兒科臨床藥師參與臨床會(huì)診情況分析

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［摘要］目的:分析我院臨床藥師參與臨床會(huì)診的特點(diǎn)及效果，為兒科臨床藥師選擇開展藥學(xué)實(shí)踐的模式和方向提供參考。方法:采用回顧性研究方法，查閱2013－2016年我院臨床藥師參與的508例臨床會(huì)診記錄，從申請(qǐng)會(huì)診的科室、會(huì)診原因、會(huì)診意見及采納情況、患兒預(yù)后等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:申請(qǐng)會(huì)診的科室主要為新生兒醫(yī)療中心(322例，63.39%)，會(huì)診原因主要為預(yù)防真菌感染(324例，63.78%)，會(huì)診意見主要為制定個(gè)體化藥物治療方案(225例，44.29%)。會(huì)診意見被臨床全部采納386例(75.98%)，部分被采納92例(18.11%)，未被采納30例(5.91%)。采納會(huì)診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未采納會(huì)診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。結(jié)論:兒科臨床藥師通過參與臨床會(huì)診，在優(yōu)化藥物治療方案、保障兒童用藥安全方面發(fā)揮著積極作用。

［關(guān)鍵詞］臨床藥師;會(huì)診;兒科;合理用藥

臨床藥師是以系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具備一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥治療，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員［1］。臨床藥師通過參與醫(yī)學(xué)藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、疑難病例討論、會(huì)診、用藥教育、醫(yī)護(hù)宣教等工作，收集藥物安全性和療效等信息，提供以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師參與會(huì)診是藥師工作模式從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)管理型向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志，是臨床治療工作的一部分［2-3］。筆者通過對(duì)2013－2016年我院臨床藥師參與的508例會(huì)診進(jìn)行回顧性分析，探討兒科臨床藥師會(huì)診的特點(diǎn)及效果，為臨床藥師參與臨床實(shí)踐及提高會(huì)診水平提供參考。

1資料和方法

采用回顧性研究方法，調(diào)取我院臨床藥學(xué)室保存的2013－2016年我院臨床藥師參與的所有臨床會(huì)診記錄，根據(jù)患者病案號(hào)追溯查閱患者病歷。應(yīng)用Excel2013軟件，從患兒基本資料、會(huì)診科室、會(huì)診原因、會(huì)診意見、用藥情況、意見是否采納、患兒預(yù)后等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2結(jié)果

2.1會(huì)診病例的基本情況

2013－2016年我院臨床藥師參與臨床會(huì)診共計(jì)508例，其中院內(nèi)大會(huì)診32例(6.30%)。508例患兒中，男286例(56.30%)，女222例(43.70%);年齡中位數(shù)2.8歲，其中0～28d375例(73.82%)，29d～12歲98例(19.29%)，＞12歲35例(6.89%)。

2.2申請(qǐng)會(huì)診的科室分布情況

臨床藥師參與會(huì)診涉及兒科多個(gè)亞臨床專科，申請(qǐng)會(huì)診的科室共18個(gè)，排名前五的科室依次是新生兒醫(yī)療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科。

2.3會(huì)診原因與會(huì)診意見

2013－2016年根據(jù)我院臨床需求，臨床藥師參與會(huì)診主要為制定抗感染治療方案，多為個(gè)體化藥物治療，共計(jì)445例(87.60%)。會(huì)診中涉及抗感染藥物(如氟康唑、拉氧頭孢、卡泊芬凈、頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、阿米卡星、柔紅霉素等)451例，涉及免疫制劑(如利妥昔單抗、巰唑嘌呤等)32例。會(huì)診原因主要為預(yù)防真菌感染，會(huì)診意見主要為制定個(gè)體化藥物治療方案。

2.4會(huì)診意見采納及患兒預(yù)后情況

基于患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況或醫(yī)師的綜合考慮等，會(huì)診意見被臨床全部采納386例(75.98%)，部分被采納92例(18.11%)，未被采納30例(5.91%)。以患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀改變作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，三項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常為“治愈”，其中任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)改善可判定為“好轉(zhuǎn)”，三項(xiàng)指標(biāo)均未出現(xiàn)改善為“療效不明顯”。478例采納會(huì)診意見的病例中，有效(治愈和好轉(zhuǎn))425例，療效不明顯35例，因病情惡化、經(jīng)濟(jì)原因或其他原因放棄治療或死亡18例。采納會(huì)診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未采納會(huì)診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。

3討論

申請(qǐng)會(huì)診例數(shù)排名前五的科室依次是新生兒醫(yī)療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科，這些臨床科室收治患兒較多，病情復(fù)雜且危重，特別是我院新生兒疾病以新生兒敗血癥、新生兒肺炎為主，患兒機(jī)體防御能力差，感染較難控制。此外，我院配備了專職臨床藥師團(tuán)隊(duì)，覆蓋抗感染、神經(jīng)、血液、新生兒、腎臟、呼吸等兒童?？疲雅c各臨床科室建立了較為穩(wěn)固的長(zhǎng)期合作關(guān)系，因而申請(qǐng)會(huì)診的科室分布較廣。87.60%的會(huì)診原因?yàn)橹朴喛垢腥痉桨?，提示我院在抗菌藥物使用方面?duì)臨床藥師的需求最為突出。我國(guó)嬰幼兒抗感染藥物的選擇很少，特別是出現(xiàn)多重耐藥菌時(shí)，臨床藥師亟需提供解決方案［4］。因?yàn)槲以盒律鷥簝?nèi)科會(huì)診例次較多，且新生兒真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，所以總體看來(lái)臨床藥師參與會(huì)診的原因主要為預(yù)防真菌感染，以氟康唑?yàn)槎?，其次是卡泊芬凈、兩性霉素B等。會(huì)診意見以制訂個(gè)體化給藥方案為主，主要為根據(jù)患兒情況及時(shí)調(diào)整藥物品種和用法用量。例如，1例患兒因“重癥肺炎，鵝口瘡”使用多種抗生素治療半月余，G試驗(yàn)結(jié)果高，使用氟康唑治療效果差，臨床考慮不能排除曲霉菌感染。會(huì)診意見為伏立康唑可以治療曲霉菌，但年齡限制為2歲以上，目前孩子2個(gè)月，而棘白菌素年齡限制為3個(gè)月以上，可考慮使用，但要家屬簽署知情同意書，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。本文結(jié)果顯示，會(huì)診意見采納率為94.09%(478/508)，采納會(huì)診意見治療的有效率達(dá)88.91%(425/478)，表明臨床對(duì)會(huì)診意見的認(rèn)可度較高。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師評(píng)估并優(yōu)選抗菌藥物用藥方案，在提高藥物治療效果、避免藥物相互作用、減少細(xì)菌耐藥性、減少藥品不良反應(yīng)等方面為各臨床科室提供專業(yè)的指導(dǎo)。如何提高疑難危重癥患兒的藥物治療效果也是臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)。隨著會(huì)診的需求量及疑難病例的增多，對(duì)臨床藥師的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、會(huì)診經(jīng)驗(yàn)等要求也越來(lái)越高。因此，臨床藥師會(huì)診前應(yīng)積極查找文獻(xiàn)資料，熟知兒科疾病的發(fā)病機(jī)制、病情變化規(guī)律等，既要提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，更要夯實(shí)及更新藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，建立臨床藥學(xué)思維模式，與醫(yī)師互補(bǔ)互通，形成醫(yī)護(hù)藥相互協(xié)調(diào)的良性循環(huán)。藥師走向臨床、參與臨床藥物治療，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)［5］。目前，我國(guó)尚缺乏臨床藥師會(huì)診的流程和制度，會(huì)診藥師資格、會(huì)診質(zhì)量、會(huì)診時(shí)限、記錄填寫格式以及責(zé)任界定等均缺乏考量標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上也制約了兒科臨床藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師會(huì)診制度的建設(shè)和完善，有效提高會(huì)診的規(guī)范性和會(huì)診質(zhì)量。當(dāng)然，臨床藥師參與會(huì)診不能僅局限于提供用藥建議，還需綜合分析患者病情，提倡藥物治療與非藥物療法相結(jié)合［6］，開展主動(dòng)跟蹤回訪，適時(shí)評(píng)估患者用藥后的病情變化，積累會(huì)診經(jīng)驗(yàn)。這樣既能加深與臨床的聯(lián)系，又能更好開展臨床藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全。通過本次調(diào)查研究可為臨床藥師藥學(xué)模式和方向提供參考，具體體現(xiàn)在:(1)會(huì)診科室的分布體現(xiàn)了臨床對(duì)兒科臨床藥師的需求較為突出，可進(jìn)一步推進(jìn)兒科臨床藥師?？苹Ｊ?，盡可能覆蓋多病區(qū)，推廣專職臨床藥師與兼職臨床藥師協(xié)同發(fā)展的模式;(2)鑒于兒科用藥較為復(fù)雜，需考慮年齡、劑量、病情等多因素，會(huì)診原因和會(huì)診意見的分析體現(xiàn)了兒科臨床藥師可以抗菌藥物合理應(yīng)用為突破口，全面參與藥學(xué)實(shí)踐，提倡個(gè)體化藥物治療;(3)會(huì)診意見采納及患兒預(yù)后情況表明兒科臨床藥師需加強(qiáng)專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，建立臨床藥學(xué)思維模式，與醫(yī)師互補(bǔ)互通，逐步取得醫(yī)護(hù)的認(rèn)同，真正展現(xiàn)專業(yè)價(jià)值［7］。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)兒科臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)，緩解目前專業(yè)人員匱乏的壓力。

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作者：王絢 張永 許靜 張瑞卿 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院