公立醫(yī)院預算管理論文

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一、醫(yī)療行業(yè)預算管理的基本作用

（一）規(guī)劃功能

預算實際上是醫(yī)院對內(nèi)部資源進行全方位整合、利用，并將其余外部資源進行協(xié)調。包括財務活動和業(yè)務活動。預算是全方位的業(yè)務活動的規(guī)劃。

（二）溝通功能

對于醫(yī)院高層管理者來講，通過預算可以使醫(yī)院的基本方針落實到預算里；通過部門預算編制和調整過程，發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時解決問題。對于部門主管來講，通過編制預算可以掌握本部門的難題、改善的要點，通過參加預算會議增進對醫(yī)院的全局和方針的了解；對全體職工來講，預算使大家了解醫(yī)院的困難和處境、自己未來的任務、自己在醫(yī)院中的職責。

（三）控制功能

預算將公立醫(yī)院的目標以財務數(shù)字和非財務數(shù)字的形式進行表達，是對醫(yī)院經(jīng)營活動狀態(tài)的計量，也是控制其經(jīng)營活動的依據(jù)，衡量其合理性的標準。預算目標具有約束性，是各部門的行為準則，是執(zhí)行者的自我控制標準。有時部門和員工之間的權責關系會交織在一起，總會存在些誰都無法確定誰負責的“灰色“項目，那么，在編制預算時通過分割權責、分攤成本費用來解決。

（四）協(xié)調功能

從本質上講，預算是對人的行為的管理，是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)過協(xié)商所制定的契約，它反映了部門之間的利益關系。整個預算編制過程充滿了矛盾和疑惑，所以，需要醫(yī)院各部門、管理層和執(zhí)行者之間進行溝通、協(xié)調進行事前控制。

（五）考核功能

經(jīng)確定的各項預算指標，可以作為評價部門、員工工作業(yè)績的標準。

（六）決策功能

通過預算管理，一方面確定資源分配的合理性，預算應當被引導到實現(xiàn)關鍵成功因素上去；一方面醫(yī)院應持續(xù)不斷地尋求在滿足顧客需要、行業(yè)形象以及與競爭對手關系等方面的改進；再者，醫(yī)院預算管理的目標之一是改進效率和盈利能力，進行成本削減是重要的短期目標。最后，醫(yī)院管理者可以通過預算管理找出經(jīng)營中存在的和潛在的瓶頸，然后歸集關鍵性資源緩建瓶頸。

二、公立醫(yī)院建立預算管理體系的內(nèi)容

（一）樹立以“醫(yī)院戰(zhàn)略目標”為基礎的全面預算理念

醫(yī)院應以“提高社會效益的同時實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化”作為其戰(zhàn)略目標。而預算作為一種行動的安排，使醫(yī)院的經(jīng)營活動與醫(yī)院的戰(zhàn)略部署得以溝通，形成良好的循環(huán)系統(tǒng)。從領導層到各員工清楚認識到預算不是單純的限制花錢，而是工作要有計劃性，更能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（二）從制度上確立適用于公立醫(yī)院的預算管理模式

《醫(yī)院財務制度》第十一條：編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則。不得編制赤字預算。醫(yī)院以收支平衡為起點，以社會效益和經(jīng)濟效益雙贏為預算目標，以控制成本，提高資源使用率為預算管理重點來制定預算管理模式。

（三）成立預算管理組織機構

包括：

1.預算管理委員會。從公立醫(yī)院的現(xiàn)狀看，預算管理的主要職責一般都由財務部門代為行使。雖然，預算管理的核心是財務管理，但由財務部門來行使完全的預算管理職能，必將產(chǎn)生兩個問題：一是作為下屬，它能否對院長在預算管理中的責、權、利進行調配與監(jiān)督？二是對其他平行部門，其考核監(jiān)督是否有約束力？因此，該委會應該由院長掛帥，由各主要部門參與組成。

2.預算工作中小組。編制預算需要專業(yè)技能，需要對各項數(shù)據(jù)進行協(xié)調、平衡、分析，要將醫(yī)院的總預算分解為責任預算等；因此，正式的預算編制一般以財務部門總負責，人事處、院辦等職能部門參與。

3.各責任中心：各臨床科室、醫(yī)療技術部門及醫(yī)療輔助部門。

（四）預算目標的確定與分解

從形式上來看，醫(yī)院預算目標為多個單項預算組成的責任指標體系，它可分為：醫(yī)院戰(zhàn)略目標、醫(yī)院年度經(jīng)營目標、部門科室職能目標、職工個人工作目標。

（五）科學界定預算項目

科學界定各項收入支出的業(yè)務性質，合理分類；根據(jù)醫(yī)院管理的精細化程度進一步細化預算項目，將預算目標層層分解，落到實處。收入預算包括：財政補助收入和業(yè)務收入；業(yè)務收入又分為門診收入及住院收入；門診收入包括：檢查收入、化驗收入、材料收入、治療收入、藥品收入等九項收入類別。住院收入包括床位收入、檢查收入、化驗收入、材料收入等十項收入類別。支出預算包括營運費用預算與資本支出預算，需要注意：在收支平衡的前提下，要先保證基本運營費用，其次是醫(yī)院發(fā)展性支出；科室支出的預算應以收入、工作計劃為依據(jù)，避免產(chǎn)生預算誘導支出。運營費用預算是合理控費的關鍵部分，需要將指標分解到各責任中心，費用發(fā)生時嚴格控制，在預算執(zhí)行時通過差異分析查找原因，逐步實現(xiàn)優(yōu)化費用結構，提高資金使用率。非流動資產(chǎn)購置預算是各科室根據(jù)需要進行申報，歸口管理的職能部門對科室的存量資產(chǎn)情況、使用效率、是否需要更新、可否在院內(nèi)調配、新增資產(chǎn)效益測算等方面進行審核、編制。

（六）選擇科學合理的編制模式

根據(jù)不同的業(yè)務類型，采用相對靈活、能夠滿足實際需要的預算編制模式，使預算管理工作更具有可操作性。一般分為：自上而下式、自下而上式、上下結合式；

1.自上而下式：預算由院部編制，醫(yī)院各部門只是執(zhí)行主體。在這種情況醫(yī)技部門被視為內(nèi)部結算利潤中心，臨床科室被視為完整的利潤中心，院部要求他們對利潤預算負責。這種編制方式能保證醫(yī)院的整體利益，但其權力過度集中在院部，不利于發(fā)揮各部門的主動性和創(chuàng)造性。

2.自下而上式：這種方式遵循的是：誰花錢、誰編制預算，誰控制、誰負責的原則來逐級編制并上報預算，體現(xiàn)人本主義的管理，提高了院內(nèi)各科室的積極性，將各科室（責任中心）置于市場的前沿，但容易引起預算松弛。

3.上下結合式：顧名思義，這種方式需經(jīng)歷自上而下和自下而上的循環(huán)往復，博采上面兩種方式之長。

（七）建立全面預算指標體系

選擇財務指標和非財務指標的結合；比如：醫(yī)療收入指標—突出其規(guī)模；營業(yè)利潤指標—突出其收益數(shù)量；成本費用指標—突出其抗風險能力；就診人次指標—突出其市場競爭的能力。確立基礎指標、責任指標、改進指標。

1.基礎指標是預算指標量化的基礎數(shù)據(jù)，通過對基礎指標的分析，測算并加以計算，從而形成全院及各責任中心的預算項目指標數(shù)。包括：人均出院費用、人均診療費用、病床使用率、病床周轉率、平均住院日及日平均門診量。

2.責任指標是指標預算方案形成的年度綜合性預算目標和具體表現(xiàn)。包括：藥品收入占業(yè)務收入比、收入費用率、藥品耗材占基本運營費用比、固定資產(chǎn)增長率、存貨周轉率、藥品周轉次數(shù)、人均人員費用增長率等指標。

3.改進指標是在責任指標的基礎上提出更進一步的預算目標，通過改進管理行為實現(xiàn)該目標。

（八）確定預算編制的方法

固定預算或彈性預算；增量預算或零基預算；定期預算或滾動預算。比如：日常辦公費用及業(yè)務經(jīng)費實行定額管理；對資產(chǎn)的購置及改建、基建項目采用零基預算。

（九）建立醫(yī)院預算信息化系統(tǒng)

預算管理的基礎平臺是建立在醫(yī)院有著完善的管理系統(tǒng)。大多數(shù)綜合醫(yī)院預算管理涉及的部門多、數(shù)據(jù)量龐大、業(yè)務處理頻繁而又復雜，需要將預算管理理論體系與實際業(yè)務流程相結合，強力依賴醫(yī)院財務管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)院自身信息化程度的高低決定醫(yī)院是否真正能夠推行全面預算管理，否則，預算管理只是空談。

三、預算的編制

復雜的經(jīng)濟內(nèi)容和眾多的預算模式?jīng)Q定了醫(yī)院必須面臨一個預算內(nèi)容、預算編制方法的選擇問題。對于規(guī)模較大、經(jīng)營活動比較復雜的醫(yī)院應盡可能編制全面預算：以收入為龍頭，為提高醫(yī)院經(jīng)濟效益創(chuàng)造條件；以成本管理為控制重點，為提高醫(yī)院經(jīng)濟效益奠定基礎；以資金平衡為準繩，為提高經(jīng)濟效益提供保證。

（一）收入預算編制

1.門診收入預算：平均每日門診人次×門診工作日×均次收費；

2.住院收入預算：平均住院日×均次費用。以市場為依據(jù)，基于對業(yè)務量的預測而編制收入預算，估計收入比估計費用難度更大。費用是由我們所做的決策、部門所做的工作和所買的物品所產(chǎn)生，具有可控性，但收入是由患者的選擇產(chǎn)生的，所以對收入的預計只是在患者行為的基礎上進行的業(yè)務量的一種猜測?？梢愿鶕?jù)業(yè)務計劃預計，也可以根據(jù)過去的收入來預計。

（二）支出預算編制

醫(yī)療費用的收費是由國家有關部門規(guī)定的，醫(yī)院收益能力的大小很大程度上取決于成本這一相對可控因素。

1.藥品耗材支出：通過對歷史數(shù)據(jù)藥品耗材支出數(shù)據(jù)，與醫(yī)療收入的比例構成的分析，結合年度醫(yī)療收入預算，年末藥品耗材庫存預測，計算得出。由歸口的職能部門組織各責任中心編制填報，屬于必須保障性支出。

2.人員經(jīng)費支出：采用零基預算法，根據(jù)現(xiàn)有人數(shù)，考慮人員變動，定額標準及政策變化等因素進行預測。并按收入的一定比例進行總額控制，由歸口的職能部門組織各責任中心進行編制填報。屬于必須保障性支出。

3.水電費用：基數(shù)加增長預測。

4.維修費：按維保合同金額編制。5.其它費用：采用零基預算法，根據(jù)各責任中心申報需求匯總。

6.業(yè)務經(jīng)費：實行定額管理，比如科室人員外出培訓費，按臨床科室每年規(guī)定的費用范圍派人員進修培訓。

7.計提、攤銷支出：根據(jù)在用和新增資產(chǎn)折舊編制預算。

8.備用金：根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌安排。

9.項目預算：資產(chǎn)的采購、房屋改造和基礎建設，采用零基預算法，根據(jù)責任中心需要向職能部門逐一申報審批。

（三）預算平衡表編制

根據(jù)收入預算匯總表與支出預算匯總編制預測收支差額。

（四）預算控制

預算目標的實現(xiàn)必須建立在完善的預算管理組織基礎上。預算管理組織設立與全面預算管理循環(huán)密切相關。預算過程的監(jiān)控致力于消除隱患、防范風險、規(guī)范經(jīng)營、提高效率為宗旨和指標。

1.預算指標控制：責任中的每項業(yè)務發(fā)生都要和預算指標掛鉤，做到?jīng)]有預算不支出，嚴格按指標執(zhí)行。

2.審批權限控制：職能部門分級授權，職責分明。院長：總負責；主管副院長：根據(jù)業(yè)務分工，對所分管的部門經(jīng)費負責；各職能科室：根據(jù)職責范圍，對本部門管理經(jīng)費負責；財務部門：保證資金的安全性和資金方向的準確性。實行三級簽字審批，崗位—部門主管—院長。

3.支出范圍控制：根據(jù)職能部門的工作職責設立預算科目，對預算科目設置支出范圍，限定用途，確保部門工作不越位，進行總量控制，杜絕超預算支出。如：人事處控制人員工資、津貼等費用；醫(yī)務科：負責醫(yī)療業(yè)務經(jīng)費；藥劑科負責：藥品、試劑的采購費用。

4.進度控制：每月月底各部門報下個月的用款計劃，并對上月預算執(zhí)行情況進行分析，監(jiān)控預算進程。定期召開會議，全面掌握預算執(zhí)行情況，研究、落實、解決預算執(zhí)行中存在的問題，提出相應的解決措施或建議。

5.對預算執(zhí)行過程中不可預見的情況調整預算備用金，保持預算資金使用的靈活性。

（五）預算的考核評價

預算的考核包括基本基礎預算考核、項目支出考核及整體支出考核。預算的考核和評價在預算管理中是一個承上啟下的關鍵環(huán)節(jié)。一方面，在預算執(zhí)行過程中通過預算考核信息的反饋和相應的調控，可隨時發(fā)現(xiàn)和糾正實際業(yè)務和預算的偏差，從而實現(xiàn)控制；另一方面，預算編制、執(zhí)行、考核作為一個完整的系統(tǒng)，相互作用，周而復始地循環(huán)以實現(xiàn)對整個醫(yī)院經(jīng)營活動的最終控制，考核評價既是本次循環(huán)的終結，又是下次循環(huán)的開始。預算體系的建立實施循環(huán)過程，醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)諸多裨益的取得已不只是源于預算編制本身，而更主要的來自預算實施過程中不斷涌現(xiàn)的問題以及因此而不得不在強化溝通與協(xié)調過程中尋找答案和解決方案，在此循環(huán)中，醫(yī)院管理真正實現(xiàn)全方位管理，醫(yī)院經(jīng)營活動更規(guī)范化、組織化、精細化。

作者:王翠平 單位：東莞市第三人民醫(yī)院財務科