醫(yī)保專管員管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保專管員管理制度范文

 

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫(yī)囑收費  漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

        1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥  醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢嵤┘殑t”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

        2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓  醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學習和加強認識。

第2篇：醫(yī)保專管員管理制度范文

關(guān)鍵詞:住房公積金特點不足解決方法

筆者作為國際部住房公積金專管員，肩負著審核、匯總、繳納住房公積金及保管、發(fā)放住房公積金陽光卡的工作職責；加之國家正處在變革轉(zhuǎn)型之中，住房公積金更是直接涉及到每個員工的切身利益，更加深感工作的重要性。隨著國際部的業(yè)務(wù)不斷擴展，持續(xù)不斷擴大的人才隊伍，給本來就錯綜復雜的公積金審核、匯總、繳納管理工作帶來了諸多困難，原有的工作方式遠遠不能滿足工作需求和效率。本文就此問題進行分析，提出相關(guān)建議。

一、我部住房公積金管理的基本特點

水電八局國際部的住房公積金管理采用以各項目人事每月報住房公積金明細表和人員異動表，本部財務(wù)核對與匯總后，按片區(qū)為各項目員工繳納住房公積金到各地市的住房公積金管理中心的管理模式。隨著水電八局國際部的國際業(yè)務(wù)的擴展，在建國際工程項目已分布亞、非、南美三大洲，達十多個工地，需要從各個分局抽調(diào)大量人才，以及從社會上招聘一些高級或?qū)I(yè)人才來進行項目實施，從而使得國際部的住房公積金管理具有以下三個特點：

(一)管理交叉

這是國際部住房公積金管理的最大特點。十多個境外工地項目的員工的公積金繳納地分布在長沙、常德、東江、貴陽、武漢、南托6個不同片區(qū)，從工資中扣公積金個人部分是按項目進行，而公積金繳納到公積金管理中心是按片區(qū)進行，因而要從項目和片區(qū)兩個角度來管理公積金的繳納，公積金繳費明細表、公積金繳費異動表、年度報表等均要分別有項目和片區(qū)兩個角度的形式以及交叉匯總的形式。

(二)異動頻繁

這是國際部住房公積金管理的第二大特點。由于國際業(yè)務(wù)對人才的特殊要求和緊缺性原因，經(jīng)常有員工調(diào)入或招聘進入或調(diào)出國際部的，也經(jīng)常有員工在國際部內(nèi)部各項目之間互相調(diào)動的；還經(jīng)常有公積金繳納地從區(qū)轉(zhuǎn)移到B片區(qū)的（很多從分局調(diào)入國際部的員工希望把公積金關(guān)系從原來的地市轉(zhuǎn)入省會）；以上各種異動的頻繁發(fā)生就勢必常有公積金帳戶的開戶、銷戶、啟封、封存、補交等業(yè)務(wù)的發(fā)生。

(三)管理脫節(jié)

這是國際部住房公積金管理的第三大特點，也是最需人事和財務(wù)兩部門協(xié)調(diào)解決的問題。住房公積金的專管員設(shè)在財務(wù)部是有歷史原因的，國際部1995年剛組建時是個只有10多人的小單位，人少事情多，樣樣工作都要正常開展，所以每個人都必須是一專多能，一人多崗位，筆者當時在財務(wù)部門就額外擔負著應(yīng)由人事部門編制公積金、養(yǎng)老金、醫(yī)保金、失業(yè)金各項報表等工作。隨著國際部的不斷發(fā)展，部門職能不斷完善，三金繳納的問題已由局社保和各單位人事部門妥善處理，只有管理公積金的問題沒有很好解決。國際部現(xiàn)在已發(fā)展成一千多人的大單位，顯然繼續(xù)以前財務(wù)包辦公積金的管理方式是行不通的。隊伍不斷壯大，項目不斷增加、人員異動頻繁使得財務(wù)部不可能及時、動態(tài)、準確地掌握人員異動信息，造成核查耗時、效率很低，而且國際項目增長較快，資深專職人事人員少，各項目從事人事工作的大都是新手，以至于公積金專管員在收集各項目上報的的公積金表，匯總審核時發(fā)現(xiàn)不少問題。主要體現(xiàn)在：(1)有些項目編制的公積金表本月的繳納數(shù)和上月的繳納數(shù)關(guān)聯(lián)不上；(2)工資中扣的公積金和需要繳納的公積金關(guān)聯(lián)不上；(3)項目之間人員異動情況關(guān)聯(lián)不上，比如某項目已做人員異動減少，但是接收項目沒有做人員異動新增，這時財務(wù)就需要跟兩個項目協(xié)調(diào)，以確定到底在原單位繳納，還是在新單位繳納；(4)甚至有些新增人員的繳費標準都對不上等等。公積金專管員將各項目的數(shù)據(jù)一一核對、調(diào)整后，還要和各片區(qū)的公積金專管員核對其新增人員的繳納地是否無誤、繳費時間段是否正常、繳費標準是否有誤；待所有問題和數(shù)據(jù)都核對清楚后才能向各片區(qū)繳納公積金。以上種種問題，再加上十幾個項目分屬不同的國家地區(qū)，有時差，少則1小時，多則8個小時，而且大多通過互聯(lián)網(wǎng)交換信息，互聯(lián)網(wǎng)有時候還不暢通，聯(lián)系起來不方便，每個月專管員斷斷續(xù)續(xù)要花大約半個月的時間來處理住房公積金這項工作。

二、采用EXCEL管理住房公積金的不足

鑒于國際部住房公積金核算管理工作的繁瑣性，顯然用EXCEL來管理存在下列缺陷：

(1)每個月需要有大量的EXCEL表格分別對應(yīng)各項目和各片區(qū)的繳交明細表、異動表、匯總表、交叉匯總表。如果幾個月下來，各種有用的、臨時的文件加在一起，文件會更多；如果專管員換了，因習慣不同，又會造成文件的命名規(guī)范不一致，給后續(xù)的工作移交和查詢管理帶來不便。

(2)為了統(tǒng)計的需要，相同的數(shù)據(jù)在不同的表格中存在幾次，如果要修改某個數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的一致性很難保證。

(3)站在項目和片區(qū)兩個不同的角度分別進行匯總統(tǒng)計、交叉統(tǒng)計很不方便，需要不斷地從多個明細表的匯總行將匯總數(shù)拷貝到各種匯總表，容易產(chǎn)生差錯。

(4)本月相對于上月的異動表（含人數(shù)的增減和金額的增減）全靠人工進行判斷和計算處理后生成，而且異動表又要分別站在項目和片區(qū)兩個不同的角度進行統(tǒng)計，效率很低，且容易產(chǎn)生差錯。

(5)查詢個人的公積金臺帳、個人的基本信息、個人的公積金狀態(tài)異動歷史記錄、個人的項目異動歷史記錄、片區(qū)轉(zhuǎn)移歷史記錄、公積金繳交基數(shù)異動歷史等信息相當不方便，EXCEL文件一大堆，但是想要的信息沒有在一個完整的EXCEL表中，工作效率太低。

(6)按項目和/或片區(qū)進行年度或任意時間跨度的匯總統(tǒng)計相當麻煩。

(7)各項目往往將公積金的補交和本月應(yīng)繳數(shù)混在一起，給匯總補交數(shù)和本月應(yīng)交數(shù)帶來麻煩，也給個人公積金臺帳的記賬和查詢帶來麻煩。

鑒于此，筆者設(shè)想開發(fā)一套適合國際部公積金管理特點的管理軟件來提高我部住房公積金管理的工作效率，希望能達到這樣一種效果：先編制一個審核通過的國際部全體繳納公積金人員的數(shù)據(jù)庫，形成歷史狀態(tài)，以后每月只需各項目人事辦將人事異動表交總部人事部審核，匯總輸入系統(tǒng)，完成當月的基礎(chǔ)信息采集工作；然后由管理軟件根據(jù)最新的基礎(chǔ)信息來自動生成當月應(yīng)繳公積金明細；財務(wù)部再根據(jù)管理軟件自動生成的異動表來判斷人事的匯總工作是否有誤，有誤則進行修改；通過系統(tǒng)打印各片區(qū)匯總明細表、異動表，再轉(zhuǎn)存成EXCEL文件，跟各片區(qū)公積金專管員核對新增信息，有誤則查詢修改，無誤則完成各片區(qū)的公積金繳納；最后，將各項目當月公積金繳費數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)存成EXCEL文件反饋給各項目，各項目下個月就在此基礎(chǔ)上編制明細和異動。這樣就通過軟件實現(xiàn)了財務(wù)部和人事部對公積金管理的協(xié)同，降低了兩個項目的工作強度，提高了辦事效率，保證了繳納質(zhì)量，從源頭解決了公積金錯綜復雜的核算和繳納管理工作。

三、軟件解決方案的功能概述

根據(jù)以上設(shè)想，經(jīng)過與某個對水電建設(shè)行業(yè)比較熟悉的軟件公司多次進行軟件需求的溝通，最終成功開發(fā)出來了這個適合國際部的住房公積金管理軟件，下面簡要描述一下該軟件的各項功能。

功能描述如下：

(一)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護

(1)項目設(shè)置：對各個項目進行編號、增加、修改、設(shè)為歷史狀態(tài)，國際部本部當作一個項目對待。

(2)片區(qū)設(shè)置: 對員工的片區(qū)（及員工來源）進行編號、增加、修改、設(shè)為歷史狀態(tài)。

(3)在職員工基本信息維護：將員工的基本信息（工號、姓名、身份證號、入職日期、項目、崗位、片區(qū)等）和公積金信息（公積金狀態(tài)、公積金賬號、陽光卡號、個人繳交基數(shù)、單位繳交基數(shù)等）存入數(shù)據(jù)庫，可以方便地進行查詢、修改、刪除等操作； 當員工有公積金的繳費數(shù)據(jù)時，不能刪除該員工，只能異動到離職員工里面；可以根據(jù)姓名自動生成拼音聲母助記碼，便于進行模糊查詢。

(4)離職員工查詢：與上述在職員工的查找類似。

(5)從EXCEL導入員工信息：可以將整理好的EXCEL形式的員工信息表導入到系統(tǒng)中。

(6)導出員工信息到EXCEL：可以將系統(tǒng)中的員工信息導出到EXCEL中，可以在行列篩選后導出。

(二)異動處理

(1)公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)異動：為了保留關(guān)鍵數(shù)據(jù)的修改痕跡以便審計跟蹤和后續(xù)查詢，更為了便于每月自動生成人數(shù)及金額的異動統(tǒng)計表，因而不允許直接修改公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)，需要設(shè)計專門的類似憑證的界面來處理公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)異動。

(2)公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)批量異動：實現(xiàn)同時對選擇的一批員工的公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)的異動。

(3)公積金狀態(tài)、項目、片區(qū)、繳費基數(shù)異動查詢：實現(xiàn)同時對異動記錄的批量查詢。

(三)計提和補交

(1)計提公積金：每月根據(jù)員工的最新公積金個人繳費基數(shù)、單位繳費基數(shù)、當前所在項目、當前所在片區(qū)信息計提公積金形成繳交明細表，同時生成個人公積金臺帳?？梢砸淮斡嬏崴袉T工，也可以逐個項目或逐個片區(qū)計提。

(2)反計提：將某月已經(jīng)計提到個人公積金臺帳和繳交明細表的數(shù)據(jù)刪除，可以一次反計提所有人或逐個項目或逐個片區(qū)反計提。在計提后發(fā)現(xiàn)某些員工的基數(shù)錯了，不需要先進行反計提，直接重復計提即可，將覆蓋舊數(shù)據(jù)。

(3)補交公積金：補交以前某個月或者某些月份的公積金。一次可以批量補交一批人的指定的連續(xù)月份或隨機的月份。

(4)刪除補交的公積金：將補交數(shù)據(jù)刪除，一次可以刪除一批人的指定的連續(xù)月份或隨機的月份。

(四)異動統(tǒng)計表生成

(1)當計提和補交處理完成后，就可以按項目生成異動統(tǒng)計表，以“沐若項目2010年5月份”為例，形如以下形式（注意：其中自動生成了很有用的“說明”信息）：

(2)當計提和補交處理完成后，就可以按片區(qū)生成異動統(tǒng)計表，以“貴陽片2010年5月份”為例，形如以下形式（注意：其中自動生成了很有用的“說明”信息）：

(五)繳交統(tǒng)計表生成

(1)月度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：項目，縱向：片區(qū)）

可以選擇性地統(tǒng)計不含補交的繳費金額與人數(shù)、補交的繳費金額與人數(shù)、含補交的繳費金額與人數(shù)。也可以指定要統(tǒng)計的項目、片區(qū)條件范圍，不指定條件則統(tǒng)計所有的項目、片區(qū)。統(tǒng)計表可以直接打印，也可以導出成EXCEL格式。

(2)月度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：片區(qū)，縱向：項目）：（限于篇幅略去截圖）

(3)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：項目，縱向：月份）

體現(xiàn)當年度的1月至最后一個月份的按項目\月份的交叉統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

(4)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：月份，縱向：項目）：（限于篇幅略去截圖）。

(5)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：片區(qū)，縱向：月份）：（限于篇幅略去截圖）。

(6)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：月份，縱向：片區(qū)）：（限于篇幅略去截圖）。

(7)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：項目，縱向：片區(qū)）：（限于篇幅略去截圖）。

(8)年度繳費金額與人數(shù)的交叉統(tǒng)計表（橫向：片區(qū)，縱向：項目）：（限于篇幅略去截圖）。

(六)批量數(shù)據(jù)查詢

(1)基數(shù)調(diào)整清冊：可以按項目和片區(qū)組合查詢員工的最新基數(shù)信息。

(2)按項目查詢繳交明細表：可以自動對比本項目上個月的明細表標記出哪些人是新增的，可以自動按片區(qū)分組小計，可以統(tǒng)計出補交的人月數(shù)和金額。

(3)按片區(qū)查詢繳交明細表：可以自動對比本片區(qū)上個月的明細表標記出哪些人是新增的，可以自動按項目分組小計，可以統(tǒng)計出補交的人月數(shù)和金額。

(4)按項目、片區(qū)查詢繳交明細表：（限于篇幅略）。

(5)按月份區(qū)間查詢繳交明細表：查詢指定月份區(qū)間的繳交明細表，可以同時指定項目、片區(qū)條件。

(6)按項目（或片區(qū)）查詢歷史狀態(tài)信息：由于存在信息異動，查詢歷史狀態(tài)信息指查詢以前某個月某項目（或片區(qū)）當時的員工名單及每個員工當時的基本信息（項目、片區(qū)、崗位、身份證號）和公積金信息（公積金狀態(tài)、公積金賬號、陽光卡號、個人繳交基數(shù)、單位繳交基數(shù)等）。

(七)個人數(shù)據(jù)查詢

(1)在職員工的基本信息、異動歷史記錄、公積金臺帳查詢：在各種表格中可以即時打開查看某員工的綜合信息（基本信息、公積金基數(shù)信息、公積金狀態(tài)異動痕跡、項目異動痕跡、片區(qū)異動痕跡、繳費基數(shù)異動痕跡、各個月繳費數(shù)據(jù)、補交數(shù)據(jù)）的窗口。

(2)離職員工的基本信息、異動歷史記錄、公積金臺帳查詢：與上類似。

四、軟件解決方案的應(yīng)用效果分析

至截稿時間，該軟件系統(tǒng)已在我部運行了一年，取得了滿意的效果，它幫助我們這些公積金管理工作者從煩瑣的EXCEL數(shù)據(jù)處理工作中解放出來，有效地降低了我們的工作強度，提高了公積金管理的效率和質(zhì)量。在另一方面，由于采用了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和軟件平臺，人事部和財務(wù)部可以協(xié)同進行住房公積金管理，避免了信息脫節(jié)造成的差錯和工作被動性；另外也可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享查詢。

應(yīng)用體會：

1、只要把基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和異動信息弄正確了，其他數(shù)據(jù)處理工作就相當簡單輕松了，各種各樣的報表都自動生成了；

2、當本部管理者或各項目、各片區(qū)的管理者以及個人需要對住房公積金情況進行動態(tài)查詢或綜合查詢時，都很方便；

3、各種數(shù)據(jù)界面都可以導出成EXCEL表，而且報表的主副標題及匯總行都可以導出，省去了再對EXCEL進行加工的工作量，從而可以及時快速地向各片區(qū)、各項目的管理人員傳送最終的數(shù)據(jù)表格。

參考文獻：

[1]周芝青.我國住房公積金管理存在的主要問題及對策分析現(xiàn)代商業(yè) 2009，（23）：106-107

[2]潘哲,甄鵬,等淺析我國住房公積金管理制度的短板 致富時代：下半月2010，（9）：155

第3篇：醫(yī)保專管員管理制度范文

摘要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制，有利于中國社會的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一系列新的特點，這要求使用新的管理體制進行管理。一是建立新的籌資體制；二是合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍；三是加大管理監(jiān)督體制建設(shè)；四是建立預警機制；五是建立健全基層醫(yī)護人員培訓體系。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；管理體制；對策建議

廣大農(nóng)民為我國的經(jīng)濟社會發(fā)展做出了巨大貢獻，但二元化的社會管理體制，使他們享有的由國家提供的社會福利微乎其微，特別是關(guān)系到廣大農(nóng)民身心健康的醫(yī)療保障，同城鎮(zhèn)居民相比差距較大。因此，只有在農(nóng)村建立起相應(yīng)的社會保障體制，特別是醫(yī)療保障體制，才能更好地促進中國農(nóng)村社會的穩(wěn)定與發(fā)展。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合實質(zhì)是一種政府高度補貼的自愿性醫(yī)療保險。新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達到8.3億，全國農(nóng)民累計已有9.24億人次受益，累計補償資金達591億元。新農(nóng)合是一項具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農(nóng)民自愿

在堅持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險費，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼，形成社會統(tǒng)籌基金．參保者大病治療所發(fā)生的費用就可以按規(guī)定的標準得到補償。這種做法，一方面，擴大了該項制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者：另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時也可以最大限度地擴大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%.2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標準補助．對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補助：地方財政補助標準不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標準補助．地方財政補助標準相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30兀。

在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)。

在分擔風險方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進一步促進了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟與抗風險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫(yī)療中．農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補償封頂線（最高支付限額）達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上．50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟損失．避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當兼顧小病，擴大覆蓋面，進一步減輕農(nóng)民負擔，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸；擴大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強調(diào)政府是籌資的主體，地方財政補助標準提高到60元，但在實際運作中，政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財政困難，負債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負擔。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費減免，而參保者到縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補償。可見，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中．籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔．由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟投入部分也難以及時足額到位。

為改變上述現(xiàn)象，首先，各級政府應(yīng)進一步加大對新農(nóng)合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財政收入的0.4%．即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟發(fā)展水平．政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實行大病補助．收到了很好的社會反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)，將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中．充分利用社會閑置資金．解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，目前我國農(nóng)村實行由保險公司派專管員負責對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費用的審核和補償．而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局．在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔。為了減輕財政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進來．由保險公司設(shè)立結(jié)報補償服務(wù)中心，建立起有效的運作機制．同時加強風險管控，降低新農(nóng)合運行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權(quán)管理．從而將“新農(nóng)合”運行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線．擴大補償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補償不是病種補償，而是以醫(yī)療機構(gòu)級別來確定補償標準，鄉(xiāng)級住院補償比例為70%-80%、縣級為60%~70%、縣級以上為45%-60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制．部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內(nèi)，直接導致報銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例．2007年1-6月，石家莊市住院補償比例為29%．但仍高于全智平均水平28%．這個比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市．住院補償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財政、民政部門，而審計、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中．在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行內(nèi)部及外部審計的監(jiān)督機制。

一方面，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，采取有效措施．為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費用不合理增長。比如，陜西省進行了新農(nóng)合單病種限額支付改革．減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔。我們認為，一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，引入競爭機制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點醫(yī)療機構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進行不定期評議的制度，并完善監(jiān)督機制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機構(gòu)，要取消其定點資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進行懲處．除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民．從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。

另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會監(jiān)督、審計監(jiān)督等機制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)?；鹨?guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示．2008年1月-12月，四川省檢察機關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達到40件82人，這些犯罪案件嚴重損害了農(nóng)民利益。為此，要嚴格落實和執(zhí)行好基金財務(wù)管理與政務(wù)公開制度．各省、市、縣財政、監(jiān)察、審計等有關(guān)部門要切實加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度．建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機制，嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，完善對醫(yī)療機構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當前的監(jiān)督主要有審計監(jiān)督和財務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會力量來進一步強化監(jiān)督，形成一個立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機制，比如，有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等．加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。

（四）建立預警機制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費用警告與通報機制．嚴格控制參合農(nóng)民自負醫(yī)藥費用比例，把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容：要重點對藥價進行監(jiān)管，確保定點醫(yī)療機構(gòu)間藥價的統(tǒng)一。同時，對不按規(guī)定核實參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄：使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療不告知：不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金：截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤治療：“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀進行處理或處罰。

（五）建立健全基層醫(yī)護人員培訓體系