醫(yī)學教育的差異看專科醫(yī)師培訓的發(fā)展

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摘要：伴隨醫(yī)學教育改革取得了較大進展，住院醫(yī)師培訓及?？漆t(yī)師培訓制度也逐步完善，促進了我國醫(yī)療質量的整體提升。但我國醫(yī)學教育體制尤其是醫(yī)學畢業(yè)后教育方面還不夠成熟，需要不斷改進與實施新舉措。美國醫(yī)學教育是西方醫(yī)學教育的代表，通過對比中、美兩國醫(yī)學教育在發(fā)展、現(xiàn)狀、體系構成等方面的異同，探討我國醫(yī)學教育尤其是?？漆t(yī)師培訓面臨的問題與挑戰(zhàn)，以期對我國?？漆t(yī)師培訓有所借鑒和啟發(fā)。

關鍵詞：醫(yī)學教育；住院醫(yī)師培訓；?？漆t(yī)師培訓

1美國的醫(yī)學教育概況

美國醫(yī)學教育已有200余年歷史，經(jīng)過不斷完善已經(jīng)成為醫(yī)學教育較為成功的典范，被許多國家借鑒以推動本國醫(yī)學教育改革。美國醫(yī)學教育實行“4＋4”長學制模式［1］：4年非醫(yī)學本科教育＋4年醫(yī)學院系統(tǒng)化醫(yī)學教育。醫(yī)學院教育前2年為基礎學習，結束時參加美國醫(yī)師資格考試（USMLE，UnitedStatesMedicalLicensingExamination）Step1；后2年為臨床學習，畢業(yè)前進行Step2考核；通過Step1和Step2后，申請住院醫(yī)師培訓。住院醫(yī)師培訓通常為3～8年，培訓結束后通過Step3，獲得基本行醫(yī)資格。如想成為專科醫(yī)師，住培結束后需找到匹配的位置，進行1～4年專科醫(yī)師培訓。在美國，包括住培、專培在內的畢業(yè)后醫(yī)學教育由畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）負責［2］。ACGME負責規(guī)范和認證培訓，保證培訓的環(huán)境和質量，培訓單位必須符合ACGME認證和受其監(jiān)督，建立了規(guī)范、合理的制度體系［3］。

2中國的醫(yī)學教育概況

由于社會、文化、國情的差別，中國醫(yī)學院校的入學門檻比美國低，醫(yī)學教育體制多樣，醫(yī)生的診療水平良莠不齊。不可否認，新中國成立后多種醫(yī)學教育體制并存，一定程度上促進了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，但也出現(xiàn)許多的問題，譬如培養(yǎng)時間相對短，醫(yī)學生知識面狹窄、臨床實踐能力不足、缺乏一定的人文教育?，F(xiàn)階段我國醫(yī)學生來自高中畢業(yè)生，經(jīng)過全國統(tǒng)考，根據(jù)自己興趣選擇報考醫(yī)學院，醫(yī)學院根據(jù)成績錄取學生。教育與衛(wèi)生部門一直探索符合我國國情的醫(yī)學教育體制，絕大部分醫(yī)學院校構建了五年制本科以及“5＋3”為主體的標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，少部分院校設立有八年制，培養(yǎng)醫(yī)學博士［4］。2018年協(xié)和醫(yī)學院試點從北大、清華以及中國科大非醫(yī)學類專業(yè)招收大四學生就讀臨床醫(yī)學博士。我國國內醫(yī)學教育一直在努力尋求建立適合本國國情的教育體系。

3中美醫(yī)學教育的主要差異

筆者認為，在現(xiàn)階段中國的醫(yī)學教育照搬美國的一套是不現(xiàn)實的，必須借鑒西方的醫(yī)學教育，發(fā)展切實符合國情的一套體系。目前，我國醫(yī)學教育在學校教育階段與美國相比較，差距正在逐漸縮小，尤其是北京、上海的知名醫(yī)學院校在生源、課程設置、科研培養(yǎng)、臨床實習等方面并不比美國差。中、美兩國醫(yī)學教育體系的差別主要在于畢業(yè)后教育，美國醫(yī)學畢業(yè)后教育有一套相對完整和成熟的制度和體系，在住培、專培方面有嚴格培訓方案、標準化流程和嚴格考核制度，保證了相關培訓的質量和效果。我國的醫(yī)學畢業(yè)后教育培養(yǎng)體系還處于探索階段，相關的制度還不夠完善和成熟，大部分的培訓缺乏統(tǒng)一的標準。為了逐步完善和加強畢業(yè)后醫(yī)學教育，在住培方面，國家相關部門陸續(xù)出臺了一系列培訓政策和具體執(zhí)行方案，住培工作逐漸步入正軌［5］。有關住培內容不在本文探討之內，醫(yī)學畢業(yè)后教育的另外一個重要組成部分———專科醫(yī)師培訓，在我國才剛剛起步，處于試點運行階段，將是我們探討的重點。

4?？漆t(yī)師培訓的現(xiàn)狀

?？漆t(yī)師培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育重要組成部分，是在住培基礎上培養(yǎng)獨立、規(guī)范從事專科工作醫(yī)師的重要途徑，在國際醫(yī)學界有廣泛共識和長期實踐［6］。經(jīng)過住培后，再接受1～4年?？婆嘤?，成為?？漆t(yī)師。?？婆嘤柲康氖桥囵B(yǎng)合格、同質化，能獨當一面的?？漆t(yī)師，專培是目前大多數(shù)?？婆R床醫(yī)師的必經(jīng)途徑［7］。

4．1美國?？漆t(yī)師培訓概況

在美國，完成住培的醫(yī)師希望繼續(xù)深造，可以申請參加專科醫(yī)師培訓項目。以內科為例，完成3年住院醫(yī)師培訓后，通過申請和擇優(yōu)錄取的雙向選擇進入內科專培基地進行培訓。培訓醫(yī)師根據(jù)自己的專業(yè)和興趣，參考專業(yè)的競爭程度及培訓基地做決定，頂尖醫(yī)學院附屬醫(yī)院競爭激烈，大部分基地也是通過住院醫(yī)師配對系統(tǒng)選擇專科培訓醫(yī)師［8］，按照電腦程序做出配對，盡量做到公平和公正。專培醫(yī)師比一般住院醫(yī)師的薪酬稍高，收入雖然不算高，但在美國也屬于中等偏高水平［9］，一旦成為?？漆t(yī)師，通常薪酬會提高3～7倍。ACGME與醫(yī)學專業(yè)資格認證委員會（TheAmericanBoardofMedicalSpecialties，ABMS）等醫(yī)學專業(yè)機構和組織協(xié)同合作，確立各個專業(yè)培訓的要求和認證規(guī)則，為培訓基地的認證提供標準，負責組織全美統(tǒng)一的?？漆t(yī)師培訓的認證考試［10］。

4．2我國?？漆t(yī)師培訓的發(fā)展

長期以來我國缺乏?？漆t(yī)師培訓制度，多數(shù)采取“傳幫帶”模式，導致醫(yī)生的業(yè)務能力參差不齊，在一定程度上影響我國醫(yī)療衛(wèi)生整體水平［11］。為提高我國?？漆t(yī)師的水平，早在2004年國內制定了18個專科的?？漆t(yī)師培訓標準，2006年?？漆t(yī)師培訓工作在一線城市部分醫(yī)療機構進行了試點研究［12］。前期探索工作不僅促進了住培制度的建立，也為推出專培試點制度提供了重要的實踐依據(jù)。2015年12月，原國家衛(wèi)生計生委、國務院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合《關于建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》；2017年6月，啟動了神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學（PCCM）以及心血管?？圃圏c［13］。?？漆t(yī)師培訓試點期間培訓模式是“5＋3＋X”，即在5年醫(yī)學本科教育和3年住培基礎上，再進行1－4年專科醫(yī)師培訓［14］。擬通過專培試點，為在2020年在全國范圍初步建立?？漆t(yī)師培訓體系，形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度打下基礎［15］。

5我國?？漆t(yī)師培訓存在的問題與挑戰(zhàn)

目前國內專培尚處于試點階段，筆者所在單位于2017年入選國家首批?？漆t(yī)師培訓基地，所在科室為PCCM?？婆嘤柣?，專科基地現(xiàn)已招收兩屆學員，在學員管理、培訓等方面積累了一些經(jīng)驗。對比美國的專培體系、結合自身的經(jīng)驗，筆者認為在培訓體系及制度建立方面，目前主要存在以下方面的問題：專培基地準入與建設方面。在專培基地準入方面，不同的?？苹仉m有著不同的準入標準及認定細則，但由于目前專培工作尚處于試點階段，專培管理辦法尚未完善，不同地區(qū)專培基地的硬件、軟件參差不齊，導致各準入基地的水平也不盡相同。而在基地的建設方面，由于各基地建設水平不齊，各基地的師資、病種、臨床實踐均不一致，對專培重視程度也不同，導致專培培訓水平差異大、培訓效果也有不同程度的差別。專培學員的招生及管理方面。現(xiàn)階段各專培基地均有各自的招生簡章，但從目前已招收的學員情況來看，培訓對象水平良莠不齊，學員的基本情況相差較大，不同的學員有不同的學歷、不同的職稱、不同的從醫(yī)經(jīng)驗、不同的科研及臨床能力、不同的職業(yè)認知等。同時，專培學員中臨床、科研經(jīng)歷與學歷構成比較復雜，本身素質、專業(yè)水平良莠不齊，也增加了專培學員日常管理的難度。除此之外，專培現(xiàn)行政策對參加專培的學生激勵不足，例如多數(shù)專培學員認為培訓期間的薪酬待遇水平普遍較低，一定程度上降低了專培學員參與的熱情，進而導致專培工作難以順利開展。專培考評體系方面?？荚u是專培的關鍵環(huán)節(jié)，直接決定了培養(yǎng)的質量和水平。一個合理的、不斷完善的專培考評體系是專科醫(yī)師成長和進步的必要條件，也是國內外醫(yī)學教育界不斷探索的課題。臨床考評體系的構建、量化體系的形成是專培考核工作的難點，如何建立行之有效的培訓考核體系，是高質量專培的困境之一。目前我國專培的考評體系過于簡單，部分基地甚至通過手冊填寫、考試考評及筆試代替考核與評價；而且大部分考評重心一定程度上還停留在記錄診治多少患者、完成多少臨床操作等基本要求上，對職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力等方面重視不夠。專培師資方面。專家建議專培教師須承擔過住培工作，且需參加試點專科的師資培訓，培訓合格后持證上崗。遺憾的是目前相關部門尚未有明確的師資培訓標準出臺，師資培訓的內容、學時也尚未明確。因此，目前師資的準入不嚴格，存在較大隨意性。眾所周知，專培師資的標準要求必須高于住培師資標準，專培學員的臨床、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)素養(yǎng)等方面很大程度上依賴專培教師的重視程度和指導方式。由于現(xiàn)行師資制度不完善，管理不嚴格，監(jiān)管不到位，導致師資水平參差不齊、部分教師責任心不強。

6完善我國?？漆t(yī)師培訓的措施及建議

對于在專培基地準入與建設方面存在的問題，可在參考國內住培的成功經(jīng)驗的基礎之上，適當借鑒美國的專培經(jīng)驗，建議如下：①首先實行專培基地準入的動態(tài)管理，定期對專培基地進行考核，對不同區(qū)域的基地實行末位淘汰制；②必須加強基地（醫(yī)院）對專培工作的重視，建立完善的組織管理體系，基地必須成立畢業(yè)后教育委員會，負責協(xié)調人事、薪酬、待遇等事宜，同時接受主管部門的監(jiān)督和評估；③加強專科基地管理，建議實行主任負責制，負責基地申報、建設，學員培訓，協(xié)調輪轉科室培訓工作；④各?？苹匾酶咝Ы虒W資源為學員設置理論課程，結合網(wǎng)絡信息化提高培訓效率。在專培學員的招生方面，必須堅持貴精不在多的原則。為保證專培學員質量，必須建立科學、公平、公正、透明、嚴格的招生標準。筆者所在的PCCM基地招生對象為完成住培擬從事呼吸與危重癥醫(yī)學?？婆R床工作的醫(yī)師或者具備呼吸中級及以上職稱進一步提升專業(yè)水平的醫(yī)師，招錄工作主要包括報名、審核、考核、錄取等程序?？己谁h(huán)節(jié)由中國醫(yī)師協(xié)會教育處協(xié)同PCCM?？苹亟y(tǒng)一組織實施進行，PCCM基地組織安排筆試（理論基礎知識考核）及面試（臨床綜合能力和英語能力），筆試和面試成績各占50％。基地最終根據(jù)綜合成績及雙向選擇的原則，確定學員的錄取。通過上述一系列的標準化的程序，在公平、公正的基礎上，擇優(yōu)錄取，盡量保證培訓學員的質量。在學員管理方面，首先完善激勵機制，保證培訓期間的薪酬，通過專培后的醫(yī)師在職稱晉級、評優(yōu)等方面給予傾斜；其次主管部分可以探索將專培與學位掛鉤，如將專培和博士培養(yǎng)相結合，如果專培工作能夠實現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，既能保證教學質量，也能鼓勵更多醫(yī)師參與到專培當中來。在學習管理方面，建議應用現(xiàn)代化網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)對學員實時、數(shù)字化、全方位管理。如PCCM專培目前使用的信息平臺（PCCM平臺）是一個對專科培訓過程進行綜合管理的系統(tǒng)，涵蓋專培大綱管理、科室輪轉、教學大課、臨床操作、教學查房多個功能模塊。系統(tǒng)具有嚴謹完整的師資、醫(yī)師評價記錄，實時可查的教學進度管理。為了方便學習和溝通，利用視音頻協(xié)作技術建設在線教學查房系統(tǒng)，記錄教學過程，留存格式化數(shù)據(jù)，為后期學習行為分析打基礎，加強學員對于專培的重視程度以及提高學習的積極性。在考評體系方面，應盡快建立各?？婆嘤栙|量管理體系，有效銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。在建立考核標準時可以適當借鑒美國的六大核心職業(yè)能力要求：病人照顧、醫(yī)學知識、基于時間的學習與自我完善、人際溝通能力、專業(yè)精神、基于系統(tǒng)的實踐。結合我國當前實際情況，建立統(tǒng)一、科學的標準化考評體系，加強對指標的量化，使其具有科學性和可操作性。所謂標準化即構建由崗前培訓、出科考核、年度考核、結業(yè)考核等組成的多層次、全方位、多角度考核體系，各基地同一?？平y(tǒng)一考核標準、流程、方式，做到公平、公正、客觀考核每一學員。做到與美國類似，無論在哪一家醫(yī)院培訓，通過?？瀑Y格認證考試，?？扑酱笾孪嗤?。在執(zhí)行過程中，遵循進行多種方法、多種類型的考核原則，實行全程質量監(jiān)控，注重過程評價與總結性考核評價相結合，定性考核與定量考核相結合，開展多層次評價與考核。在考評體系中體現(xiàn)出重視職業(yè)道德、人際溝通能力、倫理學和醫(yī)學相關法學方面的內容。我們應充分認識到，只有建立科學合理的考評體系才能真正做到以考評促進專培的質量。在專培師資建設方面，需建立合理、科學的師資準入標準與退出機制。首先應加強對培訓教師的培訓與考核，力求精煉，注重實效，主管部門要加強監(jiān)管，督促培訓醫(yī)院保證帶教教師參訓，培訓教師只有認真參加了相關主管部門組織的培訓并通過考核才能由協(xié)會發(fā)放師資培訓證書。其次，建立師資庫，明確師資責任，加強對教學質量的監(jiān)測，對專培教師實行動態(tài)管理，對于不符合帶教標準的教師要進行處理甚至取消師資資格，而對于優(yōu)秀的教師要在績效考核、職稱晉升、年度表彰方面給予傾斜，調動教師的積極性和責任感。

7結語

專培工作是醫(yī)學畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質專科醫(yī)學人才的必經(jīng)途徑，構建專培制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對于醫(yī)教協(xié)同完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水平和質量、打造健康中國具有重大意義。我國專培工作剛剛起步，許多方面還不夠完善，但專培工作的開展必須遵循醫(yī)學教育和人才成長規(guī)律，借鑒國外先進經(jīng)驗，積極探索，在醫(yī)教協(xié)同、培訓政策、基地管理、考核體系、師資管理等方面勇于創(chuàng)新開展試點。筆者希望通過對比中美兩國的醫(yī)學教育差異，分析我國專培教育的現(xiàn)狀和存在問題，為我國建立一套完善的?？漆t(yī)師培養(yǎng)機制提供參考。我們相信隨著專培工作的不斷實施新舉措，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，持續(xù)改進，必將形成適合我國國情的完備專培體系。

作者：唐海英 劉佳 畢儉 譚曉燕 毛靖偉 單位：大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院