醫(yī)保結(jié)算清單管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保結(jié)算清單管理范文

1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

隨著新醫(yī)改政策的全面出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革會(huì)不斷加快和進(jìn)一步深入，醫(yī)療保障體系也會(huì)更加完善，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保已指日可待。同時(shí)，醫(yī)院將面臨醫(yī)保部門更強(qiáng)的監(jiān)管。在這種歷史機(jī)遇下，在“醫(yī)、保、患”利益三角關(guān)系中，醫(yī)院醫(yī)保信息的工作至關(guān)重要，也更加艱巨。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，醫(yī)院也正面臨一些新的情況和問(wèn)題，傳統(tǒng)的醫(yī)療體制模式被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建立所取代，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，同時(shí)醫(yī)院也面臨著信息化建設(shè)和管理的新問(wèn)題，為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的需要，應(yīng)該采取有效的措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息的發(fā)展，這是一個(gè)需要深入研究的問(wèn)題。

2 醫(yī)院信息化的重要性

伴隨醫(yī)保制度在我國(guó)的深入發(fā)展，參保人數(shù)逐年增多，實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內(nèi)容呈現(xiàn)出精細(xì)化的要求。在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算及信息傳輸?shù)倪^(guò)程中，對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算機(jī)審計(jì)或者人工審計(jì)，防止出現(xiàn)不合理的行為，對(duì)此要進(jìn)行監(jiān)督管理，促進(jìn)對(duì)就醫(yī)患者的管理深入到每一個(gè)環(huán)節(jié)。所以，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建立對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理是非常重要的。

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)都實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問(wèn)題，醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)流程，促進(jìn)醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便快捷。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)行及日益完善，越來(lái)越多的人參與到其中，促使醫(yī)療保險(xiǎn)的種類逐漸增多，在償付的質(zhì)量和速度方面也極大的高山，基本達(dá)到準(zhǔn)確、及時(shí)的償付要求，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理也勢(shì)在必行。

3 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)的具體要求

對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)而言，醫(yī)院系統(tǒng)是最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，要進(jìn)行二十四小時(shí)的結(jié)算服務(wù)，這樣才能保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3.1 數(shù)據(jù)的安全性

數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)保結(jié)算的起著決定性的作用，因此需要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與安全，這就需要配置專門的醫(yī)保服務(wù)器，實(shí)時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，如果醫(yī)院或者醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，就可以保證數(shù)據(jù)的安全性，在醫(yī)院或醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)正常使用后，可以將備份數(shù)據(jù)同步上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)中。作為醫(yī)院來(lái)說(shuō)，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩(wěn)定對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)的影響。

3.2 系統(tǒng)的可靠性

因?yàn)獒t(yī)保系統(tǒng)所面臨的社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，系統(tǒng)的任何失誤都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，系統(tǒng)必須保證穩(wěn)定的運(yùn)行才能保證社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)，所以系統(tǒng)運(yùn)行的可靠性意義深遠(yuǎn)。不間斷的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)也就十分的重要了，為了保證整個(gè)系統(tǒng)高效、安全、穩(wěn)定的運(yùn)行，就需要具備一個(gè)強(qiáng)大容錯(cuò)能力的平臺(tái)系統(tǒng)，例如在主要部位配備備份保護(hù)措施，在網(wǎng)絡(luò)傳輸過(guò)程中采用容錯(cuò)連接，一旦網(wǎng)絡(luò)部件或者通信出現(xiàn)故障以后，不管是管理員知不知道問(wèn)題的所在，系統(tǒng)都可以立刻自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)傳輸進(jìn)行路由的重新選擇，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃浴?/p>

3.3 系統(tǒng)的及時(shí)管理

對(duì)于所有的醫(yī)院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時(shí)在終端進(jìn)行消費(fèi)，這就需要醫(yī)院必須實(shí)時(shí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)進(jìn)行管理與控制。要求系統(tǒng)管理員在不改變系統(tǒng)正常運(yùn)行的情況下，可以隨時(shí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行修改，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)控制任何物理位置的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。

3.4 系統(tǒng)的擴(kuò)充

目前，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)越來(lái)越多，原有的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)已經(jīng)很難承擔(dān)日益增多的參保人數(shù)，要對(duì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行擴(kuò)充，這樣才能滿足不斷增加的任務(wù)負(fù)載及用戶需求。對(duì)于硬件系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，要具備可升級(jí)性，如果需要的時(shí)候，可以增加新的計(jì)算機(jī)設(shè)備連同原有的計(jì)算機(jī)設(shè)備同時(shí)進(jìn)行工作，這樣就可以有效的提高系統(tǒng)在業(yè)務(wù)處理方面的能力。

3.5 與醫(yī)保中心及時(shí)溝通

由于醫(yī)保系統(tǒng)是一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)于醫(yī)院端而言，也難免在管理過(guò)程中出現(xiàn)個(gè)別數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的現(xiàn)象，一旦數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)院系統(tǒng)管理員也就沒有權(quán)限再對(duì)數(shù)據(jù)記性修改了，如果需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更改，就需要與醫(yī)保中心進(jìn)行溝通，避免由于數(shù)據(jù)錯(cuò)誤造成患者就醫(yī)治療出現(xiàn)問(wèn)題，因此要通過(guò)溝通來(lái)保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的正確性。

4 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

我院信息系統(tǒng)采用Clent/server結(jié)構(gòu)，服務(wù)器采用IBM服務(wù)器，以Microsoft Windows NT Server為網(wǎng)絡(luò)操作平臺(tái)，配以Microsoft SQL Server等數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，以快速以太網(wǎng)作為通信基礎(chǔ)?？蛻舳藶镻C工作站，采用windows XP操作系統(tǒng)，工作站采用我院自行開發(fā)的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)，在軟件使用過(guò)程中結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，逐步完善切合醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)成為一套以提高病人服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量為中心，為實(shí)現(xiàn)人、才、物計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化為主的新型管理模式。

4.1 通過(guò)城域網(wǎng)，醫(yī)保中心和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)

將前置服務(wù)器配置在醫(yī)院端，這樣醫(yī)保中心就可以與醫(yī)院實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的交換，交換數(shù)據(jù)主要是通過(guò)中間層DLL接口來(lái)完成的，一般采取實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換和定時(shí)刷新數(shù)據(jù)交換結(jié)合的方法進(jìn)行，醫(yī)保中心提供收費(fèi)相符、政策參數(shù)及病種信息等，醫(yī)院通過(guò)對(duì)照，及時(shí)進(jìn)行更新，定時(shí)進(jìn)行交換。

4.2 醫(yī)保業(yè)務(wù)流程

醫(yī)?；颊吲c普通患者在結(jié)算流程方面存在大的卻別，醫(yī)?；颊咧饕且詠?lái)醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行結(jié)算的，然后醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，保證數(shù)據(jù)的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，保證患者就醫(yī)費(fèi)用的準(zhǔn)確性。

4.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)功能

1）掛號(hào)、門診收費(fèi)：對(duì)醫(yī)保病人的身份進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。然后對(duì)掛號(hào)及門診診療的項(xiàng)目進(jìn)行上傳，通過(guò)系統(tǒng)回復(fù)結(jié)果，確認(rèn)是否打印收費(fèi)收據(jù)以及結(jié)算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過(guò)系統(tǒng)將病人住院登記的信息上傳到醫(yī)保中心進(jìn)行確認(rèn)。

3）出院結(jié)帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫(yī)保中心，通過(guò)醫(yī)保中心結(jié)算，在醫(yī)保端及HIS端做出相應(yīng)的出院處理，最后打印收費(fèi)收據(jù)及結(jié)算清單。

4）費(fèi)用上傳：門診醫(yī)保病人和住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保中心。未能上傳的明細(xì)記入日志文件，以便及時(shí)分析上傳失敗的原因。

5）每日明細(xì)對(duì)帳，每天與醫(yī)保中心進(jìn)行明細(xì)費(fèi)用核對(duì)，明細(xì)包括交易記錄庫(kù)、門急診與大病掛號(hào)庫(kù)、門急診與大病收費(fèi)庫(kù)、出入院庫(kù)、住院費(fèi)用明細(xì)庫(kù)、出院診斷庫(kù)、細(xì)分明細(xì)庫(kù)。項(xiàng)目包括醫(yī)院藥品明細(xì)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施明細(xì)、診斷治療項(xiàng)目、一次性材料等。

6）審批業(yè)務(wù)：如果存在特殊或者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)的時(shí)候，要經(jīng)過(guò)審批。所說(shuō)的特殊業(yè)務(wù)主要是指需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保中心審核同意之后，才能將費(fèi)用列入到醫(yī)保范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指的是外地就醫(yī)，關(guān)系到外地就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷等事宜。

7）字典維護(hù)：按照醫(yī)院的實(shí)際情況，要保證醫(yī)保中心與醫(yī)院的疾病編碼、診療項(xiàng)目、藥品類別及收據(jù)項(xiàng)目類別向匹配，需要建立其對(duì)應(yīng)的字典，平時(shí)要對(duì)字典進(jìn)行維護(hù)，寶貨刪除、修改及增加等項(xiàng)目。因?yàn)殛P(guān)系到醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算的準(zhǔn)確性以及病人的切身利益，因此必須要準(zhǔn)確。

8）統(tǒng)計(jì)上報(bào)：根據(jù)單位時(shí)間，一般為一個(gè)月，要將各類醫(yī)保病人的結(jié)算單據(jù)繪制成報(bào)表，上傳到各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，以此來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用的支付，要對(duì)雙方的報(bào)表進(jìn)行核對(duì)，保證其準(zhǔn)確性。

9）醫(yī)保拔付費(fèi)用和拒付費(fèi)用管理：強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保撥付費(fèi)用的申請(qǐng)及實(shí)際撥付、緩撥及拒付費(fèi)用的登記與管理，尤其是對(duì)拒付費(fèi)用更應(yīng)該加強(qiáng)管理。

5 依靠信息平臺(tái)，強(qiáng)化醫(yī)保管理

1）政策宣傳。就醫(yī)院而言，要加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳，不斷提高義務(wù)人員的醫(yī)保管理知識(shí)以及相關(guān)素養(yǎng)，不斷增強(qiáng)醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)。

2）完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。目前，我國(guó)的醫(yī)保政策具有復(fù)雜性特點(diǎn)，管理機(jī)構(gòu)也比較多，加參保的人員待遇類型復(fù)雜，因此，要求醫(yī)生甚至是病人都需要對(duì)每一條醫(yī)保政策進(jìn)行了解和掌握，對(duì)各種藥品及診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，要么是醫(yī)保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行解決，需要借助信息系統(tǒng)進(jìn)行輔助。

① 藥品和診療等項(xiàng)目管理。必要要通過(guò)信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行藥品控制、收費(fèi)項(xiàng)目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫(yī)務(wù)人員做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

② 費(fèi)用管理。這是和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接相關(guān)的管理項(xiàng)目。需要醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療及信息管理等部門進(jìn)行合作完成，就管理而言，主要分為已結(jié)算費(fèi)用和未結(jié)算費(fèi)用。針對(duì)未結(jié)算費(fèi)用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費(fèi)用管理。醫(yī)院要每天提供給住院病人費(fèi)用清單，收費(fèi)透明度提高。此外，還要建立醫(yī)保病人預(yù)交款預(yù)警機(jī)制，對(duì)于拖欠費(fèi)用的住院病人發(fā)出警示，這在很大程度上可以降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)于已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用要以月為單位進(jìn)行上報(bào)，包含拒付費(fèi)用的管理，上報(bào)以報(bào)表的形式完成。還要定期對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行原因分析和統(tǒng)計(jì)，加強(qiáng)管理，降低拒付費(fèi)用出現(xiàn)的概率。

6 醫(yī)保信息化管理體會(huì)

自我院實(shí)施醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以來(lái)，以醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)療、物資、財(cái)務(wù)就及信息等部門的各項(xiàng)功能都在不斷的完善，日常工作中，體現(xiàn)出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫(yī)的流程得到有效的優(yōu)化，結(jié)算的手續(xù)簡(jiǎn)化，方便了患者就醫(yī)，適應(yīng)了醫(yī)療改革發(fā)展的需要。此外，醫(yī)務(wù)人員要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策，要明確診療選擇與費(fèi)用報(bào)銷之間的關(guān)系，防止相關(guān)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。就醫(yī)保管理人員來(lái)說(shuō)，要充分利用信息系統(tǒng)，有效的協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門和醫(yī)保管理部門的關(guān)系，以此促進(jìn)我院醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。

1）認(rèn)清形勢(shì)，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。醫(yī)保作為近些年出現(xiàn)的一個(gè)新生事物，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，和之前的公費(fèi)醫(yī)療存在較大的差異，也和公費(fèi)醫(yī)療存在直接的沖突，在先進(jìn)計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)原有的手工工作程序及作業(yè)方法在一定程度上有所觸動(dòng)，起初，醫(yī)務(wù)人員由于對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)的缺乏和操作的不熟練，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響了醫(yī)保工作的進(jìn)行。但是，醫(yī)保是發(fā)展方向，作為醫(yī)院管理工作而言，必須認(rèn)清這一形勢(shì)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，消除抵觸情緒，努力學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，熟練操作軟件，適應(yīng)計(jì)算機(jī)管理的新模式，保證醫(yī)保工作的順利開展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)保管理的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的作用，因此也是醫(yī)保管理的重點(diǎn)，患者和醫(yī)保中心的利益在很大程度上由醫(yī)院醫(yī)保管理水平的高低所決定。所以，對(duì)于醫(yī)院管理者而言，要嚴(yán)格管理、高度重視。按照醫(yī)保要求，完善管理制度，獎(jiǎng)懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫(yī)保管理就會(huì)缺乏生命力，也就不會(huì)達(dá)到理想的效益。因此，對(duì)于醫(yī)保中心、醫(yī)院及患者之間還要具有良好的溝通機(jī)制，加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)，只有這樣才能保證醫(yī)保制度的順利實(shí)施。

7 總結(jié)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從2001年元旦正式實(shí)施以來(lái)，我院醫(yī)保系統(tǒng)從啟用到現(xiàn)在的平穩(wěn)、安全運(yùn)行的實(shí)踐表明，醫(yī)保病人的網(wǎng)絡(luò)化管理已經(jīng)成功在我院實(shí)現(xiàn)，也受到了上級(jí)醫(yī)保部門的一致好評(píng)。然而，由于醫(yī)保工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還是會(huì)存在一些新的問(wèn)題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫(yī)保系統(tǒng)更加完善。

參考文獻(xiàn)：

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