段學(xué)生思維活躍，興奮度高，求知欲和好奇心強(qiáng)，教學(xué)應(yīng)當(dāng)注重提高學(xué)生興趣。在此階段醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能學(xué)習(xí)中，應(yīng)當(dāng)注意學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理論的掌握和模仿應(yīng)用。

1.3.2臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段階段特點(diǎn)：從7年制醫(yī)學(xué)生5年級(jí)開始，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床手術(shù)時(shí)也可以親身進(jìn)行一些基本操作，他們有非常強(qiáng)烈的動(dòng)手欲望。在此階段，我們強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)當(dāng)注意觀摩手術(shù)和術(shù)前術(shù)后處理，尤其是手術(shù)指征、禁忌證、手術(shù)范圍、術(shù)后并發(fā)癥及其處理等。循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)需求：此階段學(xué)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行職業(yè)價(jià)值態(tài)度、行為倫理、臨床診治思維、信息管理和溝通技能的全面學(xué)習(xí)實(shí)踐，應(yīng)當(dāng)注意培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行臨床行為評估、醫(yī)患交流和診治思維訓(xùn)練[7]。

1.3.3臨床專科教學(xué)階段階段特點(diǎn)：在7年制醫(yī)學(xué)生6～7年級(jí)，是普通外科專科（研究生）學(xué)習(xí)階段。主要在臨床一線學(xué)習(xí)實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓(xùn)練。這一階段醫(yī)學(xué)生需要完成普通外科專業(yè)畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)開題、實(shí)施、論文書寫、答辯，獲得畢業(yè)證書。如何進(jìn)行科學(xué)問題的提出、如何建立課題研究體系、如何開展臨床課題和結(jié)果評估，是重視當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)主要研究的內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)是推動(dòng)醫(yī)學(xué)生具有批判性思維和創(chuàng)新精神的重要?jiǎng)恿?。循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)需求：7年制醫(yī)學(xué)生6～7年級(jí)，普通外科?？蒲芯可鷮W(xué)習(xí)階段主要在臨床一線學(xué)習(xí)實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓(xùn)練。這一階段醫(yī)學(xué)生需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)完成普通外科專業(yè)畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)開題、實(shí)施、論文書寫、答辯等醫(yī)學(xué)科研訓(xùn)練[8]。

27年制醫(yī)學(xué)生普通外科臨床階段性循證醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃

7年制醫(yī)學(xué)生普通外科階段性教學(xué)中循證思維的培養(yǎng)，包括不同階段需要掌握的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)范圍、循證思維教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法的選擇和教學(xué)效果評價(jià)方法。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)當(dāng)成為臨床教學(xué)中重要的組成部分。

2.1臨床見習(xí)教學(xué)階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃

2.1.1循證思維教學(xué)目標(biāo)完成循證醫(yī)學(xué)理論課程的學(xué)習(xí)和循證臨床診治的感性認(rèn)識(shí)。

2.1.2循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)基本理論，文獻(xiàn)檢索和評價(jià)，Meta系統(tǒng)評價(jià)。

2.1.3教學(xué)方法的選擇教導(dǎo)學(xué)生解決問題的方法，采取的教學(xué)方法包括課堂多媒體教學(xué)、文獻(xiàn)為主（CBL）教學(xué)、問題為主（PBL）教學(xué)方法。進(jìn)行臨床循證診治的演示，培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理論的掌握和模仿。

2.1.4教學(xué)效果評價(jià)方法問卷調(diào)查方法，循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及率。

2.1.5臨床教學(xué)實(shí)踐臨床見習(xí)階段，針對此時(shí)醫(yī)學(xué)生剛剛直接接觸臨床實(shí)踐，普通外科知識(shí)還是以理論學(xué)習(xí)，但是對臨床實(shí)踐懷有極大興趣和好奇心。應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)學(xué)生良好的循證醫(yī)學(xué)思維方法，在課堂教學(xué)、CBL教學(xué)、PBL教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生對加強(qiáng)基本理論、基本技能、基本操作的理解，在開始階段打下良好的臨床思維基礎(chǔ)方法。如在進(jìn)行經(jīng)膽總管T管造影的操作中，不僅告訴學(xué)生基本操作步驟，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生提出問題：術(shù)后造影時(shí)間的選擇、造影劑的選擇、如何決定造影劑注入壓力、出現(xiàn)過敏并發(fā)癥的原理和預(yù)防處理措施，并組織學(xué)生復(fù)習(xí)膽道壓力變化對肝臟功能的影響、過敏搶救的措施等醫(yī)學(xué)證據(jù)，探討解決這些問題的方法，以及開發(fā)學(xué)生改善現(xiàn)有醫(yī)療措施的創(chuàng)新理念，讓學(xué)生從循證醫(yī)學(xué)的角度深入理解每一步的臨床實(shí)踐操作，使學(xué)生從簡單的模仿，進(jìn)入到自覺性的學(xué)習(xí)和探索研究的樂趣中去。

2.2臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃

2.2.1循證思維教學(xué)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的臨床實(shí)踐中的使用。

2.2.2循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)內(nèi)容臨床實(shí)踐中根據(jù)需要進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和評價(jià)，閱讀和新興Meta分析系統(tǒng)評價(jià)，循證指南的查找和使用，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在診治、醫(yī)患交流中的應(yīng)用。

2.2.3教學(xué)方法的選擇教學(xué)方法教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、術(shù)前討論和專題學(xué)習(xí)討論。培養(yǎng)學(xué)生如何在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)證據(jù)的評價(jià)和檢索獲得證據(jù)方法與實(shí)踐操作。培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行臨床診治思維的訓(xùn)練，教會(huì)學(xué)生如何進(jìn)行Meta分析和循證研究評價(jià)方法，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的查找鑒別評價(jià)、在臨床診治以及患者交流中運(yùn)用。

2.2.4研究效果評價(jià)方法醫(yī)學(xué)生循證專題組織學(xué)習(xí)討論的內(nèi)容和次數(shù)（臨床指南和循證醫(yī)學(xué)問題討論）。

2.2.5臨床教學(xué)實(shí)踐在臨床實(shí)習(xí)階段，針對此階段醫(yī)學(xué)生具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，有著非常強(qiáng)烈的動(dòng)手欲望，但是又缺乏操作經(jīng)驗(yàn)和處理突發(fā)事件的能力。應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)學(xué)生良好的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，在教學(xué)查房、病例討論教學(xué)、術(shù)前討論和手術(shù)教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生對每一名患者的疾病和治療進(jìn)行個(gè)體化分析，提出此類疾病的共性問題、當(dāng)前患者的個(gè)性問題，制訂個(gè)性化的治療方案，并要求學(xué)生在實(shí)踐中觀察治療效果，印證和修訂治療方案。例如腹腔鏡廣泛應(yīng)用于普通外科的臨床實(shí)踐中并顯示出巨大的優(yōu)勢，教學(xué)實(shí)踐中在學(xué)生體會(huì)了開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石的不同病例的經(jīng)驗(yàn)后，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生查詢比較不同手術(shù)方式的Meta分析和RCT實(shí)驗(yàn)研究，深入理解一種治療方法在臨床實(shí)踐中的地位、適應(yīng)證的選擇、風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)后處理，并對醫(yī)學(xué)科研方法進(jìn)行初步的認(rèn)識(shí)。

2.3臨床?？平虒W(xué)階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃

7年制醫(yī)學(xué)生6～7年級(jí)，普通外科專科研究生學(xué)習(xí)階段主要在臨床一線學(xué)習(xí)實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓(xùn)練。這一階段醫(yī)學(xué)生需要完成普通外科專業(yè)畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)開題、實(shí)施、論文書寫、答辯等醫(yī)學(xué)科研訓(xùn)練。

2.3.1循證思維教學(xué)目標(biāo)掌握循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)在臨床科研中的使用。

2.3.2循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)在臨床科研中應(yīng)用，利用循證數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)檢索和評價(jià)，Meta系統(tǒng)評價(jià)，循證指南，完成普通外科專業(yè)畢業(yè)論文的設(shè)計(jì)開題、實(shí)施、論文書寫、答辯等醫(yī)學(xué)科研訓(xùn)練。

2.3.3教學(xué)方法的選擇小型專題課堂教學(xué)，證據(jù)分析講解；引導(dǎo)學(xué)生參加專業(yè)會(huì)議、開題報(bào)告、課題設(shè)計(jì)討論。在臨床科研能力教學(xué)中進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)。

2.3.4研究效果評價(jià)方法醫(yī)學(xué)生書寫發(fā)表循證醫(yī)學(xué)相關(guān)Meta分析、綜述文章的內(nèi)容和數(shù)量，開題和畢業(yè)論文循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用比例。

2.3.5臨床教學(xué)實(shí)踐在臨床?？朴?xùn)練階段，針對此階段醫(yī)學(xué)生外科專業(yè)畢業(yè)論文的畢業(yè)要求，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)武器進(jìn)行科學(xué)問題的提出、臨床課題設(shè)計(jì)和初步的科研實(shí)踐。例如腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石的實(shí)踐中，對于患者可以選擇T管引流或一期縫合兩種不同的處理措施。對于這一問題可以開展手術(shù)安全性和優(yōu)越性比較的科學(xué)研究。首先是引導(dǎo)學(xué)生查詢對這一問題目前已有的證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行評價(jià)和分析，有條件行Meta分析，當(dāng)前研究是否依然存在沒有解決的問題。然后就沒有解決的問題提出科學(xué)性的設(shè)計(jì)方案，最后是在臨床實(shí)踐過程中開展臨床科學(xué)研究，獲得解決問題的方法。

3分階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在普通外科臨床教學(xué)中的意義

通過分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念的更新發(fā)展和7年制臨床教學(xué)階段性的實(shí)踐，在普通外科臨床教學(xué)中，不同臨床學(xué)習(xí)階段進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在臨床教學(xué)中具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

①在臨床醫(yī)學(xué)7年制教學(xué)過程中應(yīng)用融入循證醫(yī)學(xué)思想的教學(xué)模式，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)科學(xué)的、獨(dú)立的分析問題、解決問題的能力，拓展學(xué)生的批判性思維和創(chuàng)新思維。

②在臨床醫(yī)學(xué)7年制教學(xué)過程培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思想，可以有效達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育核心目標(biāo)———讓醫(yī)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法，學(xué)會(huì)自我知識(shí)更新和技術(shù)水平提高的方法，使之成為一名終身的自我教育者[9]。

③加強(qiáng)普通外科臨床教學(xué)階段循證醫(yī)學(xué)思想的培養(yǎng)，可以階段性循序漸進(jìn)地有針對性地高效完成普通外科臨床教學(xué)任務(wù)，同時(shí)可以類推到其他臨床專業(yè)教學(xué)中，提高了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平。在臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)思維教學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革現(xiàn)階段依然存在一定的局限性。我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，理論體系還在不斷更新，循證方法學(xué)在實(shí)踐中還有一個(gè)不斷修復(fù)改進(jìn)的過程[10]。教學(xué)重點(diǎn)在于循證思維和理念，不必過分追求RCT研究這種最可靠證據(jù)，由于多種因素的影響最佳證據(jù)難于獲得，臨床實(shí)踐不要坐等最佳證據(jù)的出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)選擇已有更高級(jí)別證據(jù)，綜合個(gè)體化特點(diǎn)，進(jìn)行臨床實(shí)踐，并實(shí)踐中設(shè)計(jì)獲得更好證據(jù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)。

作者：鄭亞民 劉東斌 王悅?cè)A 李非 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科