醫(yī)學(xué)模式對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的啟迪

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八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時要求達(dá)到博士研究生的水平，僅有3年～5年的臨床及科研訓(xùn)練時間，是目前所有學(xué)制的醫(yī)學(xué)生中臨床訓(xùn)練時間最短的。八年制醫(yī)學(xué)生雖然具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，能夠順利完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及臨床理論學(xué)習(xí)，但由于其進(jìn)行臨床實(shí)踐的時間相對縮短，對臨床技能培訓(xùn)、臨床思維模式的建立都不夠充分。同時八年制醫(yī)學(xué)生的科研能力欠缺也體現(xiàn)了其缺乏科研意識，在臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)科研之間融合不足。因此，在不斷調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)過程中加強(qiáng)從基礎(chǔ)研究過渡到臨床實(shí)踐再通過臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，是引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)八年制教育成功的關(guān)鍵。

1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)對提高臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)質(zhì)量的影響

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)專業(yè)博士研究生教育普遍存在培養(yǎng)目標(biāo)模糊導(dǎo)致培養(yǎng)模式缺陷、培養(yǎng)動機(jī)不純導(dǎo)致培養(yǎng)要求偏頗、培養(yǎng)方式僵化導(dǎo)致培養(yǎng)質(zhì)量下降以及培養(yǎng)師資不足導(dǎo)致培養(yǎng)素質(zhì)低下等現(xiàn)狀［1］。以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)為主的學(xué)院式研究和以臨床醫(yī)學(xué)為主的臨床研究共同構(gòu)成了現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究格局，二者發(fā)展的速度不協(xié)調(diào)、方向不對稱、缺乏合作，導(dǎo)致二者之間形成了“鴻溝”。

我國八年制教育一定程度受兩方面現(xiàn)象的影響，一方面，從事基礎(chǔ)學(xué)習(xí)或研究人員著眼于數(shù)的多少、論文期刊影響因子的高低，對于其研究成果是否真正能應(yīng)用于臨床則表現(xiàn)為關(guān)注度不夠；另一方面，臨床研究人員由于忙于醫(yī)療實(shí)踐，對前沿的基礎(chǔ)研究成果與進(jìn)展也缺乏興趣，這種缺乏互動交流的現(xiàn)象使基礎(chǔ)和臨床研究的步伐變緩。臨床醫(yī)學(xué)八年制更加凸顯醫(yī)學(xué)是一個完整的整體，將其按前后期斷然分開的結(jié)果，必然會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識缺乏必要的興趣和實(shí)際體驗(yàn)，從而難以形成融會貫通的能力。如果利用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)中找到交匯部分，即實(shí)現(xiàn)在有限的時段中擴(kuò)展學(xué)習(xí)內(nèi)容，在一定程度上改善臨床醫(yī)學(xué)八年制培養(yǎng)模式，切實(shí)提高學(xué)生的科研和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)能力，改變原有為發(fā)表文章而做科研的動機(jī)。

2以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)促進(jìn)我國臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)改革

2．1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式引導(dǎo)八年制醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)、臨床與科研能力的共同培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)生的科研培養(yǎng)模式具有其特殊性，在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，對八年制學(xué)生進(jìn)行科研啟蒙及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是其綜合素質(zhì)和發(fā)展?jié)摿Φ囊粋€關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何盡早在該階段向?qū)W生滲透臨床意識，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)教研方向之一。這對將來能夠培養(yǎng)出更多的醫(yī)學(xué)科學(xué)家、發(fā)展未來的學(xué)術(shù)帶頭人和改進(jìn)患者治療方法至關(guān)重要。南方醫(yī)科大學(xué)在八年制醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程中，采取了以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法（Problem－basedLearn－ing，PBL）的教學(xué)模式，使學(xué)生早期接受臨床思維的啟迪及培養(yǎng)。在相對枯燥乏味的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中，很多內(nèi)容卻與當(dāng)前科學(xué)前沿或熱點(diǎn)問題密不可分。

例如，生物化學(xué)課程中，向?qū)W生滲透當(dāng)前分子生物學(xué)中熱門的“基因”專題；在組織胚胎學(xué)課程中，涉及到“組織工程”部分；在免疫學(xué)和遺傳學(xué)課程中均提及目前國際最為熱點(diǎn)的“干細(xì)胞”研究內(nèi)容。將最新熱點(diǎn)問題與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，不僅增加了學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要性、實(shí)用性的認(rèn)識，并且不再固守已有的教材知識，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)興趣尋找更多的課外材料。通過查閱文獻(xiàn)、書籍等及小組交流溝通，啟發(fā)學(xué)生尋找熱點(diǎn)專題中與實(shí)際臨床工作中的交匯。同時，指導(dǎo)學(xué)生如何根據(jù)科研主題，準(zhǔn)確、快速地檢索相關(guān)英文文獻(xiàn)，撰寫綜述，以加強(qiáng)對科研思維的早期培養(yǎng)［2］。

2．2以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式拓展臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的創(chuàng)新性教學(xué)內(nèi)容

目前全國已有10余所高校開始招收八年制醫(yī)學(xué)生，這些高校基本具有附屬教學(xué)醫(yī)院。承擔(dān)八年制教學(xué)任務(wù)的教師多是具有較強(qiáng)科研能力的臨床醫(yī)生。在此階段，教師充當(dāng)了執(zhí)行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要角色。Krajews－ki和Chandawarkar［3］提出，在住院醫(yī)師教育和培訓(xùn)中，激勵他們提出相關(guān)問題、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，把他們的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念與臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)制度的結(jié)合，教師更多的將引導(dǎo)八年制醫(yī)學(xué)生效仿自身成為科研與臨床的有機(jī)整體，使得臨床八年制的培養(yǎng)更具有連貫性、整體性和針對性，較大程度上提高了學(xué)生臨床技能和科研創(chuàng)新能力。

在二級學(xué)科的學(xué)習(xí)過程，教學(xué)內(nèi)容的改革是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。Schnapp等［4］認(rèn)為，目前基礎(chǔ)領(lǐng)域研究進(jìn)展向臨床轉(zhuǎn)化一直不足且緩慢，為了改善基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究的相互作用和合作，他們創(chuàng)立了肺重癥醫(yī)學(xué)的急性肺損傷轉(zhuǎn)化研究訓(xùn)練項(xiàng)目來彌補(bǔ)基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究訓(xùn)練的不足。通過學(xué)員選擇基礎(chǔ)或臨床研究訓(xùn)練，輔以其他科目交叉訓(xùn)練。通過對比及分析訓(xùn)練前后學(xué)員文章發(fā)表率、研究領(lǐng)域合作率、轉(zhuǎn)化焦點(diǎn)文章發(fā)表率等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究訓(xùn)練項(xiàng)目培訓(xùn)的學(xué)員，其多學(xué)科合作、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)文章發(fā)表數(shù)量明顯增長。從而得出此種培訓(xùn)項(xiàng)目能夠加快基礎(chǔ)研究與臨床之間的轉(zhuǎn)化，提高對患者救治水平。

醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床二級學(xué)科的同時，教師隨時可將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念引入各系統(tǒng)當(dāng)中。以呼吸系統(tǒng)為例，對肺癌章節(jié)，在學(xué)生學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的診斷方法的同時，教師可以引導(dǎo)學(xué)生了解該領(lǐng)域涉及到的新科技。如當(dāng)前熱點(diǎn)之一是利用基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，在血清中尋找肺癌發(fā)生發(fā)展的生物標(biāo)志物，為肺癌的早期診斷提供線索；指導(dǎo)學(xué)生如何通過多學(xué)科交叉的開放式研究平臺，實(shí)施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)策略，進(jìn)而獲得比以往更多、更精確的與癌癥有關(guān)的分子通路知識和新的分子靶點(diǎn)。

此外，讓學(xué)生明確臨床的生物樣本可以作為基礎(chǔ)研究與臨床研究的寶貴資源，成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究最重要的基石。在這一過程中，學(xué)生領(lǐng)悟到臨床問題的解決已經(jīng)不能由單一的專業(yè)人員來完成，把實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)的有意義結(jié)果轉(zhuǎn)化為能提供臨床實(shí)際應(yīng)用的手段，需要有強(qiáng)大的、穩(wěn)定的多學(xué)科交叉的研究設(shè)施和平臺。加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的培訓(xùn)，培養(yǎng)新一代具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和能力的專業(yè)人才可能是未來培養(yǎng)新型復(fù)合型人才的趨勢。

3八年制醫(yī)學(xué)教育后續(xù)培養(yǎng)的思考

目前我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究正處于起步階段，理論上借鑒國外先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐上正在成立各個轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，探索將基礎(chǔ)研究結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。美國國立衛(wèi)生研究院不僅在十年前即提出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展路線圖和將多個轉(zhuǎn)化性研究項(xiàng)目用于轉(zhuǎn)化型研究中心的建設(shè)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域支持轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的同時，也注重加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，出臺相應(yīng)的教育改革計(jì)劃，出資改革博士教育，如衣阿華大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家培訓(xùn)計(jì)劃（ClinicianScientistTrainingProgram，CSTP）［5］。

如果我國在高校構(gòu)筑轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育研究與人才培養(yǎng)的平臺，不但有利于培養(yǎng)具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)能力的醫(yī)學(xué)精英，還有利于提高我國當(dāng)前整體醫(yī)療隊(duì)伍的水平。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)從臨床工作中發(fā)現(xiàn)和提出問題，基礎(chǔ)與臨床密切聯(lián)合。這種模式可以為當(dāng)前不同階段的醫(yī)學(xué)高等教育提供必要的樞紐。只有把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)合于實(shí)際臨床，才更能體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對臨床的深遠(yuǎn)影響。同時，醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的同時引導(dǎo)學(xué)生從事與臨床密切相關(guān)的科學(xué)研究。具有轉(zhuǎn)化理念和能力以及基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合才能體現(xiàn)當(dāng)前高端醫(yī)學(xué)人才的綜合素質(zhì)。當(dāng)前隨著學(xué)制越來越長、學(xué)歷越來越高，基礎(chǔ)教學(xué)不懂臨床、臨床又脫離基礎(chǔ)的現(xiàn)象也越發(fā)明顯。因此在高等醫(yī)學(xué)教育過程中采用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式，既能增強(qiáng)基礎(chǔ)教學(xué)科研人員及學(xué)生對臨床知識的重視和理解，又為臨床師生提供進(jìn)入實(shí)驗(yàn)基地探索基礎(chǔ)研究的機(jī)會。

在我國醫(yī)學(xué)研究生教育得到迅速發(fā)展的同時，也帶來了諸多問題，如隨著學(xué)科專業(yè)的不斷細(xì)化，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的鴻溝不斷加大，基礎(chǔ)學(xué)科的研究生臨床醫(yī)療實(shí)踐的機(jī)會較少，臨床學(xué)科的研究生不愿或不能進(jìn)行深入的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究工作。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)對于消除基礎(chǔ)與臨床的屏障，提高醫(yī)學(xué)研究生的科研水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才提供了新的平臺和途徑。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式也處在不斷變化之中。21世紀(jì)我國高等醫(yī)學(xué)教育必須建立適應(yīng)社會發(fā)展、適應(yīng)國際發(fā)展趨勢的人才培養(yǎng)模式，其目標(biāo)就是培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實(shí)、能力強(qiáng)、素質(zhì)高、有創(chuàng)新意識的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才。

為此，我們應(yīng)以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式努力改革現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、方法，解決以專業(yè)教育為特征的人才培養(yǎng)觀與現(xiàn)代學(xué)生就業(yè)多元取向不一致的矛盾。今后的醫(yī)院科教部門，更需要多引進(jìn)、介紹及推廣轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念，對于臨床八年制還應(yīng)該有計(jì)劃、有組織地進(jìn)行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的培訓(xùn)，更新或強(qiáng)化科學(xué)研究知識和意識，為已經(jīng)到來的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時代儲備人力資源。

作者：孫嘉 陳新 夏歐東 單位：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院