基層醫(yī)生培訓(xùn)論文
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1結(jié)果
從調(diào)查結(jié)果看，參與培訓(xùn)醫(yī)生年齡28～60歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡（12.4±7.4）年，最大工齡為32年，最小不到1年，接受問卷調(diào)查醫(yī)生培訓(xùn)前后的基本資料對調(diào)查結(jié)果無顯著影響，見表1。95.36%培訓(xùn)人員認(rèn)為很有必要進行病史詢問技巧培訓(xùn)，在參與調(diào)查的人中，農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生占培訓(xùn)總?cè)藬?shù)的81.79%；在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，臨床工作中進行過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有57例（11.95%），沒有接受過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有390例（81.76%）；他們獲取相關(guān)知識途徑包括：只在學(xué)校里學(xué)習(xí)（99.12%），曾經(jīng)參與醫(yī)院培訓(xùn)（7.50%），從書上或網(wǎng)上自學(xué)（5.14%），其他（4.04%）及以上的2種（2.07%）或3種（7.04%）途徑。培訓(xùn)前436份有效問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示現(xiàn)病史得分（61.8±5.6）分，培訓(xùn)后468份問卷統(tǒng)計現(xiàn)病史得分（73.6±5.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.08，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示相關(guān)病史得分（22.6±2.6）分，培訓(xùn)后相關(guān)病史得分（26.8±2.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.71，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示診療經(jīng)過得分（15.2±2.8）分，培訓(xùn)后診療經(jīng)過得分（17.6±2.4）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.87，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培訓(xùn)后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.48，P<0.001）。培訓(xùn)前病史采集考試平均（96.4±6.8）分，合格率為9.86%，培訓(xùn)后病史采集考試平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培訓(xùn)前后的得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=53.50，P<0.001）。
2討論
病史采集是臨床診治疾病的重要環(huán)節(jié)，是加強醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。完整、準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠?qū)εR床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點，為進一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過問診實現(xiàn)，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準(zhǔn)確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫(yī)師必須要掌握正確的病史詢問技巧。由于各種歷史原因，基層衛(wèi)生隊伍呈現(xiàn)出“4低”的特點：即學(xué)歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低。各級基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實際上承擔(dān)了城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在本身構(gòu)成上和服務(wù)環(huán)境上又存在較大區(qū)別，在廣西尤其明顯，具體為：
①衛(wèi)生人力資源缺乏：農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員一般為中等衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生，骨干接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)；城市社區(qū)一般工作人員均接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，骨干接受本科衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)。
②衛(wèi)生經(jīng)濟環(huán)境差異，農(nóng)村經(jīng)濟基礎(chǔ)較城市社區(qū)薄弱，國家目前已經(jīng)逐漸致力于農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，包括軟件及硬件兩個部分建設(shè)，但鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生臨床技能水平培訓(xùn)和城市仍存在差距。
③鄉(xiāng)、村級醫(yī)生未進行過住院醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，一部分未經(jīng)過國家組織的職業(yè)醫(yī)師考試，包括病史采集在內(nèi)的臨床基本技能存在嚴(yán)重不足。筆者曾對2007年剛到本院進行全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員進行臨床基本技能考核，結(jié)果提示90%的學(xué)員在這方面存在缺陷，即使在三級甲等醫(yī)院，仍約有5%～10%的醫(yī)生不規(guī)范。
④目前對鄉(xiāng)、村級醫(yī)生未能進行定期的培訓(xùn)及考核。針對上述問題，對基層各級尤其是鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生進行進行病史詢問技巧的規(guī)范化教育與培訓(xùn)，使其達到熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能是非常必要的。病史詢問技巧的規(guī)范化教育技術(shù)已經(jīng)成熟，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)主要按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)，通過分級分培訓(xùn)縣、鄉(xiāng)和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，對鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生，進行病史詢問技巧的規(guī)范化教育與培訓(xùn)。本院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)基地，承擔(dān)全區(qū)醫(yī)學(xué)隊伍的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)關(guān)系良好。本院教研室此前已經(jīng)對500名住院醫(yī)師及70名全科醫(yī)師進行臨床技能培訓(xùn)，99%能通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，受到培訓(xùn)對象的普遍歡迎；培訓(xùn)的師資均為參加過5年以上國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、臨床技能考試的考官及臨床技能培訓(xùn)的教師，積累了豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗及教學(xué)材料。通過編制病史采集方法手冊、講課等方法，對鄉(xiāng)、村級醫(yī)生進行病史詢問技巧的培訓(xùn)，使其能熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能，提高目標(biāo)推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認(rèn)識，提高基層醫(yī)生的診治水平，更好地服務(wù)于轄區(qū)群眾?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)病史采集成績培訓(xùn)前合格率僅為9.86%，由此可見，基層醫(yī)院醫(yī)生尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所具備的病史采集知識和基本技能明顯不足，積極開展基層醫(yī)生臨床技能的系統(tǒng)培訓(xùn)是十分必要和緊迫的，尤其是對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生進行病史采集技巧培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)前后操作技能考試成績比較，培訓(xùn)后考核的各項成績均顯著優(yōu)于培訓(xùn)前（P<0.01），說明通過對目標(biāo)培訓(xùn)單位進行集中理論授課，對骨干人員進行強化訓(xùn)練及考核，培訓(xùn)中運用病史采集方法手冊的培訓(xùn)方法是可行的，通過培訓(xùn)，培訓(xùn)人員病史詢問技巧知識水平有較大提高。在培訓(xùn)過程中，通過不斷完善病史采集手冊的編寫，內(nèi)容愈加簡明扼要，容易為廣大醫(yī)生所掌握。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)生的臨床技能相對匱乏，對他（她）們進行病史詢問技巧等臨床技能培訓(xùn)十分必要和迫切。雖然本次培訓(xùn)項目取得了顯著的成績，但如何將成功經(jīng)驗推廣到其他廣大基層醫(yī)院，如何充分利用病史采集手冊仍是擺在面前的重大課題，這需要上級衛(wèi)生部門支持和廣大醫(yī)務(wù)工作者不懈努力。各級政府應(yīng)加大衛(wèi)生投入，開展多渠道、多形式的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)師素質(zhì)；鼓勵他們參加職業(yè)助理醫(yī)師資格考試，依法行醫(yī)，持證上崗，采用多種方式充實基層衛(wèi)生隊伍。通過編制病史采集方法手冊，以建立縣級培訓(xùn)中心、講課等方法，對基層醫(yī)生進行病史詢問技巧的培訓(xùn)，幫助其熟練掌握正確的問診技巧和溝通技能，提高目標(biāo)推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認(rèn)識，提高基層醫(yī)生的診治水平，更好地服務(wù)于轄區(qū)群眾。
作者：韋華玉 蔡聯(lián)英 王琳 秦嶺 楊蘇萍 俞寧 梁紅英 單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院
