數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保中的研究

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[摘要]該文從數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的概念、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理平臺中的應(yīng)用以及其在醫(yī)療保險費用控制中的作用3個方面分析，以期能夠為促進醫(yī)保業(yè)務(wù)的良性發(fā)展獻策獻力。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)；大數(shù)據(jù)

1數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種數(shù)據(jù)處理技術(shù)，它從大量不完整和模糊的隨機數(shù)據(jù)中提取可能有用的信息[1]。在挖掘數(shù)據(jù)時，需要選擇適當?shù)姆治龉ぞ?，對?shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)信息使用統(tǒng)計學(xué)方法（如決策樹、模糊集、遺傳算法等）加以分析，并導(dǎo)出有用的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘通常需要八個步驟，包括信息收集，數(shù)據(jù)集成，數(shù)據(jù)縮減，數(shù)據(jù)清理，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)挖掘?qū)嵤?，模式評估和知識表示。在重復(fù)的數(shù)據(jù)挖掘循環(huán)過程中，若是有一步未能實現(xiàn)預(yù)期的目標，那么需要返回到其一步驟，重新調(diào)整，再次分析。這八個步驟并不是在每項數(shù)據(jù)挖掘工作中都要用到。例如，如果作業(yè)中沒有多個數(shù)據(jù)源，則可以省略數(shù)據(jù)集成步驟。

2醫(yī)療保險

醫(yī)療保險已成為中國社會保障體系的重要組成部分，也成為降低居民醫(yī)療費用的重要途徑。醫(yī)療保險的大力發(fā)展，有著極大的意義。①廣大居民的醫(yī)療服務(wù)需求更容易得到滿足。隨著社會的發(fā)展，廣大居民越來越享受更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)。尤其是隨著我國老齡化趨勢的加快，這種需求越來越旺盛。但高昂的醫(yī)療費用支出會使患者和家庭在一定程度上“因病致貧，因病返貧”。不過，通過全面的醫(yī)療保險，大多數(shù)居民享受醫(yī)療援助服務(wù)所需的經(jīng)濟成本可以降到最低。為了最大限度地為廣大居民創(chuàng)造良好醫(yī)療服務(wù)條件，首先要做的便是提高我國醫(yī)保的覆蓋率。因此，積極開展中國醫(yī)療保險制度改革是未來中國居民幸福指數(shù)提高的主要途徑。②大力推進醫(yī)療保險制度建設(shè)是實現(xiàn)我國社會穩(wěn)定發(fā)展的主要手段。長期以來，由于我國醫(yī)療資源發(fā)展不平衡，“看病難，看病貴”是困擾廣大居民的一大難題。通過全面的醫(yī)療保險制度，與醫(yī)療和治療有關(guān)的費用可以有效分攤?？陀^上有利于提高廣大居民求醫(yī)的積極性，避免因延誤治療而給患者及其家屬造成更大的負擔和創(chuàng)傷。因此，從這個角度看，中國的醫(yī)療保險是促進社會長期穩(wěn)定和諧發(fā)展的一個重要思路。從中央政府到地方政府，只有系統(tǒng)性推進醫(yī)保體系的建設(shè)才能更好地支持社會現(xiàn)代化和和諧發(fā)展。隨著現(xiàn)代計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，在未來社會醫(yī)療保險發(fā)展的過程中，如何利用不斷提高的技術(shù)水平，促進醫(yī)保在報銷上更加的便捷，逐步推廣國家醫(yī)療保險報銷統(tǒng)一制度，最大限度地為廣大醫(yī)療保險用戶提供便利，也是未來醫(yī)療保險領(lǐng)域研究的主要方向。

3在醫(yī)保管理平臺中的應(yīng)用

3.1應(yīng)用背景

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院的信息化建設(shè)不斷加強，信息化管理水平有了明顯提高。但許多醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)并沒有采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理制度。繁多的系統(tǒng)形式使得醫(yī)保數(shù)據(jù)信息量龐雜且分散[2]。傳統(tǒng)的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保的信息化管理中的局限性日益明顯。它只能對數(shù)據(jù)進行簡單的查詢和分析，難以在目前大量分散的醫(yī)保信息中深層次提取有效數(shù)據(jù)。無法對醫(yī)院的決策工作進行有效的指導(dǎo)和分析。此外，繁雜多樣的醫(yī)保管理系統(tǒng)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析差異較大，有些數(shù)據(jù)自相矛盾，也嚴重制約了決策的開展。

3.2數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)?shù)據(jù)進行高效的采集處理、整合分析，最終預(yù)測，挖掘出更具有價值的信息，進而幫助醫(yī)院管理者快速準確地獲得所需決策信息[3]。①可以以關(guān)聯(lián)的方式集中管理醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。并據(jù)此建立詳盡完善的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫。②以該醫(yī)保資源庫為基礎(chǔ)，對數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進行有效利用，將更高層次的數(shù)據(jù)分析提供給醫(yī)院工作人員，幫助醫(yī)院進一步加強保險管理平臺的完善，利用管理平臺，一層層地展示出藥占比、費用使用情況、人員來源等情況和指標等醫(yī)保管理部門所關(guān)心的信息數(shù)據(jù)，從而更好地支持醫(yī)保管理部門的政策制定和管理評估。

3.3應(yīng)用效果分析

通過建立醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)倉庫，醫(yī)院利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系，并據(jù)此搭建醫(yī)院保險管理平臺，為醫(yī)院提供更高層次的數(shù)據(jù)分析和決策，為醫(yī)療保險奠定管理基礎(chǔ)[4]。醫(yī)院管理人員通過分析各類被保險人的門診費用，疾病種類，患者來源等信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，優(yōu)化門診以及住院治療過程進行優(yōu)化，并及時制定相關(guān)管理計劃，對各項保險指標實施更加合理的管理和控制。以門診醫(yī)療保險為例，醫(yī)療保險管理部門每個月都高度重視醫(yī)療保險費用情況。在數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供的數(shù)據(jù)表格中，同時可以清楚地看到各院系醫(yī)療保險費用在院外門診的使用情況，并能夠與以前的數(shù)據(jù)進行比較。通過進一步對數(shù)據(jù)信息進行整合處理，可以將不同時期的增長率和各類詳細信息進行計算和分析。如果想了解更多關(guān)于部門費用細節(jié)，就醫(yī)人數(shù)，藥品比例等信息，可以進一步點擊部門名稱以查詢部門使用情況。如果想了解該部門所有醫(yī)患信息、藥品比例，或者項目是否超標以及超標詳細情況等，都可以通過點擊相應(yīng)要素進一步查詢。例如，根據(jù)上個月某部門門診平均費用的使用情況，可以提前調(diào)整下月指標，以確保醫(yī)院醫(yī)療保險的年費用達到預(yù)期目標。

4醫(yī)療保險費用控制中的作用

4.1應(yīng)用背景

近年來，中國的社會福利制度日益完善，醫(yī)療保險范圍不斷擴大。但我國人口基數(shù)很大，人口數(shù)量增長快，醫(yī)療保險的服務(wù)壓力日益增加。為了讓更多的人充分享受有限的醫(yī)療保險資金，地方政府醫(yī)療保險機構(gòu)建立了嚴格的醫(yī)療保險體系。經(jīng)過對醫(yī)療保險信息的嚴格審查后，醫(yī)療費用按照國家規(guī)定返還醫(yī)院。但是，日益提高的醫(yī)療保險患者比例給醫(yī)院帶來了更大的壓力。為醫(yī)療保險的管理帶來了不小的困難。如何合理地對醫(yī)療保險進行控制，減輕患者負擔，降低醫(yī)院的墊支壓力，是促進醫(yī)療保險取得進一步發(fā)展所必須解決的問題[5]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的使用解決了這一燃眉之急。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可以對醫(yī)院的的信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險返還的數(shù)據(jù)進行整合并采取關(guān)聯(lián)性分析，將返還的醫(yī)療保險費用按照科室進行拆分，然后由科室對醫(yī)保費用進行核算與預(yù)估，若有異常情況，則可以通過模型鉆取分析發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)療管理與經(jīng)濟核算水平的提高有著積極意義，同時也為醫(yī)療保險費用控制中數(shù)據(jù)挖掘的應(yīng)用作了有效的嘗試。

4.2數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保費用控制中所起作用

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中的算法分析醫(yī)療保險患者到醫(yī)院就醫(yī)的費用，挖掘有利于醫(yī)院對醫(yī)療保險進行管理的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析具有信息和智能的特點。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對醫(yī)院的患者信息進行分析，得到不同人口學(xué)特征的患者各項目次均費用的中位數(shù)數(shù)據(jù)。在這一數(shù)據(jù)表格中，可以很清楚地看到不同的性別、年齡、住院時間長短等不同情況下醫(yī)療費用情況，以及患者就醫(yī)時職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的使用情況。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析得到詳細而清晰的費用報告，可以減少醫(yī)療保險管理人員的大量計算，有利于提高工作效率和數(shù)據(jù)準確性，及時分析發(fā)生異常情況并追查原因，有利于醫(yī)院加強對醫(yī)療保險患者看病就醫(yī)的規(guī)范管理[6]。

4.3醫(yī)保費用控制中需要分析的信息

①醫(yī)院，主要是借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對醫(yī)院月度、年度的醫(yī)療保險費用進行分析；②科室，以科室月度或年度時間為依據(jù)進行信息分析，分析截取時間段內(nèi)醫(yī)療保險患者的費用情況。③患者，包括患者的醫(yī)保費用和超出限額的部分。④藥物，主要是醫(yī)療保險患者的藥物清單和醫(yī)療過程中使用藥物。⑤醫(yī)療保險范圍內(nèi)的檢查項目，患者檢查項目。⑥單一疾病，主要分析患者的患病類型。這些龐大而又復(fù)雜的信息通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以很快地給出分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)療保險的管理創(chuàng)造了很大的便利[7]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用，可以對醫(yī)院的醫(yī)保信息化系統(tǒng)進行升級完善，提高醫(yī)保的管理效率[8]。其精準的數(shù)據(jù)分析有利于深化醫(yī)院醫(yī)保的精細化管理,幫助醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保穩(wěn)定健康持續(xù)發(fā)展。

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作者：歐慧 李韜 單位：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院財務(wù)科