團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索

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【摘要】目前我國惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，惡性腫瘤診療形式嚴(yán)峻，雖然新的診療手段層出不窮，新的診療指南不斷被發(fā)表推廣，但在腫瘤整體治療過程中依然缺乏規(guī)范性、個(gè)體性及綜合性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤的治療進(jìn)入個(gè)體化、規(guī)范化、綜合化治療時(shí)代，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療（multidisciplinaryteam，MDT）模式已成為惡性腫瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，培養(yǎng)一批高素質(zhì)、綜合能力強(qiáng)的腫瘤學(xué)外科專業(yè)人才顯得尤為緊迫。本文從MDT診療實(shí)踐出發(fā)，闡述MDT模式在臨床教學(xué)中延伸應(yīng)用的具體方式及意義，通過MDT教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以患者為中心的規(guī)范化、個(gè)體化、綜合化診療理念，提升醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維和診療能力。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式教學(xué)；胃腸腫瘤；臨床教學(xué)

1MDT的歷史與發(fā)展

國外對(duì)MDT診療模式的定義為“能夠獨(dú)立為特定患者提供診治意見的不同專業(yè)領(lǐng)域的專家，在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)，或通過視頻或電話會(huì)議形式），針對(duì)某種疾病開展臨床討論會(huì)議，共同討論該患者的診治策略”[3]。MDT診療模式是多學(xué)科專家組協(xié)作的綜合治療模式，這一概念起源于歐美國家。1988年，英國國民醫(yī)療服務(wù)體系開展了乳腺癌篩查運(yùn)動(dòng)，1995年英格蘭和威爾士的首席醫(yī)學(xué)專家Calman和Hine發(fā)表了著名的Calman-HineReport，報(bào)告指出與接受單個(gè)外科醫(yī)師治療的乳腺癌患者相比，接受多學(xué)科醫(yī)師診療決策的乳腺癌患者生存期更長。該報(bào)告直接促進(jìn)了癌癥診療模式向MDT診療模式轉(zhuǎn)變。英國、澳大利亞等國家將MDT診療模式作為癌癥診療的基本策略，并規(guī)定了MDT診療模式的基本原則，如對(duì)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成細(xì)節(jié)做出要求：其成員應(yīng)包括外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、臨床護(hù)理專家和多學(xué)科小組協(xié)調(diào)員，每個(gè)團(tuán)隊(duì)要有一個(gè)指定的首席臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，定期開會(huì)討論所有新病例并制定轉(zhuǎn)診和治療方案[2,4]。2001年，英國開始推行國家癌癥診療同行評(píng)審計(jì)劃，促進(jìn)MDT診療規(guī)范化發(fā)展。2002年，英國90%的結(jié)直腸癌患者接受了MDT診療[5]。胃腸腫瘤的MDT診療模式是一種革新，更是一種發(fā)展趨勢。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南早年即提出胃癌診療需多學(xué)科協(xié)作完成，其專家組在2011版中更是鼓勵(lì)參與診療胃癌患者的各學(xué)科協(xié)作制定診療決策[6]。我國原衛(wèi)生部公布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010版）》推薦對(duì)于局部復(fù)查結(jié)直腸癌患者進(jìn)行“多學(xué)科協(xié)作”管理[7]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科早在10多年前就積極參與國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議所舉辦的各種腫瘤MDT討論會(huì)，成功舉辦了多次北京市外科專家協(xié)作組的胃腸腫瘤MDT會(huì)議，于2016年正式成立了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胃腸腫瘤MDT專家組，并制定了相應(yīng)的MDT討論會(huì)規(guī)章制度。MDT團(tuán)隊(duì)組成包括核心成員與擴(kuò)展成員兩部分。本院胃腸腫瘤MDT專家組核心成員主要包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、介入科及病理科醫(yī)師，核心成員應(yīng)出席每次MDT會(huì)議，對(duì)于特定疑難病例，增加擴(kuò)展成員如臨床檢驗(yàn)科、臨床營養(yǎng)科等科室參與?；仡櫛驹洪_展的各種胃腸腫瘤MDT討論會(huì)，目前已對(duì)30余例胃癌、結(jié)直腸癌患者開展了多學(xué)科綜合治療，并取得了較好的治療效果。

2MDT在胃腸腫瘤規(guī)范化治療中的作用

2014年我國惡性腫瘤發(fā)病率中，胃癌和結(jié)直腸癌分別高居第二位和第三位[1]。胃癌和結(jié)直腸癌診療形式嚴(yán)峻，尤其是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療[8,9]。15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即有肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后15%～25%患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)（80%～90%）肝轉(zhuǎn)移灶初始無法根治性切除；35%胃癌患者在就診時(shí)即合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4%～14%為肝轉(zhuǎn)移，故而胃癌和結(jié)直腸癌在臨床診療中最具復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性[10-12]。惡性腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療時(shí)代。目前胃癌、結(jié)直腸癌的治療手段主要有手術(shù)治療、化療、靶向治療、介入治療、放射治療、射頻消融以及生物免疫治療等[13,14]，也不斷有新興的技術(shù)手段在臨床中嶄露頭角，如質(zhì)子束、重離子放射治療等[15]。面對(duì)如此多的診療手段，為患者選擇最佳的治療方法是臨床醫(yī)師面臨的難題。對(duì)此，MDT診療模式在胃腸腫瘤治療方面具有天然優(yōu)越性，是胃腸腫瘤進(jìn)行規(guī)范化綜合治療的前提和基礎(chǔ)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式，以患者為中心，對(duì)腫瘤做出更精確的分期，更合理地安排轉(zhuǎn)化治療和手術(shù)治療時(shí)間，以減少治療方法混亂和治療時(shí)間延誤，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

3以往教學(xué)方法的不足

以授課為導(dǎo)向（lecture-basedlearning，LBL）教學(xué)、以案例為導(dǎo)向（case-basedlearning，CBL）教學(xué)、以問題為導(dǎo)向（problem-basedlearning，PBL）教學(xué)等教學(xué)模式相繼被運(yùn)用到臨床教學(xué)實(shí)踐過程中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，將臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題與基礎(chǔ)理論相結(jié)合，教師充當(dāng)引導(dǎo)和答疑的角色，激發(fā)學(xué)生自主探索答案的興趣，主動(dòng)查閱資料、討論解決方案，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力方面有一定優(yōu)越性。在臨床實(shí)踐中，帶教老師多為某一?？漆t(yī)師，從惡性腫瘤綜合治療、全身治療的角度看，對(duì)于腫瘤性疾病教學(xué)，?？茙Ы汤蠋煴苊獠涣藢？埔曇暗木窒扌?，所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生大多存在因?qū)W科局限性導(dǎo)致的“先天不足”。許多住院醫(yī)師乃至年輕的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，在腫瘤診療過程中存在臨床思維局限、分析和處理問題片面等問題，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的要求。

4MDT在實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)中的運(yùn)用

MDT在胃癌、結(jié)直腸癌治療中的重要意義主要體現(xiàn)在提高診斷分期的準(zhǔn)確性、制定規(guī)范化的綜合治療方案及患者隨訪等方面。將MDT診療過程與臨床教學(xué)過程相結(jié)合，能突破專科帶教老師教學(xué)的局限性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)惡性腫瘤知識(shí)系統(tǒng)化、層次化認(rèn)知過程，在MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生可直接參加腫瘤患者M(jìn)DT討論決策過程，就最關(guān)心的問題直接與各學(xué)科專家交流。本院MDT臨床教學(xué)的一般流程如下：①帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生收集患者診療信息，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生與患者交流的技巧，進(jìn)行病史采集和體格檢查，歸納和整理患者資料，根據(jù)患者病史及體格檢查情況，模擬扮演首診臨床醫(yī)師角色，給出初步診斷信息及需完善的各種必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目；②帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生觀看患者CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)資料，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)影像學(xué)診斷知識(shí)要點(diǎn)，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出腫瘤分期，同時(shí)根據(jù)病例診療實(shí)際情況提出相關(guān)問題；③帶教老師安排醫(yī)學(xué)生就最關(guān)心的臨床問題查閱相關(guān)資料和專著，并與帶教醫(yī)師討論交流；④醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定初步治療計(jì)劃，制作幻燈片，表述該治療計(jì)劃的理論依據(jù)，并在MDT專家討論會(huì)上匯報(bào)；⑤MDT多學(xué)科專家在對(duì)病例進(jìn)行討論時(shí)，醫(yī)學(xué)生負(fù)責(zé)記錄各專家發(fā)言意見，并向MDT專家匯報(bào)其擬定的治療方案及依據(jù)，MDT專家為醫(yī)學(xué)生答疑并講授相關(guān)知識(shí)；⑥專家挑選典型病例，醫(yī)學(xué)生參與這些病例的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)前談話、手術(shù)直播和講解（包括外科手術(shù)、介入治療、射頻消融等）及術(shù)后管理等醫(yī)療環(huán)節(jié)，使醫(yī)學(xué)生逐步建立起系統(tǒng)的腫瘤性疾病診治思維，在臨床實(shí)踐的過程中感受醫(yī)學(xué)人文精神，學(xué)會(huì)溝通技巧、患者術(shù)前術(shù)后管理以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識(shí)；⑦帶教老師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪和健康知識(shí)宣教，追蹤患者治療效果；⑧醫(yī)學(xué)生完成所參與病例診療后進(jìn)行書面總結(jié)，書寫病例討論記錄。

5MDT在腫瘤教學(xué)中的前景和展望

MDT教學(xué)模式是MDT診療模式在臨床教學(xué)上的拓展，打破了目前臨床教學(xué)中專科老師教學(xué)的先天局限性，醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容不再固定于單一?？浦R(shí)，而是可以在短時(shí)間內(nèi)跨多個(gè)?？茖W(xué)習(xí)，不同的?？评蠋煂?duì)同一疾病進(jìn)行全方位、多領(lǐng)域的講解，幫助醫(yī)學(xué)生逐步建立多學(xué)科綜合治療知識(shí)體系，同時(shí)醫(yī)學(xué)生也可根據(jù)個(gè)人興趣在某一?？品较蛏钊雽W(xué)習(xí)，避免雜而不清、博而不純的情況。MDT教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生通過扮演主診醫(yī)師的角色全程參與、追蹤管理同一腫瘤疾病患者，培養(yǎng)愛護(hù)病患的責(zé)任心，同時(shí)充分發(fā)散臨床思維，不斷提高挖掘醫(yī)學(xué)知識(shí)和探索解決臨床問題的能力。每位醫(yī)學(xué)生都以解決患者現(xiàn)實(shí)的臨床問題為首要任務(wù)，極大增加了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。MDT教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式，在實(shí)際實(shí)施過程中必然存在一些問題，如MDT教學(xué)效果直接受制于臨床病例的MDT討論會(huì)議開展情況，包括多學(xué)科專家的會(huì)議出勤率、會(huì)議進(jìn)行的時(shí)間長度等，這些都值得關(guān)注和思考[16,17]。醫(yī)學(xué)教育的改革不是一蹴而就，需要在具體教學(xué)實(shí)踐中不斷改良，要推動(dòng)整個(gè)醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)思想的根本性轉(zhuǎn)變，還需要不斷進(jìn)行制度創(chuàng)新和理論創(chuàng)新。

作者：許鵬 鄧薇 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心普通外科分中心