工傷保險(xiǎn)先行支付制度探究

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［摘要］《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條和第四十二條中對于工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度做出了規(guī)定，但其在申請時(shí)間、認(rèn)定條件、權(quán)利競合處理方法以及追償環(huán)節(jié)等多處存在缺陷，鑒于該制度存在的社會(huì)基礎(chǔ)和積極的人本價(jià)值，不宜弱化先行支付制度之實(shí)施，文章圍繞兩個(gè)法條予以展開，探析我國現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)基金先行給付制度并從法律實(shí)踐的實(shí)施和法律體系的建設(shè)角度給予評析和建議。

［關(guān)鍵詞］工傷;工傷保險(xiǎn)基金;先行支付

1先行支付制度設(shè)立的必要性

1.1未參保用人單位居多

在我國現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，雖然行政部門極力推動(dòng)工傷保險(xiǎn)制度的普及，但未參保用人單位仍然占據(jù)大多數(shù)，其原因有很多，比如在新中國成立初期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下規(guī)定的用人單位負(fù)擔(dān)工傷補(bǔ)償，①而現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度規(guī)定的是由用人單位負(fù)擔(dān)部分工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，這導(dǎo)致了用人單位難以建立自我安全保障意識;其次也有社會(huì)環(huán)境方面的客觀現(xiàn)實(shí)問題，例如用人單位經(jīng)營運(yùn)作過程的不規(guī)范，出現(xiàn)在參加保險(xiǎn)投保過程中程序上存在著障礙;再次就是經(jīng)濟(jì)主體個(gè)體工商戶制度，這種制度設(shè)計(jì)的本身也是存有參保困難問題的;最后在社會(huì)大眾的法律意識層面，從社會(huì)心理角度考慮下也存在參保不完全的情況，如大多數(shù)企業(yè)家在成立企業(yè)時(shí)在法律之外估算經(jīng)濟(jì)成本，那么就導(dǎo)致在企業(yè)家普遍缺乏法律意識的情形下，為了節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本導(dǎo)致更傾向于不為員工參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況。由此看來，在現(xiàn)行保險(xiǎn)制度下由于用人單位應(yīng)投保而未投保，在員工遭受工傷的情況下，員工及其近親屬就沒辦法及時(shí)合法地獲得應(yīng)得的工傷保險(xiǎn)待遇。立法者為了彌補(bǔ)這一社會(huì)漏洞，積極地設(shè)立了工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度用以保障未參保單位工傷職工得到及時(shí)有效的社會(huì)救濟(jì)。

1.2偏重政府責(zé)任體現(xiàn)了人本制度價(jià)值

從法律規(guī)定的制度內(nèi)容到社會(huì)實(shí)踐的確切實(shí)施情況來看，先行支付制度的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則并不完善，不僅在法條上的理論邏輯存在著不足，甚至從制度設(shè)立角度也存在一定的缺陷。制度初始建立階段曾遭受學(xué)者的抨擊認(rèn)為先行支付制度不符合實(shí)際而且很難達(dá)到立法目的。然而制度實(shí)施六年來看，該制度在我國的實(shí)施是符合國家的基本國情的，立法者的立法思維應(yīng)當(dāng)在制度價(jià)值上給予肯定。工傷保險(xiǎn)定位更偏重政府責(zé)任，體現(xiàn)了人本價(jià)值。《社會(huì)保險(xiǎn)法》并非只規(guī)定勞動(dòng)者的社會(huì)保障，而且是我國社會(huì)保障法律制度的主要內(nèi)容。所以，在整體上更趨向于社會(huì)保障的法律理念。我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度分別是工傷保險(xiǎn)制度、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度四種分別獨(dú)立又相互補(bǔ)充的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其中法律規(guī)范和制度建立最完備的就是工傷保險(xiǎn)制度。由現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中來看，政府主導(dǎo)“低保障”和“廣覆蓋”的制度價(jià)值理念。本文所論述的工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度正是在“低保障”“廣覆蓋”的價(jià)值理論上體現(xiàn)了政府的責(zé)任和人本的價(jià)值。

2先行支付制度實(shí)踐中的困境

2.1先行支付的時(shí)間規(guī)定不明確

目前法律只授予了受工傷的職工及其近親屬對于先行支付的申請權(quán)，但沒有對這種申請權(quán)的行使期限做出具體規(guī)定。這使得權(quán)利者對于自己享有的權(quán)利期限不明確，一方面不能積極主張權(quán)利;另一方面也導(dǎo)致了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制度落實(shí)的困難?！稌盒修k法》中對于個(gè)人申請先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)或工傷保險(xiǎn)待遇的條件做出了規(guī)定，需要提交所有醫(yī)療診斷、鑒定費(fèi)用等支出的原始票據(jù)，并且由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留這些提交的原始證據(jù)。這一規(guī)定是否可以看作表明申請人只能在所有醫(yī)療終結(jié)或所有鑒定結(jié)論得出后才能行使先行支付申請權(quán)。這與先行支付制度的初衷即讓工傷職工獲得及時(shí)救治是相悖的。那么，申請工傷保險(xiǎn)先行支付的權(quán)利應(yīng)始于何時(shí)并終于何時(shí)，對此有必要進(jìn)行明確規(guī)定，是保障工傷員工得到及時(shí)救濟(jì)以及不濫用權(quán)利的有效途徑。

2.2先行支付待遇與賠償競合

工傷與侵權(quán)的競合問題在勞動(dòng)法和民法領(lǐng)域法無明示、爭論不休，那么在既有的工傷保險(xiǎn)法律制度下加入工傷代位追償權(quán)后，對工傷保險(xiǎn)制度的格局會(huì)有何影響?首先，在第三人侵權(quán)的情況下工傷保險(xiǎn)代位追償權(quán)與受害員工的人身損害賠償?shù)年P(guān)系。其次，還有一個(gè)更為復(fù)雜的關(guān)系，在用人單位未辦理工傷保險(xiǎn)的情況下而又遭遇第三人侵權(quán)，這種情況要怎樣處理好現(xiàn)行支付后保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對用人單位以及對第三人的追償關(guān)系，即工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有一個(gè)還是兩個(gè)追償權(quán)?若只向第三人追償，則會(huì)助長用人單位不參保的氣焰，出現(xiàn)不利于工傷保險(xiǎn)征繳的情形，若僅向用人單位追償則會(huì)不利于社會(huì)法制，但若允許行使兩次追償權(quán)則會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)?shù)美?/p>

2.3追償環(huán)節(jié)薄弱

《暫行辦法》在第十三條中規(guī)定了社保機(jī)構(gòu)先行墊付工傷保險(xiǎn)待遇后有權(quán)責(zé)令用人單位十日內(nèi)償還，若出現(xiàn)用人單位賬戶金額少于墊付金額時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)擔(dān)保并簽訂延期還款的協(xié)議書。在12條中又規(guī)定確認(rèn)了第三人責(zé)任情況下的社保機(jī)構(gòu)支付工傷醫(yī)療費(fèi)的情況，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照責(zé)任大小償還新型支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條中為社保機(jī)構(gòu)先行支付后對第三人的追償權(quán)提供了法律上的依據(jù)，但也僅僅規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用可追償，其他例如誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等沒有明確規(guī)定。追償環(huán)節(jié)的薄弱直接導(dǎo)致了基金安全存在風(fēng)險(xiǎn)問題。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國在2014年和2015年工傷保險(xiǎn)基金收入分別為694.8億元和754.2億元，支出分別為560.5億元和598.7億元，①基本做到收支相抵，基金收入與支出已達(dá)到基本平衡狀態(tài)，而先行支付的保險(xiǎn)基金不存在對應(yīng)的基金資金收入來源，若在追償環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題則很容易導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金支出大于收入造成赤字引發(fā)基金安全風(fēng)險(xiǎn)。

3先行支付制度的補(bǔ)足建議

3.1明確規(guī)定先行支付的申請時(shí)間

建立好一個(gè)完整有體系的先行支付法律制度，規(guī)定一個(gè)明確的申請時(shí)間是制度設(shè)立和落實(shí)的重要環(huán)節(jié)，不僅能使受工傷職工積極主動(dòng)地主張自己的權(quán)利，得到及時(shí)有效的救治，而且還能為先行支付的實(shí)際落實(shí)提供法律上的判斷依據(jù)。筆者認(rèn)為，可以參照民法第136條規(guī)定的身體損害賠償訴訟時(shí)效為1年，設(shè)置工傷先行支付的申請時(shí)效，理由是工傷事故傷害普遍屬于人身侵權(quán)應(yīng)適用1年的時(shí)效期間。但是由于篇幅有限，對于申請先行支付的起始時(shí)間還是應(yīng)該另行仔細(xì)商討的。遼寧省大連市《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付有關(guān)問題的通知》中對于申請時(shí)間做出了一個(gè)細(xì)致規(guī)定:先行支付的申請時(shí)間應(yīng)為首次住院醫(yī)療終結(jié)之日起1年內(nèi)，筆者認(rèn)為此項(xiàng)規(guī)定仍值得商討，若工傷職工無條件支付住院的醫(yī)療費(fèi)用，上述的申請起始時(shí)間則達(dá)不到及時(shí)救助工傷職工的目的。所以建議將時(shí)間規(guī)定為申請權(quán)利人首次向用人單位申請待遇被拒絕之日起1年。另外在第三人侵權(quán)的情形下申請時(shí)間可以規(guī)定為職工被認(rèn)定為工傷之日起一年內(nèi)。

3.2區(qū)分工傷和侵權(quán)競合情況下的損失標(biāo)準(zhǔn)

即采取替代模式、補(bǔ)充模式還是兼得模式。筆者認(rèn)為可采取部分學(xué)者的主張，按賠償性質(zhì)明確進(jìn)行區(qū)分。大致可以分為兩種情況，一種是比如醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等這種可以彌補(bǔ)性的損失費(fèi)用，由于這類費(fèi)用是有具體的發(fā)票憑證等作為載體體現(xiàn)的，依據(jù)相關(guān)票據(jù)可計(jì)算出實(shí)際支出。另一種是不可彌補(bǔ)的損失，比如一次性傷殘補(bǔ)助、死亡賠償金、撫恤金和精神損害等，基于對人身權(quán)損害是不可恢復(fù)的。這樣進(jìn)行分類后，對于第一類可彌補(bǔ)的損失可以采取一次性賠償，不能兼得。而對于第二類人身傷害不可彌補(bǔ)的損失，可以考慮采取補(bǔ)充模式，即允許在工傷保險(xiǎn)不能填補(bǔ)損害的范圍內(nèi)通過民事賠償取得。

3.3完善追償機(jī)制

為了順利落實(shí)先行支付制度，社保基金的安全是重中之重，而追償環(huán)節(jié)正是保障基金安全的重要一環(huán)?？梢栽O(shè)立專門的追償部門，明確追償時(shí)間和追償責(zé)任，目的是用來實(shí)際保證保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對侵權(quán)第三人有明確的追償權(quán)。

參考文獻(xiàn):

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［2］周江洪.侵權(quán)賠償與社會(huì)保險(xiǎn)并行給付的困境與出路［J］．中國社會(huì)科學(xué)，2011(4).

作者:劉傳剛 栗佳琳 單位:遼寧師范大學(xué)法學(xué)院