醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

一、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

未實(shí)現(xiàn)全區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌前，試點(diǎn)市結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等5個(gè)因素，以市為單位，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人每年不高于35元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)市可根據(jù)5因素科學(xué)測(cè)算確定，按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，從下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以試點(diǎn)市為單位按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的試點(diǎn)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間

大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間、結(jié)算年度起止時(shí)間原則上與各試點(diǎn)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、新農(nóng)合保險(xiǎn)期間一致，也可以與自然年時(shí)間一致。2013年大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作原則上從2013年1月起實(shí)施。

（二）保障對(duì)象

試點(diǎn)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出各地確定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)各試點(diǎn)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

（四）起付線確定

2013年起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不得高于15000元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合也可分別設(shè)定不同的起付線。起步階段可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。由各試點(diǎn)市綜合人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門意見(jiàn)后統(tǒng)一出臺(tái)相關(guān)辦法，明確不列入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，報(bào)自治區(qū)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門備案。

（五）保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后扣除起付線后的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個(gè)年度合計(jì)的實(shí)際支付比例均不低于53%。起付線和報(bào)銷比例今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

需轉(zhuǎn)省外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接。城市低保對(duì)象中的“三無(wú)人員”、五保戶、其他城鄉(xiāng)低保對(duì)象及城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

三、支付方式

（一）資金支付

各試點(diǎn)市原則上實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。各試點(diǎn)市、縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病保險(xiǎn)資金由市本級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)一次性劃轉(zhuǎn)97.5%，余下2.5%年底由試點(diǎn)市組織相關(guān)部門考核后再給予結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月25日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人。

（二）結(jié)算方式

單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起1個(gè)月內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末對(duì)參保人按起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例給予一次性補(bǔ)償。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

試點(diǎn)市要遵循收支平衡、保本微利原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開(kāi)核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)，由各試點(diǎn)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)試點(diǎn)情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，經(jīng)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估后符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)

招標(biāo)工作由各試點(diǎn)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生和財(cái)政部門聯(lián)合實(shí)施，在招標(biāo)前期公布當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計(jì)、發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、保監(jiān)等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。自治區(qū)相關(guān)部門在大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等方面指導(dǎo)試點(diǎn)市開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險(xiǎn)。一個(gè)試點(diǎn)市只能由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或一個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)部門規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國(guó)家文件規(guī)定和自治區(qū)印發(fā)的招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理

試點(diǎn)市衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革、保監(jiān)等部門結(jié)合本市實(shí)際情況制定合同范本。試點(diǎn)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則不低于3年，試點(diǎn)階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

（四）探索實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，自治區(qū)外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊?，?jīng)向患者參保參合所在地申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在1個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。

五、實(shí)施步驟

為積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，實(shí)行試點(diǎn)先行、逐步推開(kāi)。2013年起選擇柳州、欽州市開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，成熟一個(gè)增加一個(gè)，不斷完善政策、逐步推開(kāi)，力爭(zhēng)到2014年在全區(qū)全面開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

第一階段：?jiǎn)?dòng)試點(diǎn)。2013年1月，柳州、欽州市制訂開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的具體方案，確定起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際支付比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等，啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

第2篇：醫(yī)保基金審計(jì)實(shí)施方案范文

一、醫(yī)療救助基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療救助金）按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)建立。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人（含退休、退職人員），都要參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助。

二、醫(yī)療救助金由用人單位和參保人員共同繳納。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的原則確定。用人單位每月為每個(gè)參保人員（含退休、退職人員）繳納4元，個(gè)人每月繳納3元。個(gè)人繳納的部分由單位代為扣繳，單位和個(gè)人的醫(yī)療救助金按月繳納，也可按年年初一次性繳納。凡符合公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的單位，單位繳納的醫(yī)療救助金從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中列支。

三、用人單位在按時(shí)足額繳納參保人員全部醫(yī)療救助金后，方可享受醫(yī)療救助。參保單位和職工應(yīng)繳醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，地稅部門征收。

四、醫(yī)療救助金用于按比例負(fù)擔(dān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在患大病、重病時(shí)，年度內(nèi)所發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、醫(yī)療救助金最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按比例支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。具體比例為醫(yī)療救助金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。我縣醫(yī)療救助金最高支付限額確定為每個(gè)醫(yī)保年度10萬(wàn)元（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和進(jìn)入醫(yī)療救助的個(gè)人自付部分）。

對(duì)連續(xù)參加醫(yī)療救助，同時(shí)在此期間沒(méi)有使用醫(yī)療救助基金的參保人員，每滿5年醫(yī)療救助金最高支付限額提高10%。

五、醫(yī)療救助金要納入財(cái)政社會(huì)保障基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人都不得擠占挪用。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助金的管理和支付，并建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，接受財(cái)政部門的監(jiān)督。

六、參加醫(yī)療救助的人員，如發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用需使用醫(yī)療救助金時(shí)，應(yīng)由患者或人及時(shí)寫出申請(qǐng)，經(jīng)所在單位同意，并附參保人員住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)說(shuō)明和意見(jiàn)，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)同意后，所需醫(yī)療費(fèi)用，暫由患者及其親屬或其所在單位墊付，待治療終結(jié)后，憑醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、正規(guī)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)清單、出院小結(jié)、檢查化驗(yàn)單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第3篇：醫(yī)保基金審計(jì)實(shí)施方案范文

一、目標(biāo)和原則

(一)工作目標(biāo)

到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉(xiāng)、管理健全、運(yùn)行規(guī)范，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難的問(wèn)題得到有效緩解。

(二)基本原則

1．政府救助為主，社會(huì)互助、慈善救助為補(bǔ)充；

2．救助標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

3．屬地管理，突出重點(diǎn)，分類施救；

4．與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

二、救助范圍和對(duì)象

(一)救助對(duì)象

本轄區(qū)內(nèi)持有常駐戶口的以下居民：

1．城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；

2．五保供養(yǎng)對(duì)象(含農(nóng)村孤兒)；

3．重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1-6級(jí)殘疾軍人)；

4．因患有各系統(tǒng)重大疾病、重殘喪失勞動(dòng)能力或因突發(fā)事件住院醫(yī)療費(fèi)用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。

救助對(duì)象中的前三類人員享受除臨時(shí)救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時(shí)救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復(fù)、預(yù)防等發(fā)生的費(fèi)用；

3．因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

4．自請(qǐng)醫(yī)生、婚檢、救護(hù)車費(fèi)等。

三、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時(shí)救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。

(一)住院救助。已參保參合的救助對(duì)象，住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后，按個(gè)人自理費(fèi)用（個(gè)人自理費(fèi)用為城鎮(zhèn)醫(yī)保內(nèi)金額和新農(nóng)合參與補(bǔ)償金額減報(bào)銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對(duì)象，總醫(yī)療費(fèi)用80%部分，按已參保參合對(duì)象相同比例進(jìn)行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮(zhèn)低保中“三無(wú)”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)用（含城市醫(yī)保外金額和新農(nóng)合不予補(bǔ)償金額）在15000元年封頂線以內(nèi)全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。

(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經(jīng)醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理費(fèi)用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實(shí)施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據(jù)每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金量、救助對(duì)象人數(shù)和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。

(三)臨時(shí)救助。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以外的其他低收入家庭成員，符合本實(shí)施方案中救助對(duì)象第四款規(guī)定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經(jīng)醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人自理費(fèi)用達(dá)到15000元以上、未參合參保人員總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后剩余的80%部分達(dá)到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時(shí)救助不規(guī)定年內(nèi)救助次數(shù)，首次救助未達(dá)到年封頂線的，以后再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不再設(shè)救助底線，按個(gè)人自理費(fèi)用的40%比例繼續(xù)實(shí)施救助，達(dá)到年救助封頂線8000元為止。

(四)二次救助。年末資金累計(jì)結(jié)余超過(guò)當(dāng)年籌集額15%時(shí)，利用超出部分對(duì)住院救助及特殊慢性病門診救助對(duì)象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況確定具體二次救助標(biāo)準(zhǔn)。

(五)慈善救助。患大、重疾病經(jīng)醫(yī)療救助后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重的救助對(duì)象，可通過(guò)慈善捐贈(zèng)款給予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服務(wù)。

縣民政部門依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺(tái)，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結(jié)算同步。在全縣內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，救助對(duì)象持醫(yī)療卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證明及低保證、五保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件直接到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分，居民醫(yī)保或新農(nóng)合和醫(yī)療救助報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付，出院即時(shí)結(jié)算。

(二)門診慢性病救助“一站式”服務(wù)。

由個(gè)人向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))提出申請(qǐng)，患特殊慢性病門診的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需交納個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，相關(guān)部門可報(bào)銷的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，并依據(jù)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)軟件實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。門診慢性病救助，由個(gè)人向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))申請(qǐng)，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病史資料，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))對(duì)申請(qǐng)救助對(duì)象進(jìn)行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》?？h民政局每半年審批一次，救助對(duì)象持身份證、五保證、低保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件，自由選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。民政局定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。精神病患者可到專業(yè)精神病院購(gòu)藥，憑正規(guī)發(fā)票到民政局辦理救助手續(xù)。

(三)臨時(shí)救助、二次救助和醫(yī)前救助流程。

臨時(shí)救助由個(gè)人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶核查，申請(qǐng)人要提交個(gè)人相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療報(bào)銷憑證等資料。對(duì)符合救助條件的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))在申請(qǐng)人所居住的村(社區(qū))公示3日，無(wú)異議后上報(bào)縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無(wú)需個(gè)人申請(qǐng)，由縣民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況，憑醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對(duì)年內(nèi)已救助的對(duì)象中個(gè)人自理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額給予直接二次救助，并通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或?qū)嵭猩鐣?huì)化發(fā)放。對(duì)救助對(duì)象中患危急重癥需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或急診的，縣民政局根據(jù)個(gè)人申請(qǐng)，及時(shí)給予1000-2000元的醫(yī)前救助，保證其得到及時(shí)有效治療。

(四)轉(zhuǎn)診、急診辦理程序。

轉(zhuǎn)診治療的，救助資金通過(guò)首診定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，不能通過(guò)首診醫(yī)院結(jié)算的救助對(duì)象可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，由民政部門審批救助，救助資金社會(huì)化發(fā)放。未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合批準(zhǔn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，一周內(nèi)向縣民政部門提出申請(qǐng)，待治療結(jié)束后，憑出院小結(jié)、出院診斷證明、出院結(jié)算明細(xì)單和住院費(fèi)用收據(jù)，在總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后，余額根據(jù)不同救助對(duì)象，給予住院救助或臨時(shí)救助。

(五)慈善救助程序。

按《省社會(huì)慈善捐贈(zèng)款使用審批辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理。

縣民政部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料審核有異議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要協(xié)助核查。

五、基金籌集和管理

(一)基金籌集。要通過(guò)建立醫(yī)療救助基金形式籌集資金，基金主要來(lái)源為：

1．中央和省財(cái)政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金；

2．中央和省安排的福利彩票公益金；

3．縣級(jí)財(cái)政和福利彩票公益金按規(guī)定預(yù)算內(nèi)安排的醫(yī)療救助資金；

4．按規(guī)定用于農(nóng)村醫(yī)療救助的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共事業(yè)費(fèi)；

5．社會(huì)捐贈(zèng)資金；

6．其他資金。

(二)基金管理?？h級(jí)財(cái)政部門要在社?；鹭?cái)政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金籌集、撥付。要堅(jiān)持專款專用，嚴(yán)禁擠占、挪用、套取醫(yī)療救助資金。積極推行民政審批，財(cái)政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店直接結(jié)算；對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院治療的特殊病例，經(jīng)民政部門審批后，能通過(guò)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，否則，由民政部門實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。二次救助和臨時(shí)救助要采取社會(huì)化發(fā)放方式。資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要嚴(yán)格按照實(shí)際參保參合人數(shù)核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結(jié)余率，年末資金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集額15%以內(nèi)。醫(yī)療救助基金剩余超過(guò)當(dāng)年籌集額的15%時(shí)，除二次救助外，可對(duì)患慢性病低保對(duì)象進(jìn)行免費(fèi)體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。

(三)基金支付及費(fèi)用結(jié)算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財(cái)政直接支付管理方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店每月將發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)縣民政局審核，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店。

二次救助和臨時(shí)救助資金由縣民政局按規(guī)定提出支付計(jì)劃，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后將資金從基金財(cái)政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發(fā)放。

六、醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，定點(diǎn)藥店要考慮醫(yī)藥集團(tuán)、連鎖藥店的價(jià)格優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)確定。由于我縣醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)化管理尚處于起步階段，要在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，有計(jì)劃分階段在全縣范圍逐步展開(kāi)。

(一)加強(qiáng)操作管理，提高工作質(zhì)量?？h級(jí)民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要實(shí)行住院醫(yī)療救助核查制度，確保醫(yī)療救助對(duì)象身份屬實(shí)、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)，避免冒名等騙取醫(yī)療救助資金行為。醫(yī)前救助經(jīng)手人要書寫借款憑據(jù)，并簽署醫(yī)后及時(shí)提交相關(guān)醫(yī)療資料和票據(jù)的保證書后，方可批準(zhǔn)救助。慢性病門診救助和臨時(shí)救助，要實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時(shí)限。要加強(qiáng)救助結(jié)果公開(kāi)力度，定期將各項(xiàng)救助結(jié)果返回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行公示，對(duì)群眾舉報(bào)有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。

(二)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。民政部門要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，隨機(jī)抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)格控制目錄外藥品費(fèi)用比例和診查項(xiàng)目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經(jīng)過(guò)患者（或家屬）同意，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(三)規(guī)范檔案管理和統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助檔案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療救助工作中形成的材料進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為扎實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣民政局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常工作，辦公室主任由張永明兼任。

(二)各部門職責(zé)。民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管指導(dǎo)工作，制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為救助對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；人社部門配合民政部門做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集和管理，同時(shí)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，確保醫(yī)療救助工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

第4篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

一、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測(cè)算確定?；I資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生計(jì)生部門組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間

大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運(yùn)行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運(yùn)行，大病保險(xiǎn)最高支付限額、分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定。今后，起付線和報(bào)銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)各地實(shí)際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開(kāi)核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式在大病保險(xiǎn)合同中予以明確。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)

2015年第三批實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)地區(qū)的招標(biāo)工作通過(guò)自治區(qū)級(jí)政府采購(gòu)中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險(xiǎn)合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級(jí)政府招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報(bào)銷范圍及其比例、實(shí)際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實(shí)際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計(jì)、醫(yī)改辦、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險(xiǎn)公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個(gè)設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或 1個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格管理

商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國(guó)家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理

各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定好保險(xiǎn)合同，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計(jì)算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

第5篇：醫(yī)保基金審計(jì)實(shí)施方案范文

一、總體要求

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，圍繞保增長(zhǎng)、保民生、保穩(wěn)定這一主線和“新、新開(kāi)放、新發(fā)展”主題，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、糾建并舉、突出重點(diǎn)、統(tǒng)籌推進(jìn)，堅(jiān)決糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)，切實(shí)轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，提高行政效能，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)又好又快發(fā)展提供可靠保證。

二、主要任務(wù)和責(zé)任分工

（一）切實(shí)落實(shí)強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策。嚴(yán)格落實(shí)中央和省、市強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策，完善補(bǔ)貼資金發(fā)放辦法，做好家電和摩托車下鄉(xiāng)工作，嚴(yán)肅查處截留、挪用、克扣強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)補(bǔ)貼資金和亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派等違法違紀(jì)行為；加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管。做好漁資打假工作，嚴(yán)肅查處制售假劣漁資等坑害群眾利益行為，對(duì)監(jiān)管不力造成漁民損失的實(shí)行行政問(wèn)責(zé)。（縣糾風(fēng)辦牽頭，縣財(cái)政局、農(nóng)水局、經(jīng)貿(mào)局、發(fā)改局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、食品藥品監(jiān)管局等部門配合）

（二）集中整治食品藥品安全問(wèn)題。督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門和單位依法明確責(zé)任分工，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，逐步建立健全食品藥品安全責(zé)任和預(yù)警、處置體系；加強(qiáng)行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督，完善食品藥品質(zhì)量管理規(guī)范，實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入和產(chǎn)品質(zhì)量追溯、召回制度，加強(qiáng)對(duì)食品藥品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)把產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)防安全風(fēng)險(xiǎn)。深入開(kāi)展食品藥品安全專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣食品藥品行為，嚴(yán)肅查處食品藥品安全事故，確保人民群眾飲食用藥安全。（縣食品藥品監(jiān)管局牽頭，縣質(zhì)監(jiān)局、工商局、人口和計(jì)衛(wèi)局、經(jīng)貿(mào)局等部門配合）

（三）糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行基本藥物集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送，政府興辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。加強(qiáng)對(duì)新型漁村合作醫(yī)療資金、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保資金的監(jiān)管，確保資金安全，提高使用效率。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范診療服務(wù)行為，推行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種限價(jià)措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格和廣告的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正各種亂加價(jià)、亂收費(fèi)行為，嚴(yán)厲打擊虛假違法醫(yī)藥廣告，嚴(yán)肅查處醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的各種違紀(jì)違法案件。（縣人口和計(jì)衛(wèi)局牽頭，縣食品藥品監(jiān)管局、發(fā)改局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、財(cái)政局、審計(jì)局、糾風(fēng)辦等部門配合）

（四）深入治理教育亂收費(fèi)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門和單位要切實(shí)履行投入和監(jiān)管責(zé)任，完善教育經(jīng)費(fèi)撥付、學(xué)校經(jīng)費(fèi)收入和使用情況的經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督制度，確保免費(fèi)義務(wù)教育各項(xiàng)措施落到實(shí)處。規(guī)范各類學(xué)校辦學(xué)收費(fèi)行為，嚴(yán)肅查處違規(guī)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一征訂教輔材料和開(kāi)辦有償補(bǔ)習(xí)班、義務(wù)教育階段學(xué)校收取與入學(xué)掛鉤的贊助費(fèi)、公辦普通高中招收擇校生違反“三限”（限分?jǐn)?shù)、限人數(shù)、限錢數(shù)）政策等問(wèn)題。（縣教體局牽頭，縣發(fā)改局、財(cái)政局、審計(jì)局、糾風(fēng)辦等部門配合）

（五）切實(shí)抓好社保基金、住房公積金、救災(zāi)專項(xiàng)資金的管理和使用。認(rèn)真落實(shí)省、市、縣社?；饘ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案，全面排查社?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險(xiǎn)隱患，落實(shí)防范措施，認(rèn)真糾正社保基金征繳、支付和管理存在的問(wèn)題，嚴(yán)肅查處貪污、截留、擠占、挪用、騙取社?；鸬刃袨椤＃h人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，縣財(cái)政局、審計(jì)局、糾風(fēng)辦等部門配合）

完善住房公積金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制，對(duì)大額資金實(shí)時(shí)監(jiān)控，堅(jiān)決糾正和查處擠占、截留、挪用住房公積金等行為，擴(kuò)大住房公積金制度覆蓋面，提高使用效率。（縣住房公積金管理處牽頭，縣建設(shè)局、財(cái)政局、審計(jì)局、人民銀行縣支行、糾風(fēng)辦等部門配合）

完善救災(zāi)資金財(cái)政和審計(jì)監(jiān)督制度，規(guī)范資金管理，堅(jiān)決糾正滯留、浪費(fèi)、違規(guī)使用資金等問(wèn)題，嚴(yán)肅查處貪污、擠占、挪用、騙取救災(zāi)資金等行為，嚴(yán)格責(zé)任追究。（縣民政局牽頭，縣財(cái)政局、審計(jì)局、發(fā)改局、糾風(fēng)辦等部門配合）

（六）加大治理公路“三亂”工作力度。清理審核涉及交通和車輛的行政事業(yè)性收費(fèi)，全面取消公路養(yǎng)路費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁違反規(guī)定新設(shè)涉路、涉車收費(fèi)項(xiàng)目；及時(shí)公示并認(rèn)真落實(shí)“綠色通道”政策，規(guī)范治理超限超載工作和上路執(zhí)法人員的執(zhí)法行為，加強(qiáng)道路交通標(biāo)識(shí)和電子執(zhí)法設(shè)備設(shè)置、使用的管理，嚴(yán)肅查處各種名目的公路“三亂”問(wèn)題。（縣交通局牽頭，縣發(fā)改局、財(cái)政局、公安局、糾風(fēng)辦等部門配合）

（七）規(guī)范行業(yè)協(xié)會(huì)、市場(chǎng)中介組織的服務(wù)和收費(fèi)行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門要認(rèn)真落實(shí)擴(kuò)內(nèi)需、保增長(zhǎng)，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)等一系列政策措施，嚴(yán)肅查處違反規(guī)定向企業(yè)亂收費(fèi)、亂罰款和各種攤派行為。要按照《市規(guī)范行業(yè)協(xié)會(huì)、市場(chǎng)中介組織服務(wù)和收費(fèi)行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，推進(jìn)行業(yè)協(xié)會(huì)、市場(chǎng)中介組織改革和發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)行業(yè)協(xié)會(huì)和市場(chǎng)中介組織與行政機(jī)關(guān)脫鉤。加強(qiáng)對(duì)行業(yè)協(xié)會(huì)和市場(chǎng)中介組織的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正指定服務(wù)、強(qiáng)行服務(wù)，以及亂收費(fèi)、高收費(fèi)、價(jià)格欺詐等問(wèn)題，減輕企業(yè)和群眾負(fù)擔(dān)。（縣發(fā)改局牽頭，縣民政局、工商局、審計(jì)局、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、法制辦、糾風(fēng)辦等部門配合）

（八）深入開(kāi)展民主評(píng)議工作。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，完善行為規(guī)范，健全維護(hù)群眾利益的相關(guān)制度，針對(duì)存在的突出問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)治理工作，狠剎脫離實(shí)際、弄虛作假、鋪張浪費(fèi)、推諉扯皮的不良風(fēng)氣，堅(jiān)決糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。繼續(xù)對(duì)具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)管理、行政執(zhí)法、公共服務(wù)職能，與人民群眾生產(chǎn)生活密切相關(guān)的部門、單位或行業(yè)進(jìn)行民主評(píng)議，引導(dǎo)各部門各行業(yè)解決突出問(wèn)題，積極為群眾解難事、辦實(shí)事、做好事。建立民主評(píng)議結(jié)果通報(bào)制度，并納入反腐倡廉建設(shè)和部門績(jī)效考核內(nèi)容。進(jìn)一步辦好“面對(duì)面話環(huán)境、心連心促發(fā)展”活動(dòng)，建立健全民主評(píng)議、互聯(lián)網(wǎng)站相結(jié)合的行風(fēng)建設(shè)監(jiān)督體系。（縣糾風(fēng)辦牽頭，縣考核辦、廣播電視臺(tái)等部門配合）

（九）做好其他糾風(fēng)專項(xiàng)治理工作。認(rèn)真治理涉企亂收費(fèi)、亂檢查、亂罰款、亂辦班等問(wèn)題，著力減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。（縣經(jīng)貿(mào)局牽頭，縣發(fā)改局、財(cái)政局、法制辦、糾風(fēng)辦等部門配合）

鞏固清理規(guī)范評(píng)比達(dá)標(biāo)表彰活動(dòng)工作成果，著力解決借評(píng)比達(dá)標(biāo)表彰活動(dòng)向基層、企業(yè)和群眾亂收費(fèi)、亂攤派、亂要贊助等問(wèn)題，建立完善規(guī)范評(píng)比達(dá)標(biāo)表彰活動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制。（縣糾風(fēng)辦牽頭，有關(guān)部門配合）

認(rèn)真糾正公共服務(wù)行業(yè)利用特殊地位、管理優(yōu)勢(shì)限制和侵害消費(fèi)者權(quán)益、設(shè)置服務(wù)陷阱、推行強(qiáng)制服務(wù)、價(jià)格欺詐以及亂收費(fèi)等損害群眾消費(fèi)權(quán)益的問(wèn)題。（縣工商局牽頭，縣發(fā)改局、糾風(fēng)辦等部門配合）

嚴(yán)格控制和規(guī)范黨政機(jī)關(guān)舉辦慶典活動(dòng)，糾正各種鋪張浪費(fèi)和增加基層及群眾負(fù)擔(dān)的違規(guī)行為。（縣政府辦公室牽頭，縣財(cái)政局、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、發(fā)改局、審計(jì)局、糾風(fēng)辦等部門配合）

三、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各部門各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)糾風(fēng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，把糾風(fēng)工作擺上重要議事日程，統(tǒng)一研究、部署、考核。主要領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)履行第一責(zé)任人的責(zé)任，分管領(lǐng)導(dǎo)要負(fù)起直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。各有關(guān)部門和單位要堅(jiān)持“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，牽頭部門要精心謀劃，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)；相關(guān)部門要主動(dòng)配合，按照職責(zé)分工抓好落實(shí)?？h糾風(fēng)辦要加強(qiáng)政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，及時(shí)制定解決問(wèn)題的辦法、措施。按照建立健全懲防腐敗體系深入推進(jìn)反腐倡廉工作部署和上級(jí)糾風(fēng)辦要求，上述9大類14個(gè)方面工作的牽頭部門和單位，要結(jié)合實(shí)際，根據(jù)分工和職責(zé)要求，主動(dòng)與配合部門搞好協(xié)調(diào)聯(lián)系，開(kāi)展調(diào)查研究，對(duì)承擔(dān)的工作制定具體落實(shí)辦法，細(xì)化工作措施，落實(shí)責(zé)任要求。

第6篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;支出;措施

1.前言

1993年,我國(guó)開(kāi)始了城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1998年,國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,全國(guó)各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,在廣泛調(diào)研測(cè)算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺(tái)了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。經(jīng)過(guò)幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離退休醫(yī)療保障;同時(shí)針對(duì)困難群體出臺(tái)了困難企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,成立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國(guó)有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會(huì)流動(dòng)人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn),截至2004年,參保單位達(dá)到4300余戶,參保職工總數(shù)達(dá)124萬(wàn)人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%?？梢哉f(shuō)是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工,而私營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。再者,對(duì)困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險(xiǎn)基金的積累性減弱,支出受到威脅。

2.2老齡化嚴(yán)重

人口老齡化是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時(shí),也加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對(duì)較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長(zhǎng)。

西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi),前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%,職工個(gè)人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進(jìn)程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)(負(fù)擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為52.2萬(wàn)人,退休職工為29.3萬(wàn)人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1,小于全國(guó)水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對(duì)退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會(huì)將會(huì)出險(xiǎn)。(當(dāng)然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長(zhǎng),也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會(huì)另外有所討論。)

這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,沒(méi)有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),沒(méi)有外來(lái)基金注入,僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)平衡。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō),他們所需的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的有限性與使用的相對(duì)無(wú)限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了潛在的壓力。

2.3利益驅(qū)動(dòng)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會(huì)造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi),年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過(guò)快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來(lái)源于醫(yī)療體制改革中的兩個(gè)因素,即利益驅(qū)動(dòng)因素和道德行為下降因素。

與其他市場(chǎng)相比較,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上交易主體有三個(gè)(圖1):醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)方(即醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者),所以,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上實(shí)際上包含著兩個(gè)市場(chǎng),即保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)(圖2)。被保險(xiǎn)人無(wú)論在保險(xiǎn)市場(chǎng)或是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都是屬于需求方,而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場(chǎng)上其主體的屬性是不同的,在保險(xiǎn)市場(chǎng)上,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對(duì)稱,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)很高,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著這么一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外,同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。

圖1醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)交易主體

圖2醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)基本結(jié)構(gòu)

從保險(xiǎn)市場(chǎng)分析,由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以對(duì)疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人相比,被保險(xiǎn)人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī),從造成過(guò)度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險(xiǎn)人支付,被保險(xiǎn)人無(wú)須為醫(yī)療消費(fèi)付款,或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本,消費(fèi)者的實(shí)際需求就會(huì)大于他們的實(shí)際需要,這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時(shí),價(jià)格下降,需求上升。而對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō),其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購(gòu)買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、為患者提供非必要的、過(guò)度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過(guò)度消費(fèi)的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險(xiǎn)引致的擴(kuò)張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場(chǎng)上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在交易中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算,但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量,所以對(duì)“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會(huì)有不同的意見(jiàn),加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識(shí)與信息,所以很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的必要性與價(jià)格的合理性做出判斷,只能被動(dòng)的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購(gòu)買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對(duì)稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過(guò)度供給引致的擴(kuò)張性需求。

就西安市來(lái)說(shuō),目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個(gè)合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),參保者就診時(shí),無(wú)論實(shí)際花費(fèi)的高低,均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,這會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費(fèi)用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理,總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中,由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平,在提供服務(wù)時(shí)會(huì)盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),以獲得超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,從而會(huì)出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級(jí)醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級(jí)以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn),誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長(zhǎng)期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問(wèn)題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂(lè)于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)),使得統(tǒng)籌基金支出過(guò)快增長(zhǎng),住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長(zhǎng)了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計(jì)的警戒線8%。

2.4監(jiān)管力度不夠

西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財(cái)力的限制,醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍,對(duì)基金的監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對(duì)參保病人的監(jiān)管,都顯得很無(wú)力。

醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后

西安市醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來(lái)遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施落后難以到位,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施

3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過(guò)去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國(guó)有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對(duì)象;在思路上,要從國(guó)有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金制出有一個(gè)雄厚的基礎(chǔ)。

3.2強(qiáng)化管理,堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞

制度的好壞,關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理,管理不好,制度再好也沒(méi)有用。因此,應(yīng)通過(guò)建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來(lái)防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。

3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算,尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度,通過(guò)對(duì)賬,及時(shí)發(fā)生問(wèn)題及時(shí)糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。

3.2.2嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制,即不僅要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3.2.3健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制,實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓預(yù)防,增強(qiáng)參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)測(cè)算,一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個(gè)人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會(huì)降下來(lái),醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過(guò)去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅(jiān)持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

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第7篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；

（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；

（五）保住院和門診特定項(xiàng)目治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，以及《社會(huì)保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所，負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會(huì)保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。

第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

第八條各級(jí)財(cái)政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助列入同級(jí)財(cái)政預(yù)決算，財(cái)政補(bǔ)助按照實(shí)際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。

第二章參保登記和繳費(fèi)申報(bào)

第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）；

（二）本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。

（三）暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條參保登記

（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個(gè)人）為單位到居住地勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)辦理變更手續(xù)。

（二）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊(cè)、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。

（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對(duì)象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡(jiǎn)稱低收入老年人）、“三無(wú)人員”（指無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的有效證明。

（四）喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人辦理參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)出具的有效證明。

（五）暫無(wú)繳費(fèi)能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)同意后，方可辦理參保登記。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納。居民首次參保時(shí)，上半年參保的，一次性繳清當(dāng)年全年的費(fèi)用，下半年參保的，一次性繳清當(dāng)年下半年的費(fèi)用，并從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費(fèi)用。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭（個(gè)人）到戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

（三）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）低保對(duì)象、“三無(wú)人員”以及低收入老年人，在繳費(fèi)時(shí)須進(jìn)行資格審核。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到所屬社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到參保的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章基金籌集

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┎挥?jì)征稅、費(fèi)，由以下幾項(xiàng)構(gòu)成：

（一）家庭（個(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金

（三）醫(yī)保基金利息收入

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條家庭（個(gè)人）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。

（三）“三無(wú)人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

第十六條鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）2009年6月30日以前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2009年7月1日以后新參保繳費(fèi)人員，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十條中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實(shí)施繳費(fèi)后的次月1日起開(kāi)始享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)3個(gè)月的，自繳繳費(fèi)之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行；國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔(dān)。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無(wú)人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第二十四條參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)保基金暫按50%支付。具體管理細(xì)則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬(wàn)元。

第二十七條居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)保基金報(bào)銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過(guò)原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

中斷繳費(fèi)6個(gè)月后再次參保的，視同首次參保，繳費(fèi)年限重新計(jì)算。

第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；

（四）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）支付范圍的；

（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（六）按國(guó)家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條參保居民因病需要住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)持《社會(huì)保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人同協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。

上述人員起付線標(biāo)準(zhǔn)按對(duì)應(yīng)的醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確?；鸢踩?/p>

第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩?。要定期報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)監(jiān)督。

第8篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

1.基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

截至2012年底，全省城鄉(xiāng)居民參?？?cè)藬?shù)達(dá)到3760.1萬(wàn)人。其中，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到3112萬(wàn)人，參合率達(dá)到98.03%；城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)到648.1萬(wàn)人，參保率達(dá)到95.87%。全省基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)基本形成，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。

2.大幅提高村醫(yī)待遇

2012年5月，省政府召開(kāi)全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)工作會(huì)議，下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展的意見(jiàn)》（黔府發(fā)〔2012〕13號(hào)），對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策性補(bǔ)助提高到人均817元/月，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金全部到位，切實(shí)提高了村醫(yī)待遇。部分市（州）還進(jìn)一步提高了村醫(yī)的政策性補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：貴陽(yáng)市提高到人均1017元/月；畢節(jié)市、銅仁市提高到人均917元/月；黔西南州規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)類大學(xué)本科畢業(yè)或取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的村醫(yī)，月補(bǔ)助不低于1717元，臨床醫(yī)學(xué)類專科畢業(yè)生或中專畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村醫(yī)，月補(bǔ)助不低于1317元。

3.重大疾病保障范圍不斷擴(kuò)大

由2011年的農(nóng)村兒童先心病、急性白血病2類疾病擴(kuò)大到尿毒癥、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類疾病保障，并實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。三分之一的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)還開(kāi)展了血友病等12類重大疾病保障試點(diǎn)，全省列入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的病種已經(jīng)達(dá)到20種。同時(shí)，積極探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，制定了《貴州省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，目前方案已經(jīng)省政府同意，近期將印發(fā)實(shí)施。

4.大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

2012年，貴州共爭(zhēng)取到中央預(yù)算內(nèi)投資62100萬(wàn)元，用于安排8個(gè)縣級(jí)中醫(yī)院、430個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政投入專項(xiàng)資金2億元安排了130所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目。中央預(yù)算內(nèi)投資4600萬(wàn)元繼續(xù)支持全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)建設(shè)。近三年國(guó)家安排全省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目陸續(xù)建成并投入使用，全省每個(gè)行政村都有標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室目標(biāo)業(yè)已實(shí)現(xiàn)。目前，全省已基本形成了以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為支撐、縣級(jí)醫(yī)院為中心的基本醫(yī)療服務(wù)體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到較大提高，群眾看病就醫(yī)的環(huán)境得到了改善。

5.縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面啟動(dòng)

2012年，全省全面啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，將12個(gè)縣列入了國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，并制定了《貴州省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的工作方案》等配套文件。目前，遵義市6個(gè)試點(diǎn)縣的縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院全面推開(kāi)了以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，通過(guò)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等途徑補(bǔ)償醫(yī)院由于取消藥品加成后減少的合理收入。其余的6個(gè)縣綜合改革試點(diǎn)工作也陸續(xù)啟動(dòng)，全面取消藥品加成，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑進(jìn)行補(bǔ)償。

6.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心由治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變

繼續(xù)向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供10類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面落實(shí)了人均25元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。積極開(kāi)展兒童、孕產(chǎn)婦和65歲以上老人健康管理以及高血壓、糖尿病、重性精神疾病規(guī)范化管理。截至2012年底，全省完成城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子健檔人數(shù)2710萬(wàn)人，規(guī)范化電子建檔率達(dá)到77.9%；全省高血壓、糖尿病慢性病規(guī)范化管理人數(shù)分別為222.35萬(wàn)人、65.14萬(wàn)人，規(guī)范化管理率分別為40.72%和26.75%，超額完成了國(guó)家下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心從制度安排上，實(shí)現(xiàn)了由治療為主向預(yù)防為主的重大轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)居民健康水平得到進(jìn)一步提高。

7.開(kāi)展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)

貴陽(yáng)市被確定為國(guó)家10個(gè)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)城市之一，在組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、推行防治結(jié)合的契約服務(wù)、實(shí)行人頭包干的支付制度、建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制、形成自由選擇的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式等六個(gè)方面進(jìn)行改革探索。同時(shí)，結(jié)合本地實(shí)際，在專科醫(yī)生轉(zhuǎn)注冊(cè)為全科醫(yī)生、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生補(bǔ)助、全科醫(yī)生高級(jí)崗位設(shè)置比例、全科醫(yī)生特設(shè)崗位、全科醫(yī)生職稱晉升、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面進(jìn)行探索創(chuàng)新。通過(guò)推進(jìn)試點(diǎn)工作，努力實(shí)現(xiàn)“簽約居民得實(shí)惠、全科醫(yī)生受鼓舞、服務(wù)模式得轉(zhuǎn)變、機(jī)制創(chuàng)新得發(fā)展”的目標(biāo)，有效推動(dòng)全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立穩(wěn)定契約服務(wù)關(guān)系，居民將享受到家庭醫(yī)生服務(wù)。

8.不斷深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革

全省各縣（市、區(qū)）繼續(xù)深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。部分地區(qū)結(jié)合新的財(cái)務(wù)制度的實(shí)施，及時(shí)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余使用管理辦法。對(duì)于按質(zhì)保量完成年度核定任務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收支結(jié)余部分允許按規(guī)定使用。目前，全省已有70個(gè)縣（市、區(qū)）規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余可用于改善待遇，占縣（市、區(qū)）總數(shù)的79.55%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)化解工作進(jìn)展順利，各地在規(guī)定時(shí)間內(nèi)均完成了債務(wù)清理核實(shí)工作和債務(wù)審計(jì)鎖定、公示以及債務(wù)上報(bào)工作。2012年，全省已將國(guó)家和省財(cái)政化債補(bǔ)助資金2.1億元下達(dá)到各地。

9. 基本醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升

截至2012年底，全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%以上和75%以上，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均達(dá)到了10萬(wàn)元，分別高于全省居民年均可支配收入的6倍以上和全國(guó)農(nóng)民年人均純收入的8倍以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，基本醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。

第9篇：醫(yī)?；饘徲?jì)實(shí)施方案范文

一、進(jìn)一步提高參合率

*年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，以“全面規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大受益面，提高保障水平，提高管理水平”為主題，基本實(shí)現(xiàn)所有農(nóng)村人口都享有合作醫(yī)療或其他醫(yī)保制度的保障。各縣（市、區(qū)）農(nóng)村人口參合率保持在90%以上，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療。

二、建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制

*年每人年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到60元以上，其中省財(cái)政補(bǔ)助資金每人35元，農(nóng)民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為10元以上，市財(cái)政扶持每人6元，縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政扶持每人9元。*年，農(nóng)民參合全部實(shí)行兩檔制，第2檔以村為單位自愿參加，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于每人20元。2010年，農(nóng)民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到20元以上，各級(jí)財(cái)政扶持資金達(dá)到80元以上，合作醫(yī)療總籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年100元以上。農(nóng)民繳交資金必須在上年12月份劃入基金收入戶，在當(dāng)年1月份全部進(jìn)入合作醫(yī)療財(cái)政基金專戶。市、縣（市、區(qū)）財(cái)政扶持資金在每年6月30日前全額劃入合作醫(yī)療財(cái)政基金專戶。各縣（市、區(qū)）要在9月20日前向市財(cái)政局、衛(wèi)生局報(bào)告當(dāng)年農(nóng)民個(gè)人繳納資金和各級(jí)財(cái)政扶持資金的入戶情況（附原始憑證復(fù)印件），并提出申請(qǐng)省財(cái)政合作醫(yī)療補(bǔ)助資金報(bào)告。

三、加強(qiáng)宣傳發(fā)動(dòng)工作

合作醫(yī)療運(yùn)行年度從每年1月1日起至12月31日止，第四季度為下一年度合作醫(yī)療宣傳發(fā)動(dòng)期。各縣（市、區(qū)）在每年8月份完成下年度合作醫(yī)療工作方案的修訂?？h級(jí)合作醫(yī)療方案須經(jīng)市農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審定。各級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開(kāi)會(huì)議，協(xié)調(diào)意見(jiàn)。縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)由政府召開(kāi)農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動(dòng)工作會(huì)議，部署宣傳發(fā)動(dòng)工作。每年9月份完成宣傳發(fā)動(dòng)工作部署；10月至11月為集中宣傳發(fā)動(dòng)、向農(nóng)戶收款階段；11月30日基本完成向農(nóng)戶收款的工作；12月為資金入戶、登記造冊(cè)、統(tǒng)計(jì)上報(bào)、錄入電腦階段。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金在12月上旬全部劃入縣合作醫(yī)療基金收入戶。各類幫扶資金，同時(shí)劃入基金收入戶。12月中旬，各縣（市、區(qū)）進(jìn)行核查，查漏補(bǔ)缺。12月下旬，市組織檢查，核實(shí)上報(bào)人數(shù)。各地實(shí)際參合人數(shù)，以參合人數(shù)名冊(cè)、12月20日前劃入基金收入戶資金和電腦錄入名單為準(zhǔn)。

四、建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制

堅(jiān)持以保大病為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。*年，合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比例鎮(zhèn)級(jí)達(dá)到60%以上，縣（市、區(qū)）級(jí)補(bǔ)償比例達(dá)到40%以上，縣外達(dá)到30%以上，補(bǔ)償封頂線1檔達(dá)到3萬(wàn)元，2檔達(dá)到5萬(wàn)元。到2010年，合作醫(yī)療實(shí)際住院費(fèi)用總補(bǔ)償比例不低于40%，鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)償比例達(dá)到60%，縣級(jí)補(bǔ)償比例達(dá)到50%，縣外達(dá)到40%。補(bǔ)償封頂線達(dá)到3—5萬(wàn)元。將合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜，在市內(nèi)中醫(yī)院住院者，報(bào)銷比例可提高5—10%。最大限度發(fā)揮合作醫(yī)療基金效益，資金使用率達(dá)到當(dāng)年籌資的90%左右。合理運(yùn)用補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。實(shí)行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站合作醫(yī)療門診補(bǔ)償制度。計(jì)劃生育內(nèi)住院分娩一次補(bǔ)償100—300元。

五、規(guī)范補(bǔ)償報(bào)銷方式

*年，參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，全部采用即時(shí)補(bǔ)償方式。2010年，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償。參合農(nóng)民可以自主選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度或報(bào)告制度（在外務(wù)工或探親因病住院者，必須提供所在單位證明和醫(yī)院住院科室電話號(hào)碼）。主管部門定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，在協(xié)議規(guī)定的日期內(nèi)撥付資金。經(jīng)許可在外地就醫(yī)的參合農(nóng)民，憑住院費(fèi)用收據(jù)、住院證明、費(fèi)用清單、個(gè)人證件，在3個(gè)月內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償。認(rèn)真落實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)怯浿贫?，?jīng)辦人員嚴(yán)格遵守合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷制度和崗位責(zé)任制，工作績(jī)效與考評(píng)掛鉤。

六、建立嚴(yán)格的基金管理機(jī)制

合作醫(yī)療基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，以縣（市、區(qū)）為單位實(shí)行專戶存儲(chǔ)，統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行。各縣（市、區(qū)）建立嚴(yán)格的管理機(jī)制，確?；鸢踩?。認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，健全檢查監(jiān)督制度，嚴(yán)格查處虛報(bào)、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳等行為。對(duì)上級(jí)下達(dá)的扶持資金必須在10日內(nèi)劃入基金專戶，逾期不劃入專戶視為挪用。市級(jí)合作醫(yī)療主管部門每年對(duì)縣級(jí)基金使用情況進(jìn)行一次檢查。縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金每年審計(jì)一次?？h級(jí)設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)合作醫(yī)療基金管理使用的監(jiān)督檢查。合作醫(yī)療基金管理實(shí)行責(zé)任追究制。

七、落實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療政務(wù)公開(kāi)工作

縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村對(duì)農(nóng)民的合作醫(yī)療補(bǔ)償及醫(yī)療救助情況每月公布一次。公布地點(diǎn)為縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院、村委會(huì)和衛(wèi)生站，縣（市、區(qū)）還必須在縣公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公布。公布內(nèi)容包括受補(bǔ)償人的姓名、住址、補(bǔ)償金額和時(shí)間。資金收支、使用情況每季度公布一次。

八、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，由主管部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，定期進(jìn)行檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療目錄和收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)等不正當(dāng)醫(yī)療行為。

九、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助制度

繼續(xù)完善縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助制度，幫助農(nóng)村低保戶、五保戶、殘疾人和貧困人口參加合作醫(yī)療。對(duì)合作醫(yī)療補(bǔ)償之后仍有較大困難的人群實(shí)施醫(yī)療救助?！夺t(yī)療救助實(shí)施辦法》由各縣（市、區(qū)）自行制定，將合作醫(yī)療制度與醫(yī)療救助制度相銜接。

十、建立穩(wěn)定的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍

健全合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際工作需要，落實(shí)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生行政部門是農(nóng)村合作醫(yī)療行政主管部門?？h級(jí)設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，配專職人員5—10人，承擔(dān)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)配農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員1—2人。合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)由本級(jí)財(cái)政按參合人數(shù)人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)予以安排。

十一、實(shí)行信息化管理

合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信息化管理，上網(wǎng)辦理補(bǔ)償。每年12月，必須將下年度參合人員名單全部輸入電腦，參合人數(shù)以信息統(tǒng)計(jì)資料為準(zhǔn)。參合人員在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行網(wǎng)上審核，即時(shí)補(bǔ)償；在外地住院的，在指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上報(bào)銷。信息數(shù)據(jù)適時(shí)上傳省合作醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，各級(jí)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控。合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)實(shí)行月報(bào)制度。