臨床醫(yī)學(xué)生PBL教學(xué)敘事醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)

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【摘要】21世紀(jì)以來，為推動(dòng)臨床實(shí)踐與理論知識(shí)的有機(jī)結(jié)合，作為人文教育以及醫(yī)學(xué)交叉科學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。本文將敘事醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合，通過案例的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)知識(shí)的整合，以期推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文學(xué)的構(gòu)建以及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。為探討其應(yīng)用效果進(jìn)行了問卷調(diào)查，通過分析評估結(jié)果，認(rèn)為在pbl案例中融入敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合有利于醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué);PBL案例;問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)

一、敘事醫(yī)學(xué)和PBL的來源與概念

“敘事醫(yī)學(xué)”一詞由美國醫(yī)生Charon提出［1］。它是指具有敘事能力的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，是同時(shí)擁有人文精神和高效率工作的醫(yī)學(xué)模式，即認(rèn)知患者的疾病故事、吸收患者的情緒、理解患者的處境，并為之動(dòng)容。此種敘事能力可以使得醫(yī)生在與患者溝通交流并為其開展醫(yī)療診治的過程中，提高自己的共情能力、專業(yè)能力、可信賴度和自省能力。敘事醫(yī)學(xué)與過往提出的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)最顯著的區(qū)別在于前者在科學(xué)的框架上，平添人文的光彩，通過人文彌合醫(yī)生與患者、共事者、社會(huì)，甚至是自身之間的畛域，敘事醫(yī)學(xué)為有溫度的、平等的和有效的醫(yī)療實(shí)踐開辟了新路徑［2］。PBL(Problem－BasedLearning)由Barrow教授于1969年提出［3］。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)性學(xué)習(xí)，教師將知識(shí)點(diǎn)融合在綜合性較強(qiáng)的案例情景中，步步深入。學(xué)生在察覺問題、處理問題中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過分析案例學(xué)習(xí)知識(shí)、培養(yǎng)邏輯思維能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性。

二、敘事醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)的高度相關(guān)性

敘事醫(yī)學(xué)提出的目的在于讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)傾聽患者的聲音，并產(chǎn)生共情和共鳴，從而更好地在醫(yī)療實(shí)踐中治愈、陪伴和安慰患者;在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)建上，敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)拔高了純粹基于證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐具體而言，是培養(yǎng)文學(xué)和臨床相結(jié)合的思維方式，注重加強(qiáng)訓(xùn)練自我意識(shí)和專注度，通過“閱讀的自我”得到含義，再借助帶有敘事意義的傾聽從而探索患者多方位的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的視域融合和更高的、動(dòng)態(tài)層次的認(rèn)同［4］。在以往的循證醫(yī)學(xué)的大潮下，PBL案例的編撰多注重于臨床診斷與數(shù)據(jù)的支撐［5］，對醫(yī)學(xué)人文思想未給予足夠的重視，這恰恰是當(dāng)今醫(yī)療實(shí)踐重技術(shù)輕人文的真實(shí)寫照。臨床思維中僅僅有實(shí)證是不夠的，只用技術(shù)主義和實(shí)證主義去定義醫(yī)學(xué)就會(huì)出現(xiàn)“小鞋大腳”的局促［6］。PBL不只是Problem－BasedLearning的縮略拼寫，它也擁有著豐富的內(nèi)涵，有眾多學(xué)者更愿意將其解釋為population(群體、社區(qū))，behavior(行為、倫理)，life(生命、科學(xué))。通過群體間的行為，研究倫理與科學(xué)，進(jìn)而感知生命，這是PBL教學(xué)的終極目標(biāo)。敘事醫(yī)學(xué)與PBL的結(jié)合是實(shí)現(xiàn)了其與循證醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)，是欲改變當(dāng)下只有疾病，沒有患者;只有公共指征，沒有個(gè)體差異;只有病癥，沒有關(guān)愛;只有救治，沒有救渡的臨床路徑［6］。簡而言之，敘事醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)的最終落腳點(diǎn)都是更好地服務(wù)于臨床。在PBL案例中融入敘事醫(yī)學(xué)可以有效的豐富案例的內(nèi)容與內(nèi)涵，使得案例散發(fā)出人文的“溫度”，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興致，協(xié)助其建立具有反省意識(shí)、同理心、同情心、榮辱心的職業(yè)人格。

三、敘事醫(yī)學(xué)在PBL教學(xué)中的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

一般來說，正式的敘事醫(yī)學(xué)課程的開展應(yīng)該包括:(1)介紹敘事學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ);(2)疾病敘事案例分析;(3)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)治療方法;(4)所涉及倫理的基礎(chǔ)理論;(5)臨床敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐［7］。將敘事醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合雖不能按照完整的課程體系開展教學(xué)，但必須取其精華，沖破敘事醫(yī)學(xué)與PBL之間的壁壘。敘事醫(yī)學(xué)與PBL的壁壘本質(zhì)上是敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的不可通約性，具體表現(xiàn)在主觀與客觀、內(nèi)在體驗(yàn)與外在觀察、個(gè)例與普遍等方面［8］。所謂不可通約性即二者沒有共同的量度，無法進(jìn)行直接比較，因而二者不可相互替代。解決二者不可通約性的重點(diǎn)和難點(diǎn)就在于案例的書寫。為增加案例的邏輯性，編撰者通常會(huì)將PBL案例分為1～3幕，多以患者主訴開始，隨后展開病史、檢查、治療與轉(zhuǎn)歸。與循證醫(yī)學(xué)將臨床檢查視為重點(diǎn)不同的是，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)會(huì)傾聽患者，在觀察和記錄臨床體征的前提下，聆聽患者的敘述并嘗試體驗(yàn)患者的感受，這要求PBL案例的編撰者們在主訴、病史、治療與轉(zhuǎn)歸的情節(jié)中傾入溫度與情感，即增強(qiáng)案例的故事性和情節(jié)性，給予患者心理活動(dòng)更多筆觸，使學(xué)生產(chǎn)生共情。即使所患疾病相同、癥狀相同，患者們的心理歷程也會(huì)大相徑庭，在以往循證醫(yī)學(xué)支撐下的PBL案例將重心放在了普遍的臨床癥狀與體征上，雖客觀真實(shí)，卻忽略了個(gè)例患者在疾病中所體現(xiàn)出的主觀訴求。在病程長或慢性病的PBL教學(xué)案例中，患者的心境變化絕不是一揮而就的，例如高血壓導(dǎo)致的心衰案例中，患者對輕度高血壓不重視不控制進(jìn)而在十年后發(fā)展成心衰，最終后悔莫及。從一開始的不在乎到最后的悔不當(dāng)初，這十年間患者的心態(tài)發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，而通過傾聽這一段故事醫(yī)生不僅能了解疾病的誘因，更能掌握疾病的進(jìn)展過程，從而達(dá)到更好的診療效果。因此，此類疾病對于敘事醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)的開展，都是很好的素材。對于醫(yī)學(xué)生而言，患者的主訴比教科書更有利于他們了解和熟悉疾病，也能充分展現(xiàn)疾病的個(gè)體差異性。除主訴外，PBL案例的疾病轉(zhuǎn)歸部分也是融合敘事醫(yī)學(xué)的良好切入點(diǎn)。在骨質(zhì)疏松、腫瘤等無法治愈性疾病的案例中，患者的情緒會(huì)產(chǎn)生較大波動(dòng)，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷遠(yuǎn)比治療更能減輕患者病痛，不能將患者僅僅看作是疾病的載體，因?yàn)榛颊哂衅渥陨淼纳怼⑿睦硪约昂蜕鐣?huì)的個(gè)體化背景，相對于從臨床指征上了解和治愈疾病而言，患者背后的故事更透徹更完整。具體設(shè)計(jì):(1)緒論。介紹敘事醫(yī)學(xué)的大致背景及方法論;(2)案例主體。具有情節(jié)性的患者主訴、檢查、治療過程及轉(zhuǎn)歸;(3)案例后問題。在總結(jié)回顧知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，問題的設(shè)置也應(yīng)該引發(fā)學(xué)生對人文醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)倫理的思考;(4)課后訓(xùn)練。針對特定的主題進(jìn)行平行病例書寫的訓(xùn)練。完成案例的編撰與審核后，在上課前一周將案例與有關(guān)資料發(fā)放給學(xué)生，由學(xué)生當(dāng)堂分組討論。案例結(jié)束后，學(xué)生以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào)，要求圍繞敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床范例展開。課上教師要負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入的思考并當(dāng)即展開討論，把握學(xué)生對問題的切入點(diǎn)以及爭論的焦點(diǎn)。對于學(xué)生課后訓(xùn)練中書寫的平行病例，教師審閱后要進(jìn)行講評，對其優(yōu)點(diǎn)給予肯定，同時(shí)也要提出改進(jìn)意見和要求。定期召開師生座談會(huì)，聽取同學(xué)意見，完善案例內(nèi)容和教學(xué)安排，保障所開展教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量。

四、敘事醫(yī)學(xué)在PBL教學(xué)法中的應(yīng)用效果評價(jià)

筆者所在的院校已開展了較長時(shí)間的PBL教學(xué)，課程中所用的PBL案例為多學(xué)科交叉，涉及病原生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，也包括了以內(nèi)外科為代表的臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，再穿插醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文。為了更好的把控PBL教學(xué)的質(zhì)量以及觀察將敘事醫(yī)學(xué)融入PBL教學(xué)后取得的效果，采用問卷調(diào)查的形式開展應(yīng)用效果評價(jià)。2019年12月共有82名臨床醫(yī)學(xué)本科生參與調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為敘事醫(yī)學(xué)在PBL教學(xué)中的滿意程度。結(jié)果見表1。結(jié)語自2001年敘事醫(yī)學(xué)提出以來，國內(nèi)外的專家學(xué)者們一直努力將其與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合。敘事醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的視角與PBL教學(xué)模式整合后，能有效提高學(xué)生的崗位勝任力，而以崗位勝任力為最終導(dǎo)向的課程配置的教學(xué)模式正是第三代醫(yī)學(xué)教育改革的主要內(nèi)容［9］。充分發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)二者的優(yōu)勢也是提高臨床實(shí)踐與臨床教育質(zhì)量的必要基礎(chǔ)。從調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)在PBL教學(xué)中的應(yīng)用總體評價(jià)良好，二者的整合有助于更好地貫徹醫(yī)學(xué)的人文教育，讓治愈更有溫度，也有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的同理心、提高醫(yī)學(xué)人文意識(shí)并引發(fā)學(xué)生自省，形成“知(認(rèn)知)－言(言語)－行(行為)”的統(tǒng)一，培養(yǎng)與患者及家屬“面(面對面交流)－情(情感互通)－達(dá)(表達(dá)清晰)”的能力，為塑造專業(yè)能力強(qiáng)、人文情懷深和綜合素質(zhì)高的醫(yī)務(wù)人員打下夯實(shí)基礎(chǔ)。

作者：王雨航 楊慧娟 褚亮 袁圓 倪文靜 鄭冬雪 李坤龍 楊小迪 單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室