醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
[關(guān)鍵詞]委托一理論；定點機構(gòu)；契約化管理
“兩江”試點開始至今已經(jīng)十年，目前全國范圍內(nèi)初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理問題。這是在醫(yī)療保險制度改革不斷深化完善的新形勢下，對醫(yī)保工作提出的更高要求。
由于醫(yī)療的專業(yè)性，醫(yī)、保雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱，被保人處于信息的劣勢地位，醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和水平很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)生和醫(yī)院為了自身的利益可能提供過量的服務(wù)，即“誘導(dǎo)需求”。另一方面，由于被保人并非全部承擔(dān)醫(yī)療費用，甚至不用承擔(dān)，會出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的情況。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險主體醫(yī)、保、患三方關(guān)系中的關(guān)鍵一環(huán)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理直接關(guān)系到被保人群是否可以購買到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)和藥品，關(guān)系到定點醫(yī)療機構(gòu)運營，更是影響著醫(yī)療保險政策有效性和可持續(xù)性。
在醫(yī)保改革的過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)的管理問題不斷凸顯，主要體現(xiàn)在以下及方面：首先，醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不斷加劇嚴(yán)重影響患者的生活水平。其次，不規(guī)范、不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)療保險基金嚴(yán)重浪費。這些不規(guī)范行為表現(xiàn)在不合理用藥，不合理化驗、檢查，不合理治療等。
二、委托一理論解析定點機構(gòu)的管理問題
在醫(yī)療保險制度中存在著三層的委托一關(guān)系，首先，政府委托與社會保險機構(gòu)保險實務(wù)。其次，患者委托政府購買醫(yī)療服務(wù)。再者，社會保險機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)。
(一)委托方選擇人
被選為醫(yī)療保險定點機構(gòu)的醫(yī)院、藥店幾乎全部是公立性質(zhì)的，這將一些有能力的私立醫(yī)療服務(wù)提供方排除在競爭行列之外。弱化的競爭降低了當(dāng)選者的整體質(zhì)量，同時，不完善的退出機制也削弱了對定點機構(gòu)的激勵。
(二)簽訂有效的契約
定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議往往流于形式，沒有充分發(fā)揮契約化管理在控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面的有力作用。雖然在協(xié)議中明確了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，也提出取消協(xié)議的退出機制，但在實際操作中，由于取消協(xié)議涉及參保人員的利益和社會因素，往往面臨較大的矛盾。
(三)對方進(jìn)行監(jiān)控
由于醫(yī)療提供方在專業(yè)知識方面的優(yōu)勢，在定點機構(gòu)與參保方、醫(yī)療保險機構(gòu)之間存在嚴(yán)重信息不對稱，在監(jiān)督定點機構(gòu)方面就會受到制約。另外，對定點醫(yī)療機構(gòu)的評價涉及業(yè)務(wù)指標(biāo)、服務(wù)管理指標(biāo)、費用控制指標(biāo)、社會評價指標(biāo)等因素，牽涉面廣、影響因素錯綜復(fù)雜，建立一套完整的評價指標(biāo)體系難度較大，從而影響了對定點機構(gòu)的科學(xué)合理的監(jiān)控。
三、建議
(一)建立定點醫(yī)院的準(zhǔn)入機制和退出機制
通過建立醫(yī)保定點醫(yī)院的準(zhǔn)入機制、退出機制，明確規(guī)定定點醫(yī)院應(yīng)具備的條件，按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規(guī)模、不同所有制各類醫(yī)療機構(gòu)逐步納入定點范圍，讓參保病人自主選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，從而給醫(yī)療市場注入活力，讓參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)互相競爭中得到實惠。還通過對定點醫(yī)院的醫(yī)療管理、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核，鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)院之間依靠服務(wù)和質(zhì)量展開競爭，并結(jié)合參保人員的意見，運用市場機制將特別差醫(yī)院退出醫(yī)保。
(二)落實契約化管理
德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。德國法定醫(yī)療保險機構(gòu)是公法實施機構(gòu)，除實行社會自治原則外，其性質(zhì)和職能與行政管理機關(guān)無多少差異，具體職權(quán)均由法律明文規(guī)定或授權(quán)，并具有一定的處罰權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院和診所醫(yī)生實行合同管理，但其合同在性質(zhì)上類似于行政合同，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院(社會法院)進(jìn)行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險機構(gòu)對合同的履行負(fù)有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以采取必要措施。
(三)完善費用結(jié)算方式
結(jié)算辦法是連接醫(yī)、保、患三方利益格局的樞紐，既影響醫(yī)療服務(wù)供方行為與效率，也影響醫(yī)療服務(wù)需方(參保人)行為，并最終影響醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。
1、實行復(fù)合結(jié)算方式。從國際趨勢來看，各國醫(yī)療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式?？傤~預(yù)付制作為一種宏觀調(diào)控的手段，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費用的增長規(guī)模，而且有一定的彈性。但需要引入按服務(wù)單元計酬等微觀的策略，避免出現(xiàn)高效率服務(wù)提供方利益受損。所以，制定結(jié)算辦法時，不能采用單一的結(jié)算辦法，從目前情況來看，總額控制下的復(fù)合結(jié)算方式，是較為合理科學(xué)的結(jié)算手段。
2、實行科室定額管理制度?？茖W(xué)制定分科定額標(biāo)準(zhǔn)是分科定額管理的關(guān)鍵，結(jié)合各科室收治醫(yī)?；颊叩臉I(yè)務(wù)量、自費比例等多項指標(biāo)進(jìn)行各科醫(yī)保額的測算，從而制定出各科醫(yī)保住院費用的基本定額標(biāo)準(zhǔn)。每年根據(jù)各科業(yè)務(wù)量的和病人的變化，按照一定的公式進(jìn)行定額的動態(tài)調(diào)整。該套定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進(jìn)行扣罰。通過定額標(biāo)準(zhǔn)的管理使醫(yī)?；颊叩玫搅撕侠頇z查、合理治療及合理用藥，從而使醫(yī)療費得到有效控制。
參考文獻(xiàn)：
[1]王安紅，淺談如何加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管，經(jīng)營管理，2008(11)
[2]周海萍，論我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理――以上海市嘉定區(qū)為例[M]，2005
第2篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標(biāo)準(zhǔn)，每個門診服務(wù)項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費、按人頭付費和特殊服務(wù)項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費用，將此標(biāo)準(zhǔn)費用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實際服務(wù)量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進(jìn)行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴(yán)格管理，放大扣款。
2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本擴大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構(gòu)來減少負(fù)面影響。
4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的總額預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。
5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結(jié)算
1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合。
2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo)。
3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
4.費用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。
5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)的機制。對超過總額的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分給予補償。
7.推進(jìn)付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。
四、當(dāng)前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管
（一）建立完善管理機制
1.細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。
3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。
5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥?，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。
（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點
1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達(dá)到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。
7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。
9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。
（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標(biāo)的落實。
（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。
2.調(diào)動了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預(yù)付制后可能對參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對醫(yī)務(wù)人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調(diào)動了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫(yī)院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。
第3篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
年以來，我市按照“保需方、促供方”的基本思路，緊緊圍繞“?；?、強基層、建機制”的工作要求，扎實推進(jìn)實施國家基本藥物制度、推動公立醫(yī)院管辦分離、開展全民健康體檢等重點工作，醫(yī)改工作取得階段性成效，不少工作走在全國前列，得到了國務(wù)院醫(yī)改辦的充分肯定。特別是剛才，省上還表揚了新津縣衛(wèi)生信息化工作。下面，我就貫徹落實全省醫(yī)改工作電視電話會議精神，鞏固和擴大我市醫(yī)改工作成果，并進(jìn)一步做好下一階段全市醫(yī)改工作，再講五點意見。
一要進(jìn)一步強化基本醫(yī)療保障。要全面實施以基層公益性醫(yī)療機構(gòu)為服務(wù)主體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可選擇的門診統(tǒng)籌制度，進(jìn)一步擴大報銷范圍和提高報銷比例，實現(xiàn)群眾自主選擇就醫(yī)和及時結(jié)算醫(yī)療費用。要積極創(chuàng)新醫(yī)療保險經(jīng)辦管理模式，鼓勵有資質(zhì)、有實力的商業(yè)機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療互助保險業(yè)務(wù)，加快轉(zhuǎn)變單純由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦的服務(wù)方式，增強醫(yī)療保險經(jīng)辦和監(jiān)管能力。要嚴(yán)格醫(yī)?；鸸芾?，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的監(jiān)管，從嚴(yán)查處套取醫(yī)?；鸬牟环ㄐ袨?，并完善和形成醫(yī)保定點退出機制。
二要進(jìn)一步確?；舅幬锸褂?。要認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物制度相關(guān)規(guī)定，確保人民群眾用上安全、必需、有效、價廉的藥品。所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和“一體化”管理的村衛(wèi)生站，要全部配備和使用基本藥物，并嚴(yán)格執(zhí)行零差率銷售，其他各類醫(yī)療機構(gòu)要將基本藥物作為首選藥物，并確保使用比例達(dá)到國家相關(guān)要求。要嚴(yán)格基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，加強基本藥物全覆蓋抽驗，確保基本藥物質(zhì)量安全。
三要進(jìn)一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要積極開展基層公共衛(wèi)生服務(wù)，深化全民健康體檢，建立家庭醫(yī)生制度。要加快建立科學(xué)合理的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)小病不出社區(qū)、大病及時轉(zhuǎn)診。要著力完善公益性醫(yī)療機構(gòu)考核制度，制定以居民健康水平為核心的公共衛(wèi)生考核體系，推動基層公益性醫(yī)療機構(gòu)工作重心由看病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。
四要進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革。要深入推進(jìn)公立醫(yī)院行政管理體制改革，全面實現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開，充分調(diào)動公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。要積極開展公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，推進(jìn)股份制辦院，鼓勵和引導(dǎo)社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快打造重點?？坪吞厣珜？?，逐步形成服務(wù)有競爭力的特色醫(yī)院，全面提升公立醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量。
第4篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療 醫(yī)保費用 增長 控制
目前我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，覆蓋面已經(jīng)基本涵蓋了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及外出打工人群。人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的快速上漲，也給醫(yī)?；饚砹顺林氐呢?fù)擔(dān)。因此，若何有效控制醫(yī)療保險費用的過快增長，是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時，也是醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運行的基石。本文結(jié)合醫(yī)療保險管理的實際，對我國醫(yī)療保險運行機構(gòu)如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進(jìn)行分析和探討。
一、醫(yī)療費用過快增長的原因分析
引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對部分省份醫(yī)療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：
（一）正常醫(yī)療需求的增加。
一方面，基本醫(yī)療保險制度從無到有，居民生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時，2009年開始，各統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進(jìn)行了調(diào)整。例如：提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額和共付段醫(yī)?；鹬Ц侗壤?、增設(shè)門診大病病種等。在降低參保人員個人負(fù)擔(dān)的同時，提升了參保人員的就醫(yī)意愿，從而影響到了就醫(yī)頻率的增加。
另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率卻差別明顯。
（二）以量補價的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，推動醫(yī)療費用大幅增加。
受國家價格政策因素的影響，醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療收費項目價格的創(chuàng)收途徑受到制約，同時又由于我國絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)均采用項目付費的結(jié)算方式，刺激了各醫(yī)療機構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)提供量和種類來創(chuàng)收。以量補價的過度醫(yī)療情況已成為我國醫(yī)療費用不合理支出快速增加的重要原因。
（三）先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)在臨床推廣，對高級別醫(yī)院的次均費用影響較大。
隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品和診療技術(shù)層出不窮，極大地提高了診療水平，在解決疑難雜癥方面起到了重要作用。與此同時，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其本身的高科技價值也帶來了醫(yī)療費用的攀升。
二、控制醫(yī)療費用上漲的應(yīng)對措施
醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾，是關(guān)系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費用的快速上漲。
（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。
我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M。
（二）加強政策引導(dǎo)，合理分流病人。
建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極主動延伸服務(wù)，一方面將各定點醫(yī)療機構(gòu)收治的各類常見病的治愈率、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負(fù)擔(dān)、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以主動進(jìn)行宣傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。
（三）實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員的自律性。
隨著我國五險合一的金保工程二期信息系統(tǒng)在部分地區(qū)范圍內(nèi)逐步推廣使用，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟?？梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫，制定定點醫(yī)生誠信評判標(biāo)準(zhǔn)和激勵機制，建議全國各省份人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標(biāo)準(zhǔn)之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。
（四）加強醫(yī)?；斯芾?，確?；鸢踩?/p>
加強醫(yī)保稽核管理，加大對違規(guī)行為的查處力度，對參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，惡意騙取醫(yī)?；鸬雀鞣N違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如：把醫(yī)?；俗鳛獒t(yī)保工作重心之一，通過加強對監(jiān)管，有效遏制分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，維護(hù)參保人的權(quán)益。
（五）完善醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量評價機制，實施定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理。
通過實施定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，進(jìn)一步改進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核指標(biāo)，并建立定點醫(yī)療機構(gòu)管理激勵和約束機制，變被動管理為主動管理。
第5篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；監(jiān)管；使用效率
近年來，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規(guī)行為，必須加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，全面提高基金的使用效率。
一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性
人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》，對進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管任務(wù)十分重要。面對廣大醫(yī)保的收益群眾，基金的監(jiān)管能夠保證醫(yī)保支付的合理化和規(guī)范化，能夠保證群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以緩解，保證醫(yī)療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當(dāng)前監(jiān)管不利的情況時有發(fā)生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務(wù)項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。另外，要以服務(wù)群眾，監(jiān)督內(nèi)部制度為主，力求不斷完善整體醫(yī)療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監(jiān)督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護(hù)航。
二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的要點分析
基本醫(yī)療保險基金的管理關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環(huán)節(jié)：一是財政管理?；鹭斦芾肀仨毐ＷC基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是從總體上控制基金管理的關(guān)鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環(huán)境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內(nèi)部監(jiān)督，要實行問責(zé)制度，將管理人員的責(zé)任明確，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應(yīng)該建立相應(yīng)的內(nèi)部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監(jiān)督。社會監(jiān)督能夠使得基金的管理更為公平公正。
三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的具體對策
第一，建立基金預(yù)警系統(tǒng)。基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括基金的預(yù)算預(yù)警、核算預(yù)警、收支平衡預(yù)警系統(tǒng)。建立預(yù)警系統(tǒng)，首先，要確定預(yù)警程序，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。其次，預(yù)警系統(tǒng)的建立應(yīng)該有專門的信息通道，保證各項預(yù)警警戒問題能最快傳遞給醫(yī)療保險機構(gòu)的最高管理組織，并形成統(tǒng)一的監(jiān)管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結(jié)算系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等來實現(xiàn)。例如，《鹽城市醫(yī)療保險內(nèi)部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進(jìn)行了明確規(guī)定：根據(jù)“依法披露、突出重點、真實有效、促進(jìn)和諧”的原則，醫(yī)療保險信息披露內(nèi)容包括：一是多層次醫(yī)療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫(yī)療保險基金征繳情況。四是醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余管理情況。五是落實“兩定”協(xié)議醫(yī)保定點機構(gòu)管理情況。六是醫(yī)療保險信息化建設(shè)情況。七是醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè)情況。八是防止醫(yī)療欺詐情況。九是醫(yī)療保險糾紛處理情況。十是醫(yī)療保險工作宣傳和課題調(diào)研情況。這種信息披露制度的規(guī)定對基金預(yù)警系統(tǒng)的建立十分有利。
第二，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)。審計監(jiān)管系統(tǒng)主要就是指內(nèi)部審計系統(tǒng)的監(jiān)管建立。一般來說，審計監(jiān)管系統(tǒng)的建立應(yīng)包括：一是了解需要審計的內(nèi)容，并設(shè)計審計程序報告書。二是進(jìn)行側(cè)面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準(zhǔn)備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復(fù)議。六是進(jìn)行系統(tǒng)化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現(xiàn)審計工作的公正性。
第三，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核?？梢越⑾嚓P(guān)的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫(yī)院、定點藥店的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)定。定點醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保關(guān)于診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、物價收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用。充分利用計算機管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，重點監(jiān)管，有針對性地進(jìn)行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。定點藥店應(yīng)按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。定點醫(yī)院和定點藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須認(rèn)真核驗參保人員的醫(yī)保憑證。
第四，加強對參保人員的就醫(yī)管理。加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費與遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。對參保人員將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)?；穑斐舍t(yī)?；鹆魇У倪`規(guī)行為要嚴(yán)肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫(yī)院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫(yī)生未按規(guī)定書寫“門特”專用病歷，也未認(rèn)真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達(dá)47盒2萬多元，統(tǒng)籌基金支付1.4萬多元。經(jīng)調(diào)查核實后，明確違規(guī)責(zé)任，堅決予以處理。通過從嚴(yán)查處手段，強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。
總之，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管應(yīng)該重視建立基金預(yù)警系統(tǒng)，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核，加強對參保人員的就醫(yī)管理，全面實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬耐咨乒芾?。
參考文獻(xiàn)：
1、張冬妮.職工醫(yī)療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫(yī)學(xué),2008(6).
第6篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
【關(guān)鍵詞】企業(yè)醫(yī)療保險 費用支出 問題探討
人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的快速上漲，也給醫(yī)?；饚砹顺林氐呢?fù)擔(dān)。因此，若何有被控制醫(yī)療保險費用的過快增長，是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文結(jié)合淮北礦業(yè)集團醫(yī)療保險管理的實際，對企業(yè)醫(yī)療保險運行機構(gòu)如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進(jìn)行分析和探討。
一、目前淮北礦業(yè)集團公司醫(yī)療保險狀況
（一）參保職工個人負(fù)擔(dān)重。
安徽淮北礦業(yè)（集團）在1997年元月就實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，至今仍是內(nèi)部封閉運行，現(xiàn)有參保職工15.2萬人。雖然淮礦集團在醫(yī)療保險改革中取得了一定成績，全員參保解決了看得起病的基本問題，但是也引發(fā)了看病貴（醫(yī)藥費用高）和看好病（醫(yī)療資源分布不均）等問題的出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險制度實施后，不少參保職工反映個人負(fù)擔(dān)較重，其原因是多方面的。
（1）醫(yī)療費發(fā)生額越少，個人負(fù)擔(dān)比例越高，發(fā)生越多，個人負(fù)擔(dān)的絕對額越大。醫(yī)療費發(fā)生額在5000元以下的，人均自付約35%（文件規(guī)定自付20%）；醫(yī)療費發(fā)生額在5001-10000元的，人均自付約25%；醫(yī)療費發(fā)生額在10001-15000元以下的，人均自付約15%；醫(yī)療費發(fā)生額15001-35000元以下的，人均自付約10%；35001-150000元，人均自付約20%。
（2） 部分患重病職工個人負(fù)擔(dān)比較重。一是尿毒癥透析及腎移植抗排異治療者，全年集團公司有200人左右，約占參保人數(shù)的千分之一。他們年人均費用在7-8萬元，個人負(fù)擔(dān)額在1萬元左右，只要不停止治療，差不多每年都需要這么多費用，造成此類人的家庭一貧如洗。對這類人目前采取醫(yī)療補充的方法進(jìn)行救助，救助后個人負(fù)擔(dān)額平均在5000元左右。二是癌癥患者1200人左右，約占參保職工的千分之八。由于這部分人病情和治療方式不同，費用差別高低懸殊，有的年個人負(fù)擔(dān)較少，有的年個人負(fù)擔(dān)數(shù)萬元。這部分人群較大，其統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)約占整個統(tǒng)籌基金支出的30%。醫(yī)療費支出特點是：手術(shù)及放化療期間較高，其他期間費用相對較低，但也有少數(shù)患者亂投醫(yī)，使用了大量超出醫(yī)保范圍的“偏方”，加重了個人負(fù)擔(dān)。三是部分更換人工器官或放置體內(nèi)人工材料的患者自付費用較高。如放置心臟血管支架，6萬元的費用需自付2萬元左右。這些患者一次性治療后，后續(xù)治療大部分不需很高的費用。
引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對一些企業(yè)醫(yī)療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：
（二）正常醫(yī)療需求的增加。
一方面，基本醫(yī)療保險制度從無到有，職工生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時，2009年開始，并統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進(jìn)行了調(diào)整。
另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率都差別明顯。
二、控制醫(yī)療費用上漲的應(yīng)對措施
醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾.是關(guān)系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費用的快速上漲。
（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。
我們現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M。
（二）加強政策引導(dǎo)，合理分流病人。
建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極主動延伸服務(wù)，一方向?qū)⒏鞫c醫(yī)療機構(gòu)收治的各類常見病的治愈牢、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負(fù)掃、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以主動進(jìn)行宦傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。
（三）實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員的自律性。
隨著對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟?？梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫，制定定點醫(yī)生誠信評判標(biāo)準(zhǔn)和激勵機制，建議人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標(biāo)準(zhǔn)之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。
（四）加強醫(yī)?；斯芾恚_?；鸢踩?。
第7篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
1 軍隊醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題
1.1對基本醫(yī)療保險政策認(rèn)識、宣傳不夠。部份醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習(xí)慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔颉?/p>
1.2對醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參保患者對醫(yī)保政策理解有誤，對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
1.3醫(yī)療保險政策不健全 ①醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。
1.4醫(yī)保醫(yī)療費用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點醫(yī)院制定了費用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參?；颊邿o限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫(yī)保實行"以收定支"的結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)中較高醫(yī)保費用存在矛盾，如果醫(yī)療費用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟風(fēng)險；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊撸瑢?基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費用。
1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個方面，要求每個醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點機構(gòu)地位的特殊性與軍隊醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險制度發(fā)生了改變。一是按個人按比例分擔(dān)醫(yī)療費用替代了原有的公費醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。
1.7醫(yī)療糾紛與費用超標(biāo)的風(fēng)險共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標(biāo)風(fēng)險在軍隊三級甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經(jīng)費補償機制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點醫(yī)院追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫(yī)院管理的難點。
2 加強醫(yī)院醫(yī)保管理
2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)保政策適時調(diào)整醫(yī)院實際情況，如定期召開醫(yī)保工作會，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保患者對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護(hù)醫(yī)療保險患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機制 要建立考核機制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書，對違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評范圍；加強監(jiān)督管理，對醫(yī)?；颊叩臋z查及用藥等費用要定期進(jìn)行檢查，及時消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長在周會工作總結(jié)中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫(yī)保工作進(jìn)行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。
2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級組織，明確各級責(zé)任，由醫(yī)保辦對醫(yī)保具體工作的實施進(jìn)行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險實行總費用控制、定額結(jié)算補償及按項目支付費用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強醫(yī)療團隊素質(zhì)建設(shè)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保知識、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規(guī)避風(fēng)險的能力。
2.4加強培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經(jīng)驗，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。
2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進(jìn)行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。
2.6加強與醫(yī)保管理部門和社會的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強與醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理，在做到對內(nèi)控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險管理部門和社會的支持，以利于醫(yī)院順利實施醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢、收治病種的特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療費用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立強有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機制，才能使醫(yī)院在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。
2.7加強住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關(guān)科室進(jìn)行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫(yī)療風(fēng)險，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。
2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強化信息管理，通過互通信息減少復(fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護(hù)士、患者等相關(guān)信息進(jìn)行互通；醫(yī)生、護(hù)士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫(yī)保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個治療終端進(jìn)行繳費，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫(yī)療過程中，以患者評價好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標(biāo)準(zhǔn)公布出來；嚴(yán)格管理藥品采購，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進(jìn)藥量；患者就醫(yī)過程中，主動為他們介紹各項醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。
第8篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類
一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點
自2012年以來，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保事業(yè)迎來了新格局。截至目前，三明市醫(yī)?；厩闆r如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬人，城鄉(xiāng)居民221.25萬人，生育保險參保人數(shù)22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業(yè)務(wù)檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫(yī)療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險稽核類有現(xiàn)場稽核、有對手工報銷材料進(jìn)行審核、復(fù)核等等。因此，醫(yī)療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關(guān)系最密切的檔案類型。
（二）醫(yī)保檔案的組成類型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書檔案及相關(guān)的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復(fù)印件，與單位簽訂的合同等相關(guān)材料；住院患者報銷的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書等相關(guān)憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點醫(yī)療機構(gòu)的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關(guān)附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關(guān)資料；駐醫(yī)院服務(wù)站辦理業(yè)務(wù)時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請表等；醫(yī)療保險稽核科到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進(jìn)行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進(jìn)行審核、復(fù)核的反饋單等。
（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時期的醫(yī)保檔案有著不同的特點和側(cè)重點。具體表現(xiàn)為：每年住院報銷目錄與比例的調(diào)整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)基本上是每年一調(diào)，以及個人賬戶劃撥比例的調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進(jìn)行不斷更新，還有辦理業(yè)務(wù)所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門時常調(diào)整提供材料的種類），這些政策上的調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)保檔案材料在不同時期有不同的側(cè)重點。
二、三明市醫(yī)保檔案存在的問題
（一）對醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門的檔案承載著與醫(yī)保相關(guān)的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保中心關(guān)系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與材料的主要來源。從醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)人員的配備、檔案室建設(shè)的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案與三明醫(yī)改差距較大。
（二）信息化建設(shè)水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質(zhì)檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進(jìn)行錄入和自動生成案卷目錄、卷內(nèi)目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設(shè)備未及時更新，室內(nèi)只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設(shè)備、溫度計。從檔案室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求來看，檔案室還應(yīng)配有相應(yīng)的密集架、防磁柜、溫濕度調(diào)控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。
（三）檔案從業(yè)人員素質(zhì)不高。沒有檔案專業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑
針對三明市醫(yī)保檔案內(nèi)容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責(zé)任制度、檔案設(shè)備的維護(hù)和使用制度、業(yè)務(wù)檔案管理流程制度、業(yè)務(wù)檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現(xiàn)檔案管理的專業(yè)特點，又要保持醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的方便，且做到最大化服務(wù)參保人員。
（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務(wù)科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進(jìn)行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進(jìn)行編寫卷內(nèi)目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務(wù)參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進(jìn)行登記，特別是服務(wù)效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進(jìn)行評價，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫(yī)保檔案的電子信息化建設(shè)。醫(yī)療保障部門需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術(shù)對醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進(jìn)行改造升級。電子檔案與紙質(zhì)文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調(diào)閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費”平臺，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業(yè)務(wù)。
（四）提升檔案從業(yè)人員素質(zhì)。應(yīng)加強檔案從業(yè)人員的檔案管理知識培訓(xùn)及檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，加強檔案管理崗位責(zé)任意識和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、法律和信息化技術(shù)等相關(guān)知識。讓醫(yī)療保障部門的工作人員充分認(rèn)識到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認(rèn)真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進(jìn)行。醫(yī)療保障部門要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責(zé)任管理相結(jié)合的考評機制，提高醫(yī)保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設(shè)。建立醫(yī)保檔案專用庫房，嚴(yán)格檔案室?guī)旆康慕ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設(shè)備，并將各項指標(biāo)落實到位。
四、三明市醫(yī)保檔案分類的探討
三明市醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)檔案分類是在國家、省有關(guān)社會保險業(yè)務(wù)檔案管理要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險參保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務(wù)協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫(yī)療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險待遇類，如門診特殊病種確認(rèn)表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關(guān)附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類，保管期限為30年，其中定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)功能新開通審批材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)退出或暫停醫(yī)保定點申請材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)開通全省聯(lián)網(wǎng)定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機構(gòu)變更結(jié)算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機構(gòu)第四批醫(yī)用耗材采購現(xiàn)場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價采購品規(guī)調(diào)整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險年報表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻(xiàn)】
[1]朱秀紅.創(chuàng)新醫(yī)保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業(yè)務(wù),2020(13):106-107.
[2]解恒學(xué).醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)幾個要點探究[J].蘭臺內(nèi)外,2020(30):56-57.
第9篇：醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度范文
一、流動人口基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的必要性
（一）醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)劇增
近幾年來，國家人口計生委流動人口服務(wù)管理司的《中國流動人口發(fā)展報告》中顯示，流動人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接的問題。
（二）醫(yī)保制度有待出臺全國適用的醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接制度
在我國，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場一直是我國實現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標(biāo)。但是如今的醫(yī)療保險關(guān)系因為異地轉(zhuǎn)接機制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟的發(fā)達(dá)決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場經(jīng)濟發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結(jié)果。2010年元月，我國出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應(yīng)的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。
（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問題嚴(yán)重
由于沒有完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪m用全國的醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫(yī)療機構(gòu)采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段進(jìn)行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。
二、流動人口基本醫(yī)療保險在異地轉(zhuǎn)過程中的問題
（一）制度在設(shè)計過程中存在某些問題
目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進(jìn)行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機構(gòu)來回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問題，故而導(dǎo)致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫(yī)療保險之間的規(guī)定還很模糊，不利于實際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動力不足。
（二）醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低
我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來是我國醫(yī)療保障機構(gòu)所最關(guān)心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實施細(xì)則是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實施過程中導(dǎo)致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結(jié)算方式，保險費征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險制度的全方位運行。
（三）缺少有效的醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)機制
由于我國醫(yī)療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫(yī)療機構(gòu)不受所在地醫(yī)療保險政策的管理的約束，導(dǎo)致了兩地醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)無法進(jìn)行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險政策存在著較大的區(qū)別。個人醫(yī)保賬戶，定點醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進(jìn)行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。
三、推進(jìn)流動人口基本醫(yī)療保險的建議
（一）制度設(shè)計應(yīng)更加明確
現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導(dǎo)致流動人口醫(yī)療基本保險與其他醫(yī)療保險制度分割開來。政策的設(shè)計應(yīng)當(dāng)以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區(qū)域流動時的參保問題，應(yīng)根據(jù)人口的流動和穩(wěn)定的特性，設(shè)計與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導(dǎo)合理消費，提高重大病情的醫(yī)療報銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開展農(nóng)民工的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)；最后是對流動人口聚集的區(qū)縣給予專項補貼[1]。另外，應(yīng)盡快加強城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結(jié)算帶來的阻力。因此，設(shè)計未來的制度應(yīng)更加具體和明確，出臺更加細(xì)致合理的政策。
（二）創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息共享平臺
在目前沒有實現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機構(gòu)，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應(yīng)在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實現(xiàn)全國的網(wǎng)絡(luò)平臺。其次，應(yīng)拓展個人醫(yī)療保障卡，即在全國范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使之類似于銀行卡或各個醫(yī)院的就診卡?？▋?nèi)除了完善個人身份信息外，還應(yīng)建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對接，還能使異地住院結(jié)算在網(wǎng)上實現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結(jié)算方式，可大大增強設(shè)立異地定點醫(yī)院的可實施性。
（三）設(shè)立異地結(jié)算的專項基金
在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關(guān)職能部門成立專門機構(gòu)，設(shè)立全國性的異地結(jié)算專項基金，起到統(tǒng)一運營和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟淖饔?。管理機構(gòu)可根據(jù)各地人口流動規(guī)模等進(jìn)行科學(xué)的測算，預(yù)先提取部分資金，作為流動人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費用補償專項款，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保機構(gòu)及時與就醫(yī)者即時結(jié)算，給予補償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保機構(gòu)長期墊付資金的尷尬。
（四）提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次
社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險分?jǐn)傂Ч胶?，但是，就現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展來看，不可能一蹴而就，短時間內(nèi)提高到全國統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實，建議在現(xiàn)有的縣市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高到省級統(tǒng)籌。可以先采取在省級內(nèi)選擇一些定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，通過聯(lián)網(wǎng)先實現(xiàn)本省流動人員在本省內(nèi)異地結(jié)算，然后再由縣市級醫(yī)療保險機構(gòu)與異地定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這樣，逐步向省級統(tǒng)籌過渡，實現(xiàn)省級之間的對接，減少醫(yī)療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達(dá)到全國醫(yī)療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉(zhuǎn)診，盡快結(jié)算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。
（五）完善法律法規(guī)，加強政策認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接
城鄉(xiāng)間經(jīng)濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟制度發(fā)展差距巨大，適合社會整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實現(xiàn)，因此應(yīng)建立應(yīng)各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會醫(yī)療保險法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應(yīng)選擇適用何地法規(guī)的問題[2]?？h、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應(yīng)加強衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，并向參合人員進(jìn)行宣傳，使他們了解并認(rèn)識住院報銷政策的內(nèi)容和意義，自覺規(guī)范就診行為。
