商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式初探

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［摘要］加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，是助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。南通市第一人民醫(yī)院通過與專業(yè)健康信息咨詢公司及保險(xiǎn)公司合作，成為國內(nèi)首個(gè)提供惠民健康險(xiǎn)直付服務(wù)的三級(jí)甲等醫(yī)院。商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平。

［關(guān)鍵詞］商業(yè)健康保險(xiǎn)；直付；合作；模式

目前，我國特別是東部沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求基本得到保障。但是隨著人民生活水平和健康保障意識(shí)的逐步提高，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，人均診療成本及費(fèi)用不斷增加，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療保障需求。因此，我國必須在保障基本醫(yī)療服務(wù)及多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用［1］。

1發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性緊迫性

1．1基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

1．1．1基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成與類別。是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度1．1．2政府主導(dǎo)的其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)行政府建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外還包括：職工大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、職工自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等

1．2發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)意義

由政府建立的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全履蓋［2］，但仍有一部分參?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，罹患重大疾病的參?；颊咝枰约撼袚?dān)的費(fèi)用偏高。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。以南通市2015年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為例，職工醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85．2％，三級(jí)醫(yī)院住院平均自付率19．24％；居民醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例為76．6％，三級(jí)醫(yī)院住院平均自付率28．57％。各縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療未能實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，其籌資水平、報(bào)銷范圍及比例遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，罹患重大疾病的縣區(qū)新農(nóng)合患者需自己承擔(dān)的費(fèi)用更高，“因病致貧、因病返貧”問題時(shí)有發(fā)生。

2現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險(xiǎn)基本情況

近年來醫(yī)療費(fèi)用的增長速度已遠(yuǎn)高于GDP的增長速度，雖然中央加大了社?；鸬男畔⒐_力度，數(shù)據(jù)顯示基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，但收入增速出現(xiàn)放緩，支出規(guī)模仍保持快速增長，醫(yī)?；鹈媾R收不抵支風(fēng)險(xiǎn)，商保支付作用日益突顯。隨著人民生活水平的不斷提高，老百姓日益重視生活質(zhì)量及健康保障，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求也日益增長。近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展遭遇“瓶頸”，發(fā)展勢(shì)頭遠(yuǎn)不及預(yù)期。

2．1從需求上看

社會(huì)的低收入人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)后，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)雖有需要，但很難轉(zhuǎn)變成有效的需求；對(duì)于中等或較高收入群體，由于近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平不斷提高，已形成一定預(yù)期，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求并不強(qiáng)烈。

2．2從經(jīng)驗(yàn)上看

我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)缺少有效的歷史數(shù)據(jù)，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失缺少以精算為基礎(chǔ)的科學(xué)判斷。商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是報(bào)銷型保險(xiǎn)項(xiàng)目缺少損失分析、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、核保、理賠等專業(yè)人才，合適的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏。

2．3從環(huán)境上看

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正面臨深水區(qū)，藥品流通體制改革成效不顯著，商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏應(yīng)有的信任，加上本就存在的醫(yī)療信息資源的不對(duì)稱，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)心中無底，望而卻步［3］。

3商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目探索

為了切實(shí)解決人民群眾看病難，看病貴的問題，通過引入商業(yè)健康險(xiǎn)＋定點(diǎn)醫(yī)院＋醫(yī)療服務(wù)的方式，通過市場(chǎng)化的醫(yī)療籌資制，減輕財(cái)政醫(yī)療保障支出負(fù)擔(dān)，完善多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，同時(shí)探索醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，提高資金使用效率。由此真正做到便民、惠民，提供老百姓買的起、賠的到、可持續(xù)、好服務(wù)的商業(yè)健康險(xiǎn)，并構(gòu)建窄網(wǎng)絡(luò)、深服務(wù)、區(qū)域?qū)俚仉p向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療－保險(xiǎn)新模式。

3．1商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對(duì)社會(huì)、政府、醫(yī)療體系的積極作用

將商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，促進(jìn)多層次保障體系的構(gòu)建。商業(yè)健康險(xiǎn)的保障額度高、覆蓋面廣，緩解公眾就醫(yī)壓力，且為公眾就醫(yī)提供了方便，整個(gè)社會(huì)的公眾健康水平也得到很大提高。第三方提供諸如保險(xiǎn)設(shè)計(jì)、醫(yī)療基金的管理、醫(yī)療費(fèi)用的審核、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷等專業(yè)化的服務(wù)和技術(shù)可以降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平。作為惠民工程，可以提高公眾滿意度，也就有利于保證社會(huì)的安定和穩(wěn)步發(fā)展。

3．2商業(yè)健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院的積極作用

以保險(xiǎn)為抓手，以服務(wù)為紐帶，本文建立起醫(yī)院－上海的醫(yī)療資源區(qū)域聯(lián)動(dòng)和雙向轉(zhuǎn)診模式，簽約頂尖醫(yī)療專家，組建“醫(yī)生集團(tuán)”，特別將推動(dòng)上海地區(qū)的知名專家前來醫(yī)院定期為患者治療行醫(yī)；同時(shí)，也通過保險(xiǎn)支撐，為患者提供至上海的轉(zhuǎn)診就醫(yī)通道。構(gòu)建區(qū)域聯(lián)動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，更多的患者會(huì)因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的直付功能、直付醫(yī)院與非直付醫(yī)院的差別賠付比例（被保險(xiǎn)人在直付醫(yī)院發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為100％；在非直付醫(yī)院發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為70％）。以及上海醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)而選擇至定點(diǎn)合作直付醫(yī)院行醫(yī)問診。參保的疑難雜癥患者，將通過區(qū)域聯(lián)動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)完成至上海的轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過商業(yè)保險(xiǎn)導(dǎo)流的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，來輔助醫(yī)院優(yōu)化專病的臨床診療路徑，從而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力。

3．3惠民健康險(xiǎn)直付項(xiàng)目對(duì)老百姓的就醫(yī)益處

本項(xiàng)目配置的專屬保險(xiǎn)，最高保額達(dá)80萬，突破醫(yī)保限制，專門針對(duì)大病、重病，80萬保額的設(shè)置也是專業(yè)健康信息咨詢公司充分調(diào)研中國醫(yī)療費(fèi)用水平后的成果，既足夠支撐絕大多數(shù)治療費(fèi)用，也避免華而不實(shí)的虛高保額增加保費(fèi)負(fù)擔(dān)。而直接結(jié)算服務(wù)也是免除老百姓入院后因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而產(chǎn)生的各種顧慮。

4探索商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共贏新模式

醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司依托各自的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)新、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方面展開長期深層次合作，為被保險(xiǎn)人提供從疾病預(yù)防、檢測(cè)、診斷、治療到康復(fù)全過程的保險(xiǎn)保障及醫(yī)療管理服務(wù)。三方通過財(cái)務(wù)結(jié)算手段強(qiáng)化醫(yī)療與商保的結(jié)合，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為社保醫(yī)療提供有力補(bǔ)充，創(chuàng)建商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)合作，將商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平，提高老百姓就醫(yī)體驗(yàn)，有效解決老百姓“看病貴”問題。醫(yī)院作為轄區(qū)內(nèi)唯一指定商保直接結(jié)算醫(yī)院，被保險(xiǎn)人在直接結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為100％；而被保險(xiǎn)人在非直接結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用賠付為70％。有效引導(dǎo)就醫(yī)流向。醫(yī)院依托商業(yè)保險(xiǎn)公司，共享上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。通過請(qǐng)進(jìn)來、走出去的方式，讓南通地區(qū)患者在家門口共享上海醫(yī)療技術(shù)資源。提升醫(yī)院知名度和美譽(yù)度，拓展醫(yī)療市場(chǎng)份額，有效緩解老百姓“看病難”問題。醫(yī)院通過財(cái)務(wù)結(jié)算手段強(qiáng)化與商保業(yè)保險(xiǎn)的長期深層結(jié)合，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。以保險(xiǎn)為抓手，以服務(wù)為紐帶，構(gòu)建起網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院間的醫(yī)療資源區(qū)域聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)有序的雙向轉(zhuǎn)診，助力落實(shí)醫(yī)改“分級(jí)診療”政策。

［參考文獻(xiàn)］

［1］國務(wù)院辦公廳．關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見［Z］．2014－10－27．

［2］荊濤，楊舒．商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位與發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，8（6）：18－22．

［3］何文炯．商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，8（6）：10－13．

作者:梁娟 單位:南通市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科