基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育策略

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【摘要】麻醉安全是臨床麻醉工作的核心。基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師一方面受自身醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷與途徑、科室條件等因素影響和制約，一方面基層人民群眾合并隱匿性疾病常未經(jīng)診治，增加圍術(shù)期麻醉管理風(fēng)險，因此從業(yè)風(fēng)險更大，提高麻醉安全性的重要途徑就是麻醉醫(yī)師的正規(guī)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高識別風(fēng)險，控制風(fēng)險的圍術(shù)期麻醉管理水平。本文圍繞手術(shù)患者圍術(shù)期，從術(shù)前評估、工作中各環(huán)節(jié)的規(guī)范、合并常見疾病患者的麻醉評估與管理、經(jīng)典病例討論模式、可視化技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)資源等多個角度出發(fā)，為基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師提供可參考的切實(shí)可行的途徑，以提高圍術(shù)期麻醉管理水平，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力，增強(qiáng)職業(yè)自信，提高麻醉安全。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；麻醉醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；繼續(xù)教育；策略探討

1術(shù)前評估

術(shù)前評估患者目的是降低手術(shù)死亡率和致殘率，患者因?yàn)楹喜⑾到y(tǒng)疾病而增加麻醉手術(shù)風(fēng)險，我院麻醉科團(tuán)隊和臨床各專家團(tuán)隊共同制定了《擇期手術(shù)患者院前準(zhǔn)備指導(dǎo)意見》，從3個方面規(guī)范了擇期手術(shù)患者院前準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)，包括：1）系統(tǒng)疾病：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；2）入院前需調(diào)整的藥物種類及時限；3）特殊情況，為麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生評估擇期手術(shù)患者全身情況和重要器官生理功能提供了參考和指導(dǎo)。達(dá)不到院前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的患者需要先進(jìn)行系統(tǒng)疾病的治療，優(yōu)化器官功能，然后再評估，再準(zhǔn)入，這為患者圍術(shù)期麻醉手術(shù)安全設(shè)置了第一道防線。

2規(guī)范工作各個環(huán)節(jié)

作為大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，我們科室有自己的工作規(guī)范，我們的《工作手冊》由科室主任帶領(lǐng)主治醫(yī)師以上人員編寫，操作常規(guī)和緊急事件處理以教科書、經(jīng)典麻醉學(xué)專著為藍(lán)本，經(jīng)核心領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，發(fā)往各臺電腦信息系統(tǒng)，方便查閱。《工作手冊》闡述了我院麻醉科規(guī)章制度、麻醉科任務(wù)及各級醫(yī)師職責(zé)、工作流程、緊急事件處理預(yù)案及措施、麻醉科操作常規(guī)、麻醉科術(shù)前評估及診療常規(guī)?！豆ぷ魇謨浴方y(tǒng)一了規(guī)范化操作與緊急事件處理流程，這同樣適用于基層醫(yī)院。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高我國住院醫(yī)師臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑，也是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一[4-5]。住院醫(yī)師階段之后的醫(yī)師職業(yè)生涯要不要規(guī)范化培訓(xùn)？醫(yī)學(xué)在發(fā)展，醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力也需要可持續(xù)發(fā)展，麻醉專業(yè)需要扎實(shí)的理論也需要精湛的操作技術(shù)，因此規(guī)范化培訓(xùn)、規(guī)范化工作不僅限于住院醫(yī)師階段，應(yīng)該持續(xù)于麻醉醫(yī)師整個職業(yè)生涯，基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師迫切需要這樣的工作指南，在日常工作中按照規(guī)范去做，提高工作效率和工作質(zhì)量。

3合并常見疾病患者麻醉評估與管理

基層醫(yī)院面臨的疾病譜有其特點(diǎn)。相比大型教學(xué)醫(yī)院住院疾病病種復(fù)雜、豐富、分散，基層醫(yī)院住院疾病更集中于常見病、多發(fā)病，如呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病[6-7]，這些疾病也是跟麻醉系統(tǒng)評估密切相關(guān)的疾病種類，需要術(shù)前評估，術(shù)中采用相應(yīng)的管理措施。因此基層醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)該熟悉掌握高血壓、心律失常、腦梗死、糖尿病、哮喘等常見合并癥患者的圍術(shù)期手術(shù)麻醉管理。

4經(jīng)典病例討論模式

麻醉學(xué)是一門臨床學(xué)科，涵蓋生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等多門學(xué)科內(nèi)容，綜合性、實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)。組織臨床病例討論可以整合多學(xué)科的內(nèi)容，鞏固基本理論和臨床技能、強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)臨床邏輯思維、傳播新的臨床技術(shù)和方法、激發(fā)臨床科研和創(chuàng)造，旨在不斷提高麻醉有效性、降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)病例討論是每位麻醉醫(yī)生接受終身繼續(xù)教育、提高自身業(yè)務(wù)水平的最重要和最有效的方式[8]。病例選自臨床實(shí)際患者，術(shù)前患者包括合并癥患者、特殊手術(shù)患者、少見病患者；術(shù)中患者出現(xiàn)特殊、危重情況、并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)行病例回顧討論。術(shù)前病例討論包括以下幾個部分，第1部分匯報患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、合并疾病的診斷治療、入院后診斷治療計劃、擬實(shí)施手術(shù)；第2部分為患者的術(shù)前評估，包括器官功能、氣道評估，相關(guān)科室會診的落實(shí)情況；第3部分包括手術(shù)步驟分析，特別是關(guān)鍵手術(shù)步驟所帶來的病理生理變化；第4部分包括麻醉計劃，針對該患者病例特點(diǎn)所采取的對策，避免脫離本例患者去討論，麻醉計劃及處理對策應(yīng)該體現(xiàn)出支持依據(jù)，包括教科書，經(jīng)典麻醉學(xué)專著、麻醉指南、最新進(jìn)展等；第5部分為科室討論，大家提出問題，如何解決問題，專家點(diǎn)評，科室主任總結(jié)；第6部分為具體實(shí)施，綜合自己的麻醉計劃與專家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。術(shù)后特殊病例回顧，有其特點(diǎn)，除了需要匯報患者基本信息外，著重于術(shù)中所發(fā)生的特殊情況，進(jìn)行設(shè)計，制造氛圍，讓大家身臨其境；關(guān)鍵地方停下，留下懸念；提問，留出思考時間；結(jié)合病例，介紹臨床原則和指南[9]，讓參加者聽后意猶未盡，獲益匪淺，學(xué)到知識。

5超聲技術(shù)

可視化技術(shù)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一次創(chuàng)新性進(jìn)展，借助儀器，解剖結(jié)構(gòu)清晰、直觀地呈現(xiàn)出來，幫助臨床醫(yī)師判斷病情、實(shí)施精準(zhǔn)操作，降低并發(fā)癥發(fā)生[9]。超聲已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，包括神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺置管、椎管內(nèi)麻醉、氣道評估、胃內(nèi)容物及容量評估、血容量評估、心血管形態(tài)和功能狀態(tài)評估等。基層醫(yī)院雖然受限于技術(shù)力量，但仍然可以先開展較為簡單的超聲引導(dǎo)技術(shù)，如外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺置管[10]。隨著麻醉團(tuán)隊的發(fā)展，超聲可以逐步應(yīng)用于其他廣闊的麻醉工作范圍。

6網(wǎng)絡(luò)資源

教學(xué)醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)精品課程課件建設(shè)提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量和效率[11]。通過搭建信息網(wǎng)絡(luò)課程群的網(wǎng)絡(luò)資源平臺，以多模式實(shí)踐教學(xué)為手段、網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)為載體，建立多層次、多形式的自主學(xué)習(xí)創(chuàng)新體系，應(yīng)用于本科、研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中，有效提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力[12]。網(wǎng)絡(luò)資源是麻醉醫(yī)生自主學(xué)習(xí)的重要途徑?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生更需要利用網(wǎng)絡(luò)資源，實(shí)現(xiàn)知識的更新。中華麻醉學(xué)在線，新青年麻醉論壇等麻醉學(xué)專業(yè)網(wǎng)站，為各級麻醉從業(yè)者提供了大量的學(xué)習(xí)資源。麻醉學(xué)教育相關(guān)手機(jī)APP在麻醉學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起到了積極而深遠(yuǎn)的促進(jìn)作用，為大家提供了平等的知識獲取途徑，成本低廉，方便快捷，學(xué)術(shù)知識交流互享，但是需要識別出高質(zhì)量的麻醉學(xué)專業(yè)APP[13]。2017年4月筆者在山西省大寧縣人民醫(yī)院麻醉科進(jìn)行工作，總結(jié)我科經(jīng)驗(yàn)，從以上幾個方面著手，進(jìn)行介紹，取得了良好的效果和評價，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育仍然在路上。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平地區(qū)間差距會逐漸縮小，但目前依舊存在，麻醉醫(yī)師唯有圍繞自己的專業(yè)特點(diǎn)，找到適合自身環(huán)境和特點(diǎn)的學(xué)習(xí)路徑，才能源源不斷的增強(qiáng)自己的知識儲備，提升職業(yè)自信心，最終目的是為各區(qū)域患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]周家影，曾愛華.基層醫(yī)院圍術(shù)期麻醉手術(shù)風(fēng)險評估與麻醉分級和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（15）：159-161，201．

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[5]王晶，曾志嶸，占春旺.我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（2A）：59-62.

作者：賀端端 雷瑞芳 劉鵬飛 劉曉燕 胥雪冬 袁逸文 吳長毅 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科大寧縣人民醫(yī)院麻醉科北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處