醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

筆者認(rèn)為，當(dāng)前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫(yī)保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節(jié)約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付制度的博弈

當(dāng)然，要分析出現(xiàn)醫(yī)?；鸫罅砍恋淼脑?，首先要弄明白沉淀的醫(yī)保基金的來源。據(jù)調(diào)查，醫(yī)保基金結(jié)余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，并指出，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認(rèn)，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當(dāng)前我國醫(yī)保籌資政策是以職工上年12月份工資基數(shù)為準(zhǔn)，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫(yī)保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統(tǒng)籌基金。個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統(tǒng)籌基金主要用于患者住院費(fèi)用支付，但醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)算實行的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的辦法過去是平均費(fèi)用定額管理，超過的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有千方百計地多使用自費(fèi)和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫(yī)保支付限額。但無形中加大了患者的負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)報銷比例明顯低于新農(nóng)合的現(xiàn)象。之后政府為了控制費(fèi)用，又積極推行總額預(yù)付制度，不斷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)加壓，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過預(yù)付額之后就開始推諉患者或強(qiáng)迫患者自費(fèi)。

第二個原因是社保部門本身不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)。毫不隱晦地說，當(dāng)下中國醫(yī)療領(lǐng)域存在不少問題，醫(yī)療服務(wù)價格畸低，醫(yī)療服務(wù)過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費(fèi)，不過剩

第2篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

會議指出，縣級公立醫(yī)院是廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)的重要場所，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭。推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革是實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的必要途徑，是公立醫(yī)院改革的重要突破口，是深化縣域醫(yī)改的必然要求和推動縣域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要保障。國務(wù)院決定首先選擇300個左右縣（市）進(jìn)行改革試點，在總結(jié)評估的基礎(chǔ)上完善政策、逐步推開。

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、衛(wèi)生部部長陳竺同志指出，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點必須準(zhǔn)確把握總體要求和政策措施，抓好取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的重點任務(wù)，落實試點的政策措施。他強(qiáng)調(diào)，要處理好改革、發(fā)展、管理三方面任務(wù)的關(guān)系，把握好機(jī)制創(chuàng)新、能力提升、加強(qiáng)協(xié)作三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌實現(xiàn)維護(hù)公益性和調(diào)動積極性兩個目標(biāo)，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為重點，改革補(bǔ)償政策，落實管理監(jiān)督，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的機(jī)制。堅持以改革促發(fā)展，加強(qiáng)能力建設(shè)，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，基本實現(xiàn)大病不出縣。他要求，衛(wèi)生部會同中央各相關(guān)部門將及時跟蹤掌握試點情況，組織專家對試點地區(qū)開展評估，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持。各級衛(wèi)生行政部門要圍繞縣級醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)項目組織和管理工作，解決好縣級醫(yī)院的人才問題，持續(xù)提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力。

國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛同志講話強(qiáng)調(diào)，縣級公立醫(yī)院改革，要從十個方面積極探索，統(tǒng)籌推進(jìn)。一是堅持公益性，履行政府辦醫(yī)職責(zé)。二是深化人事、分配制度改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。三是建立新的藥品采購機(jī)制，切斷醫(yī)藥利益鏈條。四是完善醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理。五是推進(jìn)支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用過快增長的控制作用，同時，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理和外部監(jiān)管，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高。六是優(yōu)化資源配置，建立上下聯(lián)動的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。七是切實加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為。八是加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。九是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。十是積極鼓勵社會辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局。他指出，希望各地各部門齊心協(xié)力，真抓實干，打好縣級公立醫(yī)院綜合改革攻堅戰(zhàn)。

中央編辦副主任張崇和同志，財政部副部長王保安同志，人力資源社會保障部副部長王曉初同志分別作了講話，結(jié)合部門職責(zé)，就貫徹落實國辦文件進(jìn)行工作部署。

會議要求，各地要切實履行政府責(zé)任，狠抓政策落實，做好縣域醫(yī)療規(guī)劃布局工作，落實符合規(guī)劃的縣級醫(yī)院基建設(shè)備投入政策。推動建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制，在價格調(diào)整、人事管理、內(nèi)部分配等方面落實政策。要加強(qiáng)宣傳，爭取廣大人民群眾的理解和支持，營造有利于改革的社會氛圍。

第3篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強(qiáng)勢推動下，在相關(guān)部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進(jìn)展速度、實施效果，還是建章立制、規(guī)范運(yùn)作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險中心的表彰。

（一）城?？蚣芑窘ⅰ?007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的籌資、診療、補(bǔ)償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運(yùn)行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級管理網(wǎng)絡(luò)。

（二）參保擴(kuò)面進(jìn)展較快。從文件出臺到組織發(fā)動，僅半年時間就有3萬名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補(bǔ)資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮(zhèn)居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。

（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設(shè)定醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)單位5家。08年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內(nèi)住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬元，轉(zhuǎn)外住院289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費(fèi)用的壓力。

二、存在問題

（一）醫(yī)療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實惠不大，繳費(fèi)比新農(nóng)合高，不如新農(nóng)村合作醫(yī)療保險優(yōu)惠。二是定點醫(yī)療單位服務(wù)差強(qiáng)人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務(wù)人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補(bǔ)助，但實質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調(diào)控有力的工作機(jī)制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機(jī)制還不夠完善，對相關(guān)部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強(qiáng)。四是政策宣傳還有盲區(qū)。縣城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。部分從事醫(yī)療保險的基層社區(qū)工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴(kuò)面工作的整體推進(jìn)。

（二）保險基金風(fēng)險較大。醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風(fēng)險能力比較脆弱。據(jù)統(tǒng)計，在已參保城鎮(zhèn)居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4個百分點；參保居民住院率高于職工基本醫(yī)療保險。正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險。

（三）服務(wù)平臺建設(shè)滯后。目前，我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn)。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，還不能滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。

（四）管理隊伍力量薄弱?？h醫(yī)保處現(xiàn)有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務(wù)對象除居民醫(yī)保外還有職工醫(yī)保人員3萬人，醫(yī)保定點醫(yī)療單位、定點藥店30個；人均管理服務(wù)對象4000多人。醫(yī)保處每天接待服務(wù)對象300多人次，現(xiàn)有人員應(yīng)付大廳服務(wù)每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監(jiān)管工作。

三、對策建議

為了進(jìn)一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達(dá)到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：

（一）減低門檻、提高待遇、擴(kuò)大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運(yùn)行的路子就越寬。為此，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是擴(kuò)大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎(chǔ)上，將范圍逐步擴(kuò)大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人、中小學(xué)校學(xué)生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務(wù)行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關(guān)法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是降低政策門檻。要適度調(diào)整《暫行辦法》中的有關(guān)規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的，只要其補(bǔ)繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間職工基本醫(yī)療保險費(fèi)差額，可以納入職工基本醫(yī)療保險體系，其居民醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，可以合并計入職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。三是提高補(bǔ)償額度。適當(dāng)放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補(bǔ)償范疇，其專項門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)視同住院費(fèi)用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補(bǔ)償力度。對當(dāng)年未發(fā)生住院費(fèi)用的參保居民，可組織參加一次專項免費(fèi)體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，可適當(dāng)降低自付比例。

第4篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；收費(fèi)管理

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）12-00-01

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療價格管理更加規(guī)范，收費(fèi)管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。在新形勢下，探索一套科學(xué)、合理的、適合我院的收費(fèi)管理模式，顯得十分必要。本文就加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理工作談幾點體會。

一、加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理的重要性

醫(yī)療收費(fèi)是醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要組成部分，正規(guī)收費(fèi)管理秩序是醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)持續(xù)發(fā)展的重要保障，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保證。

二、加強(qiáng)收費(fèi)管理工作的具體做法

1.建立健全崗位責(zé)任制

收費(fèi)工作是一項系統(tǒng)工作，涉及到多個部門和不同崗位。收費(fèi)員負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)生開單與錄入的醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，嚴(yán)禁多收、漏收與錯收費(fèi)；稽核會計負(fù)責(zé)多收費(fèi)票據(jù)進(jìn)行全面的核對與記賬；主官領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對日常收費(fèi)工作的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。建立健全規(guī)章制度，如《財務(wù)管理規(guī)定》、《收費(fèi)管理規(guī)定》、《收費(fèi)人員崗位職責(zé)》等制度。堅持出納、會計分管制度，審核、收費(fèi)分管制度，各部門、崗位之間相互制約、相互監(jiān)督，有效減少收費(fèi)誤差。

2.合理使用“一卡通”

合理使用“一卡通”，患者可通過多渠道遠(yuǎn)程掛號，分時段預(yù)約就診，多功能自助服務(wù)，節(jié)約等候時間，減少現(xiàn)金攜帶量，省時、省力、省錢，高效、安全、便捷。對醫(yī)院內(nèi)部來說，一是增加了收入通明度和準(zhǔn)確性；二是達(dá)到了減員增效的效果；三是減少了收費(fèi)員繁雜零錢管理，免去了沉淀資金管理困難，降低醫(yī)療收費(fèi)風(fēng)險。

3.規(guī)范票據(jù)管理

票據(jù)管理工作應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、集中印制、歸口領(lǐng)取、授權(quán)使用、定期注銷的管理制度。一是嚴(yán)格票據(jù)領(lǐng)購與保管。票據(jù)請領(lǐng)進(jìn)行造冊登記，分類入庫，專人保管；二是規(guī)范票據(jù)發(fā)放與使用。辦理票據(jù)領(lǐng)用登記手續(xù)，規(guī)范填寫收費(fèi)內(nèi)容、日期、金額等要素；三是注重票據(jù)注銷與稽查。票據(jù)存根、作廢和過期票據(jù)要填制《軍隊票據(jù)注銷單》，造冊規(guī)檔保管，按《票據(jù)管理辦法》辦理票據(jù)注銷手續(xù)。

4.注重依托信息化手段

隨著醫(yī)院管理的不斷深化，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要，也是提高醫(yī)院收費(fèi)管理精確性、全面性、高效性的重要手段。一是不斷完善門診、住院收費(fèi)系統(tǒng)，及時做好數(shù)據(jù)庫的更新維護(hù)，提高收費(fèi)效率與收費(fèi)規(guī)范性，加強(qiáng)源頭信息資源管理，確保收入核算數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確；二是做好收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的有效銜接，實現(xiàn)醫(yī)保收費(fèi)信息實時準(zhǔn)確傳輸，避免了醫(yī)保收入出現(xiàn)偏差。三是“引進(jìn)財經(jīng)管理信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)收費(fèi)系統(tǒng)與會計核算系統(tǒng)的有效銜接，電子記賬憑證自動生成，財經(jīng)主管部門可在線對每位收費(fèi)員的收費(fèi)明細(xì)、退費(fèi)明細(xì)、總收入、票據(jù)使用情況等詳細(xì)信息進(jìn)行實時查詢監(jiān)管與事后的全面核對，既極大提高了工作效率，又能有效發(fā)現(xiàn)收費(fèi)錯誤，追溯到人。

5.優(yōu)化物價管理工作流程

醫(yī)院成立物價管理小組，建立價格管理控制流程，設(shè)立物價投訴箱，由專職物價員負(fù)責(zé)受理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴的檢查工作，將投訴情況進(jìn)行整理歸檔。熱情接待投訴人員，耐心解釋，對因工作失誤而造成的多收費(fèi)用，與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，進(jìn)行主動退還和道歉，并按照醫(yī)院《物價管理制度》對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。按照價格管理控制流程，由物價管理人員每月隨機(jī)抽查病歷，核對醫(yī)囑，全過程監(jiān)督物價管理。

6.強(qiáng)化退費(fèi)控制流程

規(guī)范了管理各類別費(fèi)用的退費(fèi)程序。對多收藥品費(fèi)用的退費(fèi)處理，必須由藥房值班人員簽字，再由收費(fèi)室負(fù)責(zé)人簽字后方可退費(fèi)；對多收門診醫(yī)療檢查費(fèi)用的退費(fèi)處理，必須由輔助檢查科室醫(yī)護(hù)人員簽字，確認(rèn)因某種原因未做相關(guān)檢查，再由收費(fèi)室負(fù)責(zé)人簽字后方可退費(fèi)；對多收住院費(fèi)用的退費(fèi)處理，必須由本科室物件兼職管理人員與病歷核對，在發(fā)票上注明某種原因簽字后，再由收費(fèi)室負(fù)責(zé)人簽字后方可退費(fèi)。所有退費(fèi)處理均由收費(fèi)員嚴(yán)格按照醫(yī)院收費(fèi)管理流程，從系統(tǒng)上進(jìn)行退費(fèi)處理。

7.做好病人欠費(fèi)的管理

由于患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，或在治療過程中發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，從而產(chǎn)生欠費(fèi)甚至賠償。病人欠費(fèi)需要醫(yī)療管理部門、科室、收費(fèi)業(yè)務(wù)部門齊抓共管，重點放在住院期間，對押金不足的患者及時催繳押金。科室對患者要規(guī)范診療，合理檢查、合理用藥，防止過度醫(yī)療，避免給患者過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療管理部門定期對科室進(jìn)行督促指導(dǎo)，減少醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。

8.提高收費(fèi)人員的整體素質(zhì)

高素質(zhì)的收費(fèi)隊伍是做好醫(yī)院收費(fèi)管理工作的保障。既要提高收費(fèi)人員的思想道德素質(zhì)，也要提高收費(fèi)人員業(yè)務(wù)水平。努力培養(yǎng)和教育收費(fèi)人員在財務(wù)管理中樹立廉潔、守法意識，自覺維護(hù)財經(jīng)紀(jì)律。通過培訓(xùn)和自學(xué)等方式，熟練操作收費(fèi)管理系統(tǒng)，不斷學(xué)習(xí)財會理論和相關(guān)知識，更新知識結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)收費(fèi)管理工作的需要。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費(fèi)的情況。社會保險的參保人和社會保險機(jī)構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運(yùn)中社會保險基金的貶值、損失與風(fēng)險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機(jī)的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費(fèi);故意拖欠保險費(fèi),將保險費(fèi)挪做他用,等到職工出險后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險費(fèi)和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機(jī)構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴(kuò)大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識,保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進(jìn)行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第6篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

一、指導(dǎo)思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的衛(wèi)生健康政策，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，深度整合優(yōu)化縣域醫(yī)療服務(wù)資源，重構(gòu)和升級縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建合理有序的分級診療格局，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為人民群眾提供全方位全生命周期健康服務(wù)。

二、建設(shè)目標(biāo)

通過整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，構(gòu)建目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作新機(jī)制和權(quán)責(zé)一致的引導(dǎo)機(jī)制，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療長效機(jī)制，重點人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力進(jìn)一步提升，縣域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，縣外住院人次比與上年度比較下降2個百分點，到2020年底，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率提高到65%左右，基本實現(xiàn)“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)”目標(biāo)。

三、組織架構(gòu)

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)組。成立縣人民醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)組和黨建工作指導(dǎo)組，承擔(dān)對本醫(yī)共體建設(shè)工作的領(lǐng)導(dǎo)和黨建指導(dǎo)職責(zé)。

（二）醫(yī)共體組成。以縣人民醫(yī)院（以下簡稱“縣醫(yī)院”）為牽頭單位，12家衛(wèi)生院組建緊密型醫(yī)共體，同時將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所轄198個村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)共體一體化管理?？h婦幼保健院、縣疾控中心在法人資格、工作職能不變的前提下，將承擔(dān)的預(yù)防保健等管理職能納入本醫(yī)共體，參與議事決策和任務(wù)實施。

（三）法人及命名規(guī)則。醫(yī)共體成員單位保留原有機(jī)構(gòu)設(shè)置和機(jī)構(gòu)名稱，法定代表人由縣醫(yī)院法人代表擔(dān)任。牽頭單位增掛“縣人民醫(yī)院醫(yī)共體總院”；成員單位增掛“縣人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱+分院”。

（四）職責(zé)分工?？h醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理，充分落實事業(yè)單位法人自，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革運(yùn)行機(jī)制，基本建立分級診療服務(wù)模式；建立重大事項報備制度，按有關(guān)組織程序規(guī)范人事任免；強(qiáng)化內(nèi)部管理，加強(qiáng)重點臨床?？平ㄔO(shè)，指導(dǎo)幫扶成員單位，提升醫(yī)共體整體服務(wù)和管理能力；向轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為；承擔(dān)政府指定的緊急救治、救災(zāi)、支農(nóng)、對口支援、疫病防治等指令性任務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)職能和任務(wù)；做好雙向轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)病人康復(fù)服務(wù)；規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，合理調(diào)配鄉(xiāng)村服務(wù)資源；做好鄉(xiāng)村一體化管理。村衛(wèi)生室承擔(dān)門診、導(dǎo)診、簽約服務(wù)和健康管理，以及疾病防控、健康教育等相關(guān)公共衛(wèi)生工作。

（五）內(nèi)設(shè)職能部門。成立醫(yī)共體辦公室、醫(yī)保基金審核結(jié)算辦公室、物資管理辦公室、健康服務(wù)管理辦公室、人力資源管理辦公室、財務(wù)核算辦公室、績效考核辦公室、醫(yī)共體中心藥房（含醫(yī)療器械）等部門。主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間行政管理、人員管理、財務(wù)管理、績效考核管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、藥械業(yè)務(wù)管理、醫(yī)?；鸸芾?、信息系統(tǒng)管理“八個統(tǒng)一”，確保在年底前各項政策措施落實到位。

四、建設(shè)內(nèi)容

以“兩包三單六貫通”為路徑，從基金打包、清單管理、服務(wù)群眾三個方面，落實緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源共享、服務(wù)能力共同提升。嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)健委編制的縣域醫(yī)共體建設(shè)操作指南（試行）要求，切實做到“八個統(tǒng)一”。

（一）統(tǒng)一行政后勤管理

1.加強(qiáng)醫(yī)共體黨建工作

在縣衛(wèi)健委醫(yī)院黨建工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，加強(qiáng)和完善縣醫(yī)院及各醫(yī)共體成員單位黨的建設(shè)工作，確保醫(yī)共體建設(shè)正確政治方向。

2.健全完善醫(yī)共體章程

制定章程，明確醫(yī)共體及各成員單位的功能定位、辦醫(yī)方向、管理制度以及舉辦主體、成員單位和職工的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，實現(xiàn)縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行一體化管理，提高醫(yī)共體運(yùn)行效率。

3.統(tǒng)一醫(yī)共體議事決策執(zhí)行

建立醫(yī)共體議事決策制度，按照醫(yī)共體章程要求，健全議事決策規(guī)則，明確各自決策事項和范圍。重要行政、業(yè)務(wù)工作先由行政辦公會討論通過，再由黨委會研究決定，醫(yī)共體辦公室負(fù)責(zé)督促落實。

4.共享后勤服務(wù)資源

依托縣醫(yī)院后勤服務(wù)能力，逐步對各成員單位房產(chǎn)物業(yè)、車輛、洗衣、餐飲、安保后勤等服務(wù)實行統(tǒng)一管理。

5.鄉(xiāng)村一體化管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室實行規(guī)劃建設(shè)、人事管理、業(yè)務(wù)管理、藥械管理、財務(wù)管理、績效考核和信息化的統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)一人才隊伍管理

1.統(tǒng)籌醫(yī)共體人事管理

縣醫(yī)院擁有醫(yī)共體內(nèi)部人事管理自，實行編制統(tǒng)籌，逐步推動縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制“周轉(zhuǎn)池”一體化管理；實行崗位統(tǒng)籌，縣管鄉(xiāng)用，逐步實行鄉(xiāng)聘村用。根據(jù)崗位需要，醫(yī)共體內(nèi)人員統(tǒng)一調(diào)配?？h醫(yī)院擁有人員招聘和人才引進(jìn)自。

2.建立人才流動機(jī)制

建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制。縣醫(yī)院應(yīng)向醫(yī)共體成員單位派出專業(yè)技術(shù)和管理人才；醫(yī)共體成員單位醫(yī)務(wù)人員可到縣醫(yī)院執(zhí)業(yè)；縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低職高聘；對村醫(yī)技術(shù)力量不足的村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供延伸服務(wù)。

（三）統(tǒng)一財務(wù)核算管理

由醫(yī)共體財務(wù)核算辦公室負(fù)責(zé)管理醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計核算，實行醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)統(tǒng)一管理、獨立核算。

加強(qiáng)對醫(yī)共體成員單位的財務(wù)監(jiān)管，醫(yī)共體成員單位負(fù)責(zé)人對本單位財務(wù)會計工作及會計資料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。財政投入資金由縣衛(wèi)健委撥付，按規(guī)定的資金用途安排使用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大額資金使用由縣醫(yī)院按規(guī)定審批。

（四）統(tǒng)一績效分配管理

縣醫(yī)院制定并落實醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)算與分配辦法，建立健全有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的薪酬分配制度，允許突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“事業(yè)一類保障、二類績效管理”。對縣醫(yī)院下沉醫(yī)務(wù)人員開展診療服務(wù)收入(扣除成本)，合理切塊用于下沉醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、獎勵;或?qū)⑧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)增量部分的3-5％用于縣醫(yī)院下沉醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助、獎勵。

（五）統(tǒng)一醫(yī)衛(wèi)服務(wù)管理

1.統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范

（1）統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)療、護(hù)理、檢查檢驗、院內(nèi)感染、公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)共體各成員單位業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和安全管理。

（2）規(guī)范臨床路徑管理。選擇有代表性的病種，制定臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確檢查項目和治療藥物，限定使用的耗材，逐步增加納入臨床路徑管理的病種。

（3）建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。建立健全醫(yī)共體內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室診療規(guī)范，開展質(zhì)量控制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.統(tǒng)一人員培訓(xùn)

（1）專家下沉幫扶。根據(jù)醫(yī)共體各成員單位發(fā)展情況，縣醫(yī)院選派技術(shù)骨干中長期派駐，加強(qiáng)臨床專科建設(shè)。根據(jù)業(yè)務(wù)需要，縣醫(yī)院統(tǒng)一安排醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)共體成員單位流動執(zhí)業(yè)。組織醫(yī)務(wù)人員定期到成員單位坐診、巡診，開展常規(guī)手術(shù)等。

（2）強(qiáng)化基層能力。縣醫(yī)院在負(fù)責(zé)“100+N”病種及適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的同時，要制定培訓(xùn)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排成員單位醫(yī)務(wù)人員輪流進(jìn)修、學(xué)習(xí)。根據(jù)成員單位“50+N”病種“短板”情況，有針對性安排基層醫(yī)務(wù)人員短期進(jìn)修，逐步解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能收治50種以上常見病、多發(fā)病病種問題，并逐步擴(kuò)大病種范圍。幫助成員單位開展等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，使其逐步達(dá)到二級醫(yī)院水平。

3.統(tǒng)一雙向轉(zhuǎn)診

（1）制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)共體各成員單位建立嚴(yán)格轉(zhuǎn)診病種目錄，嚴(yán)格執(zhí)行分級診療病種、常見病出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理。

（2）暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。醫(yī)共體建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和轉(zhuǎn)診平臺，轉(zhuǎn)診醫(yī)院有專人跟蹤對接，信息暢通。

（3）健全家庭醫(yī)生服務(wù)。建立“1+1+1”工作機(jī)制，由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)生組成家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)團(tuán)隊，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)涵和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量。

4.統(tǒng)一公衛(wèi)服務(wù)

在縣專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與下，縣醫(yī)院指導(dǎo)、督促各成員單位規(guī)范開展各項公共衛(wèi)生服務(wù)。

（六）統(tǒng)一藥械業(yè)務(wù)管理

1.建立中心藥房

縣醫(yī)院組建醫(yī)共體中心藥房，負(fù)責(zé)醫(yī)共體藥械采購配送和藥事管理等，指導(dǎo)檢查成員單位藥事管理、合理用藥等制度執(zhí)行。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網(wǎng)上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付。全面配備、優(yōu)先使用國家基本藥物。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強(qiáng)用藥銜接，方便患者就近就醫(yī)取藥。

2.共享檢驗檢查資源

縣醫(yī)院建立消毒供應(yīng)、心電診斷、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理檢驗等中心，實行大型設(shè)備統(tǒng)一管理，為醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)。在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全前提下，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢驗檢查。

3.完善基層藥品配備

完善成員單位藥房（庫）建設(shè)，滿足藥品配備需要，保障下沉專家開展工作有藥可用，保障群眾用藥需求，確保人民群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷。

4.加強(qiáng)臨床藥事管理

加強(qiáng)醫(yī)共體成員單位臨床合理用藥知識培訓(xùn)與教育，加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理的檢查，加強(qiáng)臨床用藥評價，定期開展處方點評。

（七）統(tǒng)一醫(yī)?；鸸芾?/p>

縣醫(yī)院負(fù)責(zé)各成員單位醫(yī)保基金預(yù)算、撥付、考核、分配，做好醫(yī)共體之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費(fèi)用結(jié)算，推進(jìn)按病種付費(fèi)、DRGs等支付方式。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯揽仄墼p騙保行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實際補(bǔ)償比不低于80％。

（八）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)

在縣委縣政府及縣衛(wèi)健委支持下，縣醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)部行政辦公、基本醫(yī)療(如HIS、LIS、PACS、EMR等)、公共衛(wèi)生、運(yùn)營管理等信息系統(tǒng)建設(shè)與互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，建立遠(yuǎn)程會診和影像、心電等遠(yuǎn)程診斷中心，遠(yuǎn)程協(xié)作、資源共享。

五、管理體制

（一）實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制

縣人民醫(yī)院緊密型醫(yī)共體黨建指導(dǎo)組指導(dǎo)醫(yī)共體黨的建設(shè)工作和實行醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)共體成員單位負(fù)責(zé)人由縣醫(yī)院黨委提名，報縣衛(wèi)健委備案，縣醫(yī)院任命。縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)共體相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)共體發(fā)展規(guī)劃、運(yùn)行方針、資產(chǎn)調(diào)配、財務(wù)預(yù)決算、收入分配、人力資源管理以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等重大事項的決策管理。

（二）落實公立醫(yī)院管理委員會監(jiān)管制

接受縣公立醫(yī)院管理委員會的管理?？h醫(yī)院整合醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求，制定相關(guān)方案及配套制度，報縣醫(yī)管會審批。

六、實施步驟

（一）準(zhǔn)備階段（2019年6月）。調(diào)研起草縣人民醫(yī)院緊密型醫(yī)共體組建實施方案，明確職責(zé)分工和重點任務(wù)。

（二）實施階段（2019年7至11月）。籌建成立醫(yī)共體，確定運(yùn)行機(jī)制、保障制度等各項配套政策措施，推進(jìn)醫(yī)共體各項工作任務(wù)的落實。

（三）自評階段（2019年12月至2020年2月）。對醫(yī)共體“兩包三單六貫通”建設(shè)路徑進(jìn)行自評總結(jié)，對包干資金運(yùn)行情況進(jìn)行全面核算和績效考核，總結(jié)工作進(jìn)展，形成階段性報告，推動工作落實。

（四）完善階段（2020年3月至12月）。根據(jù)醫(yī)共體工作階段性報告，研究完善深化運(yùn)行、長效運(yùn)行體制機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)共體向縱深發(fā)展。

七、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣人民醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)組統(tǒng)籌負(fù)責(zé)醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)工作。

第7篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財務(wù)會計 管理制度

醫(yī)院的制度建設(shè)是保證醫(yī)院財務(wù)會計工作的重要基礎(chǔ)，會計制度的建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)。只有根據(jù)國家制定的《財務(wù)制度》、《會計制度》以及相關(guān)的法規(guī)要求進(jìn)行核算而產(chǎn)生的會計結(jié)果，才具有法律權(quán)威性和社會允許性，才能作為醫(yī)院利益關(guān)系確認(rèn)的依據(jù)。

一、當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)會計制度存在的不足

改革開放以來，我國各地醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，先后制定了一系列財務(wù)管理制度，有力地加強(qiáng)了醫(yī)院的財務(wù)管理。不少大型醫(yī)院實行了總會計師負(fù)責(zé)制，有力地推進(jìn)了會計工作的規(guī)范化、現(xiàn)代化。但是財務(wù)會計制度還存在著相當(dāng)大的不足。

1、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險行業(yè)，其無形資產(chǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)專利權(quán)、非專利技術(shù)以及醫(yī)院的信譽(yù)。醫(yī)院為了適應(yīng)自身發(fā)展的需要，必然開展一些能給自身帶來較大經(jīng)濟(jì)價值的科研項目，其費(fèi)用較大，如果不將其資本化，直接反映在當(dāng)期支出中，其收支結(jié)余不會真實，不利于考核當(dāng)期財務(wù)成果。

2、壞賬準(zhǔn)備的提取不完善 。醫(yī)院的壞賬準(zhǔn)備會隨著社會統(tǒng)籌病人的增多而不斷增多，即使醫(yī)院醫(yī)保制度執(zhí)行得很規(guī)范，也會以“超大盤”的形式而扣減，有時扣減率高達(dá)30％。雖然醫(yī)院可以按會計制度計提壞賬準(zhǔn)備，但計提的壞賬準(zhǔn)備遠(yuǎn)低于可能發(fā)生的壞賬。壞賬準(zhǔn)備按國家統(tǒng)一的比例提取，且已經(jīng)發(fā)生的壞賬損失須經(jīng)財政部門批準(zhǔn)后方可沖銷，致使大量呆賬、壞賬長期掛在賬上，妨礙了資金的周轉(zhuǎn)，也使醫(yī)院的流動指標(biāo)、償債能力失真，影響了投資者的決策。

二、新會計準(zhǔn)則下改革醫(yī)院財務(wù)會計制度的必要性

隨著醫(yī)院改革的不斷深入，出現(xiàn)了辦醫(yī)形式多樣化、投資主體多元化的趨勢。會計總是依存于一定的社會經(jīng)濟(jì)大環(huán)境而存在，具有發(fā)展性、理論與實踐相融合的特點。新會計準(zhǔn)則的頒布對原制度理論及相關(guān)體系產(chǎn)生了巨大沖擊，為日益擴(kuò)大的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動提供了有用的計量、確認(rèn)方法，因此，借鑒新會計準(zhǔn)則完善現(xiàn)行醫(yī)院會計制度，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行核算、監(jiān)督，實現(xiàn)不同類型的醫(yī)院在會計核算、財務(wù)報告方面的趨同勢在必行。同時，根據(jù)新會計準(zhǔn)則，借鑒國際通用報表體系，對醫(yī)院的所有者權(quán)益科目、財務(wù)報告的列報等內(nèi)容進(jìn)行表述和修訂，使各類醫(yī)院發(fā)生相同或者相似的交易及事項達(dá)到會計信息口徑一致、相互可比。

三、改善管理會計應(yīng)用的現(xiàn)狀

實際中，要加強(qiáng)管理會計的應(yīng)用，最關(guān)鍵的問題是醫(yī)院重視，否則管理會計的作用無法發(fā)揮。設(shè)置專門的職能機(jī)構(gòu)并賦予獨立的職能，醫(yī)院的主要財務(wù)目標(biāo)是所有者財富的最大化。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，管理層和每位員工需要共同努力，在各自的崗位上發(fā)揮職能作用。其中管理會計工作就是以強(qiáng)化單位內(nèi)部經(jīng)營管理、實現(xiàn)最大效益為最終目的，以單位整個經(jīng)營活動為對象，通過對財務(wù)等信息的深加工和再利用，實現(xiàn)對整體經(jīng)營過程的預(yù)測、決策、規(guī)劃、控制和評價等職能。隨著業(yè)務(wù)的不斷深入，對管理會計工作的需求日益強(qiáng)烈，同時電腦系統(tǒng)的日益完善，也極大地簡化了財務(wù)會計的核算工作，使得我們有更多的時間和精力面向內(nèi)部管理，推動和深化管理會計在企業(yè)的發(fā)展。

四、完善醫(yī)院財務(wù)會計制度建設(shè)

現(xiàn)行的醫(yī)院財務(wù)制度與會計制度是1999年1月1日頒布并實施的，它對于規(guī)范醫(yī)院會計核算、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理起到了積極作用。

1、取消“固定基金”科目

在《醫(yī)院會計制度》中，固定基金表明固定資產(chǎn)占用的資金，它的作用僅僅是在凈資產(chǎn)中對固定資產(chǎn)進(jìn)行單獨反映。而實際上固定資產(chǎn)與藥品、衛(wèi)生材料一樣，作為醫(yī)院擁有的衛(wèi)生資源，用于開展醫(yī)療服務(wù)，履行醫(yī)院的職能，它在購入、使用、清理等各個環(huán)節(jié)并沒有特殊性，固定基金純粹是固定資產(chǎn)的影子，它達(dá)不到管理的效果，也不具備控制功能，發(fā)揮不了多大作用，所以用這個影子對固定資產(chǎn)單獨加以反映殊無必要，建議取消。

2、增設(shè)“累計折舊”科目

在添置固定資產(chǎn)時，不必按資金來源列支，可直接借記固定資產(chǎn)，貸記有關(guān)資產(chǎn)科目。廢止計提修購基金制度，建立計提折舊制度，設(shè)立累計折舊科目，做為固定資產(chǎn)的備抵科目。固定資產(chǎn)在使用過程中的損耗一律通過累計折舊歸集反映。

3、建立醫(yī)院會計監(jiān)督制度體系

應(yīng)加大政府對醫(yī)院的監(jiān)管力度，各單位監(jiān)督檢復(fù)較多，財務(wù)、稅務(wù)、審計部門應(yīng)既要合理分工，又要明確責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督，各司其責(zé)。針對會計人員中違紀(jì)不止的現(xiàn)象，單純加強(qiáng)監(jiān)督檢查的力度，要求的會計人員堅持原則是不能解決根本問題的，應(yīng)從體制上設(shè)計出適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求的會計監(jiān)督體系，使之結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)作有效。

4、建立完善的會計內(nèi)部控制制度

第8篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

一、2009年主要指標(biāo)任務(wù)完成情況

——就業(yè)崗位開發(fā)。開發(fā)就業(yè)崗位2174個，占全年計劃數(shù)1500個的145%。

——技校招生。組織生源763人，完成指標(biāo)任務(wù)數(shù)450人的169.6%。

——勞動力市場及鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所建設(shè)。勞動力市場已建成并投入使用，市場數(shù)據(jù)采集、錄入已基本完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所全部按照2113116建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，由局里面統(tǒng)一制作，統(tǒng)一安裝，目前，整個軟硬件建設(shè)已結(jié)束。

——生育保險。截止9月底，全縣共參保人員7996人，保險費(fèi)收入49.7萬元，支出22.7萬元。

——社會保險基金監(jiān)督。對各項社會保險基金的運(yùn)行實施有效監(jiān)督，建立健全各項內(nèi)控制度，按上級要求全面完成各項專項監(jiān)督檢查活動，開展基金現(xiàn)場監(jiān)督和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查，積極推進(jìn)金保工程建設(shè)，充分保證社會保險基金的安全完整，實現(xiàn)基金保值增值，確保發(fā)放。

——企業(yè)退休人員社會化管理、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作基本臺帳逐步建立，各項規(guī)章制度逐步健全，各項服務(wù)工作正朝優(yōu)質(zhì)高效方面推進(jìn)。

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——窗口建設(shè)。定期更新便民網(wǎng)站內(nèi)容；在辦公樓前開設(shè)宣傳櫥窗；建立一站式服務(wù)大廳，設(shè)置17個便民服務(wù)臺，建立健全便民措施；開展為期 1個月的優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動。

二、取得突破性的工作

（一）嚴(yán)格四項制度的貫徹落實，切實提升服務(wù)質(zhì)量

為嚴(yán)格四項制度的貫徹落實，我局成立了由局長任組長，總支書記、副局長、紀(jì)檢組長任副組長，各科室中心負(fù)責(zé)人為成員的貫徹落實工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定下發(fā)了《關(guān)于貫徹落實機(jī)關(guān)問責(zé)四項制度的工作實施方案》（瀘勞社[2009]15號），對整個工作進(jìn)行了安排。3月10日，召開全局干部職工學(xué)習(xí)動員會，隨后，各科室中心分別組織干部職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，全體干部職工均寫出心得體會。重點做好“一柜三屏六牌”建設(shè)。“一柜”即服務(wù)柜臺，在柜臺內(nèi)設(shè)立17個便民窗口，在每個窗口的前柜臺上擺放內(nèi)裝筆、膠水、涂改液、老花鏡等便民工具的便民盒。“三屏”即一塊電子顯示屏，二塊電子觸摸屏，將政策法規(guī)、規(guī)章制度、辦事指南、政務(wù)信息、離退休人員養(yǎng)老金查詢、養(yǎng)老保險個人帳戶查詢、醫(yī)療保險個人帳戶查詢等內(nèi)容設(shè)置成模塊，把業(yè)務(wù)程序、服務(wù)承諾、違法違紀(jì)的投訴追究辦法等通過電子顯示屏滾動播出。“六牌”即事項標(biāo)識牌、崗位牌（黨員還有座式的黨員先鋒崗牌）、固定的效能監(jiān)督牌、黨員干部職工形象公開欄、制度牌。還有一塊特殊的牌子，就是將工作警示教育標(biāo)語制成牌子，懸掛于顯眼處，從環(huán)境上進(jìn)行潛移默化的教育。同時，根據(jù)勞動保障工作的實際,制定了相配套的《機(jī)關(guān)管理》、《一站式服務(wù)大廳工作紀(jì)律》、《勞保障內(nèi)控制度》等30余項管理制度，成立以紀(jì)檢組長為首的督查小組，嚴(yán)格督查；局黨政領(lǐng)導(dǎo)又成立監(jiān)察組，不定時抽查，查出問題，不僅對當(dāng)事人進(jìn)行處罰，而且對督查組人員進(jìn)行相同的處罰。

通過抓四項制度的貫徹落實，全局服務(wù)質(zhì)量有了大幅提高，四項制度考試，全體干部職工成績85分以上，省、州、縣機(jī)關(guān)效能督查組多次督查、州人民政府副州長聶明工作調(diào)研，對我局的報務(wù)質(zhì)量均給予了充分肯定。

（二）扎實開展“書記大接訪”活動，為和諧構(gòu)建助力

為推進(jìn)和諧構(gòu)建進(jìn)程，今年，舉國上下開展“縣委書記大接訪”活動，自活動開展以來，我局采取以下措施：一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。成立以局長為組長的活動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在法規(guī)監(jiān)察與科，由總支書記兼任辦公室主任。同時，領(lǐng)導(dǎo)小組還下設(shè)檢查指導(dǎo)組、應(yīng)急勸返組、宣傳信息組，以文件的形式明確各職能組職責(zé)。二是加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育。組織全體干部職工學(xué)習(xí)《條例》、《關(guān)于開展縣委書記大接訪活動的實施方案》等規(guī)定、文件，把大接訪活動的直接工作人員集中起來，將規(guī)章制度、文件精神、接訪要求作為學(xué)習(xí)重點。三是實行領(lǐng)導(dǎo)帶班制。局長作為主要責(zé)任人，全天候帶班，其余領(lǐng)導(dǎo)，每人帶班一星期，當(dāng)場解決問題，力求做到當(dāng)日案件當(dāng)日清。四是落實包案活動。召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，對案件進(jìn)行認(rèn)真梳理，明確解決重點和突破口，明確結(jié)案時間，逐一落實包案領(lǐng)導(dǎo)、 包案責(zé)任人，簽訂《**縣勞動和社會保障局大接訪活動案件包案責(zé)任書》。五是開展集中下訪活動。工作重點由被動受理群眾來信來訪，向預(yù)測防范并及時協(xié)調(diào)化解上轉(zhuǎn)移，深入全縣各用工單位，專門針對農(nóng)民工權(quán)益維護(hù)、非法用工等情況進(jìn)行排查，重點進(jìn)行超前防范。六是確保信息暢通。每天下午3時前將接訪活動開展情況、上訪隱患人員動向等，及時上報縣大接訪活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)，充分就業(yè)工作取得新進(jìn)展

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搭建服務(wù)平臺，做實服務(wù)工作。勞動力市場建設(shè)全面完成并投入使用，大廳人員統(tǒng)一佩帶上崗證，并建立健全各項管理制度；深入企業(yè)收集用工需求信息，完成勞動力市場各類失業(yè)人員的登記工作，積極為城鄉(xiāng)勞動者開展免費(fèi)求職登記、職業(yè)指導(dǎo)等服務(wù)，全年共計開發(fā)就業(yè)崗位xx余個，促成近40家用工單位和xx余求職人員達(dá)成意向性用工協(xié)議；從9月開始，積極做好“高校畢業(yè)生就業(yè)服務(wù)月”活動，舉辦專場高校畢業(yè)生專場招聘會，活動期間，共計提供就業(yè)崗位523個，有658人與用人單位達(dá)成意向性協(xié)議；與多家單位協(xié)調(diào),開發(fā)公益性崗位158個，用于安置下崗失業(yè)人員及“零就業(yè)家庭”成員,審批的154個“零就業(yè)家庭”已至少安排1人就業(yè)，實現(xiàn)了“零就業(yè)家庭”成員全年動態(tài)清零；將城區(qū)內(nèi)閑散居民較為集中的“長安社區(qū)”作為創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”的重點進(jìn)行就業(yè)援助，幫助社區(qū)內(nèi)有就業(yè)愿望的人實現(xiàn)充分就業(yè)，到目前為止，該社區(qū)實現(xiàn)就業(yè)人數(shù)占社區(qū)總?cè)丝诘?0%以上。

（四）擴(kuò)大社會保險覆蓋面，進(jìn)一步健全社會保障體系。

1、社保擴(kuò)面。通過培訓(xùn)，印發(fā)宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。今年，結(jié)合下崗失業(yè)人員的社會保險補(bǔ)貼政策宣傳，推進(jìn)下崗失業(yè)人員繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的進(jìn)度；通過與安監(jiān)、煤炭等職能部門采取強(qiáng)硬措施，對工傷人員，及時上報州局認(rèn)定、及時結(jié)算費(fèi)用，促使高風(fēng)險企業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險；與醫(yī)保聯(lián)手，對要進(jìn)入醫(yī)保定點的醫(yī)院、藥店經(jīng)醫(yī)保考察后，必須先參加養(yǎng)老、失業(yè)保險；針對我縣企業(yè)用工的特點，遵循低基數(shù)、低門檻、邊進(jìn)入、邊引導(dǎo)、邊規(guī)范的原則，以非公企業(yè)為重點開展擴(kuò)面攻堅。

2、養(yǎng)老金發(fā)放。與商業(yè)銀行、農(nóng)村信用聯(lián)社、郵局等社會服務(wù)機(jī)構(gòu)密切配合，不斷完善養(yǎng)老金社會化發(fā)放的管理，年內(nèi)，共發(fā)放養(yǎng)老金1530萬元，足額發(fā)放率和社會化發(fā)放率均保持在100%。按上級有關(guān)政策，即時調(diào)整了養(yǎng)老金，規(guī)范了津補(bǔ)貼。

3、信息平臺建設(shè)。設(shè)立一站式服務(wù)窗口，各險種業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員統(tǒng)一進(jìn)入大廳經(jīng)辦業(yè)務(wù)，全部實行微機(jī)管理，突出服務(wù)人性化；建立局域網(wǎng)，利用社會保險經(jīng)辦軟件，經(jīng)辦養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)工作，實現(xiàn)了信息資源的共享。

4、社會保險稽核。7—8月，社保、醫(yī)保、監(jiān)察、基金監(jiān)督科組成社會保險稽核工作組，分組對全縣參保單位繳費(fèi)基數(shù)申報進(jìn)行稽核；5月、10月，分別對全縣領(lǐng)取養(yǎng)老金人員進(jìn)行生存認(rèn)證。

5、企業(yè)社會化管理。采取企業(yè)與社區(qū)管理相結(jié)合的模式，召開離退休人員座談、學(xué)習(xí)，組織離退休人員活動。

6、基金管理。嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線管理制度，保證每筆基金及時入帳，專戶存儲及時支付。配合審計部門，對社會保險基金進(jìn)行專向?qū)徲嫛?/p>

（五）抓城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，目標(biāo)任務(wù)超額完成。

一是加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。在總結(jié)上年工作的基礎(chǔ)上，在做好常規(guī)宣傳同時，進(jìn)一步采取進(jìn)村入戶宣傳，至目前，召開各類會議5次，上街開展咨詢宣傳活動2次，在**電視臺宣傳15天，發(fā)放宣傳資料6000份。

二是加強(qiáng)培訓(xùn)，提高素質(zhì)。8月25日，全縣各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)的勞保所人員進(jìn)行了第一期培訓(xùn)，9月2日，城區(qū)中小學(xué)、幼兒園（所）負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位工作人員進(jìn)行了第二期培訓(xùn)。

三是強(qiáng)化措施，確保效果。采取“鄉(xiāng)鎮(zhèn)和責(zé)任單位為主、相關(guān)部門配合、政府督導(dǎo)”等措施，以確保工作能夠取得實效，順利實現(xiàn)預(yù)期參保目標(biāo)。即按轄區(qū)和責(zé)任單位應(yīng)參保的城鎮(zhèn)居民人員數(shù)量，將參保任務(wù)下達(dá)到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、責(zé)任單位，并追加到年度責(zé)任目標(biāo)進(jìn)行考核；政府各部門除了在職權(quán)范圍內(nèi)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作提供支持外，還負(fù)有做好本單位職工家屬政策宣傳和參保工作的責(zé)任，依靠內(nèi)部管理之便與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)形成互動之勢，共同開展工作；為了避免出現(xiàn)敷衍塞責(zé)現(xiàn)象，要求各部門每周五必須向縣城鎮(zhèn)居民領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報送一次本單位參保情況。向各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、責(zé)任單位派駐工作督導(dǎo)組，協(xié)助搞好工作，跟蹤督促指導(dǎo)，落實工作進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)和解決問題。對在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)存在工作不力、效果不好等問題的單位，在全縣進(jìn)行通報批評，并對主要領(lǐng)導(dǎo)啟動行政問責(zé)，對主抓領(lǐng)導(dǎo)做出相應(yīng)處理。

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（六）堅持依法維權(quán)，勞動關(guān)系保持總體和諧

積極推進(jìn)企業(yè)內(nèi)部分配制度改革，認(rèn)真執(zhí)行最低工資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對企業(yè)工資收入分配的指導(dǎo)，建立企業(yè)工資正常增長機(jī)制。建立健全建筑領(lǐng)域農(nóng)民工工資支付保證金和防范工資拖欠預(yù)警機(jī)制。健全協(xié)調(diào)勞動關(guān)系三方會議制度，深入開展創(chuàng)建和諧勞動關(guān)系企業(yè)和工業(yè)園區(qū)活動，做到勞資雙方良性互動；繼續(xù)推進(jìn)勞動合同“三年行動”，建立責(zé)任考核體系，定期組織開展自查和督查，全縣各類企業(yè)勞動合同覆蓋率達(dá)到90%以上，職工勞動合同簽訂率平均達(dá)到80%。

加強(qiáng)勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)和隊伍建設(shè)，加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障事務(wù)所工作人員培訓(xùn)，建立健全執(zhí)法監(jiān)察網(wǎng)絡(luò)；開展勞動用工、農(nóng)民工工資支付專項大檢查，依法保障女職工和未成年工的勞動權(quán)利，嚴(yán)禁用人單位使用童工，制止企業(yè)損害勞動者權(quán)益的行為，遏制勞動領(lǐng)域違規(guī)現(xiàn)象，切實維護(hù)職工合法權(quán)益。推進(jìn)勞動爭議仲裁工作，辦案效率和辦案質(zhì)量明顯提高。先后在全縣范圍內(nèi)組織開展了查處拖欠農(nóng)民工工資、非法使用童工、勞動合同簽訂、參加社會保險和工資支付等專項檢查和整治。進(jìn)一步完善企業(yè)調(diào)解和仲裁調(diào)解相結(jié)合的調(diào)解工作體系，改進(jìn)辦案方式，規(guī)范仲裁程序，提高仲裁質(zhì)量，堅持依法公開、公平、公正處理勞動爭議。同時，建立與企業(yè)聯(lián)系制度，及時指導(dǎo)幫助企業(yè)預(yù)防和處理勞動爭議，勞動爭議仲裁水平明顯提升。

三、工作中存在問題

（一）就業(yè)和再就業(yè)形勢嚴(yán)峻。目前全縣尚有大部分大中專畢業(yè)生沒有安排就業(yè)，企業(yè)隱性下崗失業(yè)人員大有存在。今后幾年我縣企事業(yè)改革轉(zhuǎn)制中仍會有大量人員分流，農(nóng)村將有更多剩余勞動力需要轉(zhuǎn)移就業(yè)，加上下崗職工技能單一、就業(yè)觀念陳舊，需要提供更多就業(yè)崗位壓力較大，就業(yè)和再就業(yè)形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。

（二）農(nóng)村勞動力素質(zhì)培訓(xùn)質(zhì)量普遍不高，培訓(xùn)、輸出、服務(wù)長效機(jī)制有待建立。農(nóng)民技能培訓(xùn)大多還停留在短期的適應(yīng)性培訓(xùn)層面，還需要從適應(yīng)性轉(zhuǎn)到戰(zhàn)略性的高度上來，充分作好長期培訓(xùn)規(guī)劃，“轉(zhuǎn)業(yè)”農(nóng)民和“務(wù)工”農(nóng)民的勞動技能培訓(xùn)與勞動力輸出轉(zhuǎn)移沒有有效銜接。

（三）勞動保障案件日益增多。在新形勢下愈發(fā)繁重，投訴和件增多，主動出擊的力度不夠，工作難以及時開展，加以工作設(shè)備落后的情況與當(dāng)前加強(qiáng)勞動保障的形勢相矛盾。

（四）社會保險擴(kuò)面工作難度大。由于企業(yè)生產(chǎn)不景氣，私營企業(yè)和個體工商戶參保意識比較淡薄，社會保險費(fèi)收繳困難，拖欠保險費(fèi)現(xiàn)象突出。社會保障支出逐年增加，財政資金缺口大，縣財政難以承受。

四、2009年工作計劃

2009年，我局將繼續(xù)按照中央關(guān)于發(fā)展要有新思路，改革要有新突破，開放要有新局面，各項工作要有新舉措的要求，爭取在新的一年里取得較大突破。

（一）進(jìn)一步抓好就業(yè)再就業(yè)工作。加大再就業(yè)政策的宣傳落實力度，從嚴(yán)審批發(fā)放《再就業(yè)優(yōu)惠證》，研究落實公益性崗位開發(fā)工作，繼續(xù)爭取勞動力市場建設(shè)，開展充分就業(yè)社區(qū)試點和零就業(yè)家庭的就業(yè)幫扶工作，抓好各項基礎(chǔ)資料的整理歸檔工作，抓好再就業(yè)等各類培訓(xùn)任務(wù)的落實，保證省、州確定的創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”和解決“零就業(yè)家庭”的生活保障問題等實事的具體落實。

（二）促進(jìn)勞務(wù)輸出，發(fā)展打工經(jīng)濟(jì)。重點圍繞組織技能輸出、培育勞務(wù)品牌、建立輸出網(wǎng)絡(luò)平臺、發(fā)展中介組織、加強(qiáng)與輸出地聯(lián)系、建立輸出地勞務(wù)管理機(jī)構(gòu)、抓好新生勞動力的技能培訓(xùn)來開展工作。

（三）下大力抓好社會保險的擴(kuò)覆征收和關(guān)系接續(xù)工作。逐步完善社會保障體系，重點抓好工傷保險、個體、招商引資企業(yè)以及部分私營企業(yè)的參保到位工作。將社會保險的擴(kuò)覆、關(guān)系接續(xù)作為各項工作的重中之重，采取一切非常措施，形成強(qiáng)大的宣傳攻勢，力爭在短期內(nèi)取得大的突破。

（四）進(jìn)一步加大勞動保障監(jiān)察執(zhí)法力度，推進(jìn)各項業(yè)務(wù)發(fā)展。著手研究重點單位的社會保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和重點行業(yè)持證上崗的專項監(jiān)察，組織好勞動保障年檢工作；要進(jìn)一步加大政策、業(yè)務(wù)的宣傳力度，加強(qiáng)與新聞單位的聯(lián)系，充實網(wǎng)絡(luò)信息內(nèi)容，為各項工作的深入推進(jìn)提供良好的宣傳輿論氛圍。

（五）認(rèn)真抓好維穩(wěn)工作。認(rèn)真對待每一位人，認(rèn)真答復(fù)處理每一件件，做到熱情接待，嚴(yán)格政策，答復(fù)及時。盡量化解矛盾，把問題消滅在萌芽狀態(tài)。

第9篇：醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)部管理制度范文

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進(jìn)一步 加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；

（五）開業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準(zhǔn)），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相配套的計算機(jī)管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復(fù)印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設(shè)區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關(guān)材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進(jìn)行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應(yīng)自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認(rèn)的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進(jìn)行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調(diào)整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標(biāo)牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應(yīng)及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意變更的，定點零售藥店應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實行明碼標(biāo)價的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應(yīng)對外配處方進(jìn)行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)保卡不一致，無定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)本店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應(yīng)的管理工作。對藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對定點零售藥店進(jìn)行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費(fèi)的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。