醫(yī)?；饘徲媽?shí)施方案精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
未實(shí)現(xiàn)全區(qū)大病保險統(tǒng)籌前，試點(diǎn)市結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平和大病保險保障水平等5個因素，以市為單位，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人每年不高于35元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)市可根據(jù)5因素科學(xué)測算確定，按年度實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中統(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，以試點(diǎn)市為單位按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生部門組織實(shí)施。
（四）統(tǒng)籌范圍
統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的試點(diǎn)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
二、保障內(nèi)容
（一）保障時間
大病保險保障起止時間、結(jié)算年度起止時間原則上與各試點(diǎn)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、新農(nóng)合保險期間一致，也可以與自然年時間一致。2013年大病保險試點(diǎn)工作原則上從2013年1月起實(shí)施。
（二）保障對象
試點(diǎn)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個人負(fù)擔(dān)的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各試點(diǎn)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2013年起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不得高于15000元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合也可分別設(shè)定不同的起付線。起步階段可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。由各試點(diǎn)市綜合人力資源社會保障、衛(wèi)生部門意見后統(tǒng)一出臺相關(guān)辦法，明確不列入大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍，報自治區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生部門備案。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策。對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后扣除起付線后的個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。分段報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個年度合計的實(shí)際支付比例均不低于53%。起付線和報銷比例今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
需轉(zhuǎn)省外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報銷比例統(tǒng)一為50%。做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接。城市低保對象中的“三無人員”、五保戶、其他城鄉(xiāng)低保對象及城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，對經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
三、支付方式
（一）資金支付
各試點(diǎn)市原則上實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。各試點(diǎn)市、縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病保險資金由市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險一次性劃轉(zhuǎn)97.5%，余下2.5%年底由試點(diǎn)市組織相關(guān)部門考核后再給予結(jié)算。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)每月25日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人。
（二）結(jié)算方式
單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請之日起1個月內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險費(fèi)用；單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末對參保人按起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例給予一次性補(bǔ)償。
（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制
試點(diǎn)市要遵循收支平衡、保本微利原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。在計算盈利率、虧損時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)，由各試點(diǎn)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)試點(diǎn)情況逐年調(diào)整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機(jī)構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，經(jīng)衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估后符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)?；踞t(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買保險
招標(biāo)工作由各試點(diǎn)市人力資源社會保障、衛(wèi)生和財政部門聯(lián)合實(shí)施，在招標(biāo)前期公布當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、保監(jiān)等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。自治區(qū)相關(guān)部門在大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等方面指導(dǎo)試點(diǎn)市開展大病保險工作。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險。一個試點(diǎn)市只能由一家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或一個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。承辦大病醫(yī)療保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和自治區(qū)印發(fā)的招標(biāo)文件為準(zhǔn)。
（三）規(guī)范大病保險合同管理
試點(diǎn)市衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革、保監(jiān)等部門結(jié)合本市實(shí)際情況制定合同范本。試點(diǎn)市人力資源社會保障、衛(wèi)生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則不低于3年，試點(diǎn)階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。
（四）探索實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險保障對象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)，努力實(shí)現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，自治區(qū)外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計超過起付線申請補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊?，?jīng)向患者參保參合所在地申請，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在1個月內(nèi)辦結(jié)。
五、實(shí)施步驟
為積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作，實(shí)行試點(diǎn)先行、逐步推開。2013年起選擇柳州、欽州市開展大病保險試點(diǎn)，成熟一個增加一個，不斷完善政策、逐步推開，力爭到2014年在全區(qū)全面開展大病保險工作，初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
第一階段：啟動試點(diǎn)。2013年1月，柳州、欽州市制訂開展大病保險試點(diǎn)工作的具體方案，確定起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際支付比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等，啟動大病保險試點(diǎn)工作。
第2篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、醫(yī)療救助基金（以下簡稱醫(yī)療救助金）按基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌地區(qū)建立。凡參加基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休、退職人員），都要參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助。
二、醫(yī)療救助金由用人單位和參保人員共同繳納。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的原則確定。用人單位每月為每個參保人員（含退休、退職人員）繳納4元，個人每月繳納3元。個人繳納的部分由單位代為扣繳，單位和個人的醫(yī)療救助金按月繳納，也可按年年初一次性繳納。凡符合公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的單位，單位繳納的醫(yī)療救助金從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中列支。
三、用人單位在按時足額繳納參保人員全部醫(yī)療救助金后，方可享受醫(yī)療救助。參保單位和職工應(yīng)繳醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，地稅部門征收。
四、醫(yī)療救助金用于按比例負(fù)擔(dān)參加基本醫(yī)療保險人員在患大病、重病時，年度內(nèi)所發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、醫(yī)療救助金最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按比例支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。具體比例為醫(yī)療救助金負(fù)擔(dān)85%，個人負(fù)擔(dān)15%。我縣醫(yī)療救助金最高支付限額確定為每個醫(yī)保年度10萬元（含基本醫(yī)療保險最高支付限額和進(jìn)入醫(yī)療救助的個人自付部分）。
對連續(xù)參加醫(yī)療救助，同時在此期間沒有使用醫(yī)療救助基金的參保人員，每滿5年醫(yī)療救助金最高支付限額提高10%。
五、醫(yī)療救助金要納入財政社會保障基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占挪用。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助金的管理和支付，并建立健全財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，接受財政部門的監(jiān)督。
六、參加醫(yī)療救助的人員，如發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用需使用醫(yī)療救助金時，應(yīng)由患者或人及時寫出申請，經(jīng)所在單位同意，并附參保人員住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)說明和意見，報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)同意后，所需醫(yī)療費(fèi)用，暫由患者及其親屬或其所在單位墊付，待治療終結(jié)后，憑醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、正規(guī)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)清單、出院小結(jié)、檢查化驗(yàn)單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。
第3篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、目標(biāo)和原則
(一)工作目標(biāo)
到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉(xiāng)、管理健全、運(yùn)行規(guī)范，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難的問題得到有效緩解。
(二)基本原則
1．政府救助為主，社會互助、慈善救助為補(bǔ)充；
2．救助標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
3．屬地管理，突出重點(diǎn)，分類施救；
4．與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。
二、救助范圍和對象
(一)救助對象
本轄區(qū)內(nèi)持有常駐戶口的以下居民：
1．城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；
2．五保供養(yǎng)對象(含農(nóng)村孤兒)；
3．重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)；
4．因患有各系統(tǒng)重大疾病、重殘喪失勞動能力或因突發(fā)事件住院醫(yī)療費(fèi)用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。
救助對象中的前三類人員享受除臨時救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時救助方式。
(二)下列情形不予救助
1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復(fù)、預(yù)防等發(fā)生的費(fèi)用；
3．因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；
4．自請醫(yī)生、婚檢、救護(hù)車費(fèi)等。
三、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)
以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。
(一)住院救助。已參保參合的救助對象，住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險或新農(nóng)合報銷后，按個人自理費(fèi)用（個人自理費(fèi)用為城鎮(zhèn)醫(yī)保內(nèi)金額和新農(nóng)合參與補(bǔ)償金額減報銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對象，總醫(yī)療費(fèi)用80%部分，按已參保參合對象相同比例進(jìn)行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮(zhèn)低保中“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院，經(jīng)醫(yī)療保險或新農(nóng)合報銷后個人自理總醫(yī)療費(fèi)用（含城市醫(yī)保外金額和新農(nóng)合不予補(bǔ)償金額）在15000元年封頂線以內(nèi)全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。
(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經(jīng)醫(yī)保和新農(nóng)合報銷后個人自理費(fèi)用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實(shí)施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據(jù)每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金量、救助對象人數(shù)和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。
(三)臨時救助。城鄉(xiāng)低保對象、五保供養(yǎng)對象和重點(diǎn)優(yōu)撫對象以外的其他低收入家庭成員，符合本實(shí)施方案中救助對象第四款規(guī)定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經(jīng)醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷后，個人自理費(fèi)用達(dá)到15000元以上、未參合參保人員總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后剩余的80%部分達(dá)到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時救助不規(guī)定年內(nèi)救助次數(shù)，首次救助未達(dá)到年封頂線的，以后再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不再設(shè)救助底線，按個人自理費(fèi)用的40%比例繼續(xù)實(shí)施救助，達(dá)到年救助封頂線8000元為止。
(四)二次救助。年末資金累計結(jié)余超過當(dāng)年籌集額15%時，利用超出部分對住院救助及特殊慢性病門診救助對象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況確定具體二次救助標(biāo)準(zhǔn)。
(五)慈善救助?；即?、重疾病經(jīng)醫(yī)療救助后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重的救助對象，可通過慈善捐贈款給予救助。
四、救助程序
(一)住院救助“一站式”服務(wù)。
縣民政部門依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結(jié)算同步。在全縣內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，救助對象持醫(yī)療卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證明及低保證、五保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件直接到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在核對確認(rèn)身份后，個人只需預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用中個人承擔(dān)部分，居民醫(yī)保或新農(nóng)合和醫(yī)療救助報銷部分由醫(yī)院墊付，出院即時結(jié)算。
(二)門診慢性病救助“一站式”服務(wù)。
由個人向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))提出申請，患特殊慢性病門診的救助對象在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，在核對確認(rèn)身份后，個人只需交納個人承擔(dān)的費(fèi)用，相關(guān)部門可報銷的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，并依據(jù)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)軟件實(shí)行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。門診慢性病救助，由個人向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))申請，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病史資料，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))對申請救助對象進(jìn)行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》?？h民政局每半年審批一次，救助對象持身份證、五保證、低保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件，自由選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購藥。民政局定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。精神病患者可到專業(yè)精神病院購藥，憑正規(guī)發(fā)票到民政局辦理救助手續(xù)。
(三)臨時救助、二次救助和醫(yī)前救助流程。
臨時救助由個人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶核查，申請人要提交個人相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療報銷憑證等資料。對符合救助條件的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))在申請人所居住的村(社區(qū))公示3日，無異議后上報縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個人申請，由縣民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況，憑醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對年內(nèi)已救助的對象中個人自理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額給予直接二次救助，并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或?qū)嵭猩鐣l(fā)放。對救助對象中患危急重癥需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或急診的，縣民政局根據(jù)個人申請，及時給予1000-2000元的醫(yī)前救助，保證其得到及時有效治療。
(四)轉(zhuǎn)診、急診辦理程序。
轉(zhuǎn)診治療的，救助資金通過首診定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，不能通過首診醫(yī)院結(jié)算的救助對象可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請，由民政部門審批救助，救助資金社會化發(fā)放。未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合批準(zhǔn)到上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，一周內(nèi)向縣民政部門提出申請，待治療結(jié)束后，憑出院小結(jié)、出院診斷證明、出院結(jié)算明細(xì)單和住院費(fèi)用收據(jù)，在總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后，余額根據(jù)不同救助對象，給予住院救助或臨時救助。
(五)慈善救助程序。
按《省社會慈善捐贈款使用審批辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理。
縣民政部門對醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料審核有異議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)以及保險機(jī)構(gòu)要協(xié)助核查。
五、基金籌集和管理
(一)基金籌集。要通過建立醫(yī)療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：
1．中央和省財政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金；
2．中央和省安排的福利彩票公益金；
3．縣級財政和福利彩票公益金按規(guī)定預(yù)算內(nèi)安排的醫(yī)療救助資金；
4．按規(guī)定用于農(nóng)村醫(yī)療救助的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共事業(yè)費(fèi)；
5．社會捐贈資金；
6．其他資金。
(二)基金管理。縣級財政部門要在社保基金財政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金籌集、撥付。要堅(jiān)持?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占、挪用、套取醫(yī)療救助資金。積極推行民政審批，財政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店直接結(jié)算；對在非定點(diǎn)醫(yī)院治療的特殊病例，經(jīng)民政部門審批后，能通過指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，否則，由民政部門實(shí)行社會化發(fā)放。二次救助和臨時救助要采取社會化發(fā)放方式。資助城鄉(xiāng)低保對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要嚴(yán)格按照實(shí)際參保參合人數(shù)核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結(jié)余率，年末資金累計結(jié)余控制在當(dāng)年籌集額15%以內(nèi)。醫(yī)療救助基金剩余超過當(dāng)年籌集額的15%時，除二次救助外，可對患慢性病低保對象進(jìn)行免費(fèi)體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。
(三)基金支付及費(fèi)用結(jié)算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財政直接支付管理方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店每月將發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用報縣民政局審核，經(jīng)縣財政局復(fù)核后直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店。
二次救助和臨時救助資金由縣民政局按規(guī)定提出支付計劃，經(jīng)縣財政局復(fù)核后將資金從基金財政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發(fā)放。
六、醫(yī)療服務(wù)
醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，定點(diǎn)藥店要考慮醫(yī)藥集團(tuán)、連鎖藥店的價格優(yōu)勢和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢確定。由于我縣醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)化管理尚處于起步階段，要在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，有計劃分階段在全縣范圍逐步展開。
(一)加強(qiáng)操作管理，提高工作質(zhì)量?？h級民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要實(shí)行住院醫(yī)療救助核查制度，確保醫(yī)療救助對象身份屬實(shí)、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)，避免冒名等騙取醫(yī)療救助資金行為。醫(yī)前救助經(jīng)手人要書寫借款憑據(jù)，并簽署醫(yī)后及時提交相關(guān)醫(yī)療資料和票據(jù)的保證書后，方可批準(zhǔn)救助。慢性病門診救助和臨時救助，要實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時限。要加強(qiáng)救助結(jié)果公開力度，定期將各項(xiàng)救助結(jié)果返回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行公示，對群眾舉報有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。
(二)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。民政部門要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，隨機(jī)抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。嚴(yán)格控制目錄外藥品費(fèi)用比例和診查項(xiàng)目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經(jīng)過患者（或家屬）同意，降低個人負(fù)擔(dān)。
(三)規(guī)范檔案管理和統(tǒng)計報表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助檔案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對醫(yī)療救助工作中形成的材料進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時準(zhǔn)確上報醫(yī)療救助統(tǒng)計報表。
七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為扎實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣民政局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常工作，辦公室主任由張永明兼任。
(二)各部門職責(zé)。民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管指導(dǎo)工作，制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為救助對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；人社部門配合民政部門做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接；財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，確保醫(yī)療救助工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
第4篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平和大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測算確定?；I資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實(shí)施。
（四）統(tǒng)籌范圍
統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
二、保障內(nèi)容
（一）保障時間
大病保險保障時間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。
（二）保障對象
大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運(yùn)行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%。為確?；鸢踩⒏咝н\(yùn)行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定。今后，起付線和報銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報銷比例統(tǒng)一為50%。
做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。
三、支付方式
（一）資金支付
城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)各地實(shí)際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)撥付大病保險保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險費(fèi)資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門聯(lián)合制定。
（二）結(jié)算方式
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險醫(yī)療費(fèi)用。
（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制
各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎勵等費(fèi)用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機(jī)構(gòu);盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買保險
2015年第三批實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險地區(qū)的招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級政府招標(biāo)平臺進(jìn)行采購。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報銷范圍及其比例、實(shí)際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實(shí)際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦、保險監(jiān)管等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或 1個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理
商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。
（三）規(guī)范大病保險合同管理
各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定好保險合同，明確保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。
第5篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、總體要求
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，圍繞保增長、保民生、保穩(wěn)定這一主線和“新、新開放、新發(fā)展”主題，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、糾建并舉、突出重點(diǎn)、統(tǒng)籌推進(jìn)，堅(jiān)決糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)，切實(shí)轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，提高行政效能，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會又好又快發(fā)展提供可靠保證。
二、主要任務(wù)和責(zé)任分工
（一）切實(shí)落實(shí)強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策。嚴(yán)格落實(shí)中央和省、市強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策，完善補(bǔ)貼資金發(fā)放辦法，做好家電和摩托車下鄉(xiāng)工作，嚴(yán)肅查處截留、挪用、克扣強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)補(bǔ)貼資金和亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派等違法違紀(jì)行為；加強(qiáng)對農(nóng)民工培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管。做好漁資打假工作，嚴(yán)肅查處制售假劣漁資等坑害群眾利益行為，對監(jiān)管不力造成漁民損失的實(shí)行行政問責(zé)。（縣糾風(fēng)辦牽頭，縣財政局、農(nóng)水局、經(jīng)貿(mào)局、發(fā)改局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、食品藥品監(jiān)管局等部門配合）
（二）集中整治食品藥品安全問題。督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門和單位依法明確責(zé)任分工，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，逐步建立健全食品藥品安全責(zé)任和預(yù)警、處置體系；加強(qiáng)行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督，完善食品藥品質(zhì)量管理規(guī)范，實(shí)行嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入和產(chǎn)品質(zhì)量追溯、召回制度，加強(qiáng)對食品藥品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)把產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)防安全風(fēng)險。深入開展食品藥品安全專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣食品藥品行為，嚴(yán)肅查處食品藥品安全事故，確保人民群眾飲食用藥安全。（縣食品藥品監(jiān)管局牽頭，縣質(zhì)監(jiān)局、工商局、人口和計衛(wèi)局、經(jīng)貿(mào)局等部門配合）
（三）糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。認(rèn)真落實(shí)國家基本藥物制度，實(shí)行基本藥物集中采購和統(tǒng)一配送，政府興辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購進(jìn)價格實(shí)行零差率銷售。加強(qiáng)對新型漁村合作醫(yī)療資金、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保資金的監(jiān)管，確保資金安全，提高使用效率。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范診療服務(wù)行為，推行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種限價措施。加強(qiáng)對醫(yī)藥價格和廣告的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正各種亂加價、亂收費(fèi)行為，嚴(yán)厲打擊虛假違法醫(yī)藥廣告，嚴(yán)肅查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的各種違紀(jì)違法案件。（縣人口和計衛(wèi)局牽頭，縣食品藥品監(jiān)管局、發(fā)改局、工商局、質(zhì)監(jiān)局、財政局、審計局、糾風(fēng)辦等部門配合）
（四）深入治理教育亂收費(fèi)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門和單位要切實(shí)履行投入和監(jiān)管責(zé)任，完善教育經(jīng)費(fèi)撥付、學(xué)校經(jīng)費(fèi)收入和使用情況的經(jīng)常性審計監(jiān)督制度，確保免費(fèi)義務(wù)教育各項(xiàng)措施落到實(shí)處。規(guī)范各類學(xué)校辦學(xué)收費(fèi)行為，嚴(yán)肅查處違規(guī)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一征訂教輔材料和開辦有償補(bǔ)習(xí)班、義務(wù)教育階段學(xué)校收取與入學(xué)掛鉤的贊助費(fèi)、公辦普通高中招收擇校生違反“三限”（限分?jǐn)?shù)、限人數(shù)、限錢數(shù)）政策等問題。（縣教體局牽頭，縣發(fā)改局、財政局、審計局、糾風(fēng)辦等部門配合）
（五）切實(shí)抓好社保基金、住房公積金、救災(zāi)專項(xiàng)資金的管理和使用。認(rèn)真落實(shí)省、市、縣社?；饘ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案，全面排查社?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險隱患，落實(shí)防范措施，認(rèn)真糾正社保基金征繳、支付和管理存在的問題，嚴(yán)肅查處貪污、截留、擠占、挪用、騙取社保基金等行為。（縣人事勞動和社會保障局牽頭，縣財政局、審計局、糾風(fēng)辦等部門配合）
完善住房公積金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制，對大額資金實(shí)時監(jiān)控，堅(jiān)決糾正和查處擠占、截留、挪用住房公積金等行為，擴(kuò)大住房公積金制度覆蓋面，提高使用效率。（縣住房公積金管理處牽頭，縣建設(shè)局、財政局、審計局、人民銀行縣支行、糾風(fēng)辦等部門配合）
完善救災(zāi)資金財政和審計監(jiān)督制度，規(guī)范資金管理，堅(jiān)決糾正滯留、浪費(fèi)、違規(guī)使用資金等問題，嚴(yán)肅查處貪污、擠占、挪用、騙取救災(zāi)資金等行為，嚴(yán)格責(zé)任追究。（縣民政局牽頭，縣財政局、審計局、發(fā)改局、糾風(fēng)辦等部門配合）
（六）加大治理公路“三亂”工作力度。清理審核涉及交通和車輛的行政事業(yè)性收費(fèi)，全面取消公路養(yǎng)路費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁違反規(guī)定新設(shè)涉路、涉車收費(fèi)項(xiàng)目；及時公示并認(rèn)真落實(shí)“綠色通道”政策，規(guī)范治理超限超載工作和上路執(zhí)法人員的執(zhí)法行為，加強(qiáng)道路交通標(biāo)識和電子執(zhí)法設(shè)備設(shè)置、使用的管理，嚴(yán)肅查處各種名目的公路“三亂”問題。（縣交通局牽頭，縣發(fā)改局、財政局、公安局、糾風(fēng)辦等部門配合）
（七）規(guī)范行業(yè)協(xié)會、市場中介組織的服務(wù)和收費(fèi)行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門要認(rèn)真落實(shí)擴(kuò)內(nèi)需、保增長，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)等一系列政策措施，嚴(yán)肅查處違反規(guī)定向企業(yè)亂收費(fèi)、亂罰款和各種攤派行為。要按照《市規(guī)范行業(yè)協(xié)會、市場中介組織服務(wù)和收費(fèi)行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，推進(jìn)行業(yè)協(xié)會、市場中介組織改革和發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)行業(yè)協(xié)會和市場中介組織與行政機(jī)關(guān)脫鉤。加強(qiáng)對行業(yè)協(xié)會和市場中介組織的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正指定服務(wù)、強(qiáng)行服務(wù)，以及亂收費(fèi)、高收費(fèi)、價格欺詐等問題，減輕企業(yè)和群眾負(fù)擔(dān)。（縣發(fā)改局牽頭，縣民政局、工商局、審計局、人事勞動和社會保障局、財政局、法制辦、糾風(fēng)辦等部門配合）
（八）深入開展民主評議工作。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，完善行為規(guī)范，健全維護(hù)群眾利益的相關(guān)制度，針對存在的突出問題開展專項(xiàng)治理工作，狠剎脫離實(shí)際、弄虛作假、鋪張浪費(fèi)、推諉扯皮的不良風(fēng)氣，堅(jiān)決糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。繼續(xù)對具有經(jīng)濟(jì)和社會管理、行政執(zhí)法、公共服務(wù)職能，與人民群眾生產(chǎn)生活密切相關(guān)的部門、單位或行業(yè)進(jìn)行民主評議，引導(dǎo)各部門各行業(yè)解決突出問題，積極為群眾解難事、辦實(shí)事、做好事。建立民主評議結(jié)果通報制度，并納入反腐倡廉建設(shè)和部門績效考核內(nèi)容。進(jìn)一步辦好“面對面話環(huán)境、心連心促發(fā)展”活動，建立健全民主評議、互聯(lián)網(wǎng)站相結(jié)合的行風(fēng)建設(shè)監(jiān)督體系。（縣糾風(fēng)辦牽頭，縣考核辦、廣播電視臺等部門配合）
（九）做好其他糾風(fēng)專項(xiàng)治理工作。認(rèn)真治理涉企亂收費(fèi)、亂檢查、亂罰款、亂辦班等問題，著力減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。（縣經(jīng)貿(mào)局牽頭，縣發(fā)改局、財政局、法制辦、糾風(fēng)辦等部門配合）
鞏固清理規(guī)范評比達(dá)標(biāo)表彰活動工作成果，著力解決借評比達(dá)標(biāo)表彰活動向基層、企業(yè)和群眾亂收費(fèi)、亂攤派、亂要贊助等問題，建立完善規(guī)范評比達(dá)標(biāo)表彰活動的長效機(jī)制。（縣糾風(fēng)辦牽頭，有關(guān)部門配合）
認(rèn)真糾正公共服務(wù)行業(yè)利用特殊地位、管理優(yōu)勢限制和侵害消費(fèi)者權(quán)益、設(shè)置服務(wù)陷阱、推行強(qiáng)制服務(wù)、價格欺詐以及亂收費(fèi)等損害群眾消費(fèi)權(quán)益的問題。（縣工商局牽頭，縣發(fā)改局、糾風(fēng)辦等部門配合）
嚴(yán)格控制和規(guī)范黨政機(jī)關(guān)舉辦慶典活動，糾正各種鋪張浪費(fèi)和增加基層及群眾負(fù)擔(dān)的違規(guī)行為。（縣政府辦公室牽頭，縣財政局、人事勞動和社會保障局、發(fā)改局、審計局、糾風(fēng)辦等部門配合）
三、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各部門各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對糾風(fēng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，把糾風(fēng)工作擺上重要議事日程，統(tǒng)一研究、部署、考核。主要領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)履行第一責(zé)任人的責(zé)任，分管領(lǐng)導(dǎo)要負(fù)起直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。各有關(guān)部門和單位要堅(jiān)持“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，牽頭部門要精心謀劃，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)；相關(guān)部門要主動配合，按照職責(zé)分工抓好落實(shí)。縣糾風(fēng)辦要加強(qiáng)政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時制定解決問題的辦法、措施。按照建立健全懲防腐敗體系深入推進(jìn)反腐倡廉工作部署和上級糾風(fēng)辦要求，上述9大類14個方面工作的牽頭部門和單位，要結(jié)合實(shí)際，根據(jù)分工和職責(zé)要求，主動與配合部門搞好協(xié)調(diào)聯(lián)系，開展調(diào)查研究，對承擔(dān)的工作制定具體落實(shí)辦法，細(xì)化工作措施，落實(shí)責(zé)任要求。
第6篇：醫(yī)?；饘徲媽?shí)施方案范文
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金;支出;措施
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點(diǎn)。1998年,國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系,成立了醫(yī)療保險基金管理中心;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn),截至2004年,參保單位達(dá)到4300余戶,參保職工總數(shù)達(dá)124萬人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工,而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者,對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴(yán)重
人口老齡化是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時,也加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi),前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%,職工個人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi),僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進(jìn)程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)(負(fù)擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會將會出險。(當(dāng)然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),沒有外來基金注入,僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實(shí)行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說,他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi),年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素,即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫(yī)療保險的供給方(即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療保險的被保險方(即醫(yī)療保險的消費(fèi)者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者),所以,醫(yī)療保險市場上實(shí)際上包含著兩個市場,即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方,而保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機(jī)構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方,保險機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱,逆向選擇和道德風(fēng)險很高,醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。
圖1醫(yī)療保險市場交易主體
圖2醫(yī)療保險市場基本結(jié)構(gòu)
從保險市場分析,由于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)難以對疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動機(jī),從造成過度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險人支付,被保險人無須為醫(yī)療消費(fèi)付款,或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本,消費(fèi)者的實(shí)際需求就會大于他們的實(shí)際需要,這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時,價格下降,需求上升。而對醫(yī)方來說,其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費(fèi)的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴(kuò)張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而增加保險機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在交易中占有絕對優(yōu)勢,居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計算,但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息,所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴(kuò)張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),參保者就診時,無論實(shí)際花費(fèi)的高低,均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費(fèi)用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理,總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中,由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平,在提供服務(wù)時會盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),以獲得超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,從而會出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn),誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險),使得統(tǒng)籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍,對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管,都顯得很無力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險管理措施落后難以到位,個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面
在醫(yī)療保險的擴(kuò)面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對象;在思路上,要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強(qiáng)化管理,堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。
3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度,并要加強(qiáng)日常的財務(wù)管理和會計核算,尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度,通過對賬,及時發(fā)生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制,即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進(jìn)行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計監(jiān)督,定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對醫(yī)療保險費(fèi)的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制,實(shí)行動態(tài)的強(qiáng)化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防,增強(qiáng)參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險
據(jù)測算,一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會降下來,醫(yī)療費(fèi)用自然會節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅(jiān)持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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第7篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。
第二條本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自愿參保；
（三）家庭（個人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、多方籌資；
（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項(xiàng)目治療；
（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，分級管理。
第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。
市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。
縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所，負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。
第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。
第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。
第八條各級財政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助列入同級財政預(yù)決算，財政補(bǔ)助按照實(shí)際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。
第二章參保登記和繳費(fèi)申報
第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）；
（二）本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。
（三）暫無繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第十條參保登記
（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個月內(nèi)辦理變更手續(xù)。
（二）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報登記。
（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時，應(yīng)同時提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的有效證明。
（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應(yīng)同時提供當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會出具的有效證明。
（五）暫無繳費(fèi)能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)同意后，方可辦理參保登記。
第十一條基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納
（一）基本醫(yī)療保險費(fèi)按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當(dāng)年全年的費(fèi)用，下半年參保的，一次性繳清當(dāng)年下半年的費(fèi)用，并從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費(fèi)用。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
（三）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費(fèi)時須進(jìn)行資格審核。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。
從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。
第三章基金籌集
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┎挥嬚鞫?、費(fèi)，由以下幾項(xiàng)構(gòu)成：
（一）家庭（個人）繳納的醫(yī)療保險費(fèi)
（二）各級政府補(bǔ)助資金
（三）醫(yī)保基金利息收入
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入
第十四條各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
第十五條家庭（個人）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：
（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。
（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。
（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。
第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十七條醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療保險待遇。
（一）2009年6月30日以前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
（二）2009年7月1日以后新參保繳費(fèi)人員，自參保繳費(fèi)之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇；超過三個月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第十九條參保后未按時繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
第二十條中斷繳費(fèi)不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費(fèi)之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實(shí)施繳費(fèi)后的次月1日起開始享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費(fèi)之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行；國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設(shè)置住院醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保居民個人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?dān)。
（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金的支付比例分別為：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
第二十四條參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。具體管理細(xì)則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬元。
第二十七條居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)?；饒箐N比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。
中斷繳費(fèi)6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費(fèi)年限重新計算。
第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；
（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；
（四）屬于工傷保險（含職業(yè)?。┲Ц斗秶?；
（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（六）按國家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
第五章基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十條參保居民因病需要住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)持《社會保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人同協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報備案。
上述人員起付線標(biāo)準(zhǔn)按對應(yīng)的醫(yī)院級別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，報銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第六章基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督
第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確保基金安全。
第三十三條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬纳鐣O(jiān)督。
第8篇：醫(yī)?；饘徲媽?shí)施方案范文
1.基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保
截至2012年底，全省城鄉(xiāng)居民參?？?cè)藬?shù)達(dá)到3760.1萬人。其中，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到3112萬人，參合率達(dá)到98.03%；城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)到648.1萬人，參保率達(dá)到95.87%。全省基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)基本形成，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。
2.大幅提高村醫(yī)待遇
2012年5月，省政府召開全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)工作會議，下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展的意見》（黔府發(fā)〔2012〕13號），對鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策性補(bǔ)助提高到人均817元/月，各級財政補(bǔ)助資金全部到位，切實(shí)提高了村醫(yī)待遇。部分市（州）還進(jìn)一步提高了村醫(yī)的政策性補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：貴陽市提高到人均1017元/月；畢節(jié)市、銅仁市提高到人均917元/月；黔西南州規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)類大學(xué)本科畢業(yè)或取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的村醫(yī)，月補(bǔ)助不低于1717元，臨床醫(yī)學(xué)類?？飘厴I(yè)生或中專畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村醫(yī)，月補(bǔ)助不低于1317元。
3.重大疾病保障范圍不斷擴(kuò)大
由2011年的農(nóng)村兒童先心病、急性白血病2類疾病擴(kuò)大到尿毒癥、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類疾病保障，并實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。三分之一的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)還開展了血友病等12類重大疾病保障試點(diǎn)，全省列入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的病種已經(jīng)達(dá)到20種。同時，積極探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，制定了《貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案》，目前方案已經(jīng)省政府同意，近期將印發(fā)實(shí)施。
4.大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
2012年，貴州共爭取到中央預(yù)算內(nèi)投資62100萬元，用于安排8個縣級中醫(yī)院、430個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。同時，省級財政投入專項(xiàng)資金2億元安排了130所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目。中央預(yù)算內(nèi)投資4600萬元繼續(xù)支持全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)建設(shè)。近三年國家安排全省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目陸續(xù)建成并投入使用，全省每個行政村都有標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室目標(biāo)業(yè)已實(shí)現(xiàn)。目前，全省已基本形成了以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為支撐、縣級醫(yī)院為中心的基本醫(yī)療服務(wù)體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到較大提高，群眾看病就醫(yī)的環(huán)境得到了改善。
5.縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面啟動
2012年，全省全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，將12個縣列入了國家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，并制定了《貴州省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》、《關(guān)于推進(jìn)縣級試點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的工作方案》等配套文件。目前，遵義市6個試點(diǎn)縣的縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院全面推開了以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，通過增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等途徑補(bǔ)償醫(yī)院由于取消藥品加成后減少的合理收入。其余的6個縣綜合改革試點(diǎn)工作也陸續(xù)啟動，全面取消藥品加成，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入等途徑進(jìn)行補(bǔ)償。
6.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心由治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變
繼續(xù)向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供10類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面落實(shí)了人均25元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。積極開展兒童、孕產(chǎn)婦和65歲以上老人健康管理以及高血壓、糖尿病、重性精神疾病規(guī)范化管理。截至2012年底，全省完成城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子健檔人數(shù)2710萬人，規(guī)范化電子建檔率達(dá)到77.9%；全省高血壓、糖尿病慢性病規(guī)范化管理人數(shù)分別為222.35萬人、65.14萬人，規(guī)范化管理率分別為40.72%和26.75%，超額完成了國家下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心從制度安排上，實(shí)現(xiàn)了由治療為主向預(yù)防為主的重大轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)居民健康水平得到進(jìn)一步提高。
7.開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)
貴陽市被確定為國家10個全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)城市之一，在組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、推行防治結(jié)合的契約服務(wù)、實(shí)行人頭包干的支付制度、建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制、形成自由選擇的競爭機(jī)制、構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式等六個方面進(jìn)行改革探索。同時，結(jié)合本地實(shí)際，在?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)注冊為全科醫(yī)生、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生補(bǔ)助、全科醫(yī)生高級崗位設(shè)置比例、全科醫(yī)生特設(shè)崗位、全科醫(yī)生職稱晉升、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面進(jìn)行探索創(chuàng)新。通過推進(jìn)試點(diǎn)工作，努力實(shí)現(xiàn)“簽約居民得實(shí)惠、全科醫(yī)生受鼓舞、服務(wù)模式得轉(zhuǎn)變、機(jī)制創(chuàng)新得發(fā)展”的目標(biāo)，有效推動全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立穩(wěn)定契約服務(wù)關(guān)系，居民將享受到家庭醫(yī)生服務(wù)。
8.不斷深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革
全省各縣（市、區(qū)）繼續(xù)深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。部分地區(qū)結(jié)合新的財務(wù)制度的實(shí)施，及時完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余使用管理辦法。對于按質(zhì)保量完成年度核定任務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，收支結(jié)余部分允許按規(guī)定使用。目前，全省已有70個縣（市、區(qū)）規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余可用于改善待遇，占縣（市、區(qū)）總數(shù)的79.55%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)化解工作進(jìn)展順利，各地在規(guī)定時間內(nèi)均完成了債務(wù)清理核實(shí)工作和債務(wù)審計鎖定、公示以及債務(wù)上報工作。2012年，全省已將國家和省財政化債補(bǔ)助資金2.1億元下達(dá)到各地。
9. 基本醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升
截至2012年底，全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到70%以上和75%以上，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均達(dá)到了10萬元，分別高于全省居民年均可支配收入的6倍以上和全國農(nóng)民年人均純收入的8倍以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，基本醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。
第9篇：醫(yī)保基金審計實(shí)施方案范文
一、進(jìn)一步提高參合率
*年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，以“全面規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大受益面，提高保障水平，提高管理水平”為主題，基本實(shí)現(xiàn)所有農(nóng)村人口都享有合作醫(yī)療或其他醫(yī)保制度的保障。各縣（市、區(qū)）農(nóng)村人口參合率保持在90%以上，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療。
二、建立穩(wěn)定增長的籌資機(jī)制
*年每人年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到60元以上，其中省財政補(bǔ)助資金每人35元，農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)為10元以上，市財政扶持每人6元，縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政扶持每人9元。*年，農(nóng)民參合全部實(shí)行兩檔制，第2檔以村為單位自愿參加，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于每人20元。2010年，農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到20元以上，各級財政扶持資金達(dá)到80元以上，合作醫(yī)療總籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年100元以上。農(nóng)民繳交資金必須在上年12月份劃入基金收入戶，在當(dāng)年1月份全部進(jìn)入合作醫(yī)療財政基金專戶。市、縣（市、區(qū)）財政扶持資金在每年6月30日前全額劃入合作醫(yī)療財政基金專戶。各縣（市、區(qū)）要在9月20日前向市財政局、衛(wèi)生局報告當(dāng)年農(nóng)民個人繳納資金和各級財政扶持資金的入戶情況（附原始憑證復(fù)印件），并提出申請省財政合作醫(yī)療補(bǔ)助資金報告。
三、加強(qiáng)宣傳發(fā)動工作
合作醫(yī)療運(yùn)行年度從每年1月1日起至12月31日止，第四季度為下一年度合作醫(yī)療宣傳發(fā)動期。各縣（市、區(qū)）在每年8月份完成下年度合作醫(yī)療工作方案的修訂?？h級合作醫(yī)療方案須經(jīng)市農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審定。各級農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開會議，協(xié)調(diào)意見?？h（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)由政府召開農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作會議，部署宣傳發(fā)動工作。每年9月份完成宣傳發(fā)動工作部署；10月至11月為集中宣傳發(fā)動、向農(nóng)戶收款階段；11月30日基本完成向農(nóng)戶收款的工作；12月為資金入戶、登記造冊、統(tǒng)計上報、錄入電腦階段。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金在12月上旬全部劃入縣合作醫(yī)療基金收入戶。各類幫扶資金，同時劃入基金收入戶。12月中旬，各縣（市、區(qū)）進(jìn)行核查，查漏補(bǔ)缺。12月下旬，市組織檢查，核實(shí)上報人數(shù)。各地實(shí)際參合人數(shù)，以參合人數(shù)名冊、12月20日前劃入基金收入戶資金和電腦錄入名單為準(zhǔn)。
四、建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制
堅(jiān)持以保大病為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。*年，合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比例鎮(zhèn)級達(dá)到60%以上，縣（市、區(qū)）級補(bǔ)償比例達(dá)到40%以上，縣外達(dá)到30%以上，補(bǔ)償封頂線1檔達(dá)到3萬元，2檔達(dá)到5萬元。到2010年，合作醫(yī)療實(shí)際住院費(fèi)用總補(bǔ)償比例不低于40%，鎮(zhèn)級補(bǔ)償比例達(dá)到60%，縣級補(bǔ)償比例達(dá)到50%，縣外達(dá)到40%。補(bǔ)償封頂線達(dá)到3—5萬元。將合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜，在市內(nèi)中醫(yī)院住院者，報銷比例可提高5—10%。最大限度發(fā)揮合作醫(yī)療基金效益，資金使用率達(dá)到當(dāng)年籌資的90%左右。合理運(yùn)用補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。實(shí)行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站合作醫(yī)療門診補(bǔ)償制度。計劃生育內(nèi)住院分娩一次補(bǔ)償100—300元。
五、規(guī)范補(bǔ)償報銷方式
*年，參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，全部采用即時補(bǔ)償方式。2010年，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)行即時補(bǔ)償。參合農(nóng)民可以自主選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度或報告制度（在外務(wù)工或探親因病住院者，必須提供所在單位證明和醫(yī)院住院科室電話號碼）。主管部門定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，在協(xié)議規(guī)定的日期內(nèi)撥付資金。經(jīng)許可在外地就醫(yī)的參合農(nóng)民，憑住院費(fèi)用收據(jù)、住院證明、費(fèi)用清單、個人證件，在3個月內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償。認(rèn)真落實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)怯浿贫?，?jīng)辦人員嚴(yán)格遵守合作醫(yī)療補(bǔ)償報銷制度和崗位責(zé)任制，工作績效與考評掛鉤。
六、建立嚴(yán)格的基金管理機(jī)制
合作醫(yī)療基金實(shí)行縣級統(tǒng)籌，以縣（市、區(qū)）為單位實(shí)行專戶存儲，統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行。各縣（市、區(qū)）建立嚴(yán)格的管理機(jī)制，確?；鸢踩?。認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度和會計制度，健全檢查監(jiān)督制度，嚴(yán)格查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳等行為。對上級下達(dá)的扶持資金必須在10日內(nèi)劃入基金專戶，逾期不劃入專戶視為挪用。市級合作醫(yī)療主管部門每年對縣級基金使用情況進(jìn)行一次檢查?？h級農(nóng)村合作醫(yī)療基金每年審計一次?？h級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)對合作醫(yī)療基金管理使用的監(jiān)督檢查。合作醫(yī)療基金管理實(shí)行責(zé)任追究制。
七、落實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療政務(wù)公開工作
縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村對農(nóng)民的合作醫(yī)療補(bǔ)償及醫(yī)療救助情況每月公布一次。公布地點(diǎn)為縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院、村委會和衛(wèi)生站，縣（市、區(qū)）還必須在縣公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公布。公布內(nèi)容包括受補(bǔ)償人的姓名、住址、補(bǔ)償金額和時間。資金收支、使用情況每季度公布一次。
八、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理
落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，由主管部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，定期進(jìn)行檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療目錄和收費(fèi)價格標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)等不正當(dāng)醫(yī)療行為。
九、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助制度
繼續(xù)完善縣級農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助制度，幫助農(nóng)村低保戶、五保戶、殘疾人和貧困人口參加合作醫(yī)療。對合作醫(yī)療補(bǔ)償之后仍有較大困難的人群實(shí)施醫(yī)療救助?！夺t(yī)療救助實(shí)施辦法》由各縣（市、區(qū)）自行制定，將合作醫(yī)療制度與醫(yī)療救助制度相銜接。
十、建立穩(wěn)定的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍
健全合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際工作需要，落實(shí)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生行政部門是農(nóng)村合作醫(yī)療行政主管部門?？h級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，配專職人員5—10人，承擔(dān)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)配農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員1—2人。合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)由本級財政按參合人數(shù)人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)予以安排。
十一、實(shí)行信息化管理
合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信息化管理，上網(wǎng)辦理補(bǔ)償。每年12月，必須將下年度參合人員名單全部輸入電腦，參合人數(shù)以信息統(tǒng)計資料為準(zhǔn)。參合人員在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行網(wǎng)上審核，即時補(bǔ)償；在外地住院的，在指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上報銷。信息數(shù)據(jù)適時上傳省合作醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，各級實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控。合作醫(yī)療統(tǒng)計實(shí)行月報制度。
