醫(yī)學(xué)留學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索

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摘要：實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)理論到臨床應(yīng)用的橋梁，隨著來(lái)華醫(yī)學(xué)留學(xué)生人數(shù)的不斷增多，如何保證實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量成為各醫(yī)學(xué)院校不得不思考和探索的問(wèn)題，然而國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的臨床帶教模式千差萬(wàn)別，尚無(wú)統(tǒng)一高效的帶教模式。自2013年底出臺(tái)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來(lái)，已為醫(yī)療系統(tǒng)培養(yǎng)了一大批實(shí)踐水平過(guò)硬，動(dòng)手操作力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生，如果將醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)中，將會(huì)明顯推動(dòng)我國(guó)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的進(jìn)程。此文提出在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的設(shè)想，為將來(lái)探索一種高效可行的臨床實(shí)踐教學(xué)模式提供一定的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)；醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式

1在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的必要性

1．1當(dāng)前醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中存在明顯不足

（1）留學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少由于我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育起步較晚，目前，高校的教學(xué)內(nèi)容存在“重理論，輕實(shí)踐”的問(wèn)題。以我校為例，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育采用四年在校理論學(xué)習(xí)，最后一年臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式。由于在最后一年中，留學(xué)生面臨畢業(yè)及就業(yè)的壓力，往往達(dá)不到教學(xué)要求，而且實(shí)踐教學(xué)多為集體實(shí)習(xí)，缺乏針對(duì)性，實(shí)踐機(jī)會(huì)少、實(shí)習(xí)時(shí)間短，留學(xué)生實(shí)踐操作能力普遍較差。（2）實(shí)踐教學(xué)模式缺乏創(chuàng)新中國(guó)傳統(tǒng)的教育理念通常是“一對(duì)多”的教育模式，往往無(wú)法滿足學(xué)生的實(shí)際訴求和渴望，未能形成良性的反饋機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容主要是以每天常規(guī)查房為主，一般以教師為中心，缺少對(duì)學(xué)生的互動(dòng)和啟發(fā)式教學(xué)，帶教教師教學(xué)積極性不高，致使留學(xué)生缺乏實(shí)習(xí)興趣。（3）留學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量缺乏系統(tǒng)考核我國(guó)留學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)缺乏有效的考核評(píng)價(jià)方法，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作及溝通能力的考核缺乏量化評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，出科考試往往“重形式、輕內(nèi)容”，造成帶教教師和留學(xué)生對(duì)實(shí)踐能力的培養(yǎng)不夠重視。

1．2醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度能顯著提高醫(yī)師實(shí)踐能力

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于19世紀(jì)末在德國(guó)開(kāi)始實(shí)施，隨著制度變遷以及不斷創(chuàng)新，被各國(guó)醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可［3］，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式是指醫(yī)學(xué)生在一定時(shí)間參加各科室的輪轉(zhuǎn)，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)合格的要求和嚴(yán)格的考核，學(xué)習(xí)到某一學(xué)科所需的知識(shí)、技能和態(tài)度，相應(yīng)科室在留學(xué)生實(shí)習(xí)中會(huì)給學(xué)員提供最新的臨床理論知識(shí)，通過(guò)小講課、教學(xué)查房等形式既鍛煉學(xué)員的臨床實(shí)踐能力又鞏固理論知識(shí)，不斷加強(qiáng)思維的深度和廣度，使學(xué)員迅速建立臨床思維［5］，是一個(gè)輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、提高、服務(wù)、實(shí)踐的過(guò)程。自2013年12月底我國(guó)出臺(tái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來(lái)，臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得了重大的成果，2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織了4萬(wàn)多份住培住院醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查，其中71％認(rèn)為自身臨床技能得到明顯提升［4］。據(jù)2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇指出，已結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師已經(jīng)得到了用人單位的重視和患者的認(rèn)可，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可住培模式對(duì)醫(yī)師實(shí)踐能力的提高作用，并將住培合格作為應(yīng)聘的標(biāo)準(zhǔn)。

2如何在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

2．1增加實(shí)踐機(jī)會(huì)為核心

醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，這意味著要成為一名合格的醫(yī)生，必須經(jīng)過(guò)臨床技能的培訓(xùn)和鍛煉［6］，對(duì)于實(shí)踐教學(xué)課程的安排，我們可以參考法國(guó)醫(yī)學(xué)生規(guī)劃化培訓(xùn)的模式，即從二年級(jí)開(kāi)始就開(kāi)始進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)放在三年級(jí)之后，上午學(xué)習(xí)臨床理論知識(shí)，下午在病房實(shí)習(xí)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為每科室2個(gè)月［7］。在實(shí)踐教學(xué)中把問(wèn)診、體格檢查、鑒別診斷、輔助檢查、治療等學(xué)習(xí)內(nèi)容當(dāng)成一個(gè)個(gè)的小任務(wù)，這些任務(wù)通過(guò)留學(xué)生相互討論和思考完成，從而拓寬思路，活躍教學(xué)的氣氛。在教學(xué)中借鑒規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)習(xí)模式，早期接觸臨床可以將書(shū)本上學(xué)到的獨(dú)立、分散的知識(shí)進(jìn)行整合，找到彼此之間的有機(jī)聯(lián)系。

2．2創(chuàng)新教學(xué)模式為關(guān)鍵

中國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)是一種老師單向傳授知識(shí)為中心、學(xué)生被動(dòng)接受，師生之間缺乏互動(dòng)的教學(xué)模式。國(guó)外留學(xué)生思想活躍、善于互動(dòng)，具有主動(dòng)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，在留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中，授課教師應(yīng)該借鑒醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中常用的以問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）和以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)方式，建立以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體的教學(xué)觀念，在實(shí)踐教學(xué)中定期舉辦病例討論會(huì)，針對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程中的病例進(jìn)行分析，旨在病例的討論中提出問(wèn)題，分析并解決問(wèn)題［8］。在規(guī)培中病例討論會(huì)多以全科集體授課的方式，忽視了個(gè)體化教學(xué)，在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中，病例討論應(yīng)根據(jù)每個(gè)留學(xué)生的特點(diǎn)，施行小班授課、同伴教學(xué)法，引導(dǎo)留學(xué)生獨(dú)立分析、判斷病情，讓孤立的知識(shí)點(diǎn)化為整體的知識(shí)鏈。

2．3全方位培養(yǎng)為目標(biāo)

隨著醫(yī)學(xué)改革的深入，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，新興學(xué)科的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)正朝著整體化、綜合化和多元化的方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)提倡創(chuàng)新，留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)不僅要提高臨床操作能力，也要兼顧科研能力的培養(yǎng)。當(dāng)前留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對(duì)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)模式，除必要的基本操作技能培訓(xùn)外，還開(kāi)設(shè)了更多的綜合性實(shí)驗(yàn)、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)。除了開(kāi)展創(chuàng)新醫(yī)學(xué)科研思維的專門課程外，還應(yīng)將科研意識(shí)貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，培養(yǎng)留學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力［9］。遇到科研難題時(shí)，要培養(yǎng)留學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、查找相關(guān)文獻(xiàn)的能力，使其能迅速建立臨床思維，提高科研能力。

2．4增加實(shí)驗(yàn)器材為輔助

“工欲善其事，必先利其器”，臨床技能水平的提高離不開(kāi)完善的模具和設(shè)備，模擬實(shí)驗(yàn)室、模擬手術(shù)室、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)室等都是提高實(shí)踐水平的硬性條件，學(xué)?？膳c醫(yī)院科室協(xié)調(diào)，在留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中借用規(guī)范化培訓(xùn)中的操作室及儀器，例如心肺復(fù)蘇、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作的實(shí)驗(yàn)器材，臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)留學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，只有完善的教學(xué)基地，齊全的實(shí)踐器材才能使帶教教師根據(jù)課程的進(jìn)度開(kāi)展技能方面的培訓(xùn)［10］。

2．5嚴(yán)格出科考試制度為保障

臨床實(shí)踐既是全面鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生順利變成一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式取得巨大成果和嚴(yán)格的出科考試制度是分不開(kāi)的，留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)考核應(yīng)參考規(guī)范化培訓(xùn)的考核制度，包括嚴(yán)格出科理論考試和技能考核，每科室輪轉(zhuǎn)完畢要組織理論技能考核，考核可包括獨(dú)立的病歷書(shū)寫和技能操作，教師根據(jù)學(xué)員完成情況進(jìn)行打分，不及格者要重新參加實(shí)踐培訓(xùn)，直到評(píng)分合格才準(zhǔn)予出科。每天的培訓(xùn)內(nèi)容、工作情況如實(shí)在培訓(xùn)手冊(cè)上記錄，不僅在“量”上達(dá)標(biāo)，更要在“質(zhì)”上嚴(yán)格把關(guān)，確保培訓(xùn)過(guò)程的規(guī)范化［11］。

3在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式可能面臨的問(wèn)題及解決策略

3．1臨床實(shí)習(xí)與理論學(xué)習(xí)的時(shí)間分配沖突

我國(guó)2009年的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確說(shuō)明規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為3年，在這期間要完成相應(yīng)科室的輪轉(zhuǎn)，作為學(xué)年只有五年或者六年的留學(xué)生，必然不能因?yàn)榕R床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)而耽誤理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，這就要求相關(guān)部門根據(jù)留學(xué)生的特點(diǎn)合理安排理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的課程安排，彈性安排臨床實(shí)踐的時(shí)間，合理壓縮選修課，精煉教學(xué)內(nèi)容，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，在不耽誤理論知識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。

3．2實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)脫離

規(guī)培生多以本科畢業(yè)生、研究生、博士生為主，這些學(xué)生經(jīng)過(guò)了五年的本科臨床知識(shí)學(xué)習(xí)，理論知識(shí)牢固，帶教教師多不再重復(fù)講解臨床理論知識(shí)，只專注于本科室的實(shí)踐培訓(xùn)。留學(xué)生受語(yǔ)言、地域教學(xué)差異的影響對(duì)臨床理論知識(shí)掌握不全面，如果帶教教師只專注于所定科室的實(shí)踐技能培訓(xùn)，對(duì)基本理論不予重視，使實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)脫離，將會(huì)嚴(yán)重影響實(shí)踐教學(xué)效果。針對(duì)留學(xué)生的特點(diǎn)，帶教教師要增加個(gè)性化教學(xué)、雙語(yǔ)查房、一對(duì)一病例講解以及理論知識(shí)鞏固的內(nèi)容，教學(xué)形式上除了傳統(tǒng)的教學(xué)查房、病例討論等，定期舉辦讀書(shū)報(bào)告會(huì)，堅(jiān)持理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐加深對(duì)理論知識(shí)的理解，達(dá)到事半功倍的效果［12］。

3．3帶教教師英語(yǔ)水平不能滿足教學(xué)需要

實(shí)習(xí)課的帶教教師多為相應(yīng)科室的臨床醫(yī)生，平時(shí)患者都是中國(guó)人，英文交流的機(jī)會(huì)甚少，留學(xué)生的中文水平也參差不齊，老師和學(xué)生之間溝通不良，會(huì)導(dǎo)致留學(xué)生教師有時(shí)無(wú)法顧及外籍學(xué)生，使留學(xué)生自覺(jué)受到冷遇而對(duì)臨床實(shí)踐失去興趣，甚至出現(xiàn)放棄臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。針對(duì)語(yǔ)言障礙，從根本上解決問(wèn)題的方法就是，積極引進(jìn)海外教學(xué)專家，嚴(yán)格推進(jìn)教師英文水平考核，定期組織教師英文演講和留學(xué)生中文水平考核，學(xué)習(xí)國(guó)外生動(dòng)活潑的教學(xué)模式。在師資隊(duì)伍建設(shè)中，要以骨干教師和英語(yǔ)水平高的教師為帶頭人，提高帶教教師的英語(yǔ)溝通能力，從根本上提高實(shí)踐教學(xué)水平。

3．4留學(xué)生與患者溝通不良

在校期間留學(xué)生交往面窄且英語(yǔ)為其交流的主要語(yǔ)言，中文多局限于日常生活詞匯，在進(jìn)行獨(dú)立的查房、寫病例等臨床實(shí)踐中會(huì)面臨被拒絕和不合作的尷尬境地，無(wú)法與患者有效溝通，難以獲得一線信息。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系較緊張，在這些不利因素的影響下，留學(xué)生會(huì)產(chǎn)生消極心理，不愿參加臨床實(shí)習(xí)，出勤率不高。針對(duì)此問(wèn)題，可采用“同伴教學(xué)”法，即一個(gè)留學(xué)生與一個(gè)中國(guó)規(guī)培生搭檔實(shí)習(xí)，在問(wèn)病史和查體時(shí)兩人相互合作，促進(jìn)知識(shí)的理解并提高與患者的溝通能力。

4結(jié)語(yǔ)

培養(yǎng)具有良好的醫(yī)師道德、扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的臨床技能的臨床留學(xué)生是現(xiàn)階段衛(wèi)生體制改革與留學(xué)生培養(yǎng)相結(jié)合的戰(zhàn)略要求，更是全球一體化背景下中國(guó)教育的責(zé)任和追求，留學(xué)生教育培養(yǎng)是一條漫長(zhǎng)的探索之路，探索留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)與醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式相結(jié)合的新型教育模式，提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實(shí)踐水平，完善現(xiàn)代化教學(xué)理念是國(guó)內(nèi)多數(shù)高校尤其是各醫(yī)學(xué)院校共同的目標(biāo)［13］。我們要綜合多年積累的中國(guó)特色教育的優(yōu)勢(shì)，不斷加強(qiáng)留學(xué)生教育質(zhì)量的改革創(chuàng)新，各部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，使中國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育煥發(fā)出蓬勃的生機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

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［2］何新華，李春盛．醫(yī)學(xué)留學(xué)生急診科實(shí)習(xí)教學(xué)思考［C］．中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)，2014．

作者：王然然 田家瑋 冷曉萍 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院