工傷保險基金對第三人追償權的思考

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內容摘要:就現行法律規(guī)定而言，在第三人侵權引起的工傷事故中，存在行使追償權的主體地位不清、權責不明、追償范圍過窄等問題。需要明確追償權的主體及其權責、限制追償數額、限制追償項目。

關鍵詞:工傷保險基金;追償權;第三人

一、工傷保險基金對第三人追償權的司法實踐及評析

2012年7月26日，某地發(fā)生一起交通事故，陳某駕駛的手扶拖拉機與成某駕駛的二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成兩車不同程度損壞，成某受傷。隨后，成某被送醫(yī)治療，先后用去醫(yī)療費數萬元，該地司法鑒定所鑒定其為交通事故十級傷殘。2012年8月15日，當地交通巡邏警察大隊認定，在該起交通事故中，陳某承擔事故的主要責任，成某承擔事故的次要責任。因成某駕駛摩托車外出系從事單位指派的工作，經成某所在單位申請，該地人力資源和社會保障局作出認定工傷決定書，認定成某所受事故傷害符合《工傷保險條例》第十四條第一項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。事故發(fā)生后，成某要求陳某賠償相關損失未果，經調解，雙方達成賠償協(xié)議，但陳某一直未履行，法院在執(zhí)行過程中，也未能查到陳某有可供執(zhí)行的財產。因此，成某向該市工傷保險服務中心申請先行支付醫(yī)療費用，工傷保險服務中心支付成某的醫(yī)療費后，隨后向人民法院提起訴訟，要求被告陳某償還先行支付的醫(yī)療費用若干元。該地法院經審理認為，依據《侵權責任法》第三十七條及《人身損害賠償司法解釋》第十二條的規(guī)定，第三人應當承擔侵權損害民事賠償責任;依據《社會保險法》第四十二條的規(guī)定，本案原告即工傷保險服務中心在先行支付醫(yī)療費用后，依法取得向實際承擔侵權責任的陳某進行追償的權利，同時，原告請求被告陳某償還先行支付的醫(yī)療費用也未超出陳某應當承擔的醫(yī)療費用范圍，因此，原告的訴請應得到支持。①從法院判決要旨看，《社會保險法》第四十二條是工傷保險服務中心追償權的法律依據之一。就該條文具體含義而言，至少可從以下幾方面理解:首先，此處的“第三人”是指用人單位之外的、造成工傷的侵權第三人②;至于用人單位的其他職工是否屬于此處的“第三人”，從《人身損害賠償司法解釋》第九條及《侵權責任法》的第三十四條的規(guī)定看，雇員致人損害，一般由雇主承擔責任，用人單位的工作人員執(zhí)行工作任務造成他人損害，是由用人單位承擔侵權責任，并沒有將雇員和工作人員納入第三人的范圍。其次，“工傷保險基金先行支付”的條件是出現“第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人”的情形。其中，“不支付”應包括第三人主觀上拒不支付及客觀支付不能的情形。主觀上拒不支付是指侵權第三人通過作為或不作為的方式為“不支付”的意思表示;“客觀支付不能”是指第三人沒有支付的能力?！盁o法確定第三人”是指存在侵權第三人，但無法確定其具體身份，只要出現上述情形之一的，為給工傷職工提供及時的救濟，工傷保險基金必須先行支付———先行支付是工傷保險基金的法定義務。第三，職工工傷若因第三人侵權行為所致，工傷保險基金的“先行支付”屬于墊付性質，所以，在其支付后即取得對侵權第三人的追償權，但該追償權僅限于實際發(fā)生的、數額明確的醫(yī)療費:該條規(guī)定明確對醫(yī)療費僅支持“單賠”———侵權第三人才是醫(yī)療費的最終承擔者。從這一條文看，工傷保險基金無疑具有對侵權第三人的追償權。在上述案件中，正因為原告向被告追償的是醫(yī)療費用，且該醫(yī)療費也未超出陳某應當承擔的醫(yī)療費用范圍，因此，原告的訴請得到支持。但是，第三人侵權導致的工傷，為何追償權的行使只限于對醫(yī)療費而不及于全部工傷保險待遇③?有觀點認為，其原因在于“由于實際發(fā)生的醫(yī)療費用數額明確，且費用憑證只有一份，因此工傷職工只能享受一份”④，但這個理由并不充分:加蓋醫(yī)院財務公章、被醫(yī)院認可的醫(yī)療費用憑證復印件作為證明醫(yī)療費用發(fā)生的證據并無不可，既然如此，《社會保險法》規(guī)定的因工傷發(fā)生的其他費用在有憑證的情形下，工傷保險基金為何不能在先行支付后向第三人追償?

二、工傷保險基金追償權的合理性分析

首先，在第三人侵權造成職工工傷的情形下，同時引起了兩個民事法律關系，如何處理因此產生的工傷保險賠償和民事侵權損害賠償競合的問題，由于我國法律規(guī)定不明確，各地的司法實踐也有不同，主要體現為兼得模式與補充模式之爭。對受傷職工而言，兼得模式最能充分保護其利益。當然，因為立法對醫(yī)療費如何賠償已有明確規(guī)定，兼得模式下因支持其他損害可獲雙賠，那就沒有探討追償權的必要。反對此種模式的主要觀點在于認為“兼得”違反了“受害人不應因遭受侵害獲得意外利益”的基本準則，受傷職工獲得大幅度的超過實際損失的賠償金有違反民法“填平補齊”原則，所以認為補充模式較為合理:“補差”不僅能滿足受害人獲得完全賠償的要求，也不違背受害人“不應因遭受侵害而獲得意外收益”基本準則。但問題在于因工傷待遇的賠付更為及時、有效，侵權損害賠償訴訟不僅耗時長，還面臨各種舉證責任問題，所以，若損害數額不大，工傷職工便存在放棄侵權訴訟只要求工傷保險待遇的可能，此為其一;其二，即使在受到更多支持的補充模式下，也可能存在這樣的弊端:工傷職工和侵權人達成協(xié)議，由侵權人給付一定小利與工傷職工，便了結雙方的債權債務關系，而后工傷職工以未獲侵權人任何賠付為由，要求全部工傷保險待遇。如果不賦予工傷保險基金對所賠其他項目的追償權，當上述任何一種情形出現時，實質上相當于工傷保險基金為第三人的侵權行為買單，這種做法是對不法行為的放縱，不僅使第三人免責的同時構成不當得利，也違反了公平原則。其次，從民事侵權的角度看，第三人侵權致他人人身損害的，本就應當承擔法定賠償責任，第三人無權因工傷保險待遇的給付而免除自己的責任。補充模式下，工傷職工所獲工傷保險待遇和侵權賠償即使沒有超過實際受到的損害，但若不允許工傷保險基金就其賠付的部分對侵權人進行追償，是不利于工傷保險的基金安全的。工傷保險基金具有強制性、互濟性和社會性的特點，對基金的使用不僅應合法，還應當發(fā)揮應有的價值和功能。以醫(yī)療費的支付為例，對工傷職工來講，相較于向侵權人請求損害賠償，工傷保險賠付更為及時和快捷，但這勢必造成工傷職工更趨向于請求工傷保險先行支付的態(tài)勢。先行支付的目的在于救急救危，其資金仍舊源于工傷保險基金，可工傷保險基金支出增加，現階段又缺乏有效的追償手段和追償程序，僅就這筆支出，工傷保險基金已經面臨追償風險:追償能否實現、最終能從第三人處追回多少都是一個不確定的問題，何況住院伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費等等都屬于工傷保險待遇范圍，追償權的行使可以不斷補充保險基金，使保險基金實現收支動態(tài)平衡，安全運行，同時也節(jié)約了社會保險資源?！渡鐣ｋU法》第四十二條僅規(guī)定對“醫(yī)療費”可追償，就意味著對其他項目缺乏行使追償權的法律依據，這也是實踐中出現兼得模式和補充模式之爭的其中一個原因。有學者主張工傷保險基金的追償權適用可參考《保險法》的規(guī)定。《保險法》中的代位求償權僅適用于財產保險，不適用人身保險，其理由主要是認為財產損失可以計算，保險人在賠償金額范圍內行使被保險人對第三者請求賠償的權利受法律認可，也是道德能夠承受的限度;人身保險是以人的壽命和身體為保險利益，保險標的人格化，使得人身保險的標的不能用具體的金錢價值衡量，故被保險人因第三人行為發(fā)生死亡、傷殘或疾病事故的，保險人向被保險人給付保險金后，不享有向第三人的追償權，同理，工傷保險基金也不能成為代位追償權主體。但上述理由并不充分。生命和身體雖然不能用金錢衡量，但與人身傷害相關的損害可用金錢計算并填補，如康復費、輔助器具費、護理費等，這部分賠償項目的數額或有計算公式或有票據支持，允許追償并無不當。再者，工傷保險基金的追償權也并非簡單移植《保險法》的規(guī)定:可以根據不同的情形對追償權的行使設置不同的條件以使該制度更為合理。

三、工傷保險基金追償權制度設計中需要明確的問題

(一)明確追償權的主體及其權責

根據《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金和工傷保險基金向第三人先行支付后，都有向第三人追償的權利①。從字面意思理解，“基金”似乎可以作為行使追償權的主體，但從該法第六十八條的內容看，社會保險基金沒有獨立的法人資格，不具備成為法律關系主體的條件。在《社會保險基金先行支付暫行辦法》中，因考慮到社會保險經辦機構負責社會保險承辦等工作，該《暫行辦法》又規(guī)定“社會保險經辦機構有權向人民法院提起訴訟”②，基于此，有觀點主張社會保險基金追償權應當由社會保險經辦機構代為行使。在本文案例中，原告即為“工傷保險服務中心”。社會保險經辦機構是國家或社會對社會保險實行行政性、事業(yè)性管理的職能機構，其本身也不具備獨立的主體資格，不過，也有觀點主張經辦機構應當向“法人化”方向發(fā)展，逐步完善法人治理結構。所以，追償權主體不清的問題，有待于保險基金或經辦機構法律地位的進一步明確。在此基礎上，還要明晰追償權行使主體的權責。從各地的實踐看，社保經辦機構是否行使追償權的隨意性很大，追償成功率也很低。有調研報告指出，僅就先行支付的醫(yī)療費追償，“頻繁被經辦機構提及的困難主要有1)制度設計本身存在較大缺陷，法條規(guī)定籠統(tǒng)，部門權責模糊，使社保部門無力單獨承擔支付后的追償責任;2)缺乏配套措施，社保部門和經辦機構與其他相關機構如銀行、工商行政部門、法院、公安等系統(tǒng)幾乎沒有配合協(xié)調和信息共享機制”①。既然事關“權責”，不僅要規(guī)定“權”，還要明確怠于行使“權”所要承擔的法律責任，以此督促追償權的行使主體積極作為;而追償需要多方的協(xié)作和支持，例如對有能力支付而不支付或惡意逃避支付的侵權人可考慮列入征信體系;法院、工商、稅務、金融等相關部門應逐步實現被執(zhí)行人的信息共享，分工配合，將追償真正落到實處。

(二)工傷保險基金追償數額的限制

第三人侵權引致的工傷，除請求工傷保險待遇外，工傷職工并不喪失從民事途徑維權的權利。如工傷職工先請求工傷保險待遇并得到賠付后，就工傷保險待遇和侵權損害賠償的相同項目而言，工傷保險基金的賠付應視為“墊付”性質，其有權向侵權第三人追償，但追償的數額不能突破第三人應當賠償的數額。假設該項目的侵權賠償低于工傷保險待遇，則工傷保險基金僅在第三人的責任范圍內有追償權，差額部分最終由工傷保險基金承擔?！墩憬」ｋU條例》第三十二條就是這樣規(guī)定的。該條例也認可了工傷保險基金在其支付的工傷保險待遇范圍內有向第三人的追償權，同時明確工傷職工“應當配合追償”。若該項目的侵權賠償高于工傷保險待遇，工傷保險基金對支付的全部數額有追償權，侵權超出的由侵權人自行承擔。當然，要做到這一點，必須以明確侵權損害賠償和工傷保險賠償各重復賠償的項目及其具體數額為前提。所以，一方面要明確對追償權主體提供追償協(xié)助是工傷職工的法定義務，并規(guī)定其違反該協(xié)助義務應當承擔的法律責任;另一方面，還需要工傷保險基金或經辦機構與其他機構如銀行、工商行政部門、法院、公安等系統(tǒng)建立配合協(xié)調和信息共享機制，才能使追償得到實現;但建立健全這樣的機制是一項繁瑣、復雜、龐大和長期的工作，需要在實踐中不斷探索以找到切實可行的路徑。

(三)工傷保險追償項目的限制

因第三人侵權導致的工傷，會因此同時產生兩個法律關系即工傷保險法律關系與侵權法律關系，工傷保險賠付和侵權損害賠償在項目上有所不同，所以，工傷保險賠付后的追償項目應受同質性的限制。首先，屬于侵權損害賠償中的專有項目如精神損害撫慰金、營養(yǎng)費、陪護人員必要的食宿費、交通費，最終承擔者為侵權第三人，不涉及工傷保險待遇，也不涉及追償問題。其次，醫(yī)療費、康復費、住院伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費、輔助器具費、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬補助金，工傷保險基金按照工傷保險待遇的項目和標準支付后，取得向侵權第三人的追償權。再次，《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險專屬性待遇如傷殘津貼和一次性工傷醫(yī)療補助金，職工均有權享受，工傷保險基金或經辦機構支付后不得向第三人追償。

結語

工傷保險追償的實現不僅有利于工傷保險的基金安全，防止道德風險，也符合民法中的過錯責任原則。工傷保險追償權構建存在觀點分歧的根本原因還是由社會法和民法之間的差異決定的，兩者在基本原則、價值理念和側重點方面都不同，在法律制度的安排上也不一樣。民事賠償與工傷保險賠償的銜接存在諸多困難與問題，反映了不同領域的法在解決因同一法律事實產生的法律問題時形成的矛盾，這樣的矛盾難以避免。而解決矛盾的方法和途徑，不管在理論上還是實踐中仍需要進一步研究和探索。

作者：劉松巍 單位：云南警官學院