醫(yī)保風險論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保風險論文范文

金融業(yè)的對外開放和快速發(fā)展，推動了社會的進步，在國民經(jīng)濟運行

中發(fā)揮越來越重要的作用。保險業(yè)作為金融業(yè)的重要組成部分，在穩(wěn)定社會、保障民眾、資金融通等方面發(fā)揮了積極作用。保險業(yè)目前實行超常規(guī)發(fā)展，困擾其發(fā)展的瓶頸即投資問題.在保險資金投資渠道放寬后引起的效益問題、風險問題、資源有效配置等問題，對保險業(yè)的長期運營和社會穩(wěn)定將產(chǎn)生深刻影響，應引起關注和重視。

一、我國保險資金運用現(xiàn)狀

按我國《保險法》規(guī)定，保險資金的運用，限于在銀行存款、政府債券、金融債券、企業(yè)債券、投資基金和國務院規(guī)定的其他資金運用形式。目前，我國保險資金運用有以下特點：

1.投資渠道狹窄，滿足不了保費快速增長的需求

據(jù)有關資料顯示，截止2003年底，各保險公司保險資金運用余額為8739億元，其中：銀行存款為4550億元，占52.06%；購買國債1400億元，占16.1%；購買金融債券占9.48%；購買投資基金占5.23%；其他投資占17.13%。保險公司持有的企業(yè)債券已占債券總量的一半，持有的證券投資基金占封閉式基金的26.3%，保險公司正逐步成為資本市場主要的機構投資者。

2.投資收益降低，形成較大的利差損

保險資金投資收益逐年下降，2001年度為4.3%，2002年度為3.14%，與以前年度保單預定分紅率5%、6%相比，出現(xiàn)了較大的利差損。保守估計，保險公司以前年度累計利差損高達數(shù)百億元，已成為企業(yè)經(jīng)營的歷史包袱，制約企業(yè)的長期、穩(wěn)定發(fā)展。

3.經(jīng)營方式粗放

目前，保險投資還處在粗放經(jīng)營階段，面對龐大的經(jīng)營資產(chǎn)，沒有形成成熟的管理思想，憑經(jīng)驗投資，靠天吃飯的情況比較普遍。國外比較普遍運用的資產(chǎn)負債管理、投資組合理論在國內(nèi)保險投資領域還處在探討、摸索階段，金融衍生工具的使用為空白，沒有避險工具，在股票市場對保險投資開放后可能出現(xiàn)的風險因素應引起足夠的關注。

粗放經(jīng)營的結果是投資收益呈現(xiàn)大幅波動，不斷走低。首先是保險公司收益下降，有些公司甚至出現(xiàn)虧損，引起股東不滿，股東信心下降，對公司長期經(jīng)營會產(chǎn)生不利影響；其次，客戶也不滿意，因為投資收益下降，造成投資連結保險客戶賬面價值降低，甚至出現(xiàn)較大虧損，購買分紅產(chǎn)品的客戶分不到預期紅利，出現(xiàn)部分客戶投訴保險公司誤導的情況；第三，由于保險公司效益下降，出于成本考慮，將會減少為客戶提供附加價值服務，對客戶服務的深度、廣度和質(zhì)量也會降低等等。這些情況在社會上將造成不好的結果，既影響保險公司的信譽，對保險行業(yè)也是一種傷害，甚至還會影響社會的穩(wěn)定，使保險失去保障民眾、造福社會的作用。

二、國外投資趨勢

1.發(fā)展趨勢

國外保險企業(yè)發(fā)展的趨勢之一是規(guī)模大型化、經(jīng)營集團化，充分發(fā)揮資本并購、投資的積極作用，走上快速成長之路。1998年，美國花旗銀行和大型保險公司旅行者集團合并，成立新花旗集團，服務范圍涉及商業(yè)銀行、保險、投資銀行、資產(chǎn)管理、基金等金融業(yè)務；1999年，德意志銀行收購美國銀行家信托公司，形成了超大型金融集團；1999年，日本富士銀行、興業(yè)銀行和第一勸業(yè)銀行合并，成立了全球最大的金融集團—瑞穗金融集團；2000年，大通曼哈頓公司收購J．P摩根，成立摩根—大通公司等。歐洲發(fā)達國家的金融企業(yè)購并潮此起彼伏，特別是美國《1999年金融服務現(xiàn)代化法》的實施，促進了金融的混業(yè)經(jīng)營，形成了全球金融系統(tǒng)中具有重大影響的超大型跨國金融集團。保險業(yè)在這種繁榮的大背景下，迎來了良好的發(fā)展機遇。

2.盈利模式

國外保險業(yè)經(jīng)營、承保利潤越來越低，而資金運用投資收益穩(wěn)定，已成為保險企業(yè)彌補承保虧損、產(chǎn)生利潤的主要來源。例如在1975年-1992年間，美國、英國和瑞士三國的承保盈利率在—8%左右，而綜合盈利率還分別達到5.8%、4.5%和3%。在1996年-1999年間，美國、加拿大、英國，法國、意大利的承保虧損率分別為6.5%、5.7%、7.9%、8.3%、14.1%，而由于投資收益率分別為7%、8.3%、9%、5.8%、7.8%，從而保證了保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。

從傳統(tǒng)的承保盈利模式向投資盈利模式的轉(zhuǎn)變，標志著保險業(yè)的發(fā)展進入了一個新的發(fā)展階段。金融工具的不斷創(chuàng)新，大量金融衍生產(chǎn)品的涌現(xiàn)，使金融投資具有廣闊的選擇范圍。新經(jīng)濟浪潮的出現(xiàn)，特別是IT技術快速發(fā)展，突破了地域限制，使各種金融工具之間的轉(zhuǎn)換更加便利。保險業(yè)順應世界經(jīng)濟發(fā)展潮流，實行管理創(chuàng)新的技術創(chuàng)新，改變了保險投資的作業(yè)方式，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢。國外保險業(yè)的發(fā)展趨勢對國內(nèi)保險業(yè)的發(fā)展方向?qū)a(chǎn)生深刻的影響。

三、我國保險投資方式的創(chuàng)新

國務院《關于推進資本市場改革開放和穩(wěn)定發(fā)展的若干意見》的出臺，為我國資本市場的發(fā)展注入了強大活力，促進了金融業(yè)的改革開放，對保險投資將產(chǎn)生長期而深刻的影響。支持保險資金直接投資資本市場、提高人市比例，以機構投資者的身份成為資本市場的主導力量，明確了保險資金運用主渠道、經(jīng)營方式和市場地位。

資本市場以其高流動、高收益、高風險的特性吸引了大量資金參與，融通大量資金支持了社會各產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，同時為市場流通資金提供了盈利機會。保險投資深度參與資本市場，與其產(chǎn)生交互相關性，國外成熟的資本市場如此，國內(nèi)新興的資本市場亦然。保險資金投資渠道放寬后，經(jīng)營方式將發(fā)生重大改變，以下幾方面將成為重點選擇：

1.股票投資

截至2003年末，國內(nèi)上海交易所、深圳交易所上市公司1285家，數(shù)量逐年增加。目前，香港部分銀行開通了人民幣業(yè)務，在內(nèi)地資金投資香港股市的政策明確后，保險資金還可以投資香港股市。股票市場容量擴大，投資品種增多，保險公司作為機構投資者，對股票選擇有了更大的空間。

在國外，股票是保險資金重要的選擇。在日本、歐洲等國家，股票投資占保險公司總資產(chǎn)的20%-30%，在美國甚止占保險公司總資產(chǎn)的50%，由此可見，股票市場是保險資金重要的投資場所，保險資金促進了股票市場的繁榮，同時，也提高了自身的經(jīng)濟效益，不斷創(chuàng)造社會財富。

2.直接投資

按《保險法》規(guī)定，保險資金不能設立證券經(jīng)營機構、不得用于設立保險業(yè)以外的其他企業(yè)。全球金融混業(yè)經(jīng)營的大趨勢，國外保險集團迅速進入我國保險市場，對我國保險業(yè)單一經(jīng)營的模式提出了巨大挑戰(zhàn)。我國保險公司目前正在經(jīng)營轉(zhuǎn)型，保險資金的直接投資有了很快的發(fā)展。保險公司轉(zhuǎn)型方向有兩個方面：一種是建立保險、證券、銀行、信托等功能齊全的金融控股公司，發(fā)揮全能金融集團的規(guī)模優(yōu)勢、范圍優(yōu)勢，占領市場份額，以規(guī)模求效益、保數(shù)量促質(zhì)量，如中國人壽、平安保險等建立了集團公司，部分發(fā)展迅速的保險公司也正在積極申請組建保險集團，拓展經(jīng)營范圍，促進了企業(yè)效益的提高；另一種是建立專業(yè)化的保險公司，利用專業(yè)優(yōu)勢，在行業(yè)細分市場上深耕細作，擴大其局部優(yōu)勢，如中國再保險集團等。

保險公司在集團化經(jīng)營時，要著重解決兩方面的問題。一是練好內(nèi)功，在集團內(nèi)部建立產(chǎn)險、壽險、健康險等門類齊全的保險子公司，并迅速擴充市場廣度、充分挖掘市場深度，把保險根基打牢，這是與其他金融企業(yè)、國外保險集團競爭的基礎。在保險業(yè)務沒做好的情況下，盲目建立綜合性集團，有舍本逐末之憂，根基不牢，難成大事，正所謂“皮之不存、毛將焉附”。二是要充分利用其他競爭企業(yè)的資源和優(yōu)勢，在共同發(fā)展中求得保險業(yè)更快的發(fā)展。如各保險公司都在建立自己的資產(chǎn)管理公司，思路是對的，但要注意充分發(fā)揮基金、證券公司、銀行的委托理財作用。特別是基金公司，有長期經(jīng)營的理念，有專業(yè)的市場、行業(yè)研究人員，有素質(zhì)較高的基金經(jīng)理，在2004年一季度的股市行情中，部分基金獲得了10%，甚至是20%以上的收益率。保險公司可以充分利用基金公司的專業(yè)優(yōu)勢，委托經(jīng)營良好的基金公司進行理財。

四、我國保險資金運用應關注的問題

保險公司經(jīng)營目標、經(jīng)營方式的轉(zhuǎn)變，給保險資金運用帶來了很大的挑戰(zhàn)。保險資金運用范圍的擴大，在提高效益的同時，也會出現(xiàn)相關問題。比較突出的問題表現(xiàn)在以下三個方面：

1.經(jīng)營創(chuàng)新

經(jīng)營創(chuàng)新表現(xiàn)在經(jīng)營思路、投資工具創(chuàng)新。在保險集團內(nèi)部，資金運用要制訂長期的經(jīng)營目標，避免短期行為。一是保險是我國重點發(fā)展的金融服務業(yè)，國家支持其長期穩(wěn)定發(fā)展，有利于人民生活質(zhì)量的提高和國家改革開放政策的順利實施；二是保險資金以10年期、20年期的長期資金居多，從資金的性質(zhì)來看，也要求保險公司資金以長期投資為主。

要樹立長期經(jīng)營的思想，保險公司內(nèi)部要調(diào)整相應的政策，如考核、評價政策等。目前，多數(shù)保險公司的考核、評價以短期考核為主，以一時一事的成敗論英雄，嚴重束縛了保險投資人員的經(jīng)營思想，使他們不敢也不愿意去長期經(jīng)營。從保險涉及的社會公眾來說，也應有長期經(jīng)營思想，不要看到投資賬戶盈利就眉飛色舞，虧損了就不肯善罷甘休。其實保險投資也存在經(jīng)營風險，但從長期來看，會有比較好的盈利機會與前景。保險資金長期經(jīng)營對保險公司、社會公眾和其他利益相關者都有利。

投資工具創(chuàng)新是指針對新型的投資品種，選擇合理的證券、資產(chǎn)組合，完成獲取收益與控制風險的過程。由于保險公司不能直接投資保險業(yè)以外的企業(yè)，研究項目投資信托化就顯得很有必要，如電力、高速公路、城市供水、供氣等基礎設施項目，收益穩(wěn)定、風險較小，非常適合保險資金投資。保險資金不能進行這些項目的股權投資，但如將資產(chǎn)證券化，變成一個個信托產(chǎn)品，保險資金就可購買。諸如此類的金融創(chuàng)新不僅可以解決項目建設資金不足的問題，而且也開辟了保險資金的投資渠道。

2.資本經(jīng)營

行業(yè)的發(fā)展過程就是業(yè)內(nèi)公司不斷設立、消亡、兼并與資產(chǎn)重組的歷程。我國保險業(yè)發(fā)展至今，各保險公司發(fā)展不平衡，在業(yè)務規(guī)模、資產(chǎn)質(zhì)量、經(jīng)濟效益等方面存在巨大差異，本身存在兼并沖動。國外金融集團的進入，加快了兼并與重組的步法。20世紀90年代以來，保險業(yè)的兼并風起云涌，造成了德國安聯(lián)、荷蘭ING等大型保險集團的出現(xiàn)。我國保險業(yè)做大做強有兩個標準，一是保險市場規(guī)模足夠大，有很大的容量，在金融領域甚至在國民經(jīng)濟體系中有較大的影響；二是保險集團公司的規(guī)模足夠大，造就具有國際競爭力的保險“巨無霸”，積極參與國際保險市場競爭，融人全球金融一體化發(fā)展進程。從發(fā)展的眼光看，規(guī)模是特別重要的，如果要保證競爭優(yōu)勢，規(guī)模也是必須的?？梢哉f保險業(yè)的兼并與重組是大勢所趨，是發(fā)展的必然。

保險業(yè)的兼并與重組的過程，也是錘煉保險投資能力的過程。保險投資除了有短期獲利能力外，出色的資本經(jīng)營能力也是一個很重要的方面。資本市場的風風雨雨，更多的是股權的爭奪與喪失，資本在流通中變化，在變化中尋求增值機會。保險資本同樣具有逐利性以及與之相伴隨的風險性，這是保險資金投資時需面對的客觀現(xiàn)實。

3.風險控制

保險行業(yè)本來就是集聚風險、分散風險的，轉(zhuǎn)移風險、控制風險是保險公司的責任。保險投資作為風險高發(fā)區(qū)，對風險的控制就顯得尤其重要。保險投資風險控制程序分為風險預防、風險識別、風險發(fā)生、風險消除等。風險預防首先要建立風險預警系統(tǒng)，對投資品種進行指標評價，如設置證券購買的最大數(shù)量、最高價格等，進行諸如威廉指數(shù)、乘離率、AR指標等相關的技術指標分析，對風險進行跟蹤監(jiān)控，預防風險發(fā)生。盡管監(jiān)管部門對保險公司投資品種有數(shù)量監(jiān)督、金額管制，那是監(jiān)管性約束，是不能違反的，但企業(yè)應結合自己的實際情況，確定風險控制金額，一旦超過，便是高風險區(qū)，必須降低倉位，作減壓處理。其他指標的控制也應做類似處置。

債券在保險投資中占有的比例較高，到2003年末，國內(nèi)保險公司對國債和金融債的投資金額已達到2230億元，占保險資金運用總額的25.43%。2003年，交易所市場22只國債現(xiàn)券中，只有12只的年回報率為正數(shù)。2003年最后4個月內(nèi)，絕大多數(shù)參與國債交易的機構都難逃賠錢的厄運。從票面上粗略計算，全行業(yè)的損失金額應在400億元—500億元之間。

保險資金參與國債交易，也遭受了巨大損失，因此，保險公司應進行利率風險管理研究，回避風險。2004年2月，中國銀監(jiān)會頒布了《金融機構衍生產(chǎn)品交易業(yè)務管理暫行辦法》，為金融產(chǎn)品創(chuàng)新和利率風險管理提供了政策依據(jù)。保險公司具有高超的利率風險管理水平，不僅能減少損失，還能為保險賺取可觀的收益。

第2篇：醫(yī)保風險論文范文

關鍵詞：豐城市，低保群體，醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)保

 

從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。

一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析

現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。

1.調(diào)查基本情況與初步分析

我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家?guī)淼捅＞葷屠先斯B(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫(yī)療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費用，而住院各項醫(yī)療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達一個多月。

二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償?shù)姆桨福？梢詮尼t(yī)?；鹬刑崛?0%的管理費，征繳、管理、監(jiān)督三權分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負責醫(yī)保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低?？側藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）

商業(yè)醫(yī)保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。

則政府財政還需負擔7.32573億元。

可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻:

[1]惠忠.江陰：商業(yè)醫(yī)保進農(nóng)村[J].江蘇農(nóng)村經(jīng)濟，2004,(6)：44-45.

第3篇：醫(yī)保風險論文范文

論文摘要：經(jīng)過多輪的修改，在廣大民眾的無限期盼中，國家新醫(yī)改方案終于出臺，并將大學生醫(yī)保納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范疇。本文就大學生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀以及目前正在推行的大學生醫(yī)療保險制度作了闡述，并就目前該項政策的優(yōu)缺點及改進措施作了簡要的分析。 

隨著高等 教育 體制改革的深入，高校招生規(guī)模顯著擴大，到2007年，全國在校大學生已達到2300萬人，其中包括計劃內(nèi)招生、計劃外招生以及高職高專學生等。而同時，近年來大學生疾病呈逐年上升的趨勢，且原來的公費醫(yī)療及學生平安險遠遠不能滿足 治療 的需要。我們在網(wǎng)上或身邊的生活中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)許多貧困的大學生因支付不起昂貴的醫(yī)療費用而發(fā)出求助，學校師生、社會團體以及媒體發(fā)起愛心捐助活動。大學生作為國家 發(fā)展 的棟梁，其健康狀況、醫(yī)療保障狀況關系到國家的未來。也正是基于此，今年兩會后，經(jīng)過多輪修改的新醫(yī)改方案出臺，其中一個亮點就是將大學生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。 

一、大學生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題 

直至新醫(yī)改方案出臺之前，我國在校大學生并沒有被納入實質(zhì)性的社會保障范疇，醫(yī)療保障也沒有統(tǒng)一的標準。大學生的醫(yī)療費用主要來源于兩大方面： 

(一)公費醫(yī)療 

根據(jù)勞動保障部的資料，目前我國公費醫(yī)療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學生開始享受公費醫(yī)療。經(jīng)費由國家財政按照計劃內(nèi)招生人數(shù)向高校撥發(fā)一定數(shù)額的包干醫(yī)療費用，醫(yī)療補貼標準從1994年至今都是60元／年。這部分醫(yī)療補貼只針對高校計劃內(nèi)的學生，計劃外學生(二級學院、擴招及高職高專招收)、自費生以及委培生則不能享受此補貼。由此可見，這種醫(yī)療保險制度覆蓋面窄，非計劃內(nèi)招生的學生一旦得了大病，醫(yī)療費用都得自己承擔，而這幾年隨著高校的擴招，計劃外學生所占的比例越來越大，這部分學生的醫(yī)療保障也越來越成問題。同時，這種醫(yī)療保險制度只對基本的醫(yī)療費用進行補償，如常見處方藥品，小額的醫(yī)療支出，門診醫(yī)療費用等，存在保障范同小、水平低的問題。有人形象地將高校醫(yī)療機構比喻為“慈善機構”，渴了給點水，餓了給點飯，無法給予學生全面的醫(yī)療服務，對大學生的健康構成很大的威脅。 

(二)學生平安險(學平險) 

學生平安險是在校大學生可以購買的一種商業(yè)醫(yī)療保險。學平險包括死亡、殘疾給付保險，住院醫(yī)療保險和意外傷害保險。對于大學生，患大病的風險越來越高，而原有的公費醫(yī)療保障并不能有效地化解這一風險，況且對于很大一部分非計劃內(nèi)的學生還不能享受公費醫(yī)療，所以，大學生購買商業(yè)健康險可以作為醫(yī)療保障的補充。但學平險也存在很大的局限性。首先由于它是商業(yè)險而非社會保險，故要求學生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學生，尤其是貧困家庭的非健康學生是被排出在學平險之外的。其次，對于學平險，各個高校繳納的保費一般是每年20～50元，保費低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬元之間，賠付能力有限，對于重大疾病更是杯水車薪。還有就是學生對學平險的具體條款并不是很清楚，在索賠時會遇到這樣那樣的問題，而且需要自行先墊付醫(yī)藥費，事后憑借費用發(fā)票、診斷證明及病歷才能得到補償，這也無異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來很大的困難。 

二、“全民醫(yī)?！毕碌拇髮W生醫(yī)療保險 

(一)“全民醫(yī)?！毕碌拇髮W生醫(yī)療保險政策概述 

當前我國正在積極構建全民醫(yī)療保障體系，鑒于大學生醫(yī)療保險存在的種種問題，經(jīng)過長期的調(diào)研和研究，借著本次我國新醫(yī)改方案出臺的東風，2008年10月25日國務院辦公廳終于下發(fā)了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(簡稱《指導意見》)，大學生作為社會的一員，被正式納入全民醫(yī)保的范疇。該《指導意見》主要提出了以下三點意見： 

1．基本原則：堅持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點地區(qū)制定具體辦法，對參保學生實行屬地管理。 

2．主要政策：(1)參保范圍。各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院校(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生。(2)保障方式。大學生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學生按照當?shù)匾?guī)定繳費并享受相應待遇，待遇水平不低于當?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵大學生在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。(3)資金籌措。大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費和政府補助標準，按照當?shù)刂行W生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應標準執(zhí)行。個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔，有條件的高校可對其繳費給予補助。大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。中央財政對地方所屬高校學生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助辦法給予補助。各地采取措施，對家庭 經(jīng)濟 困難大學生個人應繳納的基本醫(yī)療保險費及按規(guī)定應由其個人承擔的醫(yī)療費用，通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟困難學生體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕家庭經(jīng)濟困難學生的醫(yī)療費用負擔。 

(二)“全民醫(yī)?！毕碌拇髮W生醫(yī)療保險實施概況 

繼《關于將大學生納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》頒發(fā)以來，各省市積極響應，并根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況制定了各項實施細則。在浙江，《在杭高校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》9月1號起實施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學生(外國留學生除外)每年只需繳納30元錢(學生個人每年繳納30元，同級財政補貼90元)，住院生大病的醫(yī)療費就能報銷，報銷比例在70％一80％，且沒有設定最高支付限額，也就是說，如果大學生在校期間得了嚴重疾病，即便住院醫(yī)藥費花了l5萬元或更多，統(tǒng)籌基金始終是他們的堅強依靠，費用至少能報銷80％以上。這個辦法的出臺，意味著杭州實現(xiàn)了真正意義上的“全民醫(yī)保”。 

北京和沈陽兩地對大學生醫(yī)保t作也發(fā)出了量化通知：北京地區(qū)將把北京市各類全日制普通高等學校中，接受普通高等學歷 教育 的全日制非在職非本市戶籍的大學生，納入到北京市醫(yī)療保險制度當中，標準與京籍學生相同。沈陽地區(qū)規(guī)定2009年級大學新生要100％參保，2008年級以前的在校大學生參保率不能低于40％。參保標準為：每人每年籌資80元，其中政府補助40元，個人繳納40元，醫(yī)?；饘γ课粎⒈４髮W生的年最高支付限額為l0萬元，且該地區(qū)的參保學生在放假和實習期間都能享受醫(yī)保。

經(jīng)濟 相對滯后的西北一帶如陜西，根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟情況，規(guī)定大學生醫(yī)保的繳費標準為每人每年不高于100元，其中，個人繳費不高于20元。且規(guī)定大學生在校期間應當連續(xù)參保繳費。畢業(yè)后就業(yè)的，應參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大學生在校期間參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年限合并 計算 。同時指出，大學生在假期、實習、休學期間，可選擇居住地或?qū)嵙暤囟c醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分，由統(tǒng)籌基金給予報銷。大學生在校期問異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診 治療 ，按照高校所在市(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關規(guī)定執(zhí)行。

三、 總結

將大學生納入社會城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍的舉措是一種社會的進步。正如本文所述，在這之前，與大學生醫(yī)療保險有關的是國家公費醫(yī)療制度和商業(yè)險學平險的補充。但是，根據(jù)現(xiàn)實情況來看，公費醫(yī)療使大學生在校期間得了小病得不到報銷，得了大病時報銷的比例卻又很小，加之此項制度只能報銷一些特定的藥品以及特定的 醫(yī)院 ，在形式上具有很大的局限性，且還有相當大一部分大學生未能享受公費醫(yī)療。學平險又由于是一種商業(yè)險，有在投保資格及理賠標準和程序上的種種弊端，大學生因此從中受惠有限。隨著雞肋似的“公費醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)保，大學生雖然需要自己承擔一部分費用，但是由此而來的方便好處卻是實實在在的。首先，社會醫(yī)保覆蓋范同廣，保障高。該項政策惠及所有大學生，且沒有象商業(yè)醫(yī)療保險那樣的投保資格的審查，這給已經(jīng)患病的大學生帶來了春天的雨露；同時支付限額較高，甚至有些城市未設定支付限額，這對患嚴重疾病(如白血病等)的學生來說，無疑是生命的延續(xù)。其次，保費較低，基本上都在學生和家庭的承受范圍之內(nèi)，且確實有困難的還可申請其他途徑的免交，真正惠及到了每人每戶。再次，社會醫(yī)保系統(tǒng)不同于一般的商業(yè)保險，它在時間的延續(xù)上和未來的受益方面都要比商業(yè)保險更加完善，更加有效。此外，由于社會醫(yī)保還可和以后自己工作時間段內(nèi)的醫(yī)療保險、退休后的醫(yī)療保障直接掛鉤，這也是普通商業(yè)保險所無法比擬的優(yōu)點。

第4篇：醫(yī)保風險論文范文

關鍵詞：大學生醫(yī)保；滿意度；管理對策

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）01-120 -03

一、大學生醫(yī)保現(xiàn)狀

進入21世紀，中國正在加強建設覆蓋社會各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險體系基礎主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類。“新醫(yī)改”背景下，大學生社會醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重要組成部分，其目的是為全體在校大學生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學生能夠積極應對疾病風險，切實減輕大學生因病造成的經(jīng)濟負擔。根據(jù)目前實踐的情況來看，大學生醫(yī)療保險取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。

大學生群體關系著國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，在大學生醫(yī)療保險制度實施過程中，面臨著諸如風險等問題。為了更加準確地了解大學生對醫(yī)療保險的滿意度，本論文通過調(diào)查問卷的方式來進行。問卷內(nèi)容主要包括大學生基礎信息調(diào)查、學生使用醫(yī)療保險基礎狀況調(diào)研以及大學生對現(xiàn)行醫(yī)療保險滿意度研究。

二、樣本與方法

（一）樣本

問卷調(diào)查面向廣州市高校學生，包括“985”或“211”重點高校、普通重點高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學生；被調(diào)查大學生月消費水平合理分布在各個層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。

從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費層次不同的大學生?？偟膩碚f，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。

（二）調(diào)查問卷與變量

采用自編問卷，變量內(nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學生醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度等方面。組織學生無記名方式網(wǎng)絡在線調(diào)查，確保調(diào)查結果的保密性和真實性。對調(diào)查結果簡歷數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，確保錄入結果的準確有效性。采用spss進行描述統(tǒng)計與多元回歸分析。

三、調(diào)查結果與分析

（一）大學生醫(yī)保的基本使用情況

從表2可以看到，問卷樣本中，大學生已購買醫(yī)保部分占73.2%，大學生中就醫(yī)時每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫(yī)時會選擇使用大學生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。

綜合來看，大學生買醫(yī)療保險的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險的卻占了25.8左右，由此可見，大學生夠買醫(yī)療保險率較低，使用醫(yī)療保險率更低。

（二）大學生對醫(yī)保的基本了解情況

大部分大學生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學要多。結算了解程度和報銷規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個問題反映了學生群體對醫(yī)保的了解模糊，也是導致購買欲望不強的原因之一。

總體來看大學生醫(yī)療保險的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對較低，主要原因除了大學生自身對醫(yī)療保險的認知度低以外，還有相關體制機構不健全因素，導致大學生對醫(yī)療保險的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。

（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析

1. 統(tǒng)計描述

表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計分析。因變量為大學生對大學生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費標準、待遇標準、就醫(yī)流程、服務水平、服務態(tài)度、使用便民度、結算效率。五個自變量依次為大學生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度、住院報銷滿意度、門診特定項目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)?？ㄊ褂脻M意度。

2.相關性分析

結果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院滿意度和住院報銷滿意度與大學生對大學生醫(yī)?？傮w滿意度有非常顯著的正相關關系。另外，由系數(shù)的絕對值大小可知，住院報銷滿意度對因變量大學生醫(yī)?？傮w滿意度影響較大。

四、管理對策與建議

（一）建立大學生醫(yī)療保險參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機制

大學生異地就診程序復雜，且支付標準較高，因而探索建立大學生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機制就尤為重要。通過分析大學生醫(yī)療保險參保地與就醫(yī)地間銜接關系，使經(jīng)辦事務管理起來更加方便、高效。方便了大學生異地就醫(yī)中有關醫(yī)療費用的審核、支付和報銷，更加方便對各地醫(yī)療服務進行監(jiān)管，保證大學生異地就醫(yī)的基本權益。

第5篇：醫(yī)保風險論文范文

論文關鍵詞：醫(yī)療保險道德風險,對策建議,信息不對稱

一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及成因

（一）道德風險的內(nèi)涵

對于道德風險，從一般的經(jīng)濟學觀點出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經(jīng)濟學的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發(fā)生，以便從保險活動中

取得額外利益。

道德風險在各種保險市場中都存在，但由于醫(yī)療保險自身的經(jīng)營特點，決定了在醫(yī)療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機構、醫(yī)療機構和被保險人三個方面，加之醫(yī)療

保險市場本身就存在著嚴重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險市場中道德風險的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險市場較其他保險市場更為復雜得多。它使醫(yī)療費用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險中的道德風險問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務，造成了醫(yī)療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費，最終導致醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，保險機構利潤倒掛。

（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及其成因

1.定點醫(yī)療機構的道德風險

對于定點醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵醫(yī)生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫(yī)療設備檢查等服務以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟效益經(jīng)常會把任務分解到各個醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項目數(shù)掛鉤。

2.醫(yī)生的道德風險

在醫(yī)療市場經(jīng)?？煽吹结t(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關心，利用其處方權增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設備檢查、延長參?；颊叩淖≡簳r間、誘導患者進行盡可能

多的醫(yī)療消費。

3.醫(yī)療服務需求方面的過度消費引起的道德風險

被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會導致醫(yī)療費用的上升。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的影響

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對患者的影響

基本醫(yī)療保險制度中的道德風險造成了醫(yī)療費用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利。可是，從長遠來看，并不利于患者。醫(yī)療費用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保

險的給付水平，最終增加患者的負擔。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國醫(yī)療保險制度的影響

基本醫(yī)療保險制度道德風險的出現(xiàn)導致醫(yī)療保險制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方

通過道德風險增進了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機構和社會的利益，并且造成的損害遠遠大于道德風險受益者得到的利益，最終導致我國醫(yī)療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發(fā)展。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國社會經(jīng)濟的影響

1.違背了誠信原則，導致社會誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務，不是為了患者盡快恢復健康，而是為了自身的經(jīng)濟利益；而患者消費過度的醫(yī)療服務，也不是僅僅為了盡快恢復健康，而是有想從醫(yī)療機構中獲取更多服務的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴重地破壞了醫(yī)生與患者的關系。道德風險的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價虛高等現(xiàn)象日益嚴重，阻礙了社會進步。

2.加重了國家、企業(yè)和個人的負擔。一方面，醫(yī)療保險機構在一定時期所收繳的醫(yī)療保險基金是有限的，而道德風險導致了醫(yī)療費用的增長，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負擔。另一方面，醫(yī)療保險機構為了避免道德風險導致的赤字，就會相應地提高醫(yī)療保險繳費水平，而我國醫(yī)療保險的繳費主要是由企業(yè)和職工

來承擔的，因此，繳費水平的提高將加重企業(yè)和職工的負擔，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟的發(fā)展。

三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的對策建議

（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險

1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應，大力發(fā)揮電視、報紙、網(wǎng)絡等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險相關政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)?；鸩粌H僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴懲。

2.加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的權利和義務，明確醫(yī)療機構的基本義務是必須對醫(yī)療保險的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務。對那些違背醫(yī)療機構基本義務的不規(guī)范、有不良記錄以及服務質(zhì)量低的醫(yī)療服務機構，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務的資格。

（二）從醫(yī)療保險機構方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險

1.國家或政府加強對醫(yī)療保險機構的補償。實行醫(yī)療保險后，很多費用都得到了控制，醫(yī)療保險機構收不抵支的現(xiàn)象時有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫(yī)療保險機構進行合理的補償，以平衡其收支。

2.加強醫(yī)療保險賠付手續(xù)的嚴密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴密細致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學專業(yè)人員的認定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.探索醫(yī)療服務與醫(yī)療保險的一體化建設。醫(yī)療保險機構可以自己開設醫(yī)院，將醫(yī)療服務和醫(yī)療保險縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險集團也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預防保健服務，同時，自己設立的醫(yī)院自負盈虧，自身不得不加強管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務供方的道德風險行為

（三）從醫(yī)療服務供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險

1.實行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學合理的醫(yī)療服務價格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經(jīng)營，將會減少醫(yī)院

的道德風險?？梢詫嵭嗅t(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會醫(yī)療保險機構將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。

2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強信息披露制度。鑒于醫(yī)療機構對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險機構和患者進行選擇的基礎，通過利用信息技術建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟價值直接掛鉤是導致道德風險的一個重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務數(shù)量來決定，也不能實行固定工資?？梢钥紤]建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態(tài)薪酬系統(tǒng)。

（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險

1.按比例共付保險制。即醫(yī)療費用由患者和保險機構共同承擔，增強患者自覺降低費用的意識，個人承擔的比例越高，則道德風險發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)

濟差異而變化，對于濟條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當降低。

2.實行浮動費率制。應該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時間內(nèi)無理賠記錄的人，費率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使

患者加強身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。

參考文獻：

[1]潘苗.德國醫(yī)保制度對我國醫(yī)保中道德風險的啟示.現(xiàn)代工商貿(mào)易，2011.9

[2]傅子恒.醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新探索“湛江模式”的成功與不足.保險研究，2011.7

[3]郝文清.道德風險的防范與化解.社會科學家，2011.5

[4]趙文龍.重慶市健康險發(fā)展現(xiàn)狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1

[5]張柯慶.醫(yī)院醫(yī)療保險管理的實踐與思考.南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2010.2

第6篇：醫(yī)保風險論文范文

論文關鍵詞：包容性增長，城鄉(xiāng)社會保障，養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險

 

一、包容性增長和社會保障制度城鄉(xiāng)銜接的關系

在人民網(wǎng)2011年你最關注的十大問題調(diào)查中，“社會保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會調(diào)查，2010年的兩會調(diào)查中，社會保障中的養(yǎng)老保險以104887票排在首位；2009年的兩會調(diào)查，社會保險位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進入兩會調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來看，關系國計民生的社會保障問題越來越受到人們的關注。社會保障是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構建和諧社會的重要摘要標志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權利失衡莫過于社會保障。

包容性增長是基于經(jīng)濟不均衡增長和人們不能共享經(jīng)濟快速增長成果這一現(xiàn)實問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關注經(jīng)濟快速增長的同時，也要關注政治建設、文化建設和生態(tài)文明建設，更加關注社會建設和民生問題。包容性增長是一種機會均等、普惠共享的增長，強調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟增長成果的權利，而不是被排除在經(jīng)濟增長進程之外；是一種科學和諧、可持續(xù)的增長，強調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式，保障弱勢群體，實現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動關系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長，強調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實現(xiàn)包容性增長是社會保障發(fā)展的保障和基礎，而大力推動社會保障的發(fā)展作為實現(xiàn)包容性增長的一種手段，也會為包容性增長提供社會基礎；兩者相輔相成，互為基礎，相互促進。

二、包容性增長模式下我國社會保障制度城鄉(xiāng)銜接問題分析

我國城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會保險為核心的相對較完善的社會保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的實施也對農(nóng)村社會保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社?；鸬墓┙o嚴重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社?；?，城鄉(xiāng)社會保障差異仍然較為突出，嚴重不平衡。

1.農(nóng)村社會保障范圍有了進一步擴大，但總體保障水平仍然較低

實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關系。包容性增長強調(diào)所有人都能夠機會均等、公平合理地享有經(jīng)濟發(fā)展的成果，在此模式下，社會保障應該將所有人群納入其保障范圍，同時，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時期的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。據(jù)《中華人民共和國2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，2010年底，全國列入國家新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點地區(qū)參保人數(shù)10277萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險需求水平相對較低，但是如果考慮到城市化、社會發(fā)展、生活水平提高、物價上漲等多種因素經(jīng)濟學論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進入老年期時的經(jīng)濟、社會背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險金，就會出現(xiàn)養(yǎng)老保險養(yǎng)不了老，保不了險的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會保障需求仍然尤為突出。

2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎，但社會養(yǎng)老機構發(fā)展相對落后

隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會制度及相關基本社會條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟基本上名存實亡，集體在社會保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會保障功能正在加速弱化；最后，由于計劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達到極限的同時，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機構的發(fā)展也至關重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務機構3.1萬個，床位213.9萬張，收養(yǎng)各類人員170.4萬人。從國際經(jīng)驗來看，市場經(jīng)濟發(fā)達國家的養(yǎng)老服務機構每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過23.5張。保守估計，養(yǎng)老機構的床位缺口數(shù)量在300萬以上。

3.城鄉(xiāng)社會保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著

實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障在項目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當前，社會保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴重，各個保障項目孤立開來，獨立運行，每個項目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無法從制度層面保證社會保障的公平性和效率性，因而更難從社會保障制度的執(zhí)行和實踐層面保證社會保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結構和社會階層結構，既不利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動和社會融合，又不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫(yī)療保險基金財務的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運行的效率。

4.保險費征繳困難，基金保值增值壓力大

對于進城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應承擔一定的保險費，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，國有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業(yè)對參保認識不到位，參保面不廣，加之社會保險經(jīng)辦機構缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農(nóng)村困難群眾受國家財政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社?；鸩荒苡行У卦鲋?，將很難達到應有的保障水平。過去一段時間物價的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲蓄收益或購買國債收益已經(jīng)微乎其微，相對于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養(yǎng)老保險基金能否保值增值決定著能否適應未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會性的老齡化趨勢。

5.社會保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風險能力較弱

實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障將提高統(tǒng)籌層次與實現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風險分攤范圍有限，不同地區(qū)差異顯著，很難實現(xiàn)不同地區(qū)間社保基金的調(diào)劑和關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動頻繁，而各個制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒有完全建立起來，嚴重阻礙人才的流動，損害人們的既得社會保障權益，影響人們參與社會保障的積極性。

三、包容性增長模式下積極推進城鄉(xiāng)社會保障銜接的途徑

1.建立多層次的社會保障體系，逐步提高保障水平

完善的社會保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則，建立參保繳費與待遇掛鉤的激勵約束機制，鼓勵人們參保繳費；其次要改變目前主要依靠基本保險、保障形式單一的局面，推進企業(yè)年金和補充醫(yī)療保險，發(fā)展商業(yè)保險和社會救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險方面，企業(yè)年金曾被認為是養(yǎng)老保險體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國企業(yè)參與年金計劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實力的國有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無法加入進來。而與此形成鮮明對比的是，在美國私人部門中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》也將正式施行，我國應及時制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟學論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。

2.完善社保標準調(diào)整機制，切實發(fā)揮社保功能

過去一段時間物價的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應盡快建立社會救助和保障待遇標準與物價上漲掛鉤的聯(lián)動機制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險金和最低工資標準。即改變社會保障標準調(diào)整的相對固定周期，形成一種及時反應并調(diào)整的長效機制，適時調(diào)整和提高保障水平，在物價過快上漲時最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費水平不同，因此，具體政策各地要以當?shù)鼐用窕旧钯M用或居民消費價格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時機開始實行，該機制實現(xiàn)各項社會救助和保障標準提高幅度與經(jīng)濟發(fā)展速度、居民收入增長水平基本同步的目標。

3.創(chuàng)新社?；鸸芾矸绞?，提高管理效率

社會保障是政府主導建立的一項管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運營服務水平，同時通過專業(yè)化的資金管理運作服務，實現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險企業(yè)擁有專門的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社保基金管理和運作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目”由政府引入商業(yè)保險機構為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務，據(jù)悉人保健康保險公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風險保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險，以共保聯(lián)辦的模式與社會醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗的基礎上探索適宜的保險機構參與社會醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進城鄉(xiāng)一體化建設。

4.完善社?；鹜顿Y制度，實現(xiàn)保值和增值

截至2010年底，社?；饡芾淼幕鹂傄?guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規(guī)模進一步擴大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬億元左右水平，到2015年有望達到1.5萬億元。2009年全國社?；鹜顿Y收益率達到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會保險基金運營還存在很多問題，如投資渠道相對單一、基金運營效率低、養(yǎng)老保險基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險基金和失業(yè)保險基金外，社會保險基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會保險法》，僅用了七個條款對社會保險基金的籌集、運營及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對于社會保險基金的運營，并沒有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對基金的投資運營模式進行改革，通過法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權利義務和法律責任。同時應放寬社?；鸬耐顿Y渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風險，增強資金的贏利性。

參考文獻：

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第7篇：醫(yī)保風險論文范文

Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.

關鍵詞：突發(fā)性 專項基金 突發(fā)性流行病保障計劃

Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic

基金項目：本論文系大學生創(chuàng)新性實驗計劃項目國家級項目的研究成果，項目編號NMOE200912016

作者簡介：農(nóng)婧 李樂；所在學校：中央財經(jīng)大學；所在學院：保險學院；專業(yè)年級：保險專業(yè)07級本科生；勞動與社會保障 07級本科生

一、選題背景

近十年來，我國遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴重地威脅著人們的生命安全，并在社會上造成一定的恐慌，加劇了社會的不穩(wěn)定性。每一次突發(fā)性流行病爆發(fā)，治療與防控以及社會的不穩(wěn)定性加劇，都給國家和人民帶來較大的財產(chǎn)損失。

突發(fā)性流行病爆發(fā)時需要龐大的資金支持，我國目前常用的辦法是臨時從財政“預備費”中撥款，建立專項基金。財政“預備費” 根據(jù)財政預算的比例進行調(diào)整，是一種浮動性的儲備資金，存在很大的不穩(wěn)定因素。當疫情突然爆發(fā)時，才臨時撥款建立專項基金，如果疫情面大，財政支出將承擔一定壓力。根據(jù)財政部的《關于2009年中央本級支出決算的說明》表明，一般公共服務決算和武裝警察決算都超過了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。

對于這類突發(fā)性流行病的治療，常常需要成千上萬的治療費，重癥患者甚至上百萬才能治愈。同時由于保險的缺失，人們雖然有風險防范意識，但無良好的保險體系進行風險規(guī)避，抗風險能力弱，直接導致這樣龐大的治療費，普通百姓很難承擔。甲流期間，由于治療費用過高，到了醫(yī)院卻不治療就離開的患者不在少數(shù)，這對疾病的防控有很大影響，也對社會造成了一定的危害。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2007年世界衛(wèi)生報告――構建安全未來：21世紀全球公共衛(wèi)生安全》顯示，自20世紀70年代開始，新出現(xiàn)的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發(fā)出警告說，在未來的十年中，極有可能出現(xiàn)類似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發(fā)，H1N1在07年代報告中已經(jīng)被提及。

綜上所述，我國急需建立一個應對突發(fā)性流行病的爆發(fā)導致的損失的補償機制，一種長效運作的積累式的專項基金以應對突發(fā)性流行病的爆發(fā)是最佳選擇，由此我們提出了突發(fā)性流行病保障體系的探討。

二、文獻回顧

目前國際上應對突發(fā)性流行病大都采用以衛(wèi)生部為領導，下設防疫機構和地方政府及衛(wèi)生部門為支撐的公共衛(wèi)生管理體系。如美國以衛(wèi)生與人類服務部為最高主管部門，下設公共衛(wèi)生應急辦公室和疾病預防控制中心，同時各州指定高級衛(wèi)生官員為應對緊急項目執(zhí)行主任，并成立突發(fā)事件委員會；日本的最高主管部門為厚生勞動省，健康局下設國立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛(wèi)生部門負責。

我國的公共衛(wèi)生管理體系與國際上其他國家體系類似，以衛(wèi)生部為最高機構，地方設立衛(wèi)生廳和疾病預防控制中心，并沒有明確的突發(fā)性流行病保障體系。但是，我國部分學者在應對突發(fā)性流行病方面從政府角色、國家財政角度提出觀點，如陳共在《財政學》一書中從國家財政角度指出，我國衛(wèi)生費用的投入已達到相當規(guī)模，但在衛(wèi)生醫(yī)療服務中仍存在問題和矛盾，主要表現(xiàn)在政府投入不足，干預不力，市場化過度，導致效率和公平失衡，作者以SARS危機為例，提出加大政府投入，健全和完善衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)事件的應急機制，是當前的一項刻不容緩的任務。蘇明、劉彥博在《我國加強突發(fā)公共事件應急管理的財政保障機制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應急管理屬于社會公共產(chǎn)品，通過市場方式解決的道路行不通，而作為宏觀調(diào)控的重要工具，財政部門對應急管理是責無旁貸的，公共管理部門需要自覺承擔這一職能。

三、突發(fā)性流行病的界定

對于突發(fā)性流行病的界定，直接關系著保障體系的保障方范圍與保障對象。

根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和WHO《國際衛(wèi)生條例》（2005）中關于突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及公共衛(wèi)生風險的定義，以及中科院對新發(fā)和突發(fā)傳染病的研究，給出突發(fā)性流行病的相關定義。

突發(fā)性流行病是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大流行病疫情，尤其指突然出現(xiàn)的，或是新發(fā)的傳染病爆發(fā)，其播散或構成嚴重和直接危險事件的可能性大增的流行病。其中突發(fā)性傳染病是指突然出現(xiàn)的傳染病爆發(fā)。新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)）的病原體，或經(jīng)過變異而具有新的生物學特性的已知病原體所引起的人和動物傳染性疾病， 并與人類已知傳染病的癥狀、治療結果明顯不同，且病情嚴重，其蔓延會對人類生命及健康產(chǎn)生重大影響的疾病。

四、突發(fā)性流行病保障體系的建立

在我國建立行之有效的突發(fā)性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來突發(fā)性流行病爆發(fā)的可能性依然存在，雖然我國政府已經(jīng)在應對突發(fā)性流行病方面積累了相當?shù)慕?jīng)驗，能夠及時建立專項基金用于防控等方面的支出，但由于防控費用的多少是不確定的，即便有相當比例的預備費，因新疫情爆發(fā)而突然臨時撥付的專項基金，產(chǎn)生不穩(wěn)定性，對無論是國家還是地方的財政帶來一定的壓力。能夠有一個日常性的備用資金，會為應對突發(fā)性流行病給予較穩(wěn)定的資金支持。另一方面，突發(fā)性流行病的爆發(fā)，多數(shù)有新發(fā)的傳染病引起，而這些沒有明確治療方案的病種，在治療方面常常費用較高。從目前大家對健康保險的認知度來看，商業(yè)保險的投保率僅在經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)較高，多數(shù)人還是對醫(yī)保或者新農(nóng)合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進行醫(yī)療報銷，一旦感染，突然性的高治療費用這會給普通百姓帶來不小的經(jīng)濟壓力。在商業(yè)醫(yī)療保險普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經(jīng)濟壓力。

（一）突發(fā)性流行病保障體系的作用

突發(fā)性流行病保障體系的建立的核心是建立一個能夠長期穩(wěn)定提供治療資金以及相關運作費用的突發(fā)性流行病專項基金。該專項基金由國家、企業(yè)、社團、個人等共同參與基金的積累，并為社會提供監(jiān)測、預防控制、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務等所需的資金，使突發(fā)性流行病保障體系成為一個惠及全民的醫(yī)療保障制度。

（二）突發(fā)性流行病保障體系

1．建立我國突發(fā)性流行病專項基金

隨著人口的流動性增強，突發(fā)性流行病傳播的可能性也會相應提高。為應對這些突發(fā)性流行病，國家可建立一個專項基金，用于積累應對突發(fā)性流行病的資金，緩解財政壓力；同時用于在突發(fā)性流行病爆發(fā)初期，還未被納入正常的醫(yī)保體系報銷時，給患者提供費用幫助。

專項基金的積累，主要由兩部分組成，一是國家每年從財政預備費中提取一定比例；二是每年從我國社會保障體系中的醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫(yī)保體系中的一個單獨的突發(fā)性流行病專項基金。

由于突發(fā)性流行病并非每年都會爆發(fā)，而每年的財政預算都會有一定的預備費，并不都會使用，若是能夠每年從財政預備費中提取一定比例，這樣長效性的積累，可以形成較大的基金基數(shù)，避免防控流行病在突發(fā)年份對財政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉(xiāng)限制，并且醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金每年有一定的結余，同時從兩個基金中提取一定比例參與專項基金的積累是可行的，并能在流行病爆發(fā)時給予人們醫(yī)療費用的報銷，得到適時的醫(yī)療保障。

與此同時，當突發(fā)年費產(chǎn)生的治療費用較大，甚至將專項基金消耗完畢時，國家財政再進行兜底。這樣的兜底行為由于在專項基金消耗過程中是可以進行有準備的調(diào)用的，故不會對財政帶來很大的影響，避免了短期突發(fā)的抽調(diào)資金引起財政的波動。

2．突發(fā)性流行病保障計劃

突發(fā)性流行病爆發(fā)常常由于新發(fā)疾病引起，醫(yī)保體系常常無法給予人們適時的保障。同時在較高的治療費面前，商業(yè)保險險種也無法彌補被保險人全部的損失，人們無法得到實足的保障。因此，形成一個普及面廣的突發(fā)性流行病保障計劃來彌補流行病帶來的損失顯得尤為重要。

突發(fā)性流行病保障計劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，一是由于百姓對醫(yī)保體系的依賴程度較高，疾病的治療費用第一時間想到通過醫(yī)保體系來進行報銷，二由于商業(yè)性質(zhì)的保險人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險，也很難使得保障計劃得到廣泛的普及。只有當突發(fā)性流行病保障計劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，并且在醫(yī)保體系中建立專項基金，才能使盡可能多的人得到保障。

當突發(fā)性流行病爆發(fā)時，無論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費用都可以從突發(fā)性流行病專項基金中得到補償。補償方式可以是在醫(yī)院免費治療，專項基金同醫(yī)院進行結賬。這樣的保障計劃可以防止流行病爆發(fā)時，由于治療費過高導致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門外，不愿意治療。流行病爆發(fā)，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會引起民眾的恐慌，利于社會的穩(wěn)定。

在正常年份下，即無突發(fā)性流行病爆發(fā)時，專項基金可以進行投資，通過資金運用時專項基金保值增值。

五、總結

綜上所述，我國雖然對突發(fā)性流行病的防控積累了經(jīng)驗，但仍沒建立起完整明確的突發(fā)性流行病保障體系。未來在應對類似的流行病爆發(fā)時，作為國家宏觀調(diào)控的主體，政府及財政成為應對突發(fā)性流行病的最終承擔者，具有不穩(wěn)定性。建立我國突發(fā)性流行病專項基金、確立一個突發(fā)性流行病保障計劃，同時對專項基金進行資金運用管理，形成中國特色應對突發(fā)性流行病保障體系成為完善我國公共衛(wèi)生管理體系、有效防治突發(fā)性流行病的必然選擇。

參考文獻：

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【5】 陳共 《財政學》 中國人民大學出版社 2007年5月第五版 第127頁

【6】蘇明、劉彥博 我國加強突發(fā)公共事件應急管理的財政保障機制研究 《經(jīng)濟與管理研究》2008年第4期 第5頁~第11頁

第8篇：醫(yī)保風險論文范文

關鍵詞：醫(yī)保改革；問題；對策

在我國醫(yī)保改革的過程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設施之后、患者自費率高等問題，無法滿足國家對于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進國內(nèi)外先進配套設施，降低患者的自費率，提高醫(yī)保服務水平，使其向著更好的方向發(fā)展。

一、醫(yī)保改革問題分析

湘潭市在醫(yī)保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報銷醫(yī)療費用20萬元，在司法機關調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報銷發(fā)票的號碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當?shù)卦卺t(yī)保改革的過程中，存在較為嚴重的問題，具體表現(xiàn)為以下幾點：

第一，缺乏正確的觀念。在我國醫(yī)保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因為在傳統(tǒng)工作中，都是實行工費醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導致出現(xiàn)不良的風氣，在進入醫(yī)保改革時代之后，出現(xiàn)矛盾問題，難以滿足其實際發(fā)展需求。

第二，缺乏先進的衛(wèi)生配套方案。在我國對醫(yī)療衛(wèi)生制度進行改革的過程中，已經(jīng)出臺了相關配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費用調(diào)整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實際發(fā)展需求。在國家財政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會過于重視收費，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫(yī)院的服務水平，導致其工作成效降低，甚至會為醫(yī)院帶來較大程度的影響[1]。

第三，超定額問題。在醫(yī)院進行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們在感冒等疾病中不會輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項目增多的過程中，出現(xiàn)一些難以解決的問題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會進行多個項目的檢查，這就導致醫(yī)療費用超定額的情況逐漸嚴重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬元左右，嚴重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至會降低醫(yī)療工作人員的工作積極性[2]。

第四，患者自費率較高。在我國醫(yī)保改革的過程中，患者自費率高出38%左右，主要因為在醫(yī)保中心中，會將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財務部門，而醫(yī)院在實際工作中，為了自身的經(jīng)濟效益，職能采取患者自費的方式解決問題。例如：同時，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫(yī)療設施的使用費用在醫(yī)保的范圍之外，在手術治療的過程中，會涉及較多醫(yī)保范圍之外的費用，導致患者的資費率逐漸提高[3]。

第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費用難以控制，在醫(yī)?；I資的過程中，醫(yī)院會嚴格控制相關費用，保險方面投資費用逐漸增多，在費用投入的情況下，對于醫(yī)院的醫(yī)療服務要求也會逐漸提高，這就導致醫(yī)療技術與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術與費用受到限制的情況下，經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導致其工作成效逐漸降低[4]。

二、醫(yī)保改革的對策與建議

在醫(yī)保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務水平，達到預期的改革目的。

（一）樹立正確的工作觀念

在醫(yī)保改革期間，需要樹立正確觀念，增強自身服務意識，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設專門的協(xié)調(diào)機構，由副院長等專職人員負責協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對于每一項檢查與處方而言，都需要認真核對。各個機構管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個機構的工作職責，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院之間的關系，滿足患者的實際需求，在達成意見的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實際工作中，需要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造專門的品牌

醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務質(zhì)量與水平，以此增強其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場需求作為導向，設置ICU機構、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時代的發(fā)展特點，分析各方面的特點與需求，對其進行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時，醫(yī)院需要建設高素質(zhì)人才隊伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設獨立的醫(yī)學教育基地，在培訓的過程中，需要對參加培訓的工作人員進行專業(yè)知識與醫(yī)療服務技能的培訓，使其可以在實際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹立正確觀念，培養(yǎng)其責任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進國內(nèi)外先進的機械設施與醫(yī)療儀器，學習新技術，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費用[6]。

（三）營造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實際需求與經(jīng)濟水平，為其設置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房內(nèi)設置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時，還要制定完善的激勵制度，利用激勵方式對各個科室進行管理，將各個科室分為幾個責任區(qū)域，要求工作人員對其進行建設，在某個科室環(huán)境建設治療較高的情況下，可以對其負責人進行物質(zhì)獎勵，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點與需求等，為其設計多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對于醫(yī)療環(huán)境的需求。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

在我國醫(yī)保改革的過程中，相關機構需要對醫(yī)療行為進行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務局限性，將生活健康指導、健康教育等設置為服務項目，為患者提供透明費用管理的服務，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時，醫(yī)院需要促進職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫(yī)患關系，提高患者對于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項消費的實際情況，以此提高醫(yī)療服務水平，達到預期的管理目的。

（五）醫(yī)保改革工作建議

在未來發(fā)展中，醫(yī)院需要針對醫(yī)保改革工作要求與特點，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個機構的工作職責，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問題，達到預期的醫(yī)保改革工作目的。

第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問題。

第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設高素質(zhì)人才隊伍的情況下，逐漸增強其工作成效。

第三，建議政府機構可以成立關于醫(yī)保改革工作的委員會，對各方面的工作進行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時候，需要利用先進的處理方式開展相關工作，優(yōu)化其工作體系。

第四，在實際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預算與彈性結算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。

三、結語

在醫(yī)保改革的過程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個機構的工作行為，滿足患者的實際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻：

[1]王t罡.淺談醫(yī)保改革中存在的問題與對策[J].養(yǎng)生保健指南，2016（32）：184.

[2]史曉霞.淺談醫(yī)保保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫(yī)學論壇，2015（8）：1101-1102.

[3]李芳，李志國.淺談三級醫(yī)院會計核算中存在的問題與對策[J].中國老年保健醫(yī)學，2012，10（5）：103-104.

[4]韓璐.淺談醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保保險制度中存在的問題與對策[C].中南大學醫(yī)院管理研究所成立大會暨首屆醫(yī)院管理“湘雅論壇”論文集.2012：279-280.

第9篇：醫(yī)保風險論文范文

分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵舉措[1]。伴隨著我國城市公立醫(yī)院改革的深人推進，城鎮(zhèn)化進程的加快，城市流動人口的增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“社區(qū)”）首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療措施的推開，社區(qū)已經(jīng)成為我國分級診療制度的重要陣地。同時，社區(qū)具有靠近城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離優(yōu)勢和外部環(huán)境優(yōu)勢，首先在城市醫(yī)院和社區(qū)實行分級診療制度更具有可行性。因此，探討分級診療制度下社區(qū)環(huán)節(jié)的困境和對策，對我國實行分級診療制度具有重要的現(xiàn)實意義。

1.社區(qū)環(huán)節(jié)的困境

l.1供方困境

1.1.1社區(qū)硬件條件資料顯示:我國2014年末社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）數(shù)量達到34238個，相比2013年只增加了273個，年增長率(0.8%)遠小于三級醫(yī)院(9.3%);全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)660.1萬張，醫(yī)院496.1萬張（75.2%),社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）19.6萬張（3.0%)。設備設施的配備方面，2013年我國醫(yī)療機構萬元以上設備數(shù)為4172173臺，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為144236臺(3.5%)。

1.1.2診療負荷2014年社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師日均擔負診療人次為16.1人次，社區(qū)衛(wèi)生服務站為14.4人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為9.5人次，而醫(yī)院的醫(yī)師日均擔負診療人次為7.5人次⑴，社區(qū)醫(yī)師診療負荷是醫(yī)院醫(yī)師診療負荷的2倍左右。而我國分級診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫(yī)療機構門診量的顯著提高，因此社區(qū)醫(yī)師門診工作負荷將會繼續(xù)加劇。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生人員我國城鄉(xiāng)每萬名居民需要配備2~3名全科醫(yī)師，因此我國13億多人口則至少需要26萬名全科醫(yī)師數(shù)據(jù)顯示2013年我國全科醫(yī)師總數(shù)為145511人，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.07人，缺口數(shù)量很大。在我國培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師至少需要8年時間，意味著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象在短時間內(nèi)無法得到改善[5]。就人員質(zhì)量而言，社區(qū)醫(yī)師的學歷和職稱都偏低。2013年我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員學歷構成以大學本科以下為主(76.7%),其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級及以上職稱的比例為29.4%,2013年中級及以上職稱的比例為27.5%。人員質(zhì)量呈下降趨勢，可能存在人才流失或人才引進困難等問題。

1.1.4社區(qū)床位利用2014年，全國醫(yī)院病床使用率為88.0%,社區(qū)病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%),相當于社區(qū)每10張床位就有4.5張閑置。

1.2政策困境

1.2.1基本藥物制度基本藥物制度實施后，要求政府舉辦的基層醫(yī)療機構全部配備和使用基本藥物，并且實行零差率銷售，醫(yī)保報銷比例增加，有利于吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機構就診。但基本藥物種類有限、不能滿足基層用藥需求，財政補償不到位等都影響了社區(qū)醫(yī)療機構的功能發(fā)揮,不利于社區(qū)首診制度的實施。

1.2.2醫(yī)療保險制度以醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務定價拉大不同等級醫(yī)療機構的診療費用、起付線及報銷比例的差距，發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)濟杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉(zhuǎn)診行為、促進社區(qū)首診的方式。而我國在引導患者分流過程中沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。醫(yī)保報銷比例對患者選擇就醫(yī)機構有較大影響，而現(xiàn)行的醫(yī)保報銷比例在各級醫(yī)療機構間區(qū)別甚微，不足以改變患者的就醫(yī)行為。大醫(yī)院和社區(qū)的報銷比例差距過大又會有損醫(yī)療保險制度的公平性。該如何確定不同等級醫(yī)療機構診療費用和報銷差距在我國仍存在爭議。

1.2.3全國性政策我國衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫(yī)師,很難像英國、德國那樣出臺全國性的政策去強制推行社區(qū)醫(yī)師或家庭醫(yī)師首診制正因為缺乏頂層設計的指導框架，各地在試點分級診療的過程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續(xù)性以及系統(tǒng)性。

1.2.4人才政策社區(qū)醫(yī)療機構引進人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養(yǎng)老、醫(yī)療、績效、待遇以及職稱等一系列問題的政策解決辦法依然在摸索中，導致了社區(qū)醫(yī)務人員的工作積極性不高、新的人才引人困難、現(xiàn)有人才部分流失等現(xiàn)象。

1.3聯(lián)動困境

1.3.1轉(zhuǎn)診一是我國轉(zhuǎn)診標準模糊。科學統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準是社區(qū)和醫(yī)院之間上下聯(lián)動的關鍵，如英國明確制定了各類疾病的轉(zhuǎn)診指南，為全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診治療患者提供依據(jù)。當前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數(shù)疾病的轉(zhuǎn)診標準，更全面的轉(zhuǎn)診標準仍在探索過程中。二是雙向轉(zhuǎn)診認可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務工作者并不認可或知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，上下級醫(yī)療機構的醫(yī)師也表現(xiàn)出互相不信任。同時，由于經(jīng)濟競爭，存在大醫(yī)院不愿意放、社區(qū)醫(yī)院不輕易轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。

1.3.2醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療聯(lián)合體也稱“醫(yī)聯(lián)體”，目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運行模式，究竟采用何種運行方式仍存在爭議。由于我國醫(yī)療機構在管理上是條塊結合的，醫(yī)聯(lián)體運行的外在阻力較大，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的效果不明顯，同時還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對于醫(yī)聯(lián)體缺乏理解和認同、區(qū)域衛(wèi)生信息化不完善等問題。其次，醫(yī)聯(lián)體的開展會使部分社區(qū)醫(yī)療機構功能定位模糊，在實質(zhì)上成為了大醫(yī)院的門診部，沒有很好承擔公共衛(wèi)生服務職能。

1.3.3遠程醫(yī)療當前國內(nèi)開展的遠程會診主要以“一對多”的形式，表現(xiàn)為一家三級醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機構。由于是一家三級醫(yī)院牽頭，社區(qū)醫(yī)療機構和患者的可選擇性差。遠程醫(yī)療對社區(qū)基層的硬件條件要求較高，部分社區(qū)醫(yī)療機構未能配備相應設施，影響了遠程醫(yī)療的普及和功效。同時，遠程醫(yī)療開展過程中的監(jiān)管機制有待加強和完善。

1.3.4醫(yī)療信息系統(tǒng)分級診療制度要求不同級別醫(yī)療機構共同解決合理配置衛(wèi)生資源的問題，信息流通順暢是基礎。而我國醫(yī)療機構信息化建設中存在“建而不用”的問題，各級醫(yī)療機構內(nèi)部基本上都實現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務信息無法共享，導致重復醫(yī)療，造成資源浪費。

1.4需方困境

1.4.1社區(qū)首診意愿低戴金祥等才武漢市居民社區(qū)首診意愿調(diào)査顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區(qū)首診的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關研究顯示，在對重慶市部分社區(qū)居民的調(diào)査中發(fā)現(xiàn)71.43%的居民因?qū)ι鐓^(qū)認同度低而未選擇社區(qū)首診,究其根本是對社區(qū)就醫(yī)環(huán)境及社區(qū)醫(yī)師診療能力的不信任。

1.4.2居民健康素養(yǎng)低中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報告顯示，2013年我國居民總體健康素養(yǎng)水平為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農(nóng)村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養(yǎng)較低，居民患病常無法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時又擔心到社區(qū)治療會被誤診或延誤治療，轉(zhuǎn)而直接去大中型醫(yī)院就診。

1.4.3認知不足群眾對于分級診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務的功能認識不夠，沒有確立“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的觀念與意識，社區(qū)居民往往不走“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。提示有關部門對分級診療政策的宣傳力度不夠。

1.5配套措施困境

1.5.1醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)我國2009年首次提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，至今多點執(zhí)業(yè)仍處于觀望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執(zhí)業(yè)形態(tài)，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨工作量大、精力不夠、醫(yī)療糾紛責任難以界定及績效分配方式不明等問題，同時多點執(zhí)業(yè)可能導致醫(yī)療質(zhì)量下降，帶來公立醫(yī)院管理上的麻煩。開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是為了盤活大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是醫(yī)療資源迅速下沉到社區(qū)的重要措施。北京市試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的結果顯示，辦理多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，注冊的第二執(zhí)業(yè)地點40%為民營醫(yī)院，僅僅20%為基層醫(yī)療機構，表明現(xiàn)行的多點執(zhí)業(yè)政策引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉動力不足。

1.5.2醫(yī)療風險控制隨著分級診療制度的開展，社區(qū)門診和住院病人數(shù)量將會增多，醫(yī)療風險也隨之增加。而醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等新形式的出現(xiàn)，也會加大醫(yī)療風險的控制難度和復雜程度。因此，創(chuàng)新醫(yī)療風險控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫(yī)療責任險的作用。

1.5.3責任醫(yī)師簽約服務開展責任醫(yī)師簽約服務是建立全科醫(yī)師制度的重要舉措，可以提高社區(qū)首診率，同時能更好發(fā)揮社區(qū)的公共衛(wèi)生服務功能。然而在實施過程中存在著居民對簽約服務認同度不高，自由就醫(yī)習慣難以改變，以及與上級醫(yī)院預約診療、雙向轉(zhuǎn)診通道不夠暢通等問題。

2.對策

2.1加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和責任醫(yī)師簽約服務試點工作醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、遠程醫(yī)療和醫(yī)療責任險是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要工具，將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、遠程醫(yī)療與醫(yī)療責任險相結合有序推進，可有效降低醫(yī)務人員的醫(yī)療風險，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉創(chuàng)造保障，可緩解社區(qū)全科醫(yī)師不能快速配備的困境；責任醫(yī)師與居民簽約可建立醫(yī)患之間的信任，把更多患者留在社區(qū)，是建立社區(qū)首診制度的有效途徑；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和責任醫(yī)師簽約服務試點工作必須配備相應的人事和薪酬激勵機制，鼓勵大醫(yī)院退休、有高級職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，達到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果。

2.2放大遠程醫(yī)療的功效

將遠程醫(yī)療與醫(yī)療信息化平臺整合，建立跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享機制，助力分級診療。同時擴大遠程醫(yī)療兩端醫(yī)療機構的數(shù)量，引人跨區(qū)域或者跨省的競爭機制，使社區(qū)醫(yī)療機構有更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源選擇。另外，遠程醫(yī)療的行醫(yī)過程可認為是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的另一種形式，應納人醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理約束機制的范疇，進行有效監(jiān)管。

2.3創(chuàng)新社區(qū)用藥新機制

在適當增加社區(qū)藥品目錄的同時，將藥品種類與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機制以及遠程醫(yī)療相結合，允許多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師使用其原注冊醫(yī)療機構的藥品目錄，允許社區(qū)患者經(jīng)遠程醫(yī)療系統(tǒng)診斷后使用診斷機構藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區(qū)藥品使用的種類，提高患者的用藥滿意度。