醫(yī)學生人文素養(yǎng)培養(yǎng)
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〔摘要〕從耶魯大學醫(yī)學院本科階段的人文課程設置入手，用案例法介紹了耶魯大學醫(yī)學院基于敘事醫(yī)學基礎上的醫(yī)學教育中的藝術作品觀察和反思性寫作。對我國醫(yī)學生的敘事能力培養(yǎng)有以下啟發(fā):我國應注重培養(yǎng)醫(yī)學生觀察技能，注重培養(yǎng)學生反思能力和合理設置人文課程及評價機制，完善醫(yī)學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)機制。
〔關鍵詞〕敘事能力;耶魯大學醫(yī)學院;醫(yī)學人文素養(yǎng)
1敘事醫(yī)學與敘事能力
通過自傳、現象學、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學等訓練出發(fā)，來達到學生的觀察、訴說和傾聽疾病的敘事能力。敘事醫(yī)學的發(fā)展不只是對醫(yī)學生的培訓，而且是和偱證醫(yī)學的結合［4］。近幾年來，敘事醫(yī)學實踐在美國已經發(fā)展到了創(chuàng)傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關懷、姑息治療、長期老人院照護、精神疾病患者的照護等［5］。我國學者也對敘事能力的培養(yǎng)、意義和在我國發(fā)展的方向進行了探討［5－6］。然而，國外大學如何對醫(yī)學生進行敘事能力培養(yǎng)的案例國內還鮮有論述，耶魯大學作為世界人文教育的代表，其對于醫(yī)學生的人文教育值得發(fā)掘。
2課程設置
美國醫(yī)學院校從20世紀60年代開始將倫理與文學納入醫(yī)學生課程之中，最近十年，社會學、音樂和藝術課程也被包括在其中。根據美國醫(yī)學院協(xié)會相關報道，到2011年，美國133所認證的學校中有69所要求醫(yī)學生必須修醫(yī)學人文課程［7］。耶魯大學是一所美國私立研究型大學，以人文科學研究聞名世界。作為世界頂級的耶魯醫(yī)學院成立于1810年，早在20世紀20年代，醫(yī)學院長MiltonC．Winternitz創(chuàng)始了耶魯醫(yī)學院教育系統(tǒng)，他便意識到醫(yī)學生的學習過程可以“服務于科學和人性”，這給醫(yī)學生帶來獨特性。一次成功的醫(yī)護、診斷、預后診斷和治療建立在對患者自身、遺傳、環(huán)境以及對周遭事物的反應之上［8］。耶魯大學醫(yī)學院的醫(yī)學與人文中心工作的宗旨是:宣傳活動;培養(yǎng)人才和定制計劃;通過提高耶魯和當地豐富的資源和活動的可見度，促進跨學科交流和社區(qū)意識。耶魯大學醫(yī)學院醫(yī)學與藝術中心公布的醫(yī)學人文課程如表1所示［9］。
3實施方法
3．1觀察能力
一年級的課程中很大比重是通過研究繪畫和雕塑，提高醫(yī)學生的觀察能力。耶魯大學要求每位醫(yī)學生都要在博物館仔細觀察繪畫，目的是培養(yǎng)觀察技能和同情心?！坝^察技能工作坊”始于1998年，由IrwinBraverman教授所創(chuàng)立，并和耶魯大學美術館合作。觀察對象主要是藝術中心19世紀維多利亞時期的畫作，因為這個時候的很多作品都在講述真實的歷史事件，目的是培養(yǎng)學生觀察細節(jié)的能力。這一項目也被美國其他大學包括哈佛大學、布朗大學和波士頓大學所效仿。工作坊，每位學生對分配的繪畫觀察15分鐘，獲取更多的細節(jié)，然后小組討論每個繪畫中發(fā)生的故事。繪畫討論之后的小組活動圍繞患者展開，教師分發(fā)真實患者的照片。學生們指出圖片中特別之處?？梢曀囆g用來培養(yǎng)識別患者的臨床體征和癥狀，學生面對圖片就像面對一個帶有不可描述癥狀的患者，因為兩者都時常帶有一些模糊和矛盾的信息，具有復雜性。
3．2反思能力
耶魯大學醫(yī)學院對于學生反思能力的培養(yǎng)主要通過反思寫作課程來開展。反思寫作課程貫穿于耶魯大學醫(yī)學院四年的醫(yī)學人文教育中，從反思寫作導論到關于生命終期的反思寫作，再到學生主辦的反思寫作會議，最后是四年級的開放麥，循序漸進地培養(yǎng)學生掌握這一能力。反思寫作，作為一項分析性的世界活動，是培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力的重要步驟。醫(yī)學生以他們與患者或者與患者家屬的經歷寫一篇反思性的、自我分析的文章。反思性寫作可以采取反思性陳述、散文、教學檔案、日志、日記甚至繪畫的形式。反思寫作內容分為重要事件和積極事件［10］。重要事件指描述醫(yī)患互動中閃現出的積極的或者消極的事件。積極事件反映學習者態(tài)度對事情的轉變帶來的積極影響，指面臨困難后成功克服的事件。反思使“智力和情感活動的個人發(fā)掘他們的經歷來獲得新的理解和欣賞”［11］，使學習者深入理解其行為、過程、經歷以及以上對他人的影響。反思性寫作使醫(yī)學生學習使用語言來見證、書寫和描述患者的體驗，是普通病歷之外的平行病歷或者影子病歷［12］。
4對我國醫(yī)學教育的啟示
4．1培養(yǎng)觀察技能
在耶魯醫(yī)學人文教育中，強調觀察即專業(yè)技能。觀察側重現象學和美學對藝術文本的觀察能力，來培養(yǎng)未來臨床工作者的敘事能力和移情能力。藝術作品的主觀性賦予學生更多的解釋和預測的可能性，通過理解和重構藝術作品所要傳達的內容，來培養(yǎng)學生未來在臨床實踐中所需具備的觀察技能?，F代醫(yī)學教育不應只注重對學生的知識考察和醫(yī)學能力，也應培養(yǎng)出在不同情境中學生作決定、處理問題的能力。觀察技能是醫(yī)生基于洞察力和重要決定之間的隱喻和象征過程，識別臨床中重要因素的判斷過程，也是認識自己與他人的情感反應，有助于患者問題診斷和治療的過程［13］。因此，觀察技能的培養(yǎng)有助于醫(yī)生更好地了解病情、體會患者的焦慮和對疾病的恐懼，從而有助于軟化醫(yī)者的技術主義立場，利于醫(yī)患溝通，使單向地傳達病情和“遵醫(yī)囑”變成醫(yī)患雙向的交流。
4．2注重反思能力
醫(yī)學生的敘事能力注重訓練醫(yī)學生的反思能力，培養(yǎng)醫(yī)學生成為醫(yī)生所必備的人文素養(yǎng)。在敘事醫(yī)學中，教師對指導醫(yī)學生閱讀虛構和非虛構的疾病敘事作品，訓練醫(yī)學生反思寫作能力。敘事能力的培養(yǎng)基于文學理論、文學方法，鼓勵和指導學生在敘事過程中使用非醫(yī)學術語，或者是故事，來書寫患者的疾病和進行醫(yī)學實踐。反思寫作的教育意義不在于呈現故事，反思過程需要醫(yī)學生分析、描述、組織想法和語言，是一個不斷嘗試、修改的過程，也是培養(yǎng)醫(yī)學生批判性思維的過程。在反思過程中，通過描寫反思寫作中的人物、事件、態(tài)度、心理等來反思醫(yī)學教育，師生共同思考和討論現代醫(yī)學教育理念和醫(yī)學的核心價值觀。在反饋和討論中，作者、聽者和讀者的反思能力也得到了培養(yǎng)和鍛煉，也有助于反思者的學術發(fā)展。據統(tǒng)計，通過對美國醫(yī)學生住院實習內科負責人的調查發(fā)現，約三分之一的內科實習項目要求撰寫反思寫作作業(yè)［14］。有包括《英國醫(yī)學雜志》(BritishMedicalJournal)，《美國醫(yī)學會期刊》(Jour-naloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大醫(yī)學會期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在內的14家國際知名期刊［15］，定期發(fā)表由醫(yī)生基于臨床和教育經歷所撰寫的反思性論文。反思文章的布局、組織和結構，甚至語法要精敲細琢，因此醫(yī)學本科時期的反思寫作課程為之后學習者書寫反思論文鋪墊了必備的寫作技巧，形成了語言風格和提供了話題切入的視角。
4．3完善課程設置和評價機制
我國和美國的醫(yī)學教育有明顯不同:我國醫(yī)學教育實行三段式教學模式，通過公共基礎教育、基礎醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育三個階段來培養(yǎng)醫(yī)學生;美國醫(yī)學教育在大學本科畢業(yè)之后進行，報考醫(yī)學院的考生需要完成四年本科學習，之后需要修醫(yī)學預科教育課程，而且要通過醫(yī)學院入學考試(MCAT)，然后才有資格成為醫(yī)學生［16］。因此，耶魯醫(yī)學生中很多是有其他專業(yè)學習經歷的，如經濟學、文學等。我國醫(yī)學教育主要以技術教育為主，以培養(yǎng)技能為目的，醫(yī)學教育傾向于功利化。美國耶魯、哈佛等著名大學的醫(yī)學院都設置了以培養(yǎng)學生觀察能力和敘事能力為主要目的的多種藝術、美學、音樂等課程。目前我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只規(guī)定“醫(yī)學倫理學”這門課程為必考課程，課程設置方面對基于敘事能力的醫(yī)學生人文素養(yǎng)強調不夠。因此，為了增強醫(yī)學生敘事能力，還要從以下三個方面亟待完善:①合理增設更多人文科目，如醫(yī)學史、醫(yī)學哲學、醫(yī)學社會、醫(yī)患心理學和歷史學等醫(yī)學人文類課程;②人文知識不會自動生成人文素養(yǎng)，完善對于人文教育中的評價機制，強調過程性評價而非終結性評價;③設置更合理的評價量表來測評醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，能夠依據可觀測的變量來判斷個體在不同場景下的態(tài)度和行為反應，來確認被測試者是否以患者為中心，注重患者的態(tài)度和疾病背后的故事;④加強師資隊伍建設，形成以醫(yī)學和人文為專業(yè)的敘事醫(yī)學師資隊伍，同時，敘事醫(yī)學的開展離不開有技能的專業(yè)人士跨學科的合作，亟須形成跨學科、跨社區(qū)、跨機構的學習社區(qū)。
5結語
耶魯大學醫(yī)學院的人文教育為我國醫(yī)學生基于敘事醫(yī)學的人文教育提供了一個新視角，提供了開展敘事醫(yī)學的措施，有著深刻意義?；谒囆g作品的觀察和旨在提高醫(yī)學生敘事能力的反思寫作課程幫助學習者塑造職業(yè)的自我反思，理解和培養(yǎng)批判性思維能力，促進醫(yī)患的雙向交流。然而，在社會經濟、醫(yī)學高速發(fā)展和高等醫(yī)學改革的背景下，如何分析本校學生的需求，合理規(guī)劃課程安排，師資準備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀測量敘事醫(yī)學的學習成果還面臨諸多難題。因此，我們需要結合現實社會找到有利于敘事醫(yī)學教育的出路，來解決現代醫(yī)學遭遇的種種困惑和難題。
作者：韓葉 葉玲 單位：海軍軍醫(yī)大學國際軍事醫(yī)學交流中心