醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯?wèn)題精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題范文

【關(guān)鍵詞】社?；穑贿\(yùn)營(yíng)；管理；問(wèn)題

一、社?；鸶攀?/p>

隨著我國(guó)社保制度的不斷完善，社?；鸬母采w面越來(lái)越大。從2002年至今，我國(guó)的社?；鹨?guī)模已經(jīng)翻了20多倍。未來(lái)，社?；鸬囊?guī)模和數(shù)額還會(huì)不斷擴(kuò)大。隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷加深，社?；鸬膲毫翟絹?lái)越大，充分利用現(xiàn)有手段達(dá)到社?；鸬谋Ｖ翟鲋凳巧鐣?huì)保障系統(tǒng)需要解決的問(wèn)題。但就目前看來(lái)，我國(guó)對(duì)于社保進(jìn)的管理與運(yùn)營(yíng)仍存在很大的改善空間。

二、社保基金運(yùn)營(yíng)與管理存在的問(wèn)題

1.社?；鹄U費(fèi)面不足

我國(guó)的社保基金繳費(fèi)覆蓋面仍然不足，部分用人單位和個(gè)人的參保意識(shí)淡薄，雇傭人員的維權(quán)意識(shí)也不強(qiáng)烈。一些用人單位為眼前利益著想，回避繳納社保費(fèi)。另外，現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率較高，部分企業(yè)無(wú)法負(fù)擔(dān)。個(gè)體工商戶(hù)和自然人需要自行全額繳納，負(fù)擔(dān)較重。這些都會(huì)導(dǎo)致企業(yè)隱瞞職工的工資水平和人員總數(shù)，自然人不主動(dòng)繳納社保費(fèi)，造成社保費(fèi)漏繳。

2.社?；鹜顿Y渠道單一

由于我國(guó)的資本市場(chǎng)管理體制尚未健全，投資風(fēng)險(xiǎn)較大，所以我國(guó)嚴(yán)格控制社?；鸬耐顿Y渠道，造成投資渠道單一。利用傳統(tǒng)的銀行存款和政府債券的投資方式，投資理論極低，不能達(dá)到保值增值的目的。受通貨膨脹和全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)造成的資本市場(chǎng)泡沫的影響，社保基金的數(shù)額已經(jīng)迅速縮水，投資收益低下。同時(shí)，社?；鹜顿Y的風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足，控制機(jī)制滯后，也會(huì)加速社?；鸬目s水。

3.缺乏披露機(jī)制

目前我國(guó)在社保基金管理上缺乏一套完整完善的信息披露機(jī)制，不能夠向社會(huì)公眾展示社?；鸸芾磉\(yùn)行的具體狀態(tài)，不利于公眾參與到社保基金的監(jiān)管中?，F(xiàn)有的披露機(jī)制只能讓公眾了解到本人的社保費(fèi)繳納數(shù)額，不了解該項(xiàng)資金的后續(xù)管理運(yùn)營(yíng)情況。在信息披露上的不透明會(huì)導(dǎo)致監(jiān)督機(jī)制的形同虛設(shè)，不能防止社?；鸨慌灿玫那闆r，損害了公眾的利益。

4.歷史債務(wù)重

在我國(guó)社會(huì)爆炸制度改革之前，退休人員尚未繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的社保費(fèi)用。在改革后，將社會(huì)保險(xiǎn)分為統(tǒng)籌部分和個(gè)人部分。對(duì)于改革前退休人員，其個(gè)人賬戶(hù)為空賬，政府需要承擔(dān)起個(gè)人賬戶(hù)的養(yǎng)老金發(fā)放。這部分資金成為了政府的歷史遺留債務(wù)，需要后續(xù)收繳的養(yǎng)老金個(gè)人賬戶(hù)來(lái)彌補(bǔ)。這成為社保基金在管理上的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，只有將所有債務(wù)全部還清，才能將社?；鹫{(diào)整到正常的管理狀態(tài)。

三、改善建議

1.擴(kuò)大覆蓋面

擴(kuò)大社保基金的覆蓋面首先要從加強(qiáng)勞動(dòng)執(zhí)法監(jiān)管力度入手，保證企業(yè)能夠如數(shù)將現(xiàn)有人員參保。規(guī)范企業(yè)在員工入職時(shí)相關(guān)手續(xù)的辦理，保證簽訂勞動(dòng)合同。督促企業(yè)按照正規(guī)程序繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)基金，對(duì)違反規(guī)定的企業(yè)要嚴(yán)肅處理。其次，要改善就業(yè)環(huán)境，促進(jìn)自主創(chuàng)業(yè)，以擴(kuò)大參保范圍。以市場(chǎng)為導(dǎo)向，開(kāi)發(fā)更多的就業(yè)職位，同時(shí)支持自主創(chuàng)業(yè)。在政策上鼓勵(lì)企業(yè)招收人才，大力發(fā)展勞動(dòng)密集型項(xiàng)目。最后，要針對(duì)不動(dòng)的人群而靈活設(shè)定繳費(fèi)費(fèi)率，讓低收入人群也可以參保。按照多繳多得，少繳少得的原則，讓更多的人能夠承擔(dān)繳費(fèi)壓力，自行選擇繳費(fèi)費(fèi)率。

2.轉(zhuǎn)變觀念

政府應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，轉(zhuǎn)變?nèi)罕姷睦U費(fèi)觀念。首先要開(kāi)展一系列的宣傳教育活動(dòng)，對(duì)現(xiàn)有職工進(jìn)行觀念教育，強(qiáng)調(diào)各費(fèi)種的重要性。對(duì)于失業(yè)職工，要教育其繼續(xù)繳納保費(fèi)，確保保費(fèi)繳納的連貫性。其次，要開(kāi)展一些列優(yōu)惠活動(dòng)，提高參保積極性。政府可以扶持企業(yè)的發(fā)展，改善創(chuàng)業(yè)環(huán)境，減少企業(yè)的生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)壓力，讓其形成良性經(jīng)營(yíng)，自覺(jué)加大參保數(shù)量。最后，政府要深入企業(yè)內(nèi)部，隨時(shí)了解企業(yè)的經(jīng)營(yíng)動(dòng)態(tài)和參保情況，形成督促機(jī)制。

3.強(qiáng)化監(jiān)管

首先，要在社會(huì)保障系統(tǒng)內(nèi)部形成內(nèi)控機(jī)制，完善政策和制度建設(shè)?？梢猿雠_(tái)操作性強(qiáng)、權(quán)責(zé)劃分清楚的制度來(lái)代替舊制度，形成更為完善的內(nèi)部控制環(huán)境。系統(tǒng)內(nèi)部要定期對(duì)社?；鸸芾砬闆r進(jìn)行自查，嚴(yán)厲打擊善用社保基金的現(xiàn)象。 其次，要完善社?；鸬谋O(jiān)管機(jī)制。監(jiān)管的對(duì)象要包括社保費(fèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、征收機(jī)構(gòu)、用人單位和參保人員。最后，要加強(qiáng)外部監(jiān)督，建立合理的信息披露制度。讓社會(huì)公眾參與到社?；疬\(yùn)營(yíng)的管理中來(lái)，接受群眾的監(jiān)督和意見(jiàn)。

4.多元投資

借鑒國(guó)際上的成功經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)社?；鹜顿Y的多元化。在傳統(tǒng)的政府債券和銀行存款基礎(chǔ)上增加公司債權(quán)、股票、房地產(chǎn)等投資方式。拓寬投資渠道，實(shí)現(xiàn)方式多元化，同時(shí)要分散風(fēng)險(xiǎn)，保證收益穩(wěn)定。從制度層面加強(qiáng)資本市場(chǎng)的管理，在投資渠道上要選擇信用良好，收益穩(wěn)定的投資方式，可以委托給專(zhuān)門(mén)的金融理財(cái)機(jī)構(gòu)。大型基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的投資風(fēng)險(xiǎn)較小，建議增加投資數(shù)額，獲得較為穩(wěn)定而長(zhǎng)期的收益。也可以將一部分資金投資于高科技領(lǐng)域，利用社保費(fèi)資金充足的特點(diǎn)，將自己投入到企業(yè)投資無(wú)法滿(mǎn)足的項(xiàng)目。投資項(xiàng)目可以選擇在能源類(lèi)等收益前景好方向上，分享高科技研發(fā)成功帶來(lái)的成果。

5.解決空賬問(wèn)題

自上而下解決由制度改革而遺留的空賬問(wèn)題，借鑒國(guó)外基金管理模式環(huán)節(jié)單一由財(cái)政支付形成的壓力。引入“名義賬戶(hù)制”的概念，對(duì)每個(gè)職工的個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行投資管理。為緩解人口老齡化危機(jī)，可以通過(guò)延長(zhǎng)退休年齡、提高繳費(fèi)比例等方式來(lái)彌補(bǔ)以前年度的空缺。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題范文

【關(guān)鍵詞】國(guó)有企業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；財(cái)務(wù)管理

我國(guó)的醫(yī)療保障制度確立多年，也經(jīng)歷發(fā)展期和探索期，目前以“統(tǒng)帳結(jié)合”為基礎(chǔ)的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架基本確立。這個(gè)體系框架主要是將政府部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工納入同一個(gè)系統(tǒng)中去，使得各方形成相互監(jiān)督、相互制約的管理和服務(wù)的關(guān)系。

一、國(guó)有企業(yè)醫(yī)保保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理所存在問(wèn)題和難點(diǎn)

（1）部分國(guó)有企業(yè)籌集醫(yī)?；鸬姆绞捷^多元化，難于管理，企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員未能發(fā)揮基金管理作用。由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)繁多，企業(yè)征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過(guò)程中步驟繁多，涉及多個(gè)部門(mén)，這直接導(dǎo)致醫(yī)保基金的收、支、管過(guò)程冗長(zhǎng)累贅，效率底下，而且呈現(xiàn)出延遲性；又由于醫(yī)?；饠?shù)目龐大，處理程序復(fù)雜，致使管理起來(lái)有一定難度。從另一個(gè)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)上級(jí)部門(mén)對(duì)下級(jí)業(yè)務(wù)員的作用認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為基金管理人員只存在查賬、核帳、結(jié)賬清算等作用，因此忽略管理人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，致使整體上缺乏一套的指導(dǎo)和培訓(xùn)方案，這不但會(huì)影響醫(yī)?；鸸芾砣藛T不能充分發(fā)揮其管理作用，長(zhǎng)期以往，還會(huì)影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。（2）管理醫(yī)?；鸬姆绞铰浜?，監(jiān)管效率低?，F(xiàn)階段，采用會(huì)計(jì)電算化的辦法管理醫(yī)?；鸬姆绞矫黠@不足，由于沒(méi)有利用電算化技術(shù)建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息庫(kù)，可能會(huì)造成監(jiān)管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行與有效使用。（3）醫(yī)?；鸬脑鲋德实?，缺乏地方財(cái)政支持，收支無(wú)法保持平衡。目前，醫(yī)保資金僅僅用于存款或者購(gòu)買(mǎi)國(guó)債，其增值空間很小?；鸬幕I資形式是現(xiàn)收現(xiàn)付，管理形式是“統(tǒng)帳結(jié)合”，但因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)是獨(dú)立運(yùn)作基金的收支，地方財(cái)政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業(yè)效益與其繳費(fèi)意識(shí)的影響，許多企業(yè)的醫(yī)?；鸩⒉荒馨磿r(shí)到賬，這直接影響了醫(yī)?；鹗罩Ш猓焕卺t(yī)保政策的落實(shí)。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規(guī)行為。我國(guó)現(xiàn)階段呈現(xiàn)醫(yī)保資金籌集成本偏高的狀況。因?yàn)獒t(yī)保剛剛開(kāi)始改革不久，各方面的專(zhuān)業(yè)人才都需要花費(fèi)成本去培養(yǎng)，為了增強(qiáng)公民的參保意識(shí)，還要進(jìn)行一定的宣傳活動(dòng)，這些培訓(xùn)、宣傳都是需要大量人力、財(cái)力和物力支持的。這樣加起來(lái)，籌資成本必然自然偏高。另外，在個(gè)別地區(qū)和機(jī)構(gòu)，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規(guī)行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業(yè)職工對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改認(rèn)識(shí)不足。部分國(guó)有企業(yè)的職工對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改認(rèn)識(shí)不足，誤以為現(xiàn)在上醫(yī)院看病一種可以貪多的福利，個(gè)人不用掏錢(qián)，全部的費(fèi)用都由企業(yè)承擔(dān)，但是當(dāng)了解到個(gè)人也需要承擔(dān)一部分，或者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)延遲了，又極端地認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是不可靠的，因而拒絕繳保費(fèi)或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見(jiàn)，這在一定程度上影響了企業(yè)落實(shí)醫(yī)保政策的效率。（6）與定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店的矛盾突出。企業(yè)在參保后，都會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合作，其中大部分的醫(yī)院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫(yī)院，而且只顧自身利益，部分醫(yī)生在給病人開(kāi)藥或者檢查病因的時(shí)候，故意進(jìn)行誘導(dǎo)需求，不按照醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的目錄開(kāi)處方；或者為了自身利益專(zhuān)揀高價(jià)藥品開(kāi)使職工及職工所在單位造成額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而零售藥店更多也是為了經(jīng)濟(jì)利益，讓職工多消費(fèi)醫(yī)療卡費(fèi)用、多買(mǎi)藥品或者購(gòu)買(mǎi)與藥品無(wú)關(guān)的商品，白浪費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)資金流失，讓醫(yī)療保險(xiǎn)失去了原有價(jià)值和意義。（7）職工重大疾病報(bào)銷(xiāo)審批手續(xù)多，過(guò)程長(zhǎng)。許多企業(yè)職工在參加大額醫(yī)保后，有重大疾病都需要經(jīng)過(guò)單位及醫(yī)保機(jī)構(gòu)層層審批，超過(guò)企業(yè)負(fù)擔(dān)范圍比例后有商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司把大額醫(yī)療投保費(fèi)作其他投資，職工的救命錢(qián)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間要等上很長(zhǎng)時(shí)間，這樣繁瑣的報(bào)銷(xiāo)行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國(guó)無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一卡通”，職工去外地好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁多，審批比較嚴(yán)格，這嚴(yán)重限制了職工的看病選擇范圍，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人性化。

二、強(qiáng)化國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的對(duì)策

（1）國(guó)有企業(yè)內(nèi)部建立一個(gè)完善的醫(yī)保部門(mén)。通常國(guó)有企業(yè)的規(guī)模大，職工人數(shù)較多，如果沒(méi)有設(shè)置一個(gè)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理醫(yī)?；鹗聞?wù)，那么該企業(yè)的醫(yī)保行為必然效率低下，醫(yī)?；鹨膊荒芡咨瓢才?。所以國(guó)有企業(yè)內(nèi)部建立一個(gè)完善的醫(yī)保部門(mén)，聘用專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)管理人員等。目前大部分的國(guó)有企業(yè)都已初步建立本企業(yè)內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，通過(guò)這個(gè)管理系統(tǒng)，能夠隨時(shí)隨地監(jiān)控和抽檢職工的就醫(yī)動(dòng)態(tài)。例如，河南煤業(yè)化工集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)自辦多年，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，在基金管理方面就落實(shí)得很到位。其根據(jù)省人民政府的意見(jiàn)要求，將本集團(tuán)公司作為一個(gè)社會(huì)統(tǒng)籌地區(qū)，參照省直醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立管理本企業(yè)的醫(yī)?；穑⒊闪⒘藢?zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定相關(guān)的成員責(zé)任準(zhǔn)則，同時(shí)將具體醫(yī)?；鸸芾砟繕?biāo)、步驟以及相關(guān)要求印成文件，指導(dǎo)全體職工學(xué)習(xí)文件精神；集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)也組織有關(guān)人員深入各成員企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行反復(fù)、細(xì)致的調(diào)研和開(kāi)座談會(huì)討論，并參照省直醫(yī)保政策聽(tīng)取各方意見(jiàn)不斷的進(jìn)行改革創(chuàng)新制定好的醫(yī)保政策和方案；另外集團(tuán)內(nèi)部2011年底啟用了比較先進(jìn)的會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，走上了會(huì)計(jì)電算化財(cái)務(wù)管理的道路，確保這項(xiàng)工作能夠順利進(jìn)行。（2）提高企業(yè)醫(yī)?；鸸芾砣藛T的管理意識(shí)和管理技術(shù)。要切實(shí)落實(shí)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理工作，需要與時(shí)俱進(jìn)的基金管理觀念作為基礎(chǔ)，需要可靠、可行的管理技術(shù)作為支撐，因此，上級(jí)醫(yī)療體系要關(guān)注下級(jí)企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員管理觀念的培養(yǎng)和指導(dǎo)，提高管理人員的道德素質(zhì)，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對(duì)專(zhuān)業(yè)基金管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)真學(xué)習(xí)研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產(chǎn)出結(jié)合起來(lái)對(duì)醫(yī)?；鹱龀鰷?zhǔn)確的預(yù)算和核算，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并糾正，這樣醫(yī)保改革的新觀念、新精神才能得到體現(xiàn)。（3）推進(jìn)電算化進(jìn)程，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。當(dāng)代財(cái)務(wù)活動(dòng)需要憑借電算化技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)高效管理的要求。前面談到，現(xiàn)階段相當(dāng)一部分的醫(yī)保部門(mén)還是使用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理辦法進(jìn)行基金管理，這已經(jīng)不能符合當(dāng)前高效經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的要求，只有借助電算化管理，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地處理財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，規(guī)范填制表格、憑證，實(shí)現(xiàn)“日清日結(jié)”，防止出現(xiàn)重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯(cuò)等問(wèn)題象。因此各企業(yè)、各單位應(yīng)該大力推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)的行動(dòng)，加快電算化財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理軟件的培訓(xùn)工作，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。（4）規(guī)范基金的分配與使用，確?；鸬氖罩胶夂桶踩浴Ｆ髽I(yè)根據(jù)實(shí)際情況自行制定約束制度，將處罰標(biāo)準(zhǔn)明確清楚，可以有效預(yù)防人員套取醫(yī)?；鸬男袨椋坏┌l(fā)現(xiàn)違規(guī)行為處理起來(lái)就有據(jù)可依。與此同時(shí)，上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；體系內(nèi)加強(qiáng)基金的預(yù)算、分配與使用，降低基金大規(guī)模超支和結(jié)余過(guò)多的可能性，使基金實(shí)現(xiàn)收支平衡。（5）將財(cái)政納入醫(yī)保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運(yùn)行機(jī)制。政府努力建立各級(jí)地方財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼制度，而地方政府也要切實(shí)參與到保社會(huì)保障系統(tǒng)中去，所以不斷加大醫(yī)保財(cái)政的投入，逐步提升財(cái)政支出比重、拓寬籌集醫(yī)保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫(yī)保投入總額，擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，幫助把合資、私營(yíng)企業(yè)等納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)、在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)后，要盡快落實(shí)大額醫(yī)療補(bǔ)貼，以增強(qiáng)醫(yī)保的吸引力，提高公民的參保意識(shí)和最大程度發(fā)揮醫(yī)保的功用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]尹維紅．論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J]．中小企業(yè)管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J]．中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)．2010（7）

[3]薄云霓．醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)問(wèn)題的探討[J]．現(xiàn)代商業(yè)．2010（18）

第3篇：醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問(wèn)題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線(xiàn)上升，對(duì)相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國(guó)際上建設(shè)較早，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會(huì)變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門(mén)難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過(guò)程中存在超過(guò)患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問(wèn)題

很多企事業(yè)單位受上級(jí)部門(mén)剛性約束，對(duì)內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無(wú)的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無(wú)限服務(wù)對(duì)象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長(zhǎng)此以往勢(shì)必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)或財(cái)務(wù)管理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開(kāi)始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長(zhǎng)期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對(duì)這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對(duì)相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過(guò)上級(jí)部門(mén)監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)上監(jiān)管及審計(jì)、社會(huì)監(jiān)督等形式，致力于形成全過(guò)程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線(xiàn)下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會(huì)共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門(mén)和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門(mén)等的聯(lián)系，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會(huì)監(jiān)督渠道暢通無(wú)阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級(jí)檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問(wèn)題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績(jī)效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績(jī)效考核主要針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對(duì)既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績(jī)效考核，以評(píng)價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績(jī)效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高其重視程度。針對(duì)收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問(wèn)題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績(jī)效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對(duì)部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會(huì)計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問(wèn)題，單位可加大監(jiān)管力度，通過(guò)線(xiàn)上監(jiān)控和線(xiàn)下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對(duì)相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專(zhuān)業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢(shì)所趨，監(jiān)督、績(jī)效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門(mén)存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門(mén)之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門(mén)溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語(yǔ)

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)、踐行國(guó)家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢(shì)在必行。

參考文獻(xiàn)

[1]陳敏英.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀和內(nèi)部控制策略探討[J].經(jīng)貿(mào)實(shí)踐,2017(24):116,118.

[2]張俊杰,李滿(mǎn)威.社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系研究[J].會(huì)計(jì)之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)優(yōu)化研究[D].長(zhǎng)沙:湖南大學(xué),2019.

[4]潘漢西.新醫(yī)療改革形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].投資與合作,2021(9):155-156.

[5]譚琳.新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化管理[J].工程技術(shù)研究,2018,3(1):189,235.

[6]時(shí)永哲.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理類(lèi)事業(yè)單位內(nèi)部控制問(wèn)題研究[D].長(zhǎng)春:吉林財(cái)經(jīng)大學(xué),2016.

[7]周家順.完善內(nèi)部控制制度強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾韀J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(1):31-32.

第4篇：醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題范文

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國(guó)各地各級(jí)相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則“，個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并制定了用藥范圍管理、費(fèi)用結(jié)算等一系列的配套辦法。對(duì)于那些非常容易產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅在很大程度上減輕了他們的個(gè)人生活負(fù)擔(dān)，還分散了參保人員個(gè)人面對(duì)疾病時(shí)所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細(xì)分析并觀察我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)?；鸬墓芾憩F(xiàn)狀，可以看出我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)論是在制度還是管理上都存在著一定的問(wèn)題。這些問(wèn)題主要是：征收而來(lái)的醫(yī)?；鹕侠U不及時(shí)；醫(yī)?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴(kuò)大，在基金中列支購(gòu)買(mǎi)支票等費(fèi)用；基金的結(jié)余比例過(guò)大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對(duì)失業(yè)人員的醫(yī)療補(bǔ)助金的發(fā)當(dāng)未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)?；鹬辛兄С鰬?yīng)當(dāng)由個(gè)人所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

2完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式的措施

2.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理是一件比較艱巨的工作，在進(jìn)行這項(xiàng)工作的時(shí)候，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者共同努力，還需要國(guó)家在立法層面上，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善。由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏相對(duì)較高層次的法律，因此政府應(yīng)當(dāng)加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)效率提高。新的法律應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)、參保單位以及個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確地規(guī)范，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、范圍、待遇項(xiàng)目以及享受的條件都應(yīng)當(dāng)有明文的規(guī)定。

2.2整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)保基金

所有的社會(huì)保險(xiǎn)基金都會(huì)受到大數(shù)定律的影響：基金運(yùn)作的穩(wěn)定性與社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模呈正比。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)我國(guó)各類(lèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，將我國(guó)的醫(yī)療保健基金進(jìn)行統(tǒng)一，造福全民。該項(xiàng)舉措可以由中央選取經(jīng)濟(jì)實(shí)力較為雄厚的省份，進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，通過(guò)將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在整合過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)注意以下兩點(diǎn)。第一，要對(duì)以往不合理的醫(yī)保資金結(jié)算的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。第二，確保醫(yī)院不會(huì)作出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理的支出。

2.3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼谋O(jiān)督

2.3.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍的素質(zhì)

醫(yī)保經(jīng)辦人員除了應(yīng)當(dāng)擁有高度的事業(yè)心和責(zé)任感之外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)保管理能力、計(jì)算機(jī)運(yùn)用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作，從而防止保險(xiǎn)基金的流失。

2.3.2開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督

我國(guó)已經(jīng)在福建、吉林、河南、廣東等6省開(kāi)展了社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)地區(qū)，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，鼓勵(lì)并支持社會(huì)各方面參與到其中，同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立好行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制。政府還應(yīng)當(dāng)對(duì)這一舉措進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄鳎尭嗟娜藗儏⑴c到社?；鸸芾淼谋O(jiān)督中來(lái)，對(duì)侵占公共利益的行為要及時(shí)地檢舉并且抵制。

3結(jié)語(yǔ)

第5篇：醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題范文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實(shí)省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》、運(yùn)城市市政府《關(guān)于印發(fā)運(yùn)城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“六統(tǒng)一”工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)金額和財(cái)政配套資金不同，在報(bào)銷(xiāo)比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受?chē)?guó)家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國(guó)務(wù)院將運(yùn)城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣市，至2007年，運(yùn)城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。同年，我院開(kāi)設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參保患者辦理直報(bào)工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，同年我院開(kāi)設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開(kāi)始參保患者住院直報(bào)工作。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會(huì)保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái)，我院逐步實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)現(xiàn)了“收支兩條線(xiàn)管理”，獨(dú)立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

2市級(jí)公立醫(yī)院的局限性

所謂的市級(jí)公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不屬于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院等級(jí)劃分，我市市級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)跨度較大、級(jí)別繁多，既有三級(jí)甲等又有二級(jí)乙等。種類(lèi)繁多的市級(jí)公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來(lái)了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施帶來(lái)阻力。

3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問(wèn)題

3.1對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)新形勢(shì)認(rèn)識(shí)的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過(guò)增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒(méi)有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺少了解，法制意識(shí)淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過(guò)不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益。

3.2醫(yī)保實(shí)際支付與醫(yī)院支付金額差距過(guò)大

3.2.1醫(yī)保預(yù)付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算模式，報(bào)銷(xiāo)方案采用兩者報(bào)銷(xiāo)方案中“就高不就低”的政策，例如報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗(yàn)等納入比例大幅提升，導(dǎo)致患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實(shí)際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^(guò)大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門(mén)針對(duì)所有醫(yī)院采取總額預(yù)付支付方式，但醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策卻未改變，造成我院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用與醫(yī)保支付金額差距過(guò)大。

3.2.2分級(jí)診療制度落實(shí)不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)保總額預(yù)付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導(dǎo)致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。

3.2.3落實(shí)省政府精準(zhǔn)扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶(hù)患者過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度保障等問(wèn)題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽(yáng)光平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)，但藥品和耗材實(shí)際采購(gòu)價(jià)格并沒(méi)有真正降下來(lái)。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價(jià)格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品以及進(jìn)口高值耗材，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過(guò)大。

4對(duì)策及建議

4.1建章立制，強(qiáng)化監(jiān)督管理針對(duì)上述問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并出臺(tái)《運(yùn)城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》以及《運(yùn)城市建檔立卡貧困戶(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責(zé)。院內(nèi)藥事委員會(huì)及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購(gòu)，剔除自費(fèi)藥品和重點(diǎn)監(jiān)控藥品，落實(shí)“4+7”藥品帶量采購(gòu)工作，極大地壓縮了藥品價(jià)格水分。針對(duì)高值耗材，展開(kāi)院內(nèi)招標(biāo)，努力擠壓價(jià)格水分，鼓勵(lì)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進(jìn)的工作格局。

第6篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯?wèn)題范文

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-202-01

近期社會(huì)上有一種說(shuō)法：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合，普遍對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付的費(fèi)用控制方法，致使醫(yī)院因負(fù)擔(dān)不起超過(guò)總控標(biāo)準(zhǔn)的資金，而不得己推諉參保病人，使患者有病得不到及時(shí)治療，導(dǎo)致新的看病難現(xiàn)象，損害了群眾利益。這種說(shuō)法的來(lái)源一般都是直接或間接出自醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

總額預(yù)付制度是醫(yī)保機(jī)構(gòu)為解決現(xiàn)階段醫(yī)?；鸩蛔阋詿o(wú)限度滿(mǎn)足全社會(huì)醫(yī)療需求、從促使定點(diǎn)醫(yī)院合理收費(fèi)這一方面來(lái)緩解看病貴的社會(huì)問(wèn)題而采取的方法。總額控制下的支付方式改革旨在促進(jìn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高服務(wù)性?xún)r(jià)比，針對(duì)的是醫(yī)院，而不是患者。從現(xiàn)實(shí)中看，醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的支付改革不存在限制患者及時(shí)治療的主觀意思及客觀表現(xiàn)，更沒(méi)有發(fā)展到普遍化程度。某些地方確有存在的醫(yī)院推諉病人現(xiàn)象，完全是個(gè)別現(xiàn)象，責(zé)任在于這些醫(yī)院，構(gòu)不成社會(huì)問(wèn)題?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鹗怯邢薜?，雖然也每年有所增長(zhǎng)，其中主要是財(cái)政補(bǔ)助的增長(zhǎng)；而同時(shí)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)幅度要遠(yuǎn)大于基金的增長(zhǎng)，特別是隨著近年醫(yī)保的全面覆蓋、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，群眾就醫(yī)需求得到空前釋放，再加上客觀存在的患者過(guò)度醫(yī)療需求（醫(yī)院的誘導(dǎo)從中起主要作用）和醫(yī)院過(guò)度提供，使醫(yī)療服務(wù)需求幾近無(wú)限性。醫(yī)?；鸷歪t(yī)療需求二者之間存在著較大矛盾，而總額控制是為了在盡最大能力滿(mǎn)足群眾醫(yī)療需求的同時(shí)做到醫(yī)?；鹗罩胶?，避免基金的濫用甚至導(dǎo)致的破產(chǎn)。任何支付方式皆有利弊，推諉病人是預(yù)付制支付方式可能存在的不足之處，但總額預(yù)付制是公認(rèn)的可操作性強(qiáng)、效果比較好的醫(yī)保制度，很多地區(qū)乃至很多國(guó)家都在采用，并未因此而普遍導(dǎo)致看病難。

近年我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，就醫(yī)人次呈快速上升態(tài)勢(shì)，在一定程度上給本來(lái)資源不足的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加較大壓力。但說(shuō)因醫(yī)保實(shí)行總額控制的支付改革而導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，造成看病難，是把個(gè)別醫(yī)院的錯(cuò)誤推給醫(yī)保，是不合邏輯、不合實(shí)際的。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定總控水平時(shí)，都遵循以下原則：一、堅(jiān)持保基本的方針，保障基本醫(yī)療需求；二、承認(rèn)現(xiàn)實(shí)的支付水平；三、堅(jiān)持以收定支、收支平衡的基金管理原則；四、總控指標(biāo)經(jīng)醫(yī)院與醫(yī)保雙方談判協(xié)商確定，并簽約認(rèn)可。醫(yī)保實(shí)行的總控標(biāo)準(zhǔn)是理性而非任意的，尊重歷史運(yùn)行事實(shí)，一般以三年或有可比性的一段時(shí)期的實(shí)際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，實(shí)行同級(jí)同病同費(fèi)用，對(duì)管理規(guī)范的醫(yī)院給予鼓勵(lì)。對(duì)超總控指標(biāo)的合理部分，醫(yī)保基金如果有結(jié)余的還會(huì)根據(jù)情況適當(dāng)給予醫(yī)院補(bǔ)償，醫(yī)、保合理分擔(dān)。應(yīng)該說(shuō)，總控水平是相對(duì)合理的，只要醫(yī)院加強(qiáng)自身管理、合理施治，完全可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在總控標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，不超或少超。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制的是不合理的費(fèi)用，通過(guò)合理引導(dǎo)患者、合理檢查、合理用藥、合理選擇治療方式，大力壓縮過(guò)度醫(yī)療，很多醫(yī)院是有空間在不影響治療效果的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的。很多地區(qū)實(shí)行總額預(yù)付的實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，醫(yī)院完全可以在總控供給水平下給患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)?？傤~預(yù)付制對(duì)參保群眾來(lái)說(shuō)，其帶來(lái)的好處遠(yuǎn)多于帶來(lái)的負(fù)面影響，最大的好處在于，由于促使醫(yī)療服務(wù)行為轉(zhuǎn)到了因病施治的正常軌道，過(guò)度醫(yī)療和高額費(fèi)用將大大減少，參保人可以得到相對(duì)合適、價(jià)廉和質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總額控制不會(huì)也不應(yīng)該由此產(chǎn)生看病難的現(xiàn)象。如有發(fā)生，是個(gè)別醫(yī)院的個(gè)別行為，往往是這些醫(yī)院在前期存在著過(guò)度醫(yī)療行為，造成年度限額提前用完。推諉病人是醫(yī)保政策所不允許的違規(guī)現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)會(huì)受到懲處。推諉病人的根本原因是另外的醫(yī)療體制問(wèn)題造成的，需針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)配套的改革逐步加以解決，而醫(yī)保制度的合理實(shí)施也將在相關(guān)改革中發(fā)揮重要作用。

第7篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯?wèn)題范文

一是抓好了各科室的業(yè)務(wù)審核工作。今年以來(lái)，審計(jì)科重點(diǎn)對(duì)基金結(jié)算科和醫(yī)?？平?jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行了審核。對(duì)基金結(jié)算科經(jīng)辦的社保金補(bǔ)繳、基數(shù)錄入、在職管理等進(jìn)行檢查，主要查看其業(yè)務(wù)操作是否正確，是否符合政策規(guī)定，并反饋核查結(jié)果，共檢查1500余份。對(duì)醫(yī)?？平?jīng)辦的醫(yī)療結(jié)付、生育結(jié)付、工傷保險(xiǎn)正確性與規(guī)范性進(jìn)行檢查，主要查看是否屬于應(yīng)報(bào)范圍，看報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供材料是否齊全，萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)分管主任是否簽字等并反饋核查結(jié)果，共檢查1500余份。我們每月進(jìn)行審核檢查一次，在審核前先制定計(jì)劃，報(bào)分管主任批準(zhǔn)后，再進(jìn)行審核。審核結(jié)束后，將審核結(jié)果書(shū)面告知科室及分管主任。同時(shí)，對(duì)相關(guān)七個(gè)科室日常業(yè)務(wù)工作量、工作內(nèi)容等進(jìn)行了匯總。

二是做好了城鎮(zhèn)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)征繳情況分析編寫(xiě)工作。每月將城鎮(zhèn)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的參保人數(shù)、收繳情況、欠費(fèi)情況等進(jìn)行分析編寫(xiě)，經(jīng)科室主任過(guò)目后，發(fā)送給局領(lǐng)導(dǎo)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

三是做好了特殊業(yè)務(wù)的辦理工作。每月初審各科送交的在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中出現(xiàn)的不能按現(xiàn)行規(guī)定正常操作的特殊業(yè)務(wù)。對(duì)各科決定先受理的，我們審計(jì)科出具意見(jiàn)，再交于副主任出具意見(jiàn)，最后交主任審批。

四是做好了各類(lèi)參保證明的開(kāi)具工作。特別是對(duì)戶(hù)籍在外地、在我區(qū)參保的人員，我們熱情為他們辦理參保證明，使其父母憑其參保證明可享受新農(nóng)保待遇、工傷鑒定等。

五是做好了服務(wù)手冊(cè)的修訂和發(fā)放工作。我們根據(jù)新出臺(tái)的政策，重新修改了2009年的服務(wù)手冊(cè)，涵蓋各科日常業(yè)務(wù)，并發(fā)給前來(lái)辦事的人員，使其熟悉辦理流程及所需要的各項(xiàng)手續(xù)，為參保人員提供了方便。

第8篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯?wèn)題范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來(lái),隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開(kāi)展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬(wàn)余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬(wàn)元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬(wàn)元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來(lái)最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱(chēng)。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無(wú)法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱(chēng),可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過(guò)程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見(jiàn)手段

(一)保費(fèi)征繳過(guò)程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過(guò)程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定。

(二)費(fèi)用支付過(guò)程

在費(fèi)用支付過(guò)程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專(zhuān)業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開(kāi)大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開(kāi)住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門(mén)診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類(lèi)別全部報(bào)銷(xiāo),個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢(qián)樹(shù),多開(kāi)藥,濫開(kāi)藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開(kāi)發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門(mén)規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開(kāi)藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開(kāi)具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過(guò)各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來(lái),在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷(xiāo)時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^(guò)程

在社保保險(xiǎn)基金管理過(guò)程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線(xiàn)”、“專(zhuān)款專(zhuān)用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問(wèn)題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰(shuí)審檔誰(shuí)簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問(wèn)題。通過(guò)審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過(guò)程中出現(xiàn)漏洞;三是開(kāi)通服務(wù)熱線(xiàn),增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶(hù)記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開(kāi)展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門(mén)走訪(fǎng)、問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書(shū)。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來(lái)越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù),各賬戶(hù)是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過(guò)程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門(mén)規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過(guò)程是否合理,有無(wú)誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過(guò)程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)保基金是否按時(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第9篇：醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯?wèn)題范文

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義 

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性 

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門(mén)診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線(xiàn)為200元，報(bào)銷(xiāo)比例80%；縣級(jí)起付線(xiàn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例65%；市級(jí)起付線(xiàn)為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例55%。最高報(bào)銷(xiāo)限額為14萬(wàn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)分別為200元、300元、600元。報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷(xiāo)限額為18萬(wàn)。相對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶(hù)（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；打破了城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。 

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量 

整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門(mén)，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來(lái)，提高醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。 

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷(xiāo)管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門(mén)打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷(xiāo)管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷(xiāo)時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門(mén)、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意度。 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷(xiāo)、領(lǐng)錢(qián)，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門(mén)對(duì)醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。 

目錄對(duì)應(yīng)前（見(jiàn)表1）：  

目錄對(duì)應(yīng)后（見(jiàn)表2）： 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門(mén)根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門(mén)診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜?、住院人次增長(zhǎng)率、參保人員住院報(bào)銷(xiāo)總?cè)舜?、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒(méi)用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。 

三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合 

（一）程序改造 

醫(yī)院醫(yī)保信息由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對(duì)應(yīng)不上報(bào)銷(xiāo)不了的攔截流程，及時(shí)提醒對(duì)應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷(xiāo)比例，并及時(shí)告知病人。 

（二）工作模式 

整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號(hào)服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號(hào)排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷(xiāo)、領(lǐng)款。 

（三）政策宣傳

醫(yī)院醫(yī)保科及時(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁(yè)。并將報(bào)銷(xiāo)所需材料、報(bào)銷(xiāo)流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)保科還邀請(qǐng)臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開(kāi)。 

（四）滯留病人報(bào)銷(xiāo) 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)院醫(yī)?？品e極提出應(yīng)對(duì)方案。方案如下：請(qǐng)信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話(huà)號(hào)碼等；醫(yī)保科根據(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)?？浦贫ǔ鲭娫?huà)通知內(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對(duì)出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。 

（五）基金管理 

醫(yī)院醫(yī)?？聘鶕?jù)前兩年數(shù)據(jù)測(cè)算各縣區(qū)的醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測(cè)算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門(mén)協(xié)商、座談等方式爭(zhēng)取總額控制指標(biāo)，盡量爭(zhēng)取有利政策。同時(shí)，醫(yī)?？七€對(duì)臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫(xiě)病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過(guò)度醫(yī)療等。醫(yī)?？茖?zhuān)人負(fù)責(zé)查房，對(duì)于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績(jī)效。 

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施 

（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績(jī)效考核 

醫(yī)院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績(jī)效，僅2月份就扣除科室績(jī)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費(fèi)作用。 

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境 

醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。 

（三）采取切實(shí)措施，控制藥品使用 

成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類(lèi)輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷(xiāo)售金額排名前3位品種，自次月起限量銷(xiāo)售50%，排名第4-10位的限量銷(xiāo)售40%，對(duì)于月使用量增長(zhǎng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷(xiāo)售6個(gè)月。 

（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理 

醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品的不再購(gòu)進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。在使用方面，醫(yī)院采用二級(jí)庫(kù)管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。 

（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療 

臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。 

（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理 

醫(yī)院多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫?quán)益。 

（七）探索DRGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)的關(guān)系