醫(yī)?；鸬墓芾磙k法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

待遇相同 報(bào)銷不分農(nóng)村人城里人

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見(jiàn)提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)一范圍 報(bào)銷比例保持75%左右

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各?。▍^(qū)、市）要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

住院治療 在醫(yī)院可以直接報(bào)銷

山東，是全國(guó)首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部白己付，出院后再回去報(bào)銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！睂?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

城鄉(xiāng)共濟(jì)群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見(jiàn)提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)人退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第2篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔20*〕20號(hào)），結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?。

㈠具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員；

㈡具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

㈢根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費(fèi)）

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

㈠70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；

㈡60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；

㈢超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；

㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)：

㈠70周歲以上的人員，住院支付70％，門診急診支付50％；

㈡60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60％，門診急診支付50％；

㈢超過(guò)18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50％，門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分支付50％；

㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50％，門診急診支付50％。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0％。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

㈠在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈡在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈢不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

㈣因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

㈤本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對(duì)象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補(bǔ)助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

第3篇：醫(yī)保基金的管理辦法范文

【摘要】目的:分析我院醫(yī)?；颊呔芨对蚣跋鄳?yīng)應(yīng)對(duì)措施。方法:分析我院2006～2008年醫(yī)?；鹁芨顿M(fèi)用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。結(jié)果:2006～2008年拒付費(fèi)用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費(fèi)用呈明顯下降趨勢(shì)(P

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保拒付;原因分析;措施;對(duì)策

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保拒付一直是醫(yī)院管理中的難題,解決醫(yī)保拒付的相關(guān)問(wèn)題是目前亟待解決的重點(diǎn)。本文對(duì)我院2006～2008年醫(yī)?；鹁芨兜尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,旨在找出近年來(lái)我院醫(yī)?；鹁芨顿M(fèi)用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因,為減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失提供相應(yīng)的醫(yī)保管理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金額對(duì)比:我院自2006～2008年共收治北京醫(yī)保患者40016人次,醫(yī)療保險(xiǎn)拒付情況,見(jiàn)表1。

表1 2006~2008年拒付人次及費(fèi)用對(duì)比

年度(年)申報(bào)人次基金申報(bào)(萬(wàn)元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(bào)(%)拒付人次占申報(bào)人次(%)與上一年同期對(duì)比拒付金額增減絕對(duì)值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付構(gòu)成分析:通過(guò)對(duì)比2006～2008年我院醫(yī)保拒付費(fèi)用及人次,分析我院三年來(lái)醫(yī)?；鹁芨顿M(fèi)用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料的組建比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果分析

2.1 拒付費(fèi)用變化:自2006～2008年,申報(bào)醫(yī)保基金人次平均每年遞增18.30%,但發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用拒付人次平均每年遞減40.79%(P

2.2 拒付費(fèi)用構(gòu)成:2006～2008年我院醫(yī)保拒付構(gòu)成比例見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),在拒付費(fèi)用中60%以上是藥品費(fèi)用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對(duì)此種情況我院制定一系列措施嚴(yán)格把關(guān),與2006年比較,2007年藥品費(fèi)用拒付金額下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付費(fèi)用構(gòu)成對(duì)比

年度(年)基金拒付(元)

合計(jì)藥費(fèi)檢查及治療費(fèi)人工器官材料費(fèi)其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

總計(jì) 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 藥品費(fèi)用拒付原因

3.1.1 超藥品說(shuō)明書用藥問(wèn)題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步,醫(yī)生在臨床工作實(shí)踐中不斷摸索創(chuàng)新,發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共識(shí)的有效用藥方法,其中不乏有已經(jīng)成為世界公認(rèn)的經(jīng)典治療方案,而藥品說(shuō)明書的變更往往滯后,僅按照說(shuō)明書用藥不能滿足臨床需要。但是對(duì)于超出藥品說(shuō)明書規(guī)定使用藥品的費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不予支付的,因而發(fā)生醫(yī)保拒付情況比較普遍。超藥品說(shuō)明書用藥主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:超藥品說(shuō)明書劑量用藥、超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥用藥、超藥品說(shuō)明書用藥途徑、超藥品說(shuō)明書用藥方法問(wèn)題等方面。

3.1.2 抗生素使用問(wèn)題:無(wú)菌手術(shù)操作提前預(yù)防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時(shí)使用,醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。另外說(shuō)明書內(nèi)注明適用于嚴(yán)重感染的抗生素,病程記錄無(wú)詳細(xì)病情分析并且病歷中無(wú)相應(yīng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)支持,也是醫(yī)保拒付的原因。

3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或?qū)膊≡\斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報(bào)告結(jié)果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據(jù)。醫(yī)生在填寫出院診斷時(shí)注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發(fā)癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無(wú)依據(jù),沒(méi)有相應(yīng)診斷及病情描述,會(huì)被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫(yī)保拒付。

3.1.4 目錄內(nèi)適應(yīng)癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi),但屬于限定適應(yīng)癥藥品或《藥品說(shuō)明書》另有較嚴(yán)格適應(yīng)癥規(guī)定,此類藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》和《藥品說(shuō)明書》共同要求使用,超出兩者任何規(guī)定均被視為超適應(yīng)證用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

3.1.5 應(yīng)自費(fèi)藥品向醫(yī)?；疱e(cuò)誤申報(bào):醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品費(fèi)用中,不僅包括醫(yī)保《藥品目錄》外藥品費(fèi)用,還包括《目錄內(nèi)》非適應(yīng)癥藥品費(fèi)用,及超《藥品說(shuō)明書》規(guī)定劑量、適應(yīng)癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費(fèi)用。如果沒(méi)有將這部分藥品費(fèi)用納入自費(fèi)范疇,而是錯(cuò)誤地向醫(yī)?；鹕陥?bào)費(fèi)用,醫(yī)保基金是不予支付的。

3.2 檢查及治療項(xiàng)目拒付原因

3.2.1 超物價(jià)規(guī)定范圍收費(fèi):目前北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi),而在住院醫(yī)療費(fèi)用中大約40%為檢查及治療項(xiàng)目費(fèi)用,因此準(zhǔn)確理解物價(jià)收費(fèi)政策,按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢查治療項(xiàng)目收費(fèi)是醫(yī)保拒付管理又一重要工作。應(yīng)避免出現(xiàn)超物價(jià)規(guī)定范圍多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、掛靠收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、打包收費(fèi)以及細(xì)目不明確、選擇收費(fèi)項(xiàng)目不準(zhǔn)確等發(fā)生醫(yī)保拒付。

3.2.2 檢查報(bào)告單缺失或監(jiān)護(hù)檢測(cè)記錄資料不全:住院期間各類檢查報(bào)告單未能及時(shí)歸入病歷,造成住院結(jié)算單中有檢查項(xiàng)目收費(fèi)而病歷中報(bào)告單缺失,此類情況按多計(jì)費(fèi)處理醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外在病房進(jìn)行的各種監(jiān)護(hù)或監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,應(yīng)有單獨(dú)記錄單并及時(shí)歸入病歷,此類項(xiàng)目收費(fèi)沒(méi)有相應(yīng)病案資料支持造成拒付。

3.2.3 治療項(xiàng)目無(wú)相應(yīng)記錄:臨床治療項(xiàng)目應(yīng)設(shè)有專用治療記錄單。不單獨(dú)設(shè)有治療記錄單的應(yīng)在病程記錄中對(duì)所做操作有詳細(xì)記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒(méi)有在病程記錄詳細(xì)描述,如B超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手術(shù)及麻醉操作記錄不完全:手術(shù)記錄對(duì)手術(shù)操作全部過(guò)程描述不夠詳細(xì)全面,特殊肺部手術(shù)麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無(wú)相應(yīng)文字記錄,造成手術(shù)操作及特殊檢查項(xiàng)目收費(fèi)沒(méi)有依據(jù)也是拒付的常見(jiàn)原因。

4 整改措施

針對(duì)以上情況,我院進(jìn)行認(rèn)真整改,具體措施如下:

4.1 醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保整體管理重視程度:醫(yī)院設(shè)有一名副院長(zhǎng)主管醫(yī)保工作,成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),定期召開會(huì)議聽取醫(yī)保辦醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作情況匯報(bào),針對(duì)最新醫(yī)保政策制定醫(yī)院內(nèi)部行之有效的系列文件。每月在醫(yī)院早會(huì)上傳達(dá)醫(yī)保精神通報(bào)醫(yī)保日?？己饲闆r。醫(yī)院為醫(yī)保辦配備醫(yī)療、護(hù)理、管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)信息多專業(yè)高學(xué)歷人員,強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)及醫(yī)保時(shí)事政策培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍自身建設(shè),不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平;

4.2 各相關(guān)管理部門協(xié)調(diào)默契合作縝密:醫(yī)保管理是一個(gè)醫(yī)院綜合管理實(shí)力的體現(xiàn),涉及醫(yī)院多部門業(yè)務(wù)范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫(yī)保管理工作。醫(yī)保辦會(huì)定期向醫(yī)務(wù)處反饋醫(yī)保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問(wèn)題;在護(hù)理部每月召開的護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)醫(yī)保拒付涉及護(hù)理工作內(nèi)容;與物價(jià)辦聯(lián)合進(jìn)行醫(yī)保物價(jià)政策專題培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo);與多個(gè)涉及招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)用耗材部門進(jìn)行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造這一契機(jī),在醫(yī)生工作站內(nèi)增加醫(yī)保管理功能;與收費(fèi)科通力合作密切監(jiān)控每一筆拒付信息并聯(lián)合追查;及時(shí)向績(jī)效工資管理科報(bào)告拒付費(fèi)用信息并上報(bào)處理意見(jiàn);

4.3 醫(yī)保管理方式及工作流程有效改進(jìn):制定《北京醫(yī)保住院病歷審核結(jié)算管理辦法》,由醫(yī)保辦病案審核人員及病案室編碼、質(zhì)控人員共同組成醫(yī)保病歷審核小組,從不同角度全方位進(jìn)行病案質(zhì)量管理;制定《北京醫(yī)保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫(yī)保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對(duì)門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會(huì)向科室下發(fā)《醫(yī)?；颊咦≡?門診)費(fèi)用拒付及存在問(wèn)題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個(gè)專業(yè)科室設(shè)計(jì)《北京醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查/治療/一次性耗材自費(fèi)協(xié)議書》,并制定《北京醫(yī)保住院病人自費(fèi)藥品/項(xiàng)目結(jié)算流程》;與藥劑科、物價(jià)辦、信息中心等部門聯(lián)合核對(duì)醫(yī)保三大目錄,對(duì)新增藥品、診療項(xiàng)目及耗材同步維護(hù),并向臨床醫(yī)生通告;對(duì)住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問(wèn)題每月發(fā)書面通知;

4.4 醫(yī)保拒付費(fèi)用與科室績(jī)效工資掛鉤:我院下發(fā)《臨床科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則(試行)》,對(duì)各科室費(fèi)用指標(biāo)管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結(jié)果、醫(yī)生參加醫(yī)保培訓(xùn)情況以及醫(yī)保拒付情況進(jìn)行通報(bào),并將這些考核指標(biāo)納入科室績(jī)效工資考評(píng)。針對(duì)醫(yī)保拒付醫(yī)院下發(fā)專門文件《北京醫(yī)保及公費(fèi)醫(yī)療拒付醫(yī)療費(fèi)用暫行管理規(guī)定》,詳細(xì)闡述由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)進(jìn)行醫(yī)保拒付責(zé)任認(rèn)定及績(jī)效工資科具體實(shí)施的拒付管理方案;

4.5 對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)保管理百分考核:醫(yī)保辦每年舉辦兩次全院行培訓(xùn)活動(dòng),并針醫(yī)保文件涉及到不同專業(yè)科室及每個(gè)專業(yè)的特點(diǎn)進(jìn)行專題研討及實(shí)地指導(dǎo),并將《臨床醫(yī)師醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)保學(xué)分管理辦法》作為醫(yī)院正式文件下發(fā),沒(méi)有達(dá)到醫(yī)保學(xué)分的年度繼教一票否決。同時(shí)醫(yī)保管理最終細(xì)化到每一位臨床醫(yī)生,下發(fā)《臨床醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)管理百分考核實(shí)施細(xì)則(試行)》,針對(duì)住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫(yī)保培訓(xùn)情況等都在考核范圍內(nèi),其中拒付費(fèi)用占有相當(dāng)?shù)谋戎?對(duì)考評(píng)不合格的醫(yī)生脫產(chǎn)到醫(yī)保辦輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

5 討論

5.1 嚴(yán)格把握和執(zhí)行醫(yī)保政策:北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2001年啟動(dòng)以來(lái)已經(jīng)運(yùn)行了8年的時(shí)間,隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體系的逐步完善,醫(yī)療保險(xiǎn)政策也日趨成熟,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)深入學(xué)習(xí)正確理解醫(yī)保精神,及時(shí)把握最新醫(yī)保動(dòng)態(tài),制定行之有效的管理措施,全面準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策,最終保證參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金三方利益不受到侵害,使醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作健康有序運(yùn)行[1]。

5.2 與醫(yī)保及相關(guān)部門建立良好的溝通渠道:隨著醫(yī)保審核工作人員政策水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)的不斷提高,醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間能夠建立良好的溝通機(jī)制,定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)反饋及問(wèn)題交流,使得醫(yī)保拒付逐漸規(guī)范透明。但是,還應(yīng)該有更加完善的溝通機(jī)制,建立有效的復(fù)議協(xié)商制度,尤其涉及到醫(yī)政、醫(yī)療、物價(jià)等方面問(wèn)題時(shí),應(yīng)該有一個(gè)多方人員參與的更加公正科學(xué)的評(píng)議辦法[2,3]。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)和整體管理:從表面上看醫(yī)保拒付是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,但是實(shí)質(zhì)上涉及到醫(yī)院醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥品、病案等多方面綜合管理問(wèn)題,各部門應(yīng)不斷完善內(nèi)部機(jī)制以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的需要,這不但要在思想上協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更重要的是要在各項(xiàng)工作中真正執(zhí)行落實(shí)醫(yī)保政策,各部門齊抓共管才能變被動(dòng)為主動(dòng),使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失減少到最小[4]。

5.4 為醫(yī)保管理準(zhǔn)確定位尋找可持續(xù)發(fā)展管理模式:隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的日益完善,醫(yī)保覆蓋人群逐漸擴(kuò)大,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人就診比例加大,以及醫(yī)保結(jié)算方式的改變,勢(shì)必造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付后向醫(yī)?；鹕陥?bào)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額增加,這樣將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更大的壓力和挑戰(zhàn)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理必須向難度、深度、廣度發(fā)展,現(xiàn)有的由醫(yī)保辦一個(gè)部門進(jìn)行醫(yī)保全盤管理模式勢(shì)必打破,應(yīng)建立科學(xué)合理的長(zhǎng)效管理機(jī)制,將醫(yī)療保險(xiǎn)的事務(wù)性工作與業(yè)務(wù)工作分開,把各種相關(guān)業(yè)務(wù)回歸各主管部門專門管理,將醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)工作,提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平,盡最大可能降低醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用,最終減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失[5,6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 文光慧.對(duì)醫(yī)?！熬芨丁眴?wèn)題的分析與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2003,19(10):603-604

[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫(yī)療保險(xiǎn)拒付情況分析及改進(jìn)措施[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2008,22(5):306

[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費(fèi)屬性選擇方式的變更對(duì)醫(yī)保拒付的影響[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2008,22(4):249

[4] 胡燕平,黨麗華.醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付原因分析與對(duì)策[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2007,21(1):53-54

[5] 楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費(fèi)用拒付原因分析[J].中國(guó)病案,2008,9(3):17

第4篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

一、宣傳目的

為建立和強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，長(zhǎng)抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實(shí)現(xiàn)工作常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作創(chuàng)造良好輿論氛圍。

二、宣傳主題

此次集中宣傳活動(dòng)主題為“打擊欺詐騙?！熬S護(hù)基金安全”，各相關(guān)單位要圍繞主題，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢(shì)，以適宜的形式開展宣傳活動(dòng)。

三、宣傳內(nèi)容

主要圍繞以下三個(gè)方面內(nèi)容開展宣傳工作。

（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員涉及醫(yī)保違法違規(guī)處罰情況的典型案例；引導(dǎo)教育定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員和參保人員增強(qiáng)法制意識(shí)，自覺(jué)遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。

（二）舉報(bào)監(jiān)督宣傳。進(jìn)一步暢通群眾監(jiān)督渠道，公布舉報(bào)投訴電話。健全完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，規(guī)范舉報(bào)投訴受理督辦和反饋流程，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施，強(qiáng)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用。

(三）政策法規(guī)宣傳。重點(diǎn)宣傳《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《刑法》相關(guān)條款等法律、法規(guī)及政策規(guī)定。

四、宣傳方式

此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎(chǔ)上，采取多手段和全方位對(duì)打擊欺詐騙保行為進(jìn)行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺(tái)、海報(bào)及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾?。同時(shí)要向社會(huì)公布本地舉報(bào)投訴電話；對(duì)投訴舉報(bào)查實(shí)且符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的案例要進(jìn)行宣傳報(bào)道。計(jì)劃4月1日至10日為啟動(dòng)階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點(diǎn)整治階段；4月26日至30日為活動(dòng)總結(jié)階段。

五、責(zé)任分工

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科：負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放宣傳資料、協(xié)調(diào)新聞媒體、對(duì)宣傳月活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)并將影像資料和工作總結(jié)上報(bào)市醫(yī)療保障局。

縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心：負(fù)責(zé)設(shè)立咨詢臺(tái)、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關(guān)的工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本單位標(biāo)語(yǔ)、條幅的制作張貼懸掛等醫(yī)?；鹦麄髟禄顒?dòng)各項(xiàng)工作。

六、組織機(jī)構(gòu)

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

七、工作要求

(一)統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。各相關(guān)部門和單位要充分認(rèn)識(shí)到做好宣傳工作對(duì)推進(jìn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要作用，切實(shí)把宣傳作為一項(xiàng)重要工作，發(fā)揮好宣傳應(yīng)有的作用。要結(jié)合實(shí)際，精心準(zhǔn)備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實(shí)。

第5篇：醫(yī)保基金的管理辦法范文

外界稱府谷的醫(yī)改是“中路突破”，府谷縣則把自己的做法歸納為“雙補(bǔ)雙管四結(jié)合”，即既補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又補(bǔ)就醫(yī)患者；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效管理，對(duì)醫(yī)保和大病救助機(jī)構(gòu)、管理對(duì)象實(shí)行規(guī)范管理；堅(jiān)持預(yù)防與救治結(jié)合、補(bǔ)貼與管理結(jié)合、醫(yī)保與救助結(jié)合、投入與捐助結(jié)合。

1.政府“擔(dān)綱”

為了提高縣域醫(yī)療服務(wù)的能力，府谷縣近年來(lái)可謂不遺余力。府谷縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)田乃飛對(duì)此感受很深。

據(jù)田乃飛介紹，2008年，縣委、縣政府將價(jià)值過(guò)億元的縣政府賓館整體無(wú)償劃撥給了縣人民醫(yī)院，并按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改擴(kuò)建。前后投資1.5億元，規(guī)模達(dá)到600張床位，建成了設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)水平一流的縣級(jí)中心醫(yī)院。今年，府谷縣又動(dòng)員社會(huì)力量捐資2.7億元，在縣城新區(qū)建設(shè)占地120畝、設(shè)施功能完善、可容納500張床位的縣中醫(yī)院。

縣財(cái)政不僅在基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備上大力投入，在人力成本和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)上更是舍得花錢。府谷縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)張永強(qiáng)告訴記者，府谷縣明確規(guī)定，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員工資和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額預(yù)算，縣級(jí)醫(yī)院的基本建設(shè)由財(cái)政承擔(dān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)和大中型設(shè)備購(gòu)置根據(jù)不同情況，分別給予70%~100%的財(cái)政補(bǔ)助。

田乃飛說(shuō)：“現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的工資由政府發(fā)，事業(yè)經(jīng)費(fèi)政府也包了，醫(yī)院只想著給老百姓看好病，別的啥也不用想?！?/p>

縣級(jí)醫(yī)院的“龍頭”得到了強(qiáng)化，“龍身”自然也得跟上。張永強(qiáng)說(shuō)，2000年，府谷縣啟動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，先后投入2000多萬(wàn)元，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改擴(kuò)建。建成標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所，其中，新民中心衛(wèi)生院已達(dá)到普通縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模。

為了讓基層醫(yī)務(wù)工作者能安心，府谷縣政府還實(shí)施“安心工程”，在府谷縣城，政府出錢、出政策，最大限度地保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的住房，改善職工生活環(huán)境。目前，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活用房面積達(dá)1.6萬(wàn)平方米。“平均每名醫(yī)務(wù)人員能分到40平方米不用花錢的住房。”張永強(qiáng)說(shuō)。

為了讓老百姓在家門口方便就醫(yī)，府谷縣還大力加強(qiáng)了網(wǎng)底――村衛(wèi)生室建設(shè)。現(xiàn)如今已基本完成了全縣村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不僅做到了全省統(tǒng)一要求的診斷室、治療室、觀察室、疫苗接種室、藥房5室分設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，部分村衛(wèi)生室還新增了血液分析儀、生化分析儀等常用設(shè)備，大大提高了村衛(wèi)生室的診療能力和水平。

張永強(qiáng)說(shuō)，今年經(jīng)他手花出去的錢有2億元，全部用在公共衛(wèi)生投入、三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和基礎(chǔ)建設(shè)等項(xiàng)目上。在一份文件中記者看到，府谷縣政府規(guī)定，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共財(cái)政安排的重點(diǎn)，要求衛(wèi)生事業(yè)投入每年不低于縣財(cái)政支出的10%。這樣高比例的硬性規(guī)定在其他地方并不多見(jiàn)。政府為衛(wèi)生投入作出了制度保障，可謂實(shí)至名歸的“擔(dān)綱”。

2.“三保險(xiǎn)”保需方

從2010年8月1日起，府谷縣參合農(nóng)民基金從每人150元調(diào)整到200元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用報(bào)銷95%，縣級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷80%，門診統(tǒng)籌增加到50元。干部職工和城鎮(zhèn)居民按規(guī)定應(yīng)保盡保。較高的補(bǔ)償水平和覆蓋水平，加上近年來(lái)縣域醫(yī)療服務(wù)能力的提高，府谷的患者愿意在當(dāng)?shù)乜床　?/p>

縣人民醫(yī)院住院部一位患者說(shuō)：“以前有了病，總想到外面去治療?，F(xiàn)如今，我們看病方便多了，而且看病費(fèi)用基本能報(bào)銷百分之七八十，再也不用為沒(méi)錢看病發(fā)愁了?！?/p>

據(jù)府谷縣2009年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的群眾占全縣住院總?cè)藬?shù)的49%，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的占41%，到縣外就醫(yī)的患者僅占9.8%。

為避免少數(shù)居民可能因患大病而致貧、返貧。府谷縣成立了大病救助基金會(huì)，縣財(cái)政注資3000萬(wàn)元、社會(huì)捐助1.46億元作為原始基金，依靠投資收益對(duì)城鄉(xiāng)大病、重病患者，特別是貧困患者實(shí)行二次救助。大病救助以外的城鄉(xiāng)困難患者納入民政救助體系。

張永強(qiáng)說(shuō)，2009年，縣財(cái)政安排醫(yī)療救助資金700萬(wàn)元，其中320萬(wàn)元用于農(nóng)民大病救助，380萬(wàn)元用于民政醫(yī)療救助，全年救助大病患者1321人。

民政救助、醫(yī)保補(bǔ)償和大病救助基金組成的救助體系，被稱為“三保險(xiǎn)”的保障體系和差別化的報(bào)銷比例，不僅緩解了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也為縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了生機(jī)。

府谷縣新民鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)楊占良告訴記者，在府谷，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的人次占全縣總住院人次的一半左右。近兩年，新民衛(wèi)生院每年門診量2萬(wàn)多人次，住院病人2000人次，業(yè)務(wù)收入超過(guò)500萬(wàn)元。

3.醫(yī)改百分比論

補(bǔ)供方也好、補(bǔ)需方也罷，都是雙刃劍：政府直接投入醫(yī)療服務(wù)的供方，容易造成“大鍋飯”現(xiàn)象；政府投入資金提高保障水平，又容易造成需方“小病大養(yǎng)”等現(xiàn)象，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。那么，府谷縣又是如何做的？張永強(qiáng)介紹了府谷縣的經(jīng)驗(yàn)。

為確保公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)圓滿完成，府谷縣制定了《公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)管理辦法》，年初確定工作計(jì)劃，核定任務(wù)指標(biāo)，實(shí)行嚴(yán)格的指標(biāo)考核、任務(wù)考核、績(jī)效考核，根據(jù)工作進(jìn)度撥付資金，按年終考核結(jié)果結(jié)算資金，并實(shí)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。該管理辦法實(shí)施后，全縣疫苗接種率達(dá)到了95%以上，其他各項(xiàng)公共衛(wèi)生指標(biāo)均達(dá)到全國(guó)先進(jìn)水平。

（下轉(zhuǎn)第7頁(yè)）

（上接第10頁(yè)）

為調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性，府谷縣出臺(tái)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)績(jī)效考核管理辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定病床使用率、檢查陽(yáng)性率等主要技術(shù)指標(biāo)和人均住院費(fèi)用下降率、群眾滿意度等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)考核結(jié)果按規(guī)定比例提留事業(yè)發(fā)展基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金、職工福利、人才培養(yǎng)基金。未達(dá)到目標(biāo)或要求的單位則不可以提取獎(jiǎng)勵(lì)基金。

對(duì)于補(bǔ)需方的各種渠道，如新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和大病救助基金，府谷縣也實(shí)行了嚴(yán)格、精細(xì)的管理。據(jù)府谷縣合作醫(yī)療辦公室主任劉二虎介紹，府谷縣對(duì)新農(nóng)合基金和醫(yī)保資金都設(shè)立了財(cái)政專戶，封閉運(yùn)行，年度進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)并向社會(huì)公布。對(duì)34個(gè)單病種實(shí)行最高限價(jià)，控制藥品實(shí)行三級(jí)審批。大病醫(yī)療救助按照居民醫(yī)保和新農(nóng)合審核標(biāo)準(zhǔn)一并審核后報(bào)批。

第6篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

第一條為維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》、《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》、《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱參保職工)。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管本市職工生育保險(xiǎn)工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、征繳及管理等工作，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的支付、生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理等工作。

第四條市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)、計(jì)劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險(xiǎn)工作。

市工會(huì)、婦聯(lián)組織依法對(duì)本辦法的執(zhí)行情況實(shí)施群眾監(jiān)督。

第二章生育保險(xiǎn)基金

第五條生育保險(xiǎn)按照屬地原則實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險(xiǎn)基金不支付生育津貼。

第六條生育保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和監(jiān)督，按照《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第七條用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。

納入市財(cái)政部門預(yù)算管理的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)，由市財(cái)政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。

第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條生育保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

生育保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由地方財(cái)政補(bǔ)貼。

第十條生育保險(xiǎn)基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三章生育保險(xiǎn)待遇

第十一條生育保險(xiǎn)基金用于支付以下生育保險(xiǎn)待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫(yī)療費(fèi)；

（三）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；

（四）一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支出的其他費(fèi)用。

第十二條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件：

（一）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。

新設(shè)立的單位及時(shí)參保以及納入本辦法實(shí)施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。

第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)用人單位予以補(bǔ)償。生育津貼補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

1.妊娠3個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)補(bǔ)償1個(gè)月；

2.妊娠3個(gè)月（含3個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)補(bǔ)償1.5個(gè)月；

3.順(早)產(chǎn)補(bǔ)償3個(gè)月；

4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補(bǔ)償3.5個(gè)月；

多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月。

生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個(gè)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。

第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用,列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。

女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第十五條職工因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十六條凡符合享受國(guó)家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。

第十七條原參加生育保險(xiǎn)且失業(yè)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間符合規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)參照在職女職工的待遇享受。

第十八條參加生育保險(xiǎn)的男職工的配偶未納入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：

1.順（早）產(chǎn)600元；

2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。

第十九條在確保生育保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的前提下，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同相關(guān)部門有計(jì)劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。

第四章生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理

第二十條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定、管理和考核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。

第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會(huì)人口計(jì)生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》。

第二十二條參保職工憑《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進(jìn)行身份和生育保險(xiǎn)待遇資格識(shí)別；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則。在使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費(fèi)項(xiàng)目書面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)率。

第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付。

第五章生育保險(xiǎn)待遇結(jié)付

第二十四條職工生育保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)特點(diǎn)適當(dāng)增減后公布。

第二十五條參保職工在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，其符合生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十六條一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由參保女職工在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。

（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)后次月15日前直接撥付至用人單位。

（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計(jì)劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)后的次月15日前撥付至用人單位。

第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計(jì)劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動(dòng)保障部門出具的無(wú)工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險(xiǎn)待遇。

第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。異地生育的醫(yī)療費(fèi)用低于本市同級(jí)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險(xiǎn)規(guī)定審核報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。異地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本市二級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十條下列情形發(fā)生的費(fèi)用或相關(guān)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定和生育保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

（三）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；

（四）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無(wú)規(guī)定情形自行終止妊娠的費(fèi)用；

（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

（六）非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及未按規(guī)定辦理異地生育手續(xù)（急診搶救除外）發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

第六章附則

第三十一條用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十二條用人單位申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額時(shí)，瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

騙取生育保險(xiǎn)待遇或者騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員、、，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十四條生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和其他有關(guān)部門工作人員違反規(guī)定出具虛假證明或者偽造醫(yī)療資料的，勞動(dòng)保障部門或相關(guān)部門可根據(jù)情節(jié)給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生爭(zhēng)議的，可以依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提訟。

第三十六條用人單位和職工對(duì)勞動(dòng)保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第三十七條生育保險(xiǎn)費(fèi)率以及生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第7篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

第一條為維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》、《省人口與計(jì)劃生育條例》、《省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱參保職工)。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管本市職工生育保險(xiǎn)工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、征繳及管理等工作，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的支付、生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理等工作。

第四條市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)、計(jì)劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險(xiǎn)工作。

市工會(huì)、婦聯(lián)組織依法對(duì)本辦法的執(zhí)行情況實(shí)施群眾監(jiān)督。

第二章生育保險(xiǎn)基金

第五條生育保險(xiǎn)按照屬地原則實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險(xiǎn)基金不支付生育津貼。

第六條生育保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和監(jiān)督，按照《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第七條用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。

納入市財(cái)政部門預(yù)算管理的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)，由市財(cái)政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。

第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條生育保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

生育保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由地方財(cái)政補(bǔ)貼。

第十條生育保險(xiǎn)基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三章生育保險(xiǎn)待遇

第十一條生育保險(xiǎn)基金用于支付以下生育保險(xiǎn)待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫(yī)療費(fèi)；

（三）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；

（四）一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支出的其他費(fèi)用。

第十二條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件：

（一）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);

（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。

新設(shè)立的單位及時(shí)參保以及納入本辦法實(shí)施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。

第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)用人單位予以補(bǔ)償。生育津貼補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

1.妊娠3個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)補(bǔ)償1個(gè)月；

2.妊娠3個(gè)月（含3個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)補(bǔ)償1.5個(gè)月；

3.順(早)產(chǎn)補(bǔ)償3個(gè)月；

4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補(bǔ)償3.5個(gè)月；

多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月。

生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個(gè)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。

第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用,列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。

女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第十五條職工因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十六條凡符合享受國(guó)家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。

第十七條原參加生育保險(xiǎn)且失業(yè)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間符合規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)參照在職女職工的待遇享受。

第十八條參加生育保險(xiǎn)的男職工的配偶未納入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：

1.順（早）產(chǎn)600元；

2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。

第十九條在確保生育保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的前提下，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同相關(guān)部門有計(jì)劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。

第四章生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理

第二十條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定、管理和考核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。

第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會(huì)人口計(jì)生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》。

第二十二條參保職工憑《市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進(jìn)行身份和生育保險(xiǎn)待遇資格識(shí)別；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則。在使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費(fèi)項(xiàng)目書面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)率。

第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付。

第五章生育保險(xiǎn)待遇結(jié)付

第二十四條職工生育保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)特點(diǎn)適當(dāng)增減后公布。

第二十五條參保職工在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，其符合生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十六條一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由參保女職工在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。

（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)后次月15日前直接撥付至用人單位。

（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計(jì)劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)后的次月15日前撥付至用人單位。

第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計(jì)劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動(dòng)保障部門出具的無(wú)工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險(xiǎn)待遇。

第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。異地生育的醫(yī)療費(fèi)用低于本市同級(jí)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險(xiǎn)規(guī)定審核報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。異地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本市二級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十條下列情形發(fā)生的費(fèi)用或相關(guān)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定和生育保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

（三）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；

（四）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無(wú)規(guī)定情形自行終止妊娠的費(fèi)用；

（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

第8篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

摘 要 國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在我國(guó)的社會(huì)保障體系中占據(jù)重要作用，能有效保障職工的基本醫(yī)療權(quán)利。本文通過(guò)分析在當(dāng)前國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問(wèn)題和難題，提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議和對(duì)策，以期對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾硖峁┯行⒖?，從而推動(dòng)醫(yī)保工作的長(zhǎng)期、有效開展。

關(guān)鍵詞 國(guó)有企業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn) 建議

在當(dāng)前的社會(huì)保障體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)非常重要的部分，對(duì)于促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要作用。所謂的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是在勞動(dòng)者因病而不能從事勞動(dòng)的時(shí)候所獲得的一定的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)上面的補(bǔ)助，從而在經(jīng)濟(jì)上為患者解決基礎(chǔ)困難，促進(jìn)其有效康復(fù)。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于整個(gè)國(guó)家的發(fā)展、民族的振興具有有效推動(dòng)作用。在社會(huì)保障制度的不斷完善過(guò)程中，國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不斷完善也是其中的一項(xiàng)重要工作，其改革的成功與否將對(duì)廣大人民群眾的自身利益起到直接影響作用，也將會(huì)影響到社會(huì)的安定、團(tuán)結(jié)。

一、當(dāng)前存在的問(wèn)題和難點(diǎn)

（一）多種籌集方式增加管理難度

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)的種類相對(duì)比較多，在實(shí)際的征收操作中就會(huì)存在多種籌集方式，從而在收、支和管方面就會(huì)存在比較低下的情況。同時(shí)在籌集數(shù)量方面，醫(yī)?；鸬臄?shù)目是比較多的，在處理方面也比較復(fù)雜，那么管理起來(lái)難度也相應(yīng)增加。同時(shí)對(duì)于醫(yī)保基金的上級(jí)部門，他們沒(méi)有對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的真正職能有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為只是簡(jiǎn)單的收賬、結(jié)賬、查賬等，并不重視對(duì)財(cái)務(wù)人員的相關(guān)專業(yè)技能訓(xùn)練，這樣長(zhǎng)期下來(lái)就會(huì)導(dǎo)致管理制度的缺失，管理難度加大。

（二）管理方式上相對(duì)比較落實(shí)，監(jiān)管是非常不利的

在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面，單純采用會(huì)計(jì)電算化已經(jīng)不能完全滿足管理需求。而且在會(huì)計(jì)電算化技術(shù)的使用方面，并沒(méi)有將相關(guān)監(jiān)管信息庫(kù)建立進(jìn)去，這樣監(jiān)管的職能就減弱了。這些漏洞的存在對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的安全有效運(yùn)行是非常不利的。

（三）缺乏比較高的增值率，影響整體收支

對(duì)于籌集到的醫(yī)保資金，當(dāng)前大多數(shù)都是用于國(guó)債購(gòu)買或者存款，缺乏大的增值空間。醫(yī)?；鹪诠芾矸矫媸墙y(tǒng)賬結(jié)合，在籌資方面是現(xiàn)收現(xiàn)付。這種獨(dú)立的基金運(yùn)行方式，由于地方財(cái)政沒(méi)有給予一定的扶持，對(duì)于企業(yè)醫(yī)?；鸲詣t不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)到賬，進(jìn)而對(duì)醫(yī)?；鸬恼w收支產(chǎn)生影響，最終影響醫(yī)保政策的有效開展和落實(shí)。

（四）存在比較高的籌資成本，違規(guī)行為存在

在當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保資金籌集中，成本較高是一個(gè)普遍現(xiàn)象。剛經(jīng)歷了改革之后的醫(yī)保需要進(jìn)行大量的培訓(xùn)和宣傳等活動(dòng)，這樣人力、物力和財(cái)力的消耗就比較多。同時(shí)，對(duì)于一些機(jī)構(gòu)和地區(qū)，截留醫(yī)?；鸬男袨橐泊嬖?，這些違規(guī)行為就會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?/p>

（五）在醫(yī)改認(rèn)識(shí)方面職工的認(rèn)識(shí)存在不足

對(duì)于當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，有相當(dāng)一部分企業(yè)的員工沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，覺(jué)得去醫(yī)院看病自己是不用花錢的，都由單位來(lái)負(fù)擔(dān)。所以當(dāng)聽到自己還需要承擔(dān)部分費(fèi)用或者在報(bào)銷的時(shí)候有一定延遲，他們就覺(jué)得這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)是不可信的，因此在投?；蛘呃m(xù)保方面表現(xiàn)出來(lái)的就是消極的情緒，這樣對(duì)于整體企業(yè)醫(yī)保政策的落實(shí)造成較大影響。

二、相關(guān)改進(jìn)建議及對(duì)策

（一）在國(guó)有企業(yè)內(nèi)部建立醫(yī)保部門

在企業(yè)規(guī)模和職工人數(shù)方面，國(guó)有企業(yè)都是占據(jù)首位的，因此需要有專門的醫(yī)保部門來(lái)進(jìn)行醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)事務(wù)處理，否則在醫(yī)保行為方面，效率低下肯定是必然的結(jié)果。企業(yè)可以外聘專業(yè)管理人員來(lái)醫(yī)保部門就職，對(duì)醫(yī)保事務(wù)進(jìn)行有效管理。當(dāng)前大多數(shù)國(guó)有企業(yè)的內(nèi)部已經(jīng)有了比較完善的聯(lián)網(wǎng)信息管理系統(tǒng)，能夠通過(guò)這一系統(tǒng)有效管理和監(jiān)督職工的參保、就醫(yī)情況。

（二）注重對(duì)醫(yī)保管理人員相關(guān)技能和管理意識(shí)的提升

改革后的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作的有效落實(shí)需要相關(guān)醫(yī)保管理人員意識(shí)的跟進(jìn)，只有他們有了與時(shí)俱進(jìn)的管理意識(shí)和理念，這樣才能在技術(shù)的有效支撐下實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的高效率。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理人員相關(guān)技能和管理意識(shí)的提升。

（三）全面引入會(huì)計(jì)電算化

在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，有很多財(cái)務(wù)人員仍然在使用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理辦法，導(dǎo)致管理效率低下。會(huì)計(jì)電算化的引入是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理高效化的必然要求。在會(huì)計(jì)電算化的基礎(chǔ)之上，財(cái)務(wù)人員才能在數(shù)據(jù)處理上更加及時(shí)、準(zhǔn)確，賬目才會(huì)做到有效核實(shí)，避免錯(cuò)登、漏登、數(shù)據(jù)出錯(cuò)等問(wèn)題的發(fā)生。

三、結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度中，國(guó)有企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是一項(xiàng)重要的制度，直接關(guān)系到員工的切身利益，應(yīng)該在國(guó)有企業(yè)和社會(huì)各界給予重視。醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的有效落實(shí)是有效改善職工醫(yī)療困境、解決職工看病難的基礎(chǔ)保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉紅紅.新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理探討[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014（15）.

[2] 飛絞形逋ㄇ徘醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心[J].四川勞動(dòng)保障，2013（10）.

第9篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文

一、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測(cè)算確定。籌資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生計(jì)生部門組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間

大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運(yùn)行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%。為確?；鸢踩?、高效運(yùn)行，大病保險(xiǎn)最高支付限額、分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定。今后，起付線和報(bào)銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)各地實(shí)際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式在大病保險(xiǎn)合同中予以明確。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)

2015年第三批實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)地區(qū)的招標(biāo)工作通過(guò)自治區(qū)級(jí)政府采購(gòu)中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險(xiǎn)合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級(jí)政府招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報(bào)銷范圍及其比例、實(shí)際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實(shí)際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計(jì)、醫(yī)改辦、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險(xiǎn)公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個(gè)設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或 1個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格管理

商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國(guó)家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理

各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定好保險(xiǎn)合同，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計(jì)算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。