醫(yī)保兩定管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;精益管理;醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)保管理

隨著醫(yī)療保險服務的規(guī)范化以及醫(yī)改的持續(xù)不斷深化，醫(yī)療質(zhì)量和效率對醫(yī)院核心競爭力產(chǎn)生重要影響，并直接影響醫(yī)院的未來和發(fā)展，給醫(yī)院管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，運用精益管理理念加強對醫(yī)院醫(yī)保的管理具有重要意義。

1精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創(chuàng)造更大價值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產(chǎn)線細化開始”的思想［3］，該思想有兩個目的:一方面探尋能提高產(chǎn)品的品質(zhì);另一方面探尋又能降低生產(chǎn)成本的可能性，不斷改進生產(chǎn)的每一個細節(jié)，大力推進精益生產(chǎn)方式。2000年前后國外醫(yī)院將精益原則引入醫(yī)院管理，得到普遍認同［4］，并開始探索使用精益理論改進醫(yī)療服務質(zhì)量、提高技術(shù)水平并降低醫(yī)療服務成本等的運營和管理工作。

2我院醫(yī)保管理面臨的困境

外部環(huán)境方面，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院雖是集醫(yī)療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫(yī)院，在本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區(qū)三級醫(yī)院較多，醫(yī)療資源豐富，市場競爭十分激烈。內(nèi)部環(huán)境方面，醫(yī)保住院費用高、違規(guī)現(xiàn)象突出、醫(yī)保拒付額度較大;這就要求我院轉(zhuǎn)變觀念，不僅要提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，還要合理控制醫(yī)療費用［5］，獲得更多醫(yī)保病人支持，才能在今后的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

3精益管理理念謀劃醫(yī)保管理新思路

面對我院醫(yī)保管理面臨的嚴峻形勢，結(jié)合我院醫(yī)保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領(lǐng)導班子提出醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展目標，確立了醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路:(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權(quán)益，嚴格執(zhí)行醫(yī)保的各項規(guī)章制度。(2)對醫(yī)保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫(yī)保政策各項規(guī)定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫(yī)保費用管理制度、質(zhì)量評價和持續(xù)改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵是加強內(nèi)涵建設(shè)。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中嚴格執(zhí)行當前醫(yī)保制度及各項規(guī)定的同時，注重扶持新技術(shù)、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4具體措施

4.1發(fā)動宣傳，提高認識制定

《醫(yī)保辦為臨床一線服務制度》，醫(yī)保辦組成醫(yī)保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫(yī)保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續(xù)院內(nèi)網(wǎng)絡、官方微信等多種方式公布最新動態(tài)及醫(yī)保重大事項;邀請市醫(yī)保局及省內(nèi)醫(yī)保管理專家積極開展醫(yī)保管理講座、輔導和答疑9次;針對醫(yī)保政策執(zhí)行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經(jīng)驗分享。

4.2完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系，提議成立醫(yī)院醫(yī)保管

理委員會并創(chuàng)新性成立醫(yī)院醫(yī)保專家委員會醫(yī)保管理委員會自成立以來，就我院醫(yī)保工作實際情況，制定適合我院的醫(yī)保管理目標，制定醫(yī)保績效考核辦法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫(yī)保政策執(zhí)行的獎懲辦法等，完善規(guī)章制度、考核指標，確立醫(yī)保扶持政策，引導優(yōu)先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術(shù)等，保證國內(nèi)、省內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)項目各?？颇軌蛘ｉ_展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區(qū)百姓健康。醫(yī)院醫(yī)保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫(yī)保專家委員會自成立以來共檢查病歷9000余份，查出違規(guī)項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執(zhí)行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內(nèi)創(chuàng)新性開展醫(yī)保住院ICU病歷點評多次。

4.3科學分析、精準管控

醫(yī)院建立《醫(yī)保運行定期評價制度》，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，及早進行數(shù)據(jù)科學分析、發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在問題并采取措施為規(guī)范醫(yī)療行為提供一手數(shù)據(jù)資料，并將分析結(jié)果及時反饋科室，為醫(yī)保基金管理上了一道安全閥門。

4.4信息化手段作支撐，管控醫(yī)保難點

針對當前突出、難點問題，醫(yī)院出臺《徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院乙類限制性藥品管理辦法》并聯(lián)合醫(yī)務處出臺《徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院輔助藥品管理辦法》，根據(jù)管理辦法設(shè)置計算機系統(tǒng)提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調(diào)動臨床科主任積極性，發(fā)揮科主任用藥管理的責、權(quán)、利，取得顯著成效。

4.5再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫(yī)體驗，醫(yī)院于2019年9月31日將醫(yī)保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現(xiàn)醫(yī)保、住院一站式服務，同時完善信息系統(tǒng)自助服務功能，患者通過自助機即可實現(xiàn)自費轉(zhuǎn)醫(yī)保，最大限度方便醫(yī)?；颊?，并為醫(yī)院節(jié)約用房近100平方米。

5成效

5.1床位周轉(zhuǎn)加快，住院費用大幅下降

實行相應措施后，我院各類醫(yī)保患者2019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類醫(yī)保次均費用出現(xiàn)不同程度下降，市區(qū)職工下降2996.42元，下降18.20%，市區(qū)居民醫(yī)保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類醫(yī)保醫(yī)療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

5.2單病種、日間手術(shù)開展人次顯著提升，單病種醫(yī)院墊付顯著下降

2019年職工醫(yī)保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫(yī)保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產(chǎn)生醫(yī)院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫(yī)保日間手術(shù)自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5400余人次。

5.3醫(yī)保其他指標運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門診經(jīng)診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫(yī)保要求。同時2019年各類醫(yī)保患者藥品占比下降6.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規(guī)范性大幅度提高。

5.4醫(yī)保結(jié)付情況

2019年醫(yī)院在市區(qū)職工、居民醫(yī)保結(jié)算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據(jù)徐州市醫(yī)保單病種結(jié)算辦法:單病種實行定額結(jié)算，結(jié)余歸己，超支醫(yī)院墊付，結(jié)余大于醫(yī)院墊付時產(chǎn)生凈結(jié)余。2019年醫(yī)院單病種產(chǎn)生凈結(jié)余3375.13萬元。2019年醫(yī)保統(tǒng)籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統(tǒng)籌基金與往年相比增加超過1億元，根據(jù)醫(yī)保局公布的2019年我院醫(yī)保綜合結(jié)付率市區(qū)職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫(yī)保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫(yī)院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫(yī)保收入的含金量。總之，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫(yī)院在質(zhì)量、效益、內(nèi)涵等方面的提升，并提高核心競爭力。

參考文獻

［1］魏巍，徐茂云，崔曉寧．精益管理思想在病案質(zhì)量管理中的應用［J］．醫(yī)學研究生學報，2016，29(9):973－975．

［2］祝賀．從管理學角度看家庭醫(yī)生式服務［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33(6):946－947．

［3］梁棟，江志斌，耿娜，等．精益思想下的醫(yī)院創(chuàng)新管理［J］．工業(yè)工程與管理，2016，21(6):124－129．

［4］羅杰，許大國，羅芳，等．我院開展精益管理的實踐與體會［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):36－37．

［5］姚勝男，王筱慧，喬麗名，等．總額預付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略［J］．醫(yī)院管理雜志，2014(5):451－452，484．

第2篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

根據(jù)省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革統(tǒng)一部署，為進一步完善市本級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，提高參保居民醫(yī)療保險待遇，市政府決定，對市本級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關(guān)政策進行調(diào)整。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市本級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例：

二級醫(yī)院：由原來的55％，提高為60%；

一級醫(yī)院：由原來的60％，提高為70%。

二、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用報銷待遇：

基本醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為2.5萬元，超出最高支付限額的醫(yī)療費用進入大額醫(yī)療費用報銷。大額醫(yī)療費用的報銷比例，由原來的65％提高為70%。大額醫(yī)療費用最高支付限額調(diào)整為：居民第一年參保的為4.5萬元，連續(xù)參保兩年的為6.5萬元，連續(xù)參保三年以上的為8.5萬元。

三、將部分病種住院前急診搶救費用納入報銷范圍，其報銷辦法參照住院的標準執(zhí)行。具體包括以下病種：急性肺炎、急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血。急診搶救病人在病情穩(wěn)定后，應及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院住院治療。

四、提高門診大病報銷待遇：將門診大病報銷比例由原來的55％提高為60%；擴大門診大病范圍，將乙型、丙型肝炎病人使用干擾素納入門診大病報銷范圍，按照門診大病相關(guān)規(guī)定進行管理。

五、大學生在校期間與就業(yè)后的參保年限可連續(xù)計算。大學生畢業(yè)后在本省范圍內(nèi)就業(yè)的，在校期間參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限，可按每兩年折算一年與其畢業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的年限連續(xù)計算。畢業(yè)后在省外就業(yè)的，按當?shù)蒯t(yī)保的有關(guān)政策執(zhí)行。

六、18周歲以上的大中專學生，在畢業(yè)后一年以內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，仍可按照每年每人50元的個人繳費標準繳納醫(yī)療保險費。

七、完善大中專院校門診統(tǒng)籌政策：

（一）門診統(tǒng)籌基金的籌集標準從每學年每人15元提高為25元。

（二）擴大門診統(tǒng)籌基金使用范圍：可用于患病或發(fā)生意外傷害學生在醫(yī)保基金報銷后的個人自負部分的報銷，還可用于對因意外傷害身殘、因病或意外傷害身故學生的一次性補助。對門診統(tǒng)籌基金結(jié)余較多的學校，可用于組織參保學生體檢。門診統(tǒng)籌基金不得用于未參保學生。

（三）完善門診統(tǒng)籌基金使用管理辦法：

1.門診統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費用個人自負部分報銷時，憑醫(yī)保證住院直接結(jié)算的，應出具醫(yī)療費用收據(jù)原件；由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷的，應出具專用報銷收據(jù)原件。一個學年內(nèi)同一學生報銷金額在5000元（含5000元）以上的，應由學校報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。

2.門診統(tǒng)籌基金用于一次性補助時，5000元以下的，由學校在補助后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；5000元（含5000元）以上的，由學校報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。享受補助的學生應出具相應的傷殘證明或死亡證明。同一學生原則上不能重復享受補助。

3.門診統(tǒng)籌基金用于組織學生體檢時，學校應制定出體檢方案，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。

（四）單獨建立門診統(tǒng)籌的學校，參保學生應在800人以上，具備門診統(tǒng)籌基金財務管理條件。

第3篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店規(guī)范管理服務考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個方面36項規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險費用不合理增長。強化與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和“兩定單位”責、權(quán)、利，不斷細化服務內(nèi)容和管理要求，在服務協(xié)議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項目付費、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對醫(yī)療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據(jù)基金增長，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協(xié)議時增加總量控制內(nèi)容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的意識。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結(jié)余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時，實行醫(yī)療費用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫(yī)療機構(gòu)，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫(yī)療機構(gòu)拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監(jiān)管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行溝通解決。

建立監(jiān)督機制，確?；鸢踩?/p>

醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費數(shù)量的增加，我市在醫(yī)療保險監(jiān)督上進行探索和實踐，建立了“三監(jiān)督”工作機制。一是對住院患者實行全程監(jiān)督。實行了定點醫(yī)療機構(gòu)專管員管理制度，對每個定點醫(yī)療機構(gòu)派駐專管員，隨時了解掌握參?；颊咦≡汉统鲈呵闆r，改變了過去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監(jiān)管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫(yī)療機構(gòu)在24小時內(nèi)提交重復住院審批單，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管科室負責核實，分管領(lǐng)導審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對參?；颊呓Y(jié)算費用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險啟動初期我們就將醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè)，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店網(wǎng)絡管理和網(wǎng)上結(jié)算，設(shè)立了網(wǎng)上查詢服務項目，利用網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)，對參保患者結(jié)算過程進行全程核查，月末結(jié)算實行三級審核、審批的結(jié)算方法，提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準確度和透明度。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督部門，對違規(guī)行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機制，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險違規(guī)案件和人次逐年減少，由2009年違規(guī)涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫(yī)療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。

第4篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

一、加大醫(yī)院預算管理的力度

新的醫(yī)院會計制度重申醫(yī)院所有收支全部納人預算管理，國家對醫(yī)院實行“核定收支，定額或定向補助，超支不補，結(jié)余留用”的預算管理辦法，取代了“全額管理，差額(定額，定項)補助，超支不補，結(jié)余留用”的預算管理辦法。這一規(guī)定充分體現(xiàn)了財政部門和醫(yī)院主管部門對醫(yī)院收支實行統(tǒng)一管理的力度，醫(yī)院實行了數(shù)十年的差額預算管理辦法，也將隨之結(jié)束。在新的預算管理辦法下，醫(yī)院應轉(zhuǎn)變依靠政府撥款來維持預算平衡的傳統(tǒng)觀念，堅持自力更生，自我發(fā)展，自覺地當家理財。應加強收支管理，合理合法地組織收人，科學合理地安排支出，提高資金使用效益。醫(yī)院應逐步改革傳統(tǒng)的“基數(shù)+增長”的預算編制方法。采取零基預算法編制年度預算。也就是，應當科學地預測計劃年度內(nèi)各項工作對醫(yī)院收支影響程度，估計每項工作可能給醫(yī)院提供的收人或需要安排的支出，以此為基礎(chǔ)來編制年度預算，而不應把年度預算簡單化為以上一年預算為基數(shù)加上粗略核定的新增部分。新制度規(guī)定，醫(yī)院所有收支全部納人預算管理。據(jù)此，醫(yī)院在編制預算時，必須將一切財務收支全部列人預算，以收定支，收支平衡，統(tǒng)籌兼顧，保證重點。應根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃及各部門上報的預算計劃進行預測研究和決策分析，在此基礎(chǔ)上，層層分解落實預算指標，使編制的預算橫向到位，縱向到底。編制的預算應當優(yōu)先保證重點工程，大力支持科技項目，努力節(jié)約變動費用。

二、實行醫(yī)療收支和藥品收支分開核算、分別管理的兩條線核算管理辦法

目前，醫(yī)院的補償模式為政府預算補償與醫(yī)院經(jīng)營補償相結(jié)合的雙重復合補償模式。在財政補償不足的情況下，醫(yī)院經(jīng)營藥品取得的批零差價就成為醫(yī)院補償?shù)闹饕獊碓?。這是導致“看病貴，看不起病”以及醫(yī)生開大處方的一個重要原因。新制度規(guī)定的“醫(yī)藥分開核算，分別管理，超支上繳”的管理辦法是解決上述問題的有效途徑。為落實這個管理辦法，在核算方面須相應建立醫(yī)療收支與藥品收支分別核算的具體方法。在管理方面應制定內(nèi)部管理制度和配套的分配辦法，充分利用經(jīng)濟杠桿，調(diào)整醫(yī)院收人結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療用藥行為，降低藥品收人在醫(yī)院收人中的比重，合理控制醫(yī)藥費用的增長幅度，從而降低人民群眾的就醫(yī)費用。

三、全面進行成本核算，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用

現(xiàn)在，醫(yī)院性質(zhì)已被界定為產(chǎn)業(yè)，而不再是單純的福利事業(yè)。隨之而來的，一方面是醫(yī)療市場的建立和醫(yī)療市場競爭的加劇所導致的醫(yī)院業(yè)務收人的R益嚴峻的形勢;另一方面是醫(yī)院與國家財政撥款關(guān)系的日益淡化。內(nèi)外交困的壓力已經(jīng)迫使醫(yī)院不得不以經(jīng)營者的眼光和身份開始考慮加強經(jīng)營管理的問題和盈利的問題。這時，成本管理的必要性和重要性也就日益顯露出來。醫(yī)院要盈利，要取勝于市場，吸引病人，醫(yī)院的醫(yī)療成本必須低于社會平均醫(yī)療成本，這就要求醫(yī)院內(nèi)部全由進行成本核算，并制定出一整套可操作的成本核算細則和切實可行的成本管理措施，動員全體職工共同參與增收節(jié)支_工作，共問參一與成本核算和管理工作。

實行社會醫(yī)療保險制度以后，醫(yī)院的醫(yī)療收費中，醫(yī)保支付的比例將越來越大。而醫(yī)保付費辦法規(guī)定:統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照以收定支，收支平衡的原則，可以選擇采用總額預付結(jié)算、服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算等個同的結(jié)算方式，或是多種結(jié)算方式結(jié)合使用;各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)其資金來源可以實行論病例計酬、論人計酬，限額付費的方式，即對醫(yī)療發(fā)生的實際醫(yī)療總費用超出定額付費標準部分，社保機構(gòu)只支付一部分，或者就不支付。須知，論病歷計酬，論人計酬，總額預付結(jié)算是一種預付制。在這種條件下，醫(yī)院的收人僅與服務人數(shù)，服務病例成正比，而與是否提供服務和提供多少服務無關(guān)。這就促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理策略，從注重項目費用收人增長轉(zhuǎn)向注重病例醫(yī)療成本控制。怎樣進行病例成本控制呢?首先，要搞清楚病例成本的主要內(nèi)容以及其中的變動成本項目和固定成本項目。變動成本項目是能夠加以控制的;固定成本項目雖然在一般情況下是不對控制的，但其中有些經(jīng)過努力可以將其轉(zhuǎn)化為可控制成本。醫(yī)院財會人員對這些都應該做到心中有數(shù)。其次，要搞清楚醫(yī)院為醫(yī)保病人所提供的服務的項目、數(shù)量以及水平類別，以便分項目制定成本管理標準。按病例控制醫(yī)療成本的目的是使有限的衛(wèi)生資源實現(xiàn)最優(yōu)的組合，得到最充分的利用。從而做到既使病人滿意，又符合社保機構(gòu)付費要求，又達到醫(yī)院自身的支出最小化和產(chǎn)出最大化的經(jīng)濟效益目標。按病例控制醫(yī)療成本必須要實行全員參與成本管理，實行醫(yī)療費用的全過程控制，在各個服務環(huán)節(jié)，根據(jù)服務項目的成本目標，控制支出，遏制浪費。為此，應當抓好以下三個方面的工作:(l)制定成本目標，對醫(yī)療成本進行事先控制。

例如，制定分病種的每床日定額費用;每床日衛(wèi)生材料消耗定額;每門診人次定額費用;每檢查人次定額費用;病例定額費用，等等。(2)實行對實際成本與定額差異的核算與分析。不同層次的病人，對醫(yī)療服務有著不問的需求。應分別進行費用核算。一些高消費水平的非醫(yī)保病人，常常會對服務項目和服務水平類別提出特殊的要求。無疑，應當單獨對這類病例進行成本核算，并且不對其進行成本定額完成情況的考核。而對于醫(yī)保病例的實際成本，則必須用成本定額進行考核。財務人員應分病例、分項目列示成本的定額數(shù)、實際數(shù)、差異數(shù)。對于實際與定額的差異，一方面應結(jié)合服務量分析其原因，找出成本與服務量之間的關(guān)系，計算出在什么樣服務量水平上，才能使成本最低，質(zhì)量最好，效益最大，從而為成本管理和成本控制提供依據(jù);另一方面應進行成本項目的解剖分析弄清是服務項目增加，還是衛(wèi)生材料價格上漲，是否有浪費損失現(xiàn)象等等。關(guān)于成本項目的解剖分析。具體來說包括:物料費用(如:病例參與科室領(lǐng)用相關(guān)材料—如檢驗科領(lǐng)用試管、門診領(lǐng)用一次性注射器、住院科室領(lǐng)用的臉盆等—的費用，輸血用血成本，用藥成本，檢查及治療過程中耗用核素藥物，手術(shù)過程應負擔吻合器消耗款等);人工費用(如:病例參與醫(yī)護人員的工資、福利費、獎條、加班費及其他經(jīng)常性支出，病例參與臨時工工資及加班費，病例聘請外院專家教授所支付的勞務費等);業(yè)務費用(如:病例應分攤的各科室改造裝修費用，房屋折舊費用，設(shè)備零星修購支出，設(shè)備折舊額，差旅費，購署辦公用品費，招待費，科室自派人員外出進修學習費等)。(3)對成本執(zhí)行部門(科室)進行定期的考核與評價，針對不同類型的成本項目采用不同的成本控制制度進行限制，指導和監(jiān)督。科室是發(fā)生醫(yī)療行為的基本單位，也是發(fā)生醫(yī)療成本的基本單位。因此，醫(yī)療成本的高低以及超定額的發(fā)生都應該到科室去尋找原因。

四、實行醫(yī)療服務價格的改革

隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷完善，我國在計劃經(jīng)濟體制下制定的醫(yī)療價格，己極不適應目前醫(yī)療市場供求關(guān)系，以致價格嚴重背離價值，限制了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使醫(yī)療衛(wèi)生單位處于國家投人不足、自身經(jīng)營入不敷出、舉步維艱的困境。因此，必須盡快理順醫(yī)療價格體系，改革醫(yī)療價格管理體制。具體講有以下幾點:

(l)建立醫(yī)療衛(wèi)生管理部門自己的物價管理機構(gòu)

醫(yī)療服務是一種知識密集型的復雜勞動，很難確切地用一兩個指標反映出它的價值，加以醫(yī)療費用項目多達數(shù)千項，這就更增加了確定醫(yī)療服務價格的難度。因此，醫(yī)療服務價格單靠物價部門是遠遠不夠的，也是很難適應的。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應有自己的物價管理機構(gòu)，具體負責醫(yī)療服務項目社會平均成本的核算以及一定階段內(nèi)各項醫(yī)療收費價格的確定、對醫(yī)療衛(wèi)生單位收費情況的監(jiān)督以及向社會的公布。

(2)在收費價格管理上給醫(yī)院一定的自

醫(yī)療衛(wèi)生主管部門物價管理機構(gòu)對各醫(yī)院的醫(yī)療收費只進行宏觀調(diào)控并定期向社會公布，而不將其統(tǒng)得過死。根據(jù)我國目前情況，可把醫(yī)療收費分成三種情況:第一種是國家必須管死的基本醫(yī)療服務的收費，如掛號費，住院費等，實行國家定價，收費標準低于成本部分，國家財政給予政策性補償;第二種是國家允許在一定范圍內(nèi)可以浮動的，由衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療單位相結(jié)合的辦法來制定醫(yī)療服務的價格，如特檢費，手術(shù)費，檢查費等:第三種是可以完全放開的，如一些特殊醫(yī)療服務和保健服務等等，醫(yī)療單位根據(jù)自身技術(shù)的水平和當?shù)氐南M水平，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，確定適當?shù)膬r格，實行市場調(diào)節(jié)價，發(fā)揮醫(yī)療市場調(diào)節(jié)供需矛盾的作用。

第5篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

2017年深化醫(yī)療系統(tǒng)改革的一個重要政策就是：零差價兩票制，藥品加成全部取消?！靶箩t(yī)改”引起了學術(shù)界、醫(yī)療界和社會公眾的廣泛關(guān)注，能有效緩解醫(yī)療服務領(lǐng)域廣大群眾“看病難、看病貴”的心理預期。實行藥品零差價政策后，醫(yī)院的經(jīng)營收入減少部分由財政和醫(yī)院抵償和消化各占10%，余下的80%由醫(yī)院服務費如門診、住院、各項治療、檢驗、手術(shù)項目等的收費價格提高來給予抵償。因此，在“新醫(yī)改”背景下，醫(yī)院如何加強內(nèi)部管理，消化藥品零差價政策實施帶來的醫(yī)院收入減少的不利影響，在降低患者看病經(jīng)濟負擔的同時，保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展是亟待解決的重要問題。

1藥品零差價政策對醫(yī)院財務管理的影響

11藥品零差價政策有利于醫(yī)療服務價格的改革

改革開放以來，為了保證醫(yī)療機構(gòu)能夠維持運轉(zhuǎn)，1989年我國設(shè)立了“以藥補醫(yī)”的政策，主要包括公立醫(yī)院藥品執(zhí)行集中招標采購、公立醫(yī)院藥品零售價在采購價基礎(chǔ)上順價加價15%、不得二次議價獲得明折明扣等內(nèi)容，通過增大藥品收入的方式來維持醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)。

目前，我國藥品收入占醫(yī)院總收入比重的40%以上，幾乎與門診、住院等醫(yī)療收入并重，并成為世界上藥品收入占比最高的國家之一。公立醫(yī)療機構(gòu)的運行嚴重依靠藥品加成收入，為市場的不良循環(huán)造成隱患。公立醫(yī)院藥品價格虛高，更加重了患者的經(jīng)濟負擔?！翱床‰y、看病貴”問題凸顯，醫(yī)患矛盾與沖突不斷爆發(fā)。政府補助雖然逐年增加，但其占公立醫(yī)院收入的比重仍在10%以內(nèi)，這意味著公立醫(yī)院90%以上的收入要靠藥品加成收入和醫(yī)療服務收入。當藥品零差價政策全面實施后，醫(yī)療服務價格就成為醫(yī)院成本補償?shù)闹饕ǖ?，在新醫(yī)改背景下，尋求較為完善的適合我國國情的醫(yī)療服務價格管理模式也勢在必行。

12?品零差價政策導致醫(yī)院門診收入大幅減少

一般的病情通過門診診療即可完成，按照門診看病流程醫(yī)院會有一系列的門診收入。進入醫(yī)院看病首先支出的是掛號費，然后根據(jù)醫(yī)生的診斷，會開具相應的診療單，包括后續(xù)檢查或者僅開具一些藥品即可。詳細門診收入構(gòu)成主要有掛號收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、藥品收入以及其他收入等，其中門診收入構(gòu)成中藥品收入占主要收入。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計，公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥花費（名義值）從2006年的65元增加到2014年的1093元，若藥品收入突然減少，若要維持政府辦公立醫(yī)院的運營，政府需要增大資金投入。在政府資金大量投入不足的情況下，醫(yī)院要維持運行只有大幅提高醫(yī)療服務價格。

13藥品零差價政策導致醫(yī)院住院收入大幅減少

根據(jù)統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2012年前政府辦公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費主要統(tǒng)計了以下類別的數(shù)據(jù)：床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、藥費，2012年及以后增加了護理費和衛(wèi)生材料費兩項?？紤]到2012年及以后對收費進行的細分，為了各個年份數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，對收費項進行合并。合并歸納后對于住院病人醫(yī)藥費主要分成了四大類別：床位費；醫(yī)療服務費（檢查費、治療費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費）；藥費；其他收費。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計，住院次均醫(yī)藥費實際增長情況顯示：2006年為199200元，到了2014年增長為247424元，增長率為2400%。由于藥品零差價政策的實施，不僅門診收入受到很大影響，住院收入也受到同樣的影響。

2藥品零差價政策下醫(yī)院財務管理完善的路徑

21構(gòu)建精細化成本管理架構(gòu)

醫(yī)院在新形勢下運營成本的管理上，應建立一套精細化成本管理架構(gòu)，優(yōu)化資源配置，以提高資金和資產(chǎn)使用效率。

首先，以臨床?？茷榛c進行醫(yī)院運行分析和?？茡p益分析，建立經(jīng)營管理報表系統(tǒng)，核算各項收入和成本費用，發(fā)揮經(jīng)營助理的協(xié)助職能，分析醫(yī)院整體運營狀況和?？漆t(yī)療服務的損益情況，循環(huán)比較，在保證醫(yī)療品質(zhì)的前提下，探討成本改善措施。

其次，建立產(chǎn)出分析與全生命周期管理。醫(yī)院項目投入，包括設(shè)備投入、新增病區(qū)、大型維修改造等，必須從技術(shù)和效益角度進行可行性論證，兼顧項目的效率和效益，兼顧醫(yī)院戰(zhàn)略導向目標和專科個體需求；使用中按期進行效率和效益分析評估，如設(shè)備使用率、床位使用率等，對比目標，查找差距，不斷改進，提升設(shè)備等各種資源的使用效率；更新或置換時進行整體項目評價，優(yōu)先配置資源給效率和效益好的項目。

最后，借助信息化系統(tǒng)，將采購、入庫、出庫、使用、批價、收費、資金存繳、付款等全流程納入閉環(huán)式管理信息系統(tǒng)，提高成本管理效率。在大額經(jīng)費使用管理上，非財政撥款資金按照使用管理規(guī)定執(zhí)行，涉及財政撥款的大額資金使用決策需要由院領(lǐng)導組織的黨委會通過民主集中的決策程序進行決策。

22醫(yī)療服務費采用邊際成本法定價

目前，各醫(yī)療機構(gòu)較多采用的為扣除財政補助后的服務成本，并按照醫(yī)療機構(gòu)的級別不同、醫(yī)生職稱登記不同來分級定價。而在執(zhí)行過程中，對成本的核實方式不近科學，并導致了醫(yī)務人員技術(shù)勞務價格和技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務項目（手術(shù)、護理、掛號等）水平偏低，而大型檢查器械的價格水平偏高。我們從另一個角度出發(fā)，建議公立醫(yī)院采用邊際成本法進行定價。邊際成本，即在原服務量基礎(chǔ)上增加一個單位服務量所付出的額外成本。邊際成本法作為一種基本的定價方法，有助于提高資源的配置效率，因而被應用于很多行業(yè)的定價中，如供水等。

采用邊際成本法定價，應做到因病而異、因數(shù)量而異。關(guān)于因病而異，目前的定價也遵循著這樣的原則。對于因數(shù)量而異，例如，在醫(yī)生向病人提供第1單位醫(yī)療服務時，其邊際成本為所提供服務的材料、人工等成本加總之和，而對于醫(yī)生提供的第2單位醫(yī)療服務及更多的醫(yī)療服務，醫(yī)生所付出的邊際成本便可能由于人工努力等抬高而上升，從而導致第2單位的單價與第1單位的單價不盡相同；但是，它們都衡量的是該單位服務的邊際成本。采用這樣的方法，邊際成本定價法主要有兩方面好處：首先，它不再將醫(yī)療服務人員成本固定化，而是通過逐步提升等曲線函數(shù)的方式來更為準確地反映人工成本；其次，它能夠避免在醫(yī)療保障制度下患者出于道德風險而過度消費，并實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。

23對醫(yī)院支付制度再改革

通過引入全面醫(yī)療保險，證明了醫(yī)療保障將會導致消費者出于道德風險而選擇過度消費，從而造成低福利和低效率的狀況。因此，應考慮在逐步建立全民醫(yī)保制度的背景下，考慮如何對支付制度進行再改革。而如果從醫(yī)療保障接收者、醫(yī)療服務提供者一方――醫(yī)院進行改革，則比較可行，即通過醫(yī)保支付來控制醫(yī)療費用，這也是國際上常見的支付控制方式。總額預付制、按病種付費等新醫(yī)保制度，將對醫(yī)療費用起到有效的控制作用。隨著我國社會離全民醫(yī)保目標越來越近，醫(yī)保收入會逐步成為公立醫(yī)院的主要收入來源。如果對付費方式進行改革，將對醫(yī)療機構(gòu)的總收入或單病人收入產(chǎn)生最高限制，從而倒逼公立醫(yī)院的盈利模式由利潤最大化或收入最大化向成本最小化轉(zhuǎn)變，從而激勵醫(yī)院在管理方面更加注重效率，也能夠?qū)颊叩倪^度消費進行有效控制。

24加強財務風險的控制

財務風險控制中，應履行財務崗位不相容職務分離原則，合理設(shè)計出財務部每個工作崗位的職責，明確職責內(nèi)權(quán)限，形成相互制衡的財務機制。保證會計人員不從事與資金管理相關(guān)的工作，出納也不承擔填制記賬憑證、登記賬簿的工作。開具銷貨發(fā)票的人員不能兼任審核人員，登記明細賬和記錄總賬的職務要分離，登記日記賬和登記總賬的職務要分離等。

財務管理制度是實施內(nèi)控風險控制的基礎(chǔ)，沒有一套完善的財務管理制度，財務風險很難得到控制。因此醫(yī)院應建立完善的財務管理制度，它應包含經(jīng)費支出標準、經(jīng)費支出具體項目、差旅費報銷管理辦法、日常報銷管理辦法、借款管理辦法、會議費報銷管理辦法、業(yè)務招待費報銷管理辦法、福利費報銷管理辦法、庫存現(xiàn)金管理辦法等內(nèi)部財務管理制度。

第6篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

黃巖島休漁期間將繼續(xù)處罰違規(guī)外國漁船

中國農(nóng)業(yè)部南海區(qū)漁政局5月13日宣布，從5月16日12時起，中國南海大部分海域?qū)⑦M入為期兩個半月的伏季休漁期。黃巖島海域也屬于此次休漁制度的控制范圍，其間，中國漁政和海監(jiān)船將繼續(xù)進行巡邏和執(zhí)法活動，違規(guī)作業(yè)的中外漁船均要受罰。

北京：

清理“三非”外國人

南京：

國有企業(yè)原則上不再參與商品房開發(fā)

南京近期將深化國有資產(chǎn)管理體制改革，明確國有企業(yè)功能定位。據(jù)南京市國資委有關(guān)負責人透露，在此過程中，南京將加快國有房地產(chǎn)公司轉(zhuǎn)型，國有企業(yè)原則上不再參與商品房開發(fā)。此項改革已經(jīng)啟動，爭取今年年底前完成。對于部分國企已有在建項目，在完成產(chǎn)品銷售周期后，有關(guān)部門將督促其逐步退出房地產(chǎn)市場。

廣州：

個人醫(yī)?？捎糜诩覍偾铱衫^承

廣州市日前公布《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》征求意見稿。根據(jù)該文件規(guī)定，參保人個人醫(yī)保賬戶可用于家屬且可繼承。學生等四類人可異地就醫(yī)，但需事先到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)。

安徽樅陽：

超過50人的農(nóng)村宴席須提前5日申報

擺大型家宴要先打報告。安徽省樅陽縣日前出臺《農(nóng)村宴席食品安全管理辦法》，其中規(guī)定，凡超過50人的農(nóng)村宴席必須提前5日申請報告。消息一經(jīng)公布，自是引起各方議論。而該縣食品藥品監(jiān)督管理局則認為，這是出于加強對農(nóng)村食品安全監(jiān)管的考量。

《北京晨報》：

反對“成功學”應堅守公道

功利主義的勃興，不能讓商家負全責，在我們的教育、治理、系統(tǒng)中，乃至對歷史的解讀、對文化的涵養(yǎng)、對問題的認知中，隨處可見功利主義的影子，“有用即真理”甚至已貫徹到生活的許多細節(jié)中，當工具理性大大凌駕于價值理性時，“成功學”怎能不勃興？

《濟南日報》：

“教育部遠不如教育局厲害”的諷譏

教育部與教育局到底誰厲害？答案不言自明，還是鄭州教育局“?！保≡卩嵵?，教育幾乎呈“地方割據(jù)”局面，教育部的規(guī)定難“度”鄭州“關(guān)”，什么禁止“小升初”考試，什么公辦教師禁止在民辦學校任職，一堆廢紙而已。反正，“我的地盤我做主”，如何辦教育，還不是地方教育局說了算？

《新民晚報》：

“重點班才有空調(diào)”的后患無窮

當下，許多教育管理者為了政績，對學校的諸多做法，常是睜一只眼閉一只眼。任由一些學校搞所謂的重點班，在師資力量上傾斜不說，甚至在教育條件上，也搞“三六九等”。這種行為對學生造成的不僅是感情傷害，還會直接影響到他們的人格養(yǎng)成。

《西安晚報》：

第7篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險；費用控制；分析

上海市醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)歷了10年歷程，職工就醫(yī)由原來的指定兩家醫(yī)院到目前憑社會保障卡至任何醫(yī)院就診，方便了職工就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對醫(yī)保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫(yī)保資源，服務于廣大職工，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機構(gòu)所面臨的難點問題?，F(xiàn)就醫(yī)療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。

1 醫(yī)療保險費用控制難點探討

1.1 各醫(yī)院醫(yī)保職工數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)?？偭靠刂频牧炕笜瞬粔驕蚀_ 過去公費醫(yī)療是根據(jù)各醫(yī)院定點的公費醫(yī)療人數(shù)，給予相應的費用包干，現(xiàn)在職工憑社?？傻饺魏吾t(yī)院就診，因此各醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保職工流動性較大，數(shù)量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費的定量帶來困難。醫(yī)保局總量控制指標是根據(jù)同類同級醫(yī)院及上一年度該醫(yī)院醫(yī)保指標的完成數(shù)作參考，而核定下一年的醫(yī)保經(jīng)費控制指標，年終清算時超量部分根據(jù)考核指標按比例進行分攤，因此，各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費價格、服務功能、技術(shù)水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關(guān)注醫(yī)療服務成本、效率、效益與效果，占領(lǐng)并鞏固醫(yī)療市場，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點［1］。同時控制好醫(yī)保指標，以爭取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費。而醫(yī)保經(jīng)費是有限的，造成醫(yī)保費用難以控制。

1.2 醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療服務的無限性的矛盾 醫(yī)保支付預算經(jīng)費總額是以上一年度醫(yī)保正常繳費收入為基數(shù)，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫(yī)療服務是一種被動與主動相結(jié)合的消費行為。在市場經(jīng)濟下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費用不合理上升。而醫(yī)?；鹗怯邢薜?，特別是2005年醫(yī)保機構(gòu)對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療費用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)保指標數(shù)，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫(yī)患矛盾日益突出。

1.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾 醫(yī)保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費用預算經(jīng)費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標。為了降低均次費，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使職工的投訴率上升。

1.4 冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費上升 一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫(yī)院掛號、收費處一般都很難做到核對社?？ㄉ系恼掌?，而醫(yī)生診治時一般也只看就醫(yī)記錄冊，很難做到核對社?？ㄕ掌?；另一方面，門急診醫(yī)保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫(yī)保者借有社?？ǖ木驮\，在職者借退休的社?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張社?？ㄈ蚁碛玫默F(xiàn)象。致使醫(yī)?；鸪惺芰顺摵傻馁M用負擔，造成醫(yī)療費用不合理上升。

2 對策分析

進一步拉開二級醫(yī)院與三級醫(yī)院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費，促使職工就醫(yī)相對穩(wěn)定?？茖W控制醫(yī)療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)?？傎M用、均次費、人次、復診率外，還應把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標，因為人次可以人為分解，而每月人數(shù)是相對固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標、監(jiān)督檢查的結(jié)果分段分攤，以抑制醫(yī)療費用的不合理上升。據(jù)介紹，鎮(zhèn)江市的結(jié)算辦法以“就診人頭”為核心，對醫(yī)療機構(gòu)的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結(jié)算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛(wèi)生資源，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務質(zhì)量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為［4］。職工對于醫(yī)療服務的滿意度對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用。只有使職工滿意才能使?jié)M意的職工成為醫(yī)院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數(shù)量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫(yī)院形象。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高［5］。醫(yī)院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優(yōu)勢，做到“人無我有，人有我優(yōu)”［6］。醫(yī)保管理人員要加強醫(yī)保政策的宣傳、培訓，以取得臨床醫(yī)技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執(zhí)行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系。狠抓定額結(jié)算標準控制，減少醫(yī)療資源浪費。均次費與復診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關(guān)鍵。藥價在門急診均次費中起至關(guān)重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫(yī)院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保職工三者形成博弈的關(guān)系，醫(yī)保機構(gòu)制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫(yī)療費用的上漲。完善醫(yī)療保險制度，應盡快制定社會基本醫(yī)療保險保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)進行。就醫(yī)記錄冊應加印照片，防止冒卡就醫(yī)。擴大醫(yī)療保險范圍，使人人都享有基本醫(yī)療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。

參考文獻

1 鄭大喜.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營的影響及其應對策略.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：349.

2 張騰.合理博弈還是非合作博弈？——鎮(zhèn)江市醫(yī)保費用結(jié)算的啟示.醫(yī)院管理論壇，2005；1：21.

3 肖金.近看鎮(zhèn)江醫(yī)改十年.醫(yī)院管理論壇，2005；7：26.

4 吳愛平，繚銀山，龔幼龍，等.基本醫(yī)療保險結(jié)算費用及在不同類別醫(yī)療機構(gòu)間流向分析.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：348.

第8篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

關(guān)鍵詞:軍隊醫(yī)院，會計核算，管理辦法，改革

0　引言

軍隊醫(yī)院會計核算是醫(yī)院醫(yī)療成本核算的重要環(huán)節(jié)。會計核算是會計活動中最基本的一項管理活動.它通過確認、計量、記錄、分類、整理或匯總.把原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為會計信息.形成供日常經(jīng)濟管理和決策使用的資源。因此.會計核算是利用價值形式對經(jīng)濟活動進行確認、計量、記錄.并進行公正報告的工作。解放軍總后勤部財務部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的[ 2001]會字第762號《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》于2003- 01.01起正式施行。這對醫(yī)院做好成本核算基礎(chǔ)工作.實行統(tǒng)一和科學合理的醫(yī)療成本核算管理.全而、系統(tǒng)地反映對內(nèi)、對外醫(yī)療成本投入和經(jīng)濟效益情況提高醫(yī)院的科學管理水平更好地為兵服務起到了積極的作用。本文作者就會計核算管理方法實施模式、改革的意義、工作中所涉及到的問題和幾點思考作一闡述。

1　醫(yī)院會計核算管理辦法的實施模式

2002年底，我院根據(jù)上級要求并結(jié)合醫(yī)院實際.設(shè)立了財務會計核算領(lǐng)導小組和辦公室.下設(shè)軟件研究開發(fā)財務管理、經(jīng)濟核算和物資管理4個小組.成功搭建了會計核算局域網(wǎng)平臺。2003年初.財務科己完成了新舊會計賬務的結(jié)轉(zhuǎn).藥品科完成了“軍字一號”新藥品軟件的升級切換.營房、器材等部門完成了庫存物資賬務清理和新建工作.制定了會計核算流程，并對科室核算員進行了相應的培訓。逐步形成了醫(yī)院核算的一級核算模式即院級核算和科級核算。院級核算是指醫(yī)院的大財務部分.由財務科負責.在經(jīng)濟管理科、醫(yī)學工程器材科、藥品科、營房科、軍需科等相關(guān)科室配合下實施的.是建立在科級核算的基礎(chǔ)之上的;科級核算是由經(jīng)濟管理科根據(jù)有關(guān)規(guī)定.在相關(guān)職能部門配合下對科室進行的全成本核算。實踐證明.只有科級核算明細、清晰、準確.院級核算才能真實、科學、客觀.這樣就能夠為醫(yī)院經(jīng)營管理和可持續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

2　推行軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法的意義

2.1　改革核算原則與工作方式新的軍隊醫(yī)院會計核算更加立足于原始數(shù)據(jù)的采集，采集數(shù)據(jù)更加嚴謹，核算流程更加規(guī)范。在核算原則上，改革了醫(yī)院以往預算外經(jīng)費的收付實現(xiàn)制的記帳原則，采用權(quán)責發(fā)生制的記帳原則。遵循科學性、客觀性、實用性和全而性的原則，實行軍地分開、醫(yī)藥分開核算，合理劃定醫(yī)療成本范圍、實行資產(chǎn)計價核算等，建立成本效益分析指標，規(guī)范和強化會計信息化，的合法性、公允性和一貫性。醫(yī)院會計核算將采用收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制的雙軌管理模式。權(quán)責發(fā)生制也稱應計制或應收應付制，它是以收入和費用的歸屬期為基礎(chǔ)，從而確定單位的收入和費用的一種方法。凡是當期己經(jīng)實現(xiàn)的收益或己經(jīng)發(fā)生的費用，不論款項是否收付，都應作為本期的收益和費用;相反，凡是不屬于本期的收益和費用，即使款項己經(jīng)在本期收付，也不應作為本期的收益和費用處理。只有把會計記錄建立在權(quán)責發(fā)生制的基礎(chǔ)上，才能正確地提供會計信息。其核心是按照權(quán)責關(guān)系的實際發(fā)生期間來確認收入和費用。同時嚴格核算的時間性，加強會計核算的明細性與準確性，從而能及時準確地提供醫(yī)院經(jīng)濟管理信、加強醫(yī)院的經(jīng)濟管理，有利于有關(guān)項日的論證和醫(yī)療服務市場的開拓。

2.2　加快醫(yī)院信急化建設(shè)的進程軍隊會計核算管理是繼“軍字一號”工程后又一個新的醫(yī)院管理平臺，是醫(yī)院信息化，化建設(shè)的重要組成部分，對防止醫(yī)院會計信急失真起到了良好的作用。會計核算管理系統(tǒng)也為“軍字一號”工程正常運行提供了更加可靠的信息化，支持，達到了資源信息化，共享，保證了會計信息化，的真實性、一致性、及時性和相關(guān)性，為醫(yī)院領(lǐng)導決策層提供更加可靠、真實的數(shù)據(jù)。

2.3　完善醫(yī)院全成本核算的過程準確合理的成本核算.是醫(yī)院進行科學經(jīng)營管理的先決條件.也是全軍醫(yī)院管理人員長期的奮斗日標。新的會計核算制度通過“二個一”(一個財務機構(gòu)、一個銀行帳戶、一套會計賬簿)，實現(xiàn)了預算會計和成本會計的結(jié)合;通過“二全一同”(全程、全員、全崗位，軍地同等)核算模式，劃定了醫(yī)藥成本核算范圍，規(guī)范了實物資產(chǎn)計價核算，將醫(yī)院管理由以往的定性和半定量管理推向定量管理的科學化管理軌道。我院實行財務集中統(tǒng)管模式，堅持審核、會計、出納分工管理和堅持經(jīng)費開支報銷逐級審批和復核制度，把財務人員納入統(tǒng)一管理，集中辦公。負責所有經(jīng)費的劃撥、收交、結(jié)算和報銷，經(jīng)費使用過程實施全程監(jiān)督，真正做到“一個機構(gòu)管財務，一個賬戶管資金，一個科日管核算”，落實財務管理制度，提高經(jīng)費開支透明度。

2.4　適應醫(yī)療市場競爭的要求日前，事業(yè)性醫(yī)院、合資醫(yī)院、獨資醫(yī)院直接參與醫(yī)療服務競爭，私人診所、專科診所、獨立化驗室等中一功能醫(yī)療服務提供者憑借其靈活、便利等優(yōu)勢，搶占醫(yī)療市場的份額。在激烈的競爭中，醫(yī)院如忽略醫(yī)療成本核算與管理，必將給醫(yī)院建設(shè)帶來致命的傷去;同時地方醫(yī)院有政策活、則力強、發(fā)展規(guī)模大和速度快等特點，容易留住人才。我院采取把握自身優(yōu)勢，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。為了在激烈的市場競爭中，尋求更大的發(fā)展和保持良好的發(fā)展勢頭，醫(yī)院原先的會計核算必須從核算原則上做出適應市場經(jīng)濟的改革。

2.5　強化醫(yī)院增收節(jié)支的意識新的會計核算制度，將進一步增強醫(yī)院物資管理和經(jīng)費使用的透明度，強化科學性和效益評價機制，嚴格流向管理，進一步減少跑、冒、滴、漏。在醫(yī)療體制改革中，醫(yī)院要積極研究新情況、新問題，積極擴大對外醫(yī)療收容，多收快治，縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，培育新的經(jīng)濟增長點，降低成本，開源節(jié)流。積極開展“修舊利廢”活動，完善崗位責任制，減少浪費，增收節(jié)支，提高經(jīng)費保障效益。落實集中采購制度，進一步完善物資采購、驗收、登記制度，防止積壓，堵塞漏洞，減少損失和浪費。

2.6　符合醫(yī)療保障制度改革的需要醫(yī)療保障制度改革是今后國家衛(wèi)生工作的重點之一，軍隊醫(yī)療改革將而臨著新的形勢，其主要內(nèi)容有以下五個方而:一是實行分類保障，建立軍人免費醫(yī)療、隨軍家屬優(yōu)惠醫(yī)療和職工保險醫(yī)療相結(jié)合的新型醫(yī)療保障制度;一是實行合理醫(yī)療，確定了合理診療、用藥范圍，規(guī)范就醫(yī)程序;二是建立統(tǒng)籌與定額相結(jié)合的費用管理制度，實行干部單位門診消費定額管理，建立院外大病區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌和優(yōu)惠醫(yī)療費用管理制度;四是逐步實行持卡就醫(yī);五是對小、散、遠單位門急診實行社會化保障。因此，加強軍隊醫(yī)院會計核算管理完全符合醫(yī)療改革工作的需要。

3　推行會計核算管理辦法所涉及到的幾個問題

3.1　低質(zhì)耗材領(lǐng)用的問題過去是“以領(lǐng)定支”.現(xiàn)在是“以耗定支”。由于獎勵機制上的原因.過去有些臨床科室往往在效益好、患者多的時候.多領(lǐng)一些耗材.彌補用J幾所謂的收容淡季.達到科室獎金淡季與葉季差不多。醫(yī)技科室把這個口r上用的一些試劑.算到另一個口r上去開支。實行現(xiàn)行的核算辦法以后.就從客觀上解決了人為因素。它是以網(wǎng)上實際發(fā)生的消耗為準.消耗在患者身上的才算支出.才能計入本期的成本.使其無法調(diào)劑。這樣.科室醫(yī)療成本核算就得考慮葉季的時候.如何多收快治.加快周轉(zhuǎn);淡季如何不淡.讓患者源源不斷地進來.否則.就影響指標完成.影響科室的獎金分配。

3.2　高質(zhì)耗材領(lǐng)用的問題高質(zhì)耗材的領(lǐng)用.過去有四種情況:第一種是醫(yī)院購買.科室到器材科領(lǐng)取.再為患者診療所用;第一種是因技術(shù)原因?qū)？谱孕匈徺I.器材科子以認可;第二種是科室購買.未經(jīng)器材科認可;第四種是讓患者自己購買.為患者使用。就醫(yī)院高質(zhì)耗材管理而言.后兩種情況是“體外循環(huán)”.對于少數(shù)科室有一定的刺激作用。但實際上一部分是醫(yī)?；颊?用高質(zhì)耗材必須經(jīng)醫(yī)院辦理.否則醫(yī)保部門不愿多付這方而費用.如違規(guī)就罰醫(yī)院的款.而醫(yī)院和患者都不愿意承擔此費用。另一部分是非醫(yī)保患者.不經(jīng)過醫(yī)院器材科辦理.是臨床科室讓患者自己去購買或為其代購買.這就存在著漏洞?，F(xiàn)行醫(yī)院會計核算管理辦法對高質(zhì)耗材的要求必須規(guī)范采購規(guī)范管理以防止發(fā)生問題。

3.3　科室收入計算方法的問題現(xiàn)行會計核算管理辦法采用了權(quán)責發(fā)生制原則，消耗的成本和收入均是按照實際發(fā)生和時間來結(jié)算的，網(wǎng)上自動生成，收多收少，當時生成，“日清月結(jié)”。患者出院均以當人消耗和收入累計結(jié)算。到川戊時，若當月的收容指標己完成，將患者拖到下個月初出院就沒有意義。因為此時患者沒有太多的治療，僅付床位費而己，這就促使臨床科室多收快治，設(shè)法創(chuàng)收增效。醫(yī)院從調(diào)動科室人員的主觀能動性和積極性入手，從價值規(guī)律和經(jīng)濟的杠桿作用上來認識問題。

3.4　行政消耗開支的問題行政消耗開支范圍種類繁多，涉及到全院機關(guān)、科室和后勤保障系統(tǒng)等方方而而。直接成本的多與少，行政消耗開支的多與少，反映了這個中一位的技術(shù)水平，反映了員工的節(jié)支意識，反映了醫(yī)院和科室的管理水平，體現(xiàn)了醫(yī)院管理者的經(jīng)營理念。如果在完成同樣任務的前提下，或者在創(chuàng)造同樣產(chǎn)品的前提下.行政開支過高.管理成本高.醫(yī)院效益就差.可用的經(jīng)費就少.持續(xù)發(fā)展的能力就弱。就現(xiàn)在nu言.我院的行政消耗性開支有許多工作有待進一步完善。新的會計核算將醫(yī)院的行政開支列得一清一楚.效益如何.哪些方而管理不到位.完全能夠分析。同樣.醫(yī)院對科室的效益評價也是如此。因此全院均應緊縮行政開支。

4　推行醫(yī)院會計核算管理辦法的幾點思考

第9篇：醫(yī)保兩定管理辦法范文

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)一體 醫(yī)保制度

Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.

Key words: an urban and rural medical insurance system

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：

醫(yī)療保險制度是促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一,是緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的必要前提。實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化已成為當前加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的緊迫任務。目前我們的基本醫(yī)療保障制度主要是由“三基本一救助”組成，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，現(xiàn)已初步形成新時期覆蓋全民、適度保障、平穩(wěn)運行的醫(yī)療保障體系。

一、關(guān)于城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的思考

現(xiàn)有醫(yī)療保障建設(shè)的城鄉(xiāng)不平衡根源于現(xiàn)階段客觀存在的城鄉(xiāng)差別。這種差別的形成有著各種原因，它將隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平的提高、社會生產(chǎn)力的發(fā)展以及城鄉(xiāng)觀念更新等因素而不斷趨同并最終彌合。

1、實施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化是城鄉(xiāng)一體化的重要課題。作為社會保障的重要支柱和新醫(yī)改的基本內(nèi)容，基本醫(yī)療保險面臨著加快推進城鄉(xiāng)一體化的緊迫任務。

群眾的意愿。群眾的健康已成為群眾的基本需求，但是不同的人對醫(yī)保有著不同的承受能力和需求，必須充分考慮群眾日益增長的醫(yī)療需求。在結(jié)合城鄉(xiāng)醫(yī)保的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同的保障層次和水平，可以更好地滿足群眾不同的醫(yī)療保障需求。

和諧的要求。醫(yī)療保險是社會的減震器和安全閥。醫(yī)改的目的是讓全體人員普惠，讓弱勢人群受益。減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。只有在城鄉(xiāng)一體化的情況下，才能使改革發(fā)展的成果為人民所共享，實現(xiàn)真正意義上的社會和諧。

2、實施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化需關(guān)注的幾個基本條件。實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，必須做好以下幾個方面的工作：

資金配套上，要在低水平與可負擔的情況下，合理確定籌資標準和補助水平。醫(yī)?；鸬幕I資必須遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的基本原則。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一般都采取了單位或集體繳納大頭的形式，減輕個人負擔。因此，對非職工居民、農(nóng)民的保障也應采取政策適當補助的方式。

信息對稱上，要在考慮可行性與便利性的前提下，充分保證參保人員的就醫(yī)選擇權(quán)。就醫(yī)選擇權(quán)是保證病人獲得基本醫(yī)療待遇，實現(xiàn)病有所醫(yī)的重要方面。因此要通過科學規(guī)劃、合理布局，設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)，有利于引導就醫(yī)，實行逐級治療，減少醫(yī)療浪費行為。

技術(shù)支持上，要在信息化和數(shù)字化基礎(chǔ)上，提高數(shù)據(jù)管理水平。實現(xiàn)信息化管理，建立參保人員數(shù)據(jù)庫，加強基金收支管理是提高效率、減少差錯的必然要求。而建立三項保險信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口、實施對接是今后發(fā)展的基本要求。

系統(tǒng)配合上，要在兼顧公益和效益的要求下，更好地發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)積極性。隨著醫(yī)保制度的完善，定點醫(yī)療機構(gòu)要發(fā)揮紐帶作用，提高服務水平。

二、發(fā)展醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的要求

推進醫(yī)保一體化建設(shè)，必須堅持實事求是，因地制宜的原則，既要認識到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，是大勢所趨，同時又要正視城鄉(xiāng)差異。推進實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的目標，要解決以下三個問題:

1、要避免“都不?！?，摸清底數(shù)，建立動態(tài)數(shù)據(jù)系統(tǒng)是前提。依托基層工作平臺，共建城鄉(xiāng)人員信息平臺，實現(xiàn)人口信息的科學統(tǒng)計、

2、要實現(xiàn)“有所保”，狠抓擴面，推進制度整體覆蓋是關(guān)鍵。要堅持從統(tǒng)籌發(fā)展的高度，整體設(shè)計架構(gòu)醫(yī)療保險機制，設(shè)立不同層次的制度體系，提高城鄉(xiāng)居民的參保選擇權(quán)，提高和鞏固三項保險覆蓋人數(shù)。

3、要解決“不斷?！?，加強銜接，制訂有效接轉(zhuǎn)辦法是保證。逐步打破職業(yè)界限、城鄉(xiāng)界限、身份界限，研究參保人員在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合等基本保險制度之間的接轉(zhuǎn)辦法，實現(xiàn)制度無縫隙，待遇有銜接。

三、實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的途徑

推進醫(yī)保一體化建設(shè)，要認真考慮醫(yī)保體系建設(shè)中需面對的關(guān)鍵性問題，只有把這些問題穩(wěn)妥地處理好，一體化進程才能水到渠成。

首先，在政策層面，實現(xiàn)“四個整合”確保公平。

1、整合保障范圍。要建立統(tǒng)一的大病補償方法，嚴格住院標準，對住院患者進行補助。

2、整合投資水平。根據(jù)城鄉(xiāng)現(xiàn)狀，合理設(shè)置。在堅持政府補助的前提下，綜合考慮收入水平、醫(yī)療保健支出水平等因素，確定籌資水平。

3、整合報銷比例。在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診應完全按同一比例報銷。起付線按不同等級醫(yī)院設(shè)置。

4、整合目錄范圍。建議三項保險實行同一的目錄管理，將目錄范圍內(nèi)的項目納入計算機管理系統(tǒng)，方便定點機構(gòu)對照執(zhí)行。

其次，在管理層面，要完善“兩個平臺”夯實基礎(chǔ)建設(shè)。

1、加強經(jīng)辦平臺建設(shè)。實現(xiàn)管辦分離。目前有經(jīng)辦機構(gòu)沒有與醫(yī)療機構(gòu)脫鉤，不符合社會化經(jīng)辦管理的要求，可以通過加大基礎(chǔ)投入，按照分級負擔的原則，由相應財政負擔建立和健全財政保障機制。完善信息建設(shè)，利用金保工程上線的契機，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)具備開放性和兼容性，實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理一體化。

2、加強衛(wèi)生體系建設(shè)。衛(wèi)生服務機構(gòu)是開展醫(yī)療健康服務的機構(gòu)，是醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的重要載體。加快定點步伐，配合衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設(shè)步伐，完善定點管理辦法，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點。并引入競爭機制，建立定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出制度，允許參保人員自由選擇醫(yī)院，促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭。

最后，在政府層面，要通過“三步走”實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

開展公共服務，完善社會管理是現(xiàn)代服務型政府的重要職能。政府需加大力度，依靠行政推動力量加快基本醫(yī)療保險體系建設(shè)步伐。

1、推動擴面參保進度。依靠行政輿論導向作用，形成人人支持、積極參與的氛圍，讓廣大群眾了解參加醫(yī)療保險的方法和好處。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制，調(diào)動群眾連續(xù)參保、長期參保的積極性。同時要考慮到困難群體的支付能力，對這些人群參保繳費加大財政補助力度。

2、加快提升統(tǒng)籌層次。社會醫(yī)療保險的基本原理就是大數(shù)法則，在全縣范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌有利于提高共濟水平，增強抗風險能力。當參保人群達到基本覆蓋后，在政策、基金管理、管理服務體系逐漸統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，可實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。