皮膚科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)案例教學(xué)應(yīng)用
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摘要：目的探討案例教學(xué)法在非皮膚專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法將我院2014～2017級非皮膚科專業(yè)在皮膚科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師（共60名），依據(jù)輪轉(zhuǎn)批次分為傳統(tǒng)教學(xué)組33人，案例教學(xué)組27人。傳統(tǒng)教學(xué)組以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法進行規(guī)范化培訓(xùn)，案例教學(xué)組則應(yīng)用案例教學(xué)法。采用問卷調(diào)查和專科考核方法評估兩組培訓(xùn)效果。結(jié)果①案例教學(xué)組在調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力以及提高分析與解決問題的能力等方面滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．05）。②傳統(tǒng)教學(xué)組理論評分為（75．9±6．20）分，實踐評分為（80．8±6．22）分，案例教學(xué)組理論評分為（86．8±7．16）分，實踐評分為（91．7±6．02）分；案例教學(xué)組的理論和實踐評分均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．001）。結(jié)論與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)教學(xué)法有助于非皮膚科專業(yè)規(guī)培醫(yī)師整體培訓(xùn)水平的提高。
關(guān)鍵詞：案例教學(xué)教學(xué)法；規(guī)范化培訓(xùn)；皮膚科
2014年我國正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建設(shè)，這是由國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內(nèi)組織的一項培訓(xùn)活動，旨在提高住院醫(yī)師的臨床技能和理論知識，培養(yǎng)醫(yī)師在臨床常見病、多發(fā)病工作中的獨立能力以及解決問題的能力。目前，我國30多個省（除西藏外）正在開展住院醫(yī)師培訓(xùn)，截至2014年底，共55000名住院醫(yī)師參加了559家醫(yī)院的8500個住院醫(yī)師項目。到2020年，任何申請臨床工作的醫(yī)生都必須完成一個住院醫(yī)生項目的培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)通常以被動講授方式為主，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高，參與度不夠，學(xué)習(xí)效率低下，最終不利于規(guī)培學(xué)員能力的培養(yǎng)。而案例式教學(xué)，一種經(jīng)典的教學(xué)方式，則是通過實例向?qū)W員傳授知識，讓學(xué)員充分發(fā)揮主觀能動性，自己思考和分析問題；教師負(fù)責(zé)對學(xué)員的領(lǐng)悟和操作能力進行點撥，使學(xué)員能夠快速掌握專業(yè)技能。案例教學(xué)最初主要應(yīng)用于管理學(xué)領(lǐng)域，近年在臨床學(xué)科教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中得到了推廣［1－5］。由于皮膚科疾病種類繁多，患者人群分布廣，病種之間聯(lián)系并不緊密，如何使規(guī)培學(xué)生在短時間內(nèi)達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，案例教學(xué)法在皮膚病的臨床教學(xué)中的應(yīng)用逐漸受到重視。因此，結(jié)合我院實際情況，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以非皮膚科專業(yè)為主，且在皮膚科輪轉(zhuǎn)時間短（1個月），學(xué)習(xí)任務(wù)重、內(nèi)容新，我們采用案例教學(xué)于非皮膚科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了良好的效果。
1對象與方法
1．1研究對象
選取本院2014～2017級非皮膚科專業(yè)在皮膚科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師60例為研究對象，依據(jù)學(xué)員輪轉(zhuǎn)批次交替行傳統(tǒng)教學(xué)法和案例教學(xué)法進行教學(xué)。其中，案例教學(xué)組27例，傳統(tǒng)教學(xué)組33例。兩組間年齡、性別、學(xué)歷和入學(xué)考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
傳統(tǒng)教學(xué)組。教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員進行常規(guī)的臨床學(xué)習(xí)，傳授相關(guān)疾病診斷和治療的知識，每日帶領(lǐng)學(xué)生，通過病史采集、體格檢查、皮損描述及輔助檢查，提出診斷和鑒別診斷，最后給予治療方案。學(xué)生通過學(xué)習(xí)認(rèn)識：皮膚病的癥狀和體征（8個原發(fā)性皮損和10個繼發(fā)性皮損），認(rèn)識常見皮膚病，比如：感染性皮膚?。ú《拘浴⒓?xì)菌性、真菌性等）；變態(tài)反應(yīng)或紅斑鱗屑性皮膚?。ㄆぱ?、濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等）；血管性皮膚?。ㄟ^敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑）；自身免疫性疾病（天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等）。教學(xué)主要以教師為主體，單向傳授的模式，學(xué)員聽教師講解分析相關(guān)問題、跟隨教師查房等，所有學(xué)員均參加規(guī)定的教學(xué)大綱學(xué)習(xí)及考核流程。案例教學(xué)組。案例教學(xué)組學(xué)員同樣參與上述過程的學(xué)習(xí)。但是，在案例教學(xué)中，教師選擇典型病例，提前向?qū)W員發(fā)送患者的病史和輔助檢查等相關(guān)資料，讓自行查找相關(guān)文獻(xiàn)并進行前期的基本分析。在帶教過程中學(xué)員為主體，學(xué)生到床旁自行詢問病史，查體，與患者溝通，提出診斷和治療方案。在整個過程中，教師負(fù)責(zé)鼓勵學(xué)員提出問題并提供解決問題的方法，出現(xiàn)偏差時，及時引導(dǎo)糾正，培養(yǎng)學(xué)生獨立自主的能力，所有學(xué)員均參加規(guī)定的教學(xué)大綱學(xué)習(xí)及考核流程。
1．3評價標(biāo)準(zhǔn)
所有學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后都要進行出科考核，包括問卷調(diào)查和專業(yè)考核。問卷調(diào)查。問卷調(diào)查設(shè)計4個內(nèi)容，依次為：調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高分析與解決問題的能力。讓學(xué)員自己評價這兩種教學(xué)方式，其中“1”代表不同意，“2”代表不太同意，“3”代表說不清，“4”代表基本同意，“5”代表完全同意。評價1～3為代表不滿意，4和5為滿意。?？瓶己?。專科考核包括理論考核和實踐考核，考核成績均以百分制計算。理論考核包括基礎(chǔ)知識和病例分析能力，采用閉卷考試，各50分；實踐考核包括病史采集和?？撇轶w，各50分；兩組學(xué)員采用相同難度的試卷和臨床病例。教學(xué)后對教學(xué)效果進行評價。
1．4統(tǒng)計分析
采用SPSS22．0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以!x±s表示，行t檢驗。計數(shù)資料采用"2檢驗，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1調(diào)查問卷評價
調(diào)查問卷結(jié)果顯示，案例教學(xué)組學(xué)員各項指標(biāo)滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。
2．2考試成績評價
考試成績評價兩組學(xué)員對專業(yè)知識的掌握程度，結(jié)果顯示：案例教學(xué)組在理論考核和實踐考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001）（見表2）。
3討論
皮膚科研究作為一種形態(tài)科學(xué)，涉及3000多種疾病，每種疾病形態(tài)各不相同，因此對于剛步入臨床的醫(yī)師，辨別有些困難。另外，皮膚病是建立在形象學(xué)基礎(chǔ)上進行分類識別，無論臨床還是病理，在學(xué)習(xí)上沒有竅門，唯有多學(xué)多看。完全看書或者看圖譜容易造成似是而非的感覺，進步不大，只有多接觸病人，帶著實際問題去查找相關(guān)資料，才利于知識的儲備。對于非皮膚科的學(xué)員來說，由于其基礎(chǔ)薄弱，輪轉(zhuǎn)時間短，如何快速熟悉皮膚科的病癥及方法是帶教教師的首要任務(wù)。在輪轉(zhuǎn)中，學(xué)員大部分時間在病房，患者的診斷已經(jīng)明確，診療計劃也由上級醫(yī)生確定，通過傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)員會明顯感覺到缺少獨立的思考意識，沒有融入感，在學(xué)習(xí)時會產(chǎn)生消極怠工的情緒，輪轉(zhuǎn)最后通常感覺收獲不多。案例教學(xué)，始于美國哈佛大學(xué)，主要內(nèi)容為指導(dǎo)教師運用典型案例為學(xué)生進行特定場景下的案例分析，引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，鼓勵學(xué)生積極表達(dá)自己的想法，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。案例教學(xué)法在西方國家比較流行，在我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的實踐中比較緩慢，究其原因主要是案例庫構(gòu)建的不完善。案例教學(xué)中病例選擇一定要有典型性，尤其是針對非本專業(yè)的，一定要淺顯易懂，做到深入淺出。比如濕疹的不同分類，急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹雖然形態(tài)學(xué)上相似，但是其病程不一樣，治療藥物也不同。且不同發(fā)病年齡其發(fā)病機理也不盡相同，診治方式也需區(qū)別對待。另外，案例教學(xué)中指導(dǎo)教師提前設(shè)定的問題一定要有啟發(fā)性、邏輯性，便于學(xué)生一步步加深對理論和臨床知識的掌握［6－9］。比如可以提前將臨床病例分配給學(xué)員，讓他們自己先分析，有問題查找相關(guān)資料。比如選取1例帶狀皰疹的案例，指導(dǎo)教師可以設(shè)定以下幾個問題：①該病發(fā)病機制是什么？②該病的臨床表現(xiàn)有哪些？③該病常規(guī)的治療方式有哪些等。通過提前設(shè)定諸如此類的問題，讓非本專業(yè)的學(xué)員具備一定的理論基礎(chǔ)，方便他們更快地掌握該病的診治方式和手段。同時在案例討論中，要始終堅持教師是引導(dǎo)者，學(xué)員是主體。為了更快開展討論活動，可以選擇1名學(xué)員進行發(fā)言，然后依次對該學(xué)員的意見進行補充和反駁等。期間一定要鼓勵學(xué)員提出不同的觀點，由于是非本專業(yè)，對于某些疾病的治療可能有新的想法，不拘泥于常規(guī)。在案例教學(xué)最后，通常要概括總結(jié)，一般需要指導(dǎo)教師對學(xué)員的表現(xiàn)進行點評和指導(dǎo)。包括概括該案例所涉及的一些規(guī)范化操作技能和理論知識點；理清治療該病的常規(guī)思路。通過案例式教學(xué)，不僅可以提高學(xué)員的專業(yè)技能，還能進一步鞏固指導(dǎo)教師的知識，實現(xiàn)教學(xué)相長的目的。本文分別采用案例式教學(xué)和傳統(tǒng)式教學(xué)培訓(xùn)非皮膚科專業(yè)住院醫(yī)師在皮膚科的學(xué)習(xí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)案例式教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)式教學(xué)，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，自主學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力以及分析與解決問題的能力［10］。因此，案例式教學(xué)也可以應(yīng)用于其他學(xué)科的學(xué)習(xí)，不僅能夠提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動性，還可以讓學(xué)員掌握更多的知識。
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作者：劉文麗 穆欣 張鍵 趙恩兵 韓丹 武萌 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科
