醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯碾y點對策探討

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摘要：目前，醫(yī)保基金主管部門主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實施管理，定點醫(yī)療機構(gòu)常常會出現(xiàn)違規(guī)使用基金、分解住院等不合規(guī)方式報銷醫(yī)?；鸬那闆r，這嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鹪卺t(yī)療保障中的作用。本文對醫(yī)療保險基金監(jiān)管問題進行分析，并提出了個人的見解與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?；管理；監(jiān)管

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業(yè)單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費用賠付時，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)?；鹂梢哉f是醫(yī)療保障的生命線，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)保基金在醫(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個醫(yī)療保障體系的正常運轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)保基金管理工作存在問題及原因分析

（一）存在騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

部門醫(yī)療機構(gòu)還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫(yī)?；?。例如醫(yī)院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫(yī)療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫(yī)療資源的同時，也給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次，下發(fā)整改指令書57份，涉及違規(guī)資金19.38萬元。

（二）醫(yī)?；鸸芾硗Ａ粲跇I(yè)務(wù)層面

醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財務(wù)管理的合規(guī)，缺乏對醫(yī)?；鸸芾淼幕顒语L(fēng)險的科學(xué)分析和控制。同時，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫(yī)療物資價格和人民日益增長的醫(yī)療需求。

（三）基金監(jiān)管乏力、監(jiān)督不到位

目前，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點醫(yī)療機構(gòu)分布廣、機構(gòu)數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大，常常顯得力不從心，監(jiān)管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫(yī)療機構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。監(jiān)管乏力、懲罰不嚴(yán)間接導(dǎo)致管理弱化，醫(yī)療保險基金的保障機制也被同步被弱化。

（四）部門協(xié)作機制不通暢

醫(yī)?；鸬墓芾恚瑫婕暗蕉鄠€不同的部門，包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、醫(yī)改辦、醫(yī)保局等部門。各相關(guān)部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策得不到最佳設(shè)計，醫(yī)?；馃o法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外，醫(yī)療行業(yè)信息不對稱、有關(guān)制度存在漏洞、相關(guān)改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫(yī)保基金安全、高效使用，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ъ袄速M，損害了廣大人民群眾的合法權(quán)益。面對目前醫(yī)保基金管理形勢，建立切實有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制迫在眉睫。

二、完善醫(yī)保基金管理工作的建議

（一）多渠道加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管

要防止醫(yī)保基金流失，保證醫(yī)保基金的安全，有效監(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有必要成立專門的稽核科室推進醫(yī)療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結(jié)合、定期稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門稽核與上機稽核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合開展稽核工作。一要完善醫(yī)療保險稽核的監(jiān)管依據(jù)、處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容，進一步規(guī)范和細化各項政策及措施，明確界定醫(yī)保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關(guān)政策和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。二是優(yōu)化住院過程監(jiān)管，患者在治療過程中的情況多樣，醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)從抽查床頭登記表、核實住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優(yōu)化，加強對項目費用的合規(guī)性、合理性和診療的科學(xué)性方面檢查，確保醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管。三是強化政策宣傳，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和參保人員往往對政策不夠熟悉，給部分醫(yī)療機構(gòu)留下可乘之機。做好對定點機構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，要求經(jīng)辦人員吃透政策，遵循協(xié)議約定，讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫(yī)療服務(wù)；還要對參保人員進行宣傳，通過廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫(yī)保政策，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，利用輿論影響力遏制違規(guī)行為的發(fā)生。四是將醫(yī)保服務(wù)窗口前移，在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站，在做好服務(wù)工作的同時，將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場稽核結(jié)合起來，及時發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。五是加強對定點零售藥店的監(jiān)管。督促定點零售藥店履行協(xié)議，不定期開展專項檢查工作。

（二）增強醫(yī)保基金管理的計劃性和科學(xué)性

加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理。嚴(yán)格執(zhí)行基金管理財務(wù)政策，按照要求編制基金收支預(yù)算，在編制收支預(yù)算時要充分利用當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用增長趨勢等數(shù)據(jù)進行分析，力求收支預(yù)算工作做準(zhǔn)、做實。建立醫(yī)?；疬\行情況分析和風(fēng)險預(yù)警機制，選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件，深入分析基金運行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時發(fā)現(xiàn)基金面臨的風(fēng)險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調(diào)整建議，遏制問題在最初狀態(tài)，從而提高基金的使用效率。

（三）加強相關(guān)部門協(xié)同配合

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗沫h(huán)節(jié)非常多，在管理過程中，除了需要醫(yī)保政策外，還要有藥品、物價、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此，醫(yī)療改革和基金運行的每個部門要提高協(xié)作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。各相關(guān)部門應(yīng)該加強彼此合作，積極探討從病人住院就醫(yī)到報銷環(huán)節(jié)下存在的藥品價格、醫(yī)療服務(wù)和報銷政策等一體化的政策法規(guī)，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

（四）完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)

由醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)療機構(gòu)、軟件開發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃，開發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計分析、定點醫(yī)療機構(gòu)進銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系，有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，采用高科技含量的計算機信息技術(shù)構(gòu)建“升級版”的在線醫(yī)療費用稽核系統(tǒng)、反應(yīng)靈敏的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為。如：構(gòu)建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療行為的實時監(jiān)控和預(yù)警。按照醫(yī)保有關(guān)管理政策建立相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)，比如設(shè)定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數(shù)計入不計出、藥品報銷目錄等重點數(shù)據(jù)預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療行為的違規(guī)行為，最大限度減小基金運行風(fēng)險。

參考文獻：

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作者:李麗芬 單位:三明市醫(yī)療保障基金管理中心清流管理部