醫(yī)學心理學在兒科臨床實踐性探究
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［摘要］由于兒科病人的特殊性，兒科醫(yī)生除了需要考慮患兒本身的疾病以外，還需兼顧患兒年齡、性格及患兒家長的不同心理可能給臨床工作帶來的問題，因此，醫(yī)學心理學的靈活運用可以幫助臨床工作更加有效地開展。但是，目前“醫(yī)學心理學”教學仍存在教學模式與考核方式陳舊、理論和實踐相分離的情況，不利于醫(yī)學生在以后的臨床工作中進行實際運用。就此問題展開討論，探索“醫(yī)學心理學”新的教學模式，尋求提高實踐性的可行方法，鼓勵醫(yī)學生在臨床工作中運用醫(yī)學心理學，并將醫(yī)學心理學作為工作后繼續(xù)教育的內(nèi)容。
兒科通常被稱為“啞科”，工作量、心理壓力均比醫(yī)院其他部門大。因為兒科醫(yī)生服務的人群———兒童，尤其是年幼兒、小嬰兒，不會說話、不能準確表述自身存在的問題或指出準確的位置。另外，兒童起病急，病情進展快且復雜多變，某些疾病早期的臨床表現(xiàn)與該疾病本身輕重程度不符。兒科醫(yī)生除了需要治療患兒本身的疾病以外，還需要考慮患兒的不同年齡和性格特點，采取相應的方法、手段得到患兒的配合，需要兼顧患兒家屬的不同心理狀態(tài)進行相應的干預。對孩子身體不適狀態(tài)的心疼與不舍、對孩子病情的不了解、對預后的不確定、對疾病本身的恐懼和對醫(yī)生的不信任，都會使患兒家長產(chǎn)生恐慌、質(zhì)疑等多種不良情緒，在診療過程中表現(xiàn)為對治療依從性、配合度的下降，從而導致醫(yī)患溝通不暢，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)務工作者的工作效率和患者的滿意度[1]。通過一定的心理干預，爭取患兒的配合，與家長有效溝通，可以緩解家長的不良情緒，規(guī)避醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療資源的浪費，從而取得更好的治療效果。這就要求兒科醫(yī)生掌握相應的心理干預技巧，了解患兒家長可能出現(xiàn)的各種情況，以便在工作中進行相應的干預措施。因此，醫(yī)學心理學的學習和靈活應用可以幫助臨床醫(yī)生更有效地開展工作。
一、醫(yī)學心理學在兒科臨床工作中的重要性
“醫(yī)學心理學”是一門人文社科類課程，目的在于提升醫(yī)學生的人文素養(yǎng)。它又是一門交叉學科，同時涉及醫(yī)學、心理和行為科學三門學科，具有很高的實踐性和技術(shù)性，是高等醫(yī)學院校的一門必修課[2]。其中醫(yī)患溝通章節(jié)的教學一直是“醫(yī)學心理學”教學的重點和難點。在實際的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)兒科患者對靜脈穿刺、霧化吸入、檢查鼻腔耳道、消毒縫合傷口等諸多操作均存在極大的恐懼感，即使是普通的體格檢查，也容易出現(xiàn)劇烈哭鬧、明顯抗拒的表現(xiàn)，患兒的這些行為會影響到家長的不良情緒如激動、懷疑等，而這些情緒又會降低家長對醫(yī)生的信任度，影響家長的配合度。因此，這就要求我們醫(yī)護人員具備一定的心理學基礎(chǔ)知識，掌握該年齡患兒的生理、心理特點，了解安撫患兒的方法，分散其注意力，從而有效緩解患兒的恐懼心理；同時，與家長產(chǎn)生共情，調(diào)整溝通的方式方法，增加家長的依從性，使其配合我們的醫(yī)療工作。
二、“醫(yī)學心理學”教學中存在的問題
1.以實踐為主要目的和傳統(tǒng)教學方式之間的矛盾。傳統(tǒng)教學模式，過于強調(diào)理論知識的灌輸，并由授課教師統(tǒng)一教學進度，組織學生在期末通過集中復習以應對考試，該過程忽略了學生的個體性和主動性，導致學生的思維方式僵化，制約了醫(yī)學教學的創(chuàng)新，使臨床工作中的醫(yī)學心理學的運用效果大打折扣[3]。而我們知道，醫(yī)學心理學是一門以實踐為主要目的的學科，需要在臨床工作中將所學的理論知識靈活使用，將理論和實際問題相結(jié)合，并在不同的場景中及時轉(zhuǎn)換。使用傳統(tǒng)的教學方法，醫(yī)學生缺少將醫(yī)學心理學知識學以致用的動力，在個人知識體系內(nèi)也缺乏將其與兒內(nèi)科、兒外科、耳鼻喉科、眼科等專業(yè)相關(guān)知識融會貫通的能力。當然，這個問題不僅出現(xiàn)在兒科，也是所有專業(yè)臨床學生面臨的共同問題。
2.“醫(yī)學心理學”教學對師資要求高，而現(xiàn)有師資力量水平難以滿足其要求?！搬t(yī)學心理學”的教學目的在于了解心理學的基本知識，并在臨床工作中靈活運用。這就要求“醫(yī)學心理學”的授課教師同時具備醫(yī)學和心理學兩門學科的專業(yè)背景[4]。而在實際教學過程中，“醫(yī)學心理學”的理論和臨床工作部分往往分開進行，“醫(yī)學心理學”教師往往缺乏臨床工作的經(jīng)驗，而兒科服務于兒童這一特殊群體，嬰幼兒無法主動配合，因此，臨床經(jīng)驗顯得尤為重要。而在臨床工作中的帶教老師大多不具備心理學的專業(yè)背景，雖然在日常工作中有經(jīng)驗積累，但無法將心理學的知識系統(tǒng)地傳授給學生。因此，臨床知識和心理學教學不能融會貫通，使學生在以后的臨床工作中難以有效地運用心理學知識解決問題。
三、關(guān)于“醫(yī)學心理學”教育發(fā)展方向的探索
1.教學方式的改變。近年來，隨著醫(yī)學模式的改變，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系顯得越來越重要?！搬t(yī)學心理學”教學越來越受到重視，其理論和實踐相結(jié)合的轉(zhuǎn)化變得更為迫切，同時，越來越多的學校將教學方法的探索運用于“醫(yī)學心理學”實踐中。情景模擬教學法（ScenarioSimulationTeach-ing）基于臨床實際病例進行，是近年來國內(nèi)外較為流行的醫(yī)學教育方法。盡管這個教學方法更多是為了規(guī)范醫(yī)學生的醫(yī)療行為，提高救治危重癥的能力和使用設(shè)備的技能，但醫(yī)學心理學始終貫穿其中，是潛在失敗和不良事件的觸發(fā)器。該方法是由專門的導師根據(jù)教學目標的需求設(shè)計模擬案例，并提前設(shè)定場景，提供標準化病人（經(jīng)過嚴格訓練，能恒定、逼真扮演臨床真實情況的正常人或病人）進行合作，同時提供氣管導管、呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等儀器給學生使用，學生可對模擬人進行查體及各種相應的操作[5]。而原位模擬教學是模擬教學在真實醫(yī)療環(huán)境中的發(fā)展，其將教學場景還原至現(xiàn)實的案例現(xiàn)場，如重癥監(jiān)護室門口、門急診、病房等，真實度和保真度更高。在此過程中，除了可以提高臨床技能、培養(yǎng)團隊合作能力以外，更能培養(yǎng)學員面對各種問題時的應變能力、醫(yī)患溝通技巧等，如合理的問診、不使用復雜的醫(yī)學術(shù)語、合適的語速、恰當?shù)姆钦Z言技巧（目光交流、肢體語言）等，都有助于減輕家屬的焦慮、緊張情緒，確保醫(yī)療服務正常進行。在教學過程中，有一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)———復盤，復盤時，學生反思自己的問題，教師敏銳觀察發(fā)現(xiàn)問題，標準化病人反饋問題，師生共同討論，然后提出改進的方向和方法，從而為以后的臨床工作提供更好的保障。PBL（Problem-BasedLearning）教學模式[6]是以問題為導向的一種教學方法，是基于現(xiàn)實世界、以學生為中心的教學方法。具體方法是：在教師的引導下，以學生為中心、以問題為基礎(chǔ)，采取小組討論的方式，學生圍繞教師提出的問題獨立收集資料，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。PBL教學方式既提升了學生的學習興趣，提高了其參與度，又有利于學生理解、掌握所學的理論知識，提高解決問題的能力。這是目前臨床實習教學中較為流行的一種教學方法。巴林特小組教學法（BalintGroupMode），其核心原則是所有的病人都存在與客體建立關(guān)系的需求。病人不僅對藥物本身有反應，對醫(yī)生、醫(yī)生所營造的氣氛也會產(chǎn)生反應。該方法通過一個個案例，使每一個小組成員從醫(yī)生、病人、家屬等不同角度出發(fā)，探索在病例中起作用的各種因素，體驗不同角色的感受和想法，提高人際信任感和共情能力[7]。通過團隊的力量，對案例進行分析理解，為解決問題提供一個全新的視角。參加這樣的活動，可以使學生學會傾聽、思考，學會觀察，鼓勵學生的創(chuàng)造性思維，鼓勵反省與自我批評，提高醫(yī)生的滿足感，發(fā)展各種對治療有意義的行為本領(lǐng)。將心理劇教學模式（PsychodramaTeachingMode）引入“醫(yī)學心理學”課程。心理劇是通過音樂、繪畫、游戲等活動方式，在演出的過程中再現(xiàn)或重新體驗自己的情緒、想法、夢境等，并隨著劇情的發(fā)展，探索、感受和分享內(nèi)在自我，是一種可以使患者的感情得以紓解，從而達到治療效果的方法。但是該方法對“導演”提出了很高的要求，他需要具有洞察力、寬容心、同理心、想象力、創(chuàng)造力、深度了解問題的能力，也能運用心理劇的技巧，引導主角將其問題以表演的方式展現(xiàn)出來。因此，將心理劇引入教學，對教師提出了更高的要求。如果進行順利，通過身體和心靈體驗多變的環(huán)境，對不同場景的應對方式更加富有彈性。在獲得專業(yè)知識的同時，通過在虛擬的情境中獲得豐富的內(nèi)心感受，可以培養(yǎng)社會責任感，幫助他們更加懂得尊重生命、敬畏生命[8]。而在兒科領(lǐng)域中，可以結(jié)合不同年齡兒童的心理特點，揣摩在不同場景下不同于成人固有的想法，為以后的工作積累寶貴的經(jīng)驗。
2.鼓勵醫(yī)學生在見習、實習過程中學習運用醫(yī)學心理學。在兒科本科教學中，學校會安排臨床見習、實習工作。但是大多數(shù)學生更愿意跟隨帶教老師學習兒科常見病、多發(fā)病的診療，參加疑難危重病人的討論、科室教學方面的講座等。更有甚者，因為考研復習，忽視臨床工作[9]，缺乏主動與病人溝通交流的過程，導致其掌握和使用醫(yī)學心理學的機會更為減少。因此，我們應該鼓勵醫(yī)學生在臨床見習、實習過程中，多和患兒、家長溝通交流，學會傾聽、觀察。此外，學?？梢匝埦邆湫睦砀深A經(jīng)驗的臨床醫(yī)生作為臨床帶教老師，在進行臨床教學的同時，將“醫(yī)學心理學”課程的相關(guān)知識融入其中，使學生對“醫(yī)學心理學”課程在臨床工作中的運用有深刻體會，激發(fā)學生學習的熱情。
3.“醫(yī)學心理學”考核方式將卷面和實際運用相結(jié)合。傳統(tǒng)高校的教學課堂規(guī)模大，教學內(nèi)容多，教學進度固定統(tǒng)一，師生之間互動少，期末以最終的書面考試成績作為學生掌握知識的唯一評判標準。而在多種教學模式下，將平時階段測驗、作業(yè)的參與度、獲取知識的能力、解決問題的能力、合作和交流的能力、學生的自我評價和最終理論考試相結(jié)合的考核方式，更為公平、公正，更全面地評價一個學生的學習成果。通過這樣的方式提高學生學習的主動性、積極性，將“醫(yī)學心理學”的教學帶入良性循環(huán)的體系，從而全面提高其教學質(zhì)量。
4.學會在日常工作中運用醫(yī)學心理學知識，經(jīng)過經(jīng)驗積累、長期探索，達到融會貫通。在每天的臨床工作中，兒科醫(yī)生會遇到各種不同的患兒，同時會遇到形形色色的家長，因為年齡、性別、性格、家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況、所患疾病種類、輕重程度的不同，每個人、每個家庭都會有不同的反應和情緒。如果我們只是將治病救人作為我們的一項任務，機械化地完成我們的工作，勢必會出現(xiàn)很多的問題和矛盾。生物—心理—社會，是現(xiàn)代生物醫(yī)學模式正在轉(zhuǎn)變的方向。在整個診療過程中，我們需要學會耐心聆聽和分析患兒及家長內(nèi)在的想法，熟練掌握不同年齡段孩子的心理、生理特點，進行客觀分析，學會換位思考，并結(jié)合實際情況，予以適當?shù)墓膭罨蛏埔獾闹刚?。在這個過程中通過調(diào)整角度、積累經(jīng)驗，逐漸將“醫(yī)學心理學”的理論運用于實際工作中，并將學習、融合、轉(zhuǎn)化的過程始終貫穿于我們的職業(yè)生涯。
5.將“醫(yī)學心理學”作為進入臨床工作后的繼續(xù)教育項目。“醫(yī)學心理學”作為在校期間學習的一門課程，隨著考試結(jié)束而結(jié)束，學生進入臨床工作后不會再作為一門學科繼續(xù)學習。工作后的繼續(xù)教育更多關(guān)注某個領(lǐng)域的新項目、新進展，而人文素養(yǎng)的學習相對被忽視[10]。而在進入臨床實際工作后，我們會發(fā)現(xiàn)，良好的醫(yī)患溝通是除了藥物等治療手段以外極其重要的工作。由于臨床醫(yī)務工作者對醫(yī)學心理學學科的掌握和使用并不熟練，常常導致溝通效率和效果不盡如人意。將“醫(yī)學心理學”引入工作后的繼續(xù)教育項目具有一定的優(yōu)勢：一是可以與日常工作中遇到的特定案例相結(jié)合，更容易代入當時的想法、行為，并通過與教師、同事共同探討，發(fā)現(xiàn)和尋找問題，找到突破點，作為改進的基礎(chǔ)。二是以此為起點，在學習的過程中調(diào)整與病人溝通的技巧和策略，并持續(xù)改進，將心理學真正作為工具，在工作中發(fā)揮其優(yōu)勢效應。兒童是我們兒科醫(yī)生服務的對象，是我們國家和社會的希望，是每個家庭重點關(guān)注的人群。因此，患兒家長的心理影響因素也成為我們疾病治療過程中必須高度關(guān)注的問題。而隨著時代的進步，社會對臨床醫(yī)務工作者的人文素養(yǎng)關(guān)懷有了更高的要求。在醫(yī)學院校通過學習“醫(yī)學心理學”課程，產(chǎn)生與臨床相結(jié)合的意識，并在進入臨床實際工作后，充分發(fā)揮醫(yī)學心理學的積極作用，將有效提高臨床工作溝通的效率和效果，使我們的診療過程更為順暢。在教學過程中，積極探索新的教學模式，使“醫(yī)學心理學”課程的學習變得生動有趣、知行合一，從而更好地為兒科臨床工作服務。
作者:俞赟 劉亮 李洪 孫斌 單位:蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 新生兒科耳鼻喉科