醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

近期，河北省秦皇島市對38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進(jìn)行了檢查。檢查結(jié)果表明，在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有35家不同程度地存在著違規(guī)現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在：一是不合理收費(fèi)。有的醫(yī)院無檢查報告卻有收費(fèi)記錄；有的一級護(hù)理按重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。二是不合理用藥。有的醫(yī)院用藥無依據(jù)，有的隨意使用醫(yī)保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有21家存在“掛床”住院現(xiàn)象，占接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的55％；有的醫(yī)院四個患者同住一張病床；有的患者無固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫(yī)療保險支付范圍的病種轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險結(jié)算。如：意外傷害、矯形手術(shù)、吸宮、刮宮、上節(jié)育環(huán)等。

以上這些違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，究其原因，主要有以下幾點(diǎn)；一、改革不到位。近年來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了改革，但是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療費(fèi)上去想辦法，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中藥費(fèi)所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫(yī)療保險制度改革的深化。二、利益驅(qū)動。因為醫(yī)療保險是第三方付費(fèi)，共同利益的促使醫(yī)患雙方合謀套取或騙取醫(yī)?；?，從中各得其利；在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患之間的信息高度不對稱，誘使患者使用醫(yī)保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫(yī)保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫(yī)療保險管理制度包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理都存在著不完善的地方，這給定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生有了可乘之機(jī)。四、監(jiān)管不力。主要是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實(shí)際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策宣傳、社會監(jiān)督、發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象不可忽視的因素。

管好用好醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的神圣職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控，是管好用好醫(yī)療?；鸬年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，給醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實(shí)《社會保險法》為契機(jī)，深化改革，不斷完善各項管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫(yī)療保險基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家應(yīng)下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，徹底實(shí)行醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院回歸公益性，與醫(yī)療保險制度改革相互適應(yīng)、相互配合，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理用藥、合理施治。

2　認(rèn)真宣傳貫徹《社會保險法》，促進(jìn)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會各界牢固樹立在醫(yī)療保險管理方面的法制觀念，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確履行職責(zé)、參保人員就醫(yī)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管以及社會各界監(jiān)督營造良好的氛圍，以保證醫(yī)療保險基金在正確的軌道上平穩(wěn)運(yùn)行，共同維護(hù)醫(yī)療保險基金的安全。

3　完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。建立必要的考核指標(biāo)，要重點(diǎn)考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險備藥率、醫(yī)療服務(wù)中的基本醫(yī)療保險藥品使用率和參保人員個人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)率，同時根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別確定各項指標(biāo)合理的比例，寫入定點(diǎn)協(xié)議，定期考核。認(rèn)真執(zhí)行的給予一定的獎勵，違規(guī)的給予一定的處罰。激勵和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)，維護(hù)醫(yī)療保險基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇具有醫(yī)療管理經(jīng)驗的人員派駐各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院醫(yī)療保險部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)苗頭，將其消滅在萌芽狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金監(jiān)管關(guān)口前移，也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險部門的作用得到充分發(fā)揮，從而也彌補(bǔ)了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查力量的不足。

5　推行醫(yī)保醫(yī)師制度。在此項制度建立之初，可由醫(yī)保醫(yī)師自行申報，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。在日常管理中，簽訂協(xié)議，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和獎懲機(jī)制，對認(rèn)真履行協(xié)議、參保人員滿意度高的要予以獎勵；對違規(guī)者視情節(jié)輕重分別給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，直至追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。由此管住醫(yī)生手中的筆，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生嚴(yán)格自律，認(rèn)真服務(wù)參保人員。

第2篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌（以下簡稱“州級統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險需求，實(shí)現(xiàn)州級統(tǒng)籌“五個統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。

1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。

退休人員個人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號）

2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號）

3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號、州政府屆三十二次常務(wù)會議紀(jì)要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

2、各級政府補(bǔ)助資金納入本級財政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時，由州人力資源和社會保障部門提出調(diào)整方案，報州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)?；?，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報賬制。

2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實(shí)行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級部門提出支付申請，經(jīng)上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省財政廳、原勞動保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金財務(wù)管理制度和會計核算辦法。

五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）補(bǔ)助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷時個人自負(fù)部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無繼承人的個人賬戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫(yī)藥費(fèi)用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人承擔(dān)。

補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個人負(fù)擔(dān)7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個人負(fù)擔(dān)6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個人負(fù)擔(dān)5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計為10萬元。

3、大額醫(yī)藥費(fèi)用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫(yī)療費(fèi)用,個人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。

（三）補(bǔ)助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請后定期結(jié)算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請、審核、支付。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

按照資源共享、分級利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎懲制度，實(shí)行動態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明?？祻?fù)期的病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評價制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡(luò)管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“一卡通”的目標(biāo)。

八、機(jī)構(gòu)管理

按照精簡、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績效評價體系，考核激勵機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。

九、工作要求

州級統(tǒng)籌工作是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。

第3篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實(shí)總理“發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。

我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強(qiáng)和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。

再者，目前我國醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點(diǎn)；據(jù)估算，我國醫(yī)療費(fèi)用增長部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С觥＿@既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險業(yè)進(jìn)行社會風(fēng)險管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

因此，楊金生委員針對發(fā)展商業(yè)健康保險，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個觀點(diǎn)――

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險等市場機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個分開”，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險，支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險公司承辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計保險產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險是與基本醫(yī)療保險緊密銜接的，實(shí)現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，提高風(fēng)險控制和服務(wù)管理的針對性；同時，有助于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進(jìn)商業(yè)健康保險，實(shí)行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價值的典型經(jīng)驗。但是，在新醫(yī)改實(shí)施過程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場機(jī)制的作用，對引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點(diǎn)建議――

第一、按照溫總理《政府工作報告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會民眾的福祉。同時，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理等創(chuàng)新實(shí)踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險監(jiān)管費(fèi)和保險保障基金等。同時，優(yōu)先鼓勵實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾碚?，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補(bǔ)充醫(yī)療保險或向商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時，調(diào)整相關(guān)財政稅費(fèi)政策，對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財政補(bǔ)貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強(qiáng)行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實(shí)“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊伍、運(yùn)行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險控制、費(fèi)用審核報銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實(shí)處，真正形成并實(shí)現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險機(jī)構(gòu)的健康管理平臺實(shí)現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。

第4篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

整合目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險以及新農(nóng)合保險，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保險制度改革的重要內(nèi)容。本文針對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌發(fā)展，首先介紹了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的概念，進(jìn)而分析了在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌推進(jìn)過程中可能面臨的一些問題，并就加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌，提出了幾項可行建議措施。

【關(guān)鍵詞】

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險;統(tǒng)籌;改革近年來，我國社會醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展完善，形成了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度等在內(nèi)的多種醫(yī)療保險制度，已經(jīng)接近實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。但是，目前在我國的醫(yī)療保險制度體系中，仍然存在著明顯的二元醫(yī)療保險制度特點(diǎn)，已經(jīng)難以適應(yīng)我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展的實(shí)際需要。因此，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的均衡發(fā)展，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保險改革的重要內(nèi)容，這對于提升醫(yī)療保險制度整體水平也具有非常重要的作用。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌概述

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，主要是指在我國醫(yī)療保險制度體系建設(shè)完善過程中，注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，也就是將農(nóng)村與城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險制度作為統(tǒng)一的有機(jī)整體，通過整體來規(guī)劃安排設(shè)計，以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的普惠性與公益性，并不斷推動城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程的加快實(shí)施。但需要正確理解的是，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌發(fā)展，并不是徹底的消除城鄉(xiāng)差異，而是充分考慮到不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的分割，確保城鄉(xiāng)居民都能夠享受平等的社會基本醫(yī)療保障權(quán)益。

2、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展現(xiàn)狀分析

(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性未能充分體現(xiàn)。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險制度并行的情況下，造成了城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保險制度方面出現(xiàn)了較大的差異，尤其是在醫(yī)療保險制度而覆蓋面、付款方式、資金管理以及繳費(fèi)等多方面，不同的醫(yī)療保險制度之間還存在著較大的差距，醫(yī)療保險制度的公平性不強(qiáng)。

(2)對各種醫(yī)療保險制度的整合還不夠徹底。雖然現(xiàn)階段國家不斷地推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的不斷統(tǒng)籌，但是不同醫(yī)療保險制度的整合方面還存在著不少的問題。特別是在籌資方面，由于籌資方式的不同，因此在短時間內(nèi)很難進(jìn)行有效的統(tǒng)一。而且，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理方面，整合水平也不高，難以滿足城鎮(zhèn)化發(fā)展的需要，同時也是制約醫(yī)療保險服務(wù)均等化的主要問題。

(3)醫(yī)療保險制度的碎片化問題較為突出?，F(xiàn)在我國的醫(yī)療保險制度覆蓋面積已經(jīng)有了較大的提高，但是醫(yī)療保險制度由于受到不同區(qū)域發(fā)展情況不同而出現(xiàn)較大的差異的問題仍然較為嚴(yán)重，醫(yī)療保險制度整體中還存在著較為突出的碎片化問題，增加了統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展的難度。

3、統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的措施

(1)加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合。推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的整合，最關(guān)鍵的還是要逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合，只有盡快建立多層次統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，才能指導(dǎo)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的有序推進(jìn)。其中制度建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合三項制度的保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保待遇等方面進(jìn)行整合，盡可能的不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平。具體來說，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋范圍上，應(yīng)該確保能夠涵蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員;在籌資政策上，應(yīng)該共同遵循多渠道籌資的原則，繼續(xù)推行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式;在醫(yī)保目錄上，也應(yīng)該統(tǒng)一做到醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄的一致;在定點(diǎn)服務(wù)管理上，則應(yīng)該完善考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;在基金管理方面，則應(yīng)該盡可能的執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

(2)不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，重要的內(nèi)容之一就是不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次，特別是關(guān)于基金的統(tǒng)籌。因為造成不同醫(yī)療保險制度支付待遇的差異化，最主要的原因就是由于醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次不同。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌上，應(yīng)該針對這些問題，盡可能的實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理，實(shí)行市級或者是省級的統(tǒng)籌管理。

(3)加大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的財政補(bǔ)貼投入。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險作為一項關(guān)系國計民生的重大任務(wù)，推進(jìn)落實(shí)需要財政資金的有力支持。作為政府管理部門，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌方面，應(yīng)該充分發(fā)揮政府統(tǒng)籌的主導(dǎo)作用，適當(dāng)?shù)奶岣哓斦a(bǔ)貼投入力度。在財政補(bǔ)貼投入上，應(yīng)該充分考慮到基層財政負(fù)擔(dān)，對于財政醫(yī)療保障支出方面應(yīng)該盡可能的提高支出層次，尤其是以省級財政為主。

(4)改進(jìn)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理。很多地方目前三種醫(yī)療保險制度的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各不相同，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的過程中，也應(yīng)該注重實(shí)現(xiàn)管理經(jīng)辦的統(tǒng)籌，尤其是徹底改變傳統(tǒng)的多頭管理、管辦分散的問題，可以統(tǒng)一整合至人社部門進(jìn)行歸口管理。

作者：田媛晶 單位：威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)就業(yè)和社會保障處

【參考文獻(xiàn)】

［1］陳耀．我國區(qū)域發(fā)展要主動適應(yīng)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”［J］．區(qū)域經(jīng)濟(jì)評論，2014(06)

［2］鄭京平．中國經(jīng)濟(jì)的新常態(tài)及應(yīng)對建議［J］．中國發(fā)展觀察，2014(11)

第5篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉(zhuǎn)，加快角色轉(zhuǎn)化

按照市機(jī)構(gòu)改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價費(fèi)管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購職能劃轉(zhuǎn)到我局。職能劃轉(zhuǎn)到科里后，科里嚴(yán)格對市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價費(fèi)文件資料進(jìn)行了接收，對劃轉(zhuǎn)的職能認(rèn)真地學(xué)習(xí)研究，明確審批權(quán)限和管轄范圍，進(jìn)一步理清工作思路，為下一步科學(xué)管理醫(yī)藥價費(fèi)和做好藥品采購工作及指導(dǎo)各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應(yīng)新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責(zé)和科里工作職能，在工作中始終做到價費(fèi)及藥品采購工作與醫(yī)?；鹬Ц都皡⒈Ｈ藛T承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價”四醫(yī)聯(lián)動因素，較快地完成了角色轉(zhuǎn)換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價費(fèi)管理、藥品采購、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)職能與省價采處和醫(yī)藥服務(wù)管理處及各縣醫(yī)保、本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了對接和溝通，對相關(guān)職責(zé)進(jìn)行了明確，指定了負(fù)責(zé)人，建立了微信業(yè)務(wù)群，明確上下聯(lián)系方式，促進(jìn)了科學(xué)有效地管理。

（三）履行自身職責(zé)，高效辦理本職業(yè)務(wù)

本級職能重要，自身職責(zé)重大，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾的切身利益息息相關(guān)，容不得半點(diǎn)馬虎。認(rèn)真履行職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成工作任務(wù)。一是下發(fā)了《關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送相關(guān)信息數(shù)據(jù)的通知》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的收集、報送工作進(jìn)行了安排部署和細(xì)化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價費(fèi)、藥采、醫(yī)保的科學(xué)化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是跟蹤我市跟進(jìn)國家4+7藥品集中帶量采購運(yùn)行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。四是及時答復(fù)市長熱線及群眾的價費(fèi)咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復(fù)市長熱線政策咨詢6起，群眾價費(fèi)咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務(wù)價格改革數(shù)據(jù)調(diào)查通知》，組織各醫(yī)院填報醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，向省局上報了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格做準(zhǔn)備。

（四）推動基本醫(yī)療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)合”原則，大力推行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度，完善了醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法、與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系，嚴(yán)格執(zhí)行超定額風(fēng)險預(yù)警制度，全面提高醫(yī)?；鹗褂眯?。二是確定總額控制指標(biāo)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)能力等情況，結(jié)合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，合理核定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，并按月進(jìn)行月度分解定額結(jié)算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照“年終決算、超支分擔(dān)、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”原則，對各醫(yī)院2018年總額控制情況進(jìn)行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn),設(shè)定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評價指標(biāo)，并在定點(diǎn)協(xié)議中進(jìn)行了明確；單獨(dú)確定考核指標(biāo)，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。出臺了《關(guān)于鼓勵支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、實(shí)行醫(yī)保基金按人頭打包支付的實(shí)施方案（試行）》，按照醫(yī)?；稹翱傤~控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預(yù)留調(diào)劑金、風(fēng)險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補(bǔ)充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是夯實(shí)參保擴(kuò)面工作基礎(chǔ)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)稅務(wù)繳費(fèi)窗口，建立協(xié)同聯(lián)動機(jī)制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，延長參保繳費(fèi)期延長等舉措，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。二是調(diào)整完善政策體系。出臺了《進(jìn)一步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由60元提高至75元，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進(jìn)一步減輕大病保險和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面做好醫(yī)療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫(yī)療權(quán)益。同時進(jìn)一步完善了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險、意外傷害保險出院即時結(jié)算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實(shí)大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級改造，為納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺達(dá)到60家（新增9家），每個縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算“一卡通”；通過異地就醫(yī)平臺，全市累計為1.04萬人次落實(shí)醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強(qiáng)民心工程建設(shè)，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點(diǎn)民心工程，成立了推進(jìn)落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查工作。制定下發(fā)了《推進(jìn)落實(shí)方案》，明確了目標(biāo)要求及完成時限，牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關(guān)規(guī)定就可按比例報銷醫(yī)藥費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)門診特殊病費(fèi)用報銷系統(tǒng)即時結(jié)算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫(yī)?；?535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關(guān)注取消耗材加成醫(yī)藥價格調(diào)整后價格機(jī)制運(yùn)行情況，加強(qiáng)跟蹤管理，確保價格秩序穩(wěn)定。

（二）加強(qiáng)對各縣區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)藥價費(fèi)動態(tài)管理。

第6篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療欠費(fèi) 醫(yī)療事故費(fèi) 規(guī)避 處理

一、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)形成的原因

醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)形成的原因比較復(fù)雜，既有社會對醫(yī)院的影響又有患者的因素以及醫(yī)院管理不善和醫(yī)保結(jié)算差額等諸多因素。

（一）根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院要對那些打架刺傷、交通肇事、重大車禍、急危患者、突發(fā)重大傷亡事故、自然災(zāi)害、食物中毒、傳染病流行等等危急情況要開通綠色通道，要發(fā)揚(yáng)人道主義救死扶傷的精神，對其進(jìn)行先檢查、治療，后收費(fèi)措施，但這些發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用往往在事故責(zé)任沒明確前而無人負(fù)責(zé)清算，從而形成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（二） 醫(yī)療糾紛已經(jīng)演變成常規(guī)的“醫(yī)鬧”?，F(xiàn)在有些患者以醫(yī)療糾紛及對某個醫(yī)療環(huán)節(jié)不滿為由借機(jī)尋事，動輒上告法院或?qū)ふ颐襟w曝光威脅，其目的就是想減免醫(yī)藥費(fèi)或想得到賠償，而醫(yī)院為保護(hù)名譽(yù)，減少麻煩，往往會以減少醫(yī)藥費(fèi)息事寧人；還有些惡意欠費(fèi)在醫(yī)療活動中也時有發(fā)生，患者入院時使用虛假的個人信息登記 ，待當(dāng)患者病情穩(wěn)定或康復(fù)好轉(zhuǎn)后，逃之夭夭；還有的患者因家庭因難難以支付巨額醫(yī)療費(fèi)用而逃離醫(yī)院。

（三）醫(yī)院的管理不善也是造成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的一個因素之一。醫(yī)院因結(jié)算信息系統(tǒng)管理不完善，不能對造成欠費(fèi)的患者及時催交，相關(guān)科室又不能及時掌握患者的收費(fèi)情況，以及醫(yī)技科室對患者的檢查費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用錄入錯誤，待發(fā)現(xiàn)時往往造成患者結(jié)算出院而無法追回從而形成的醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（四）醫(yī)保政策理解不準(zhǔn)確也是造成醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的一個因素之一。醫(yī)院如果沒掌握好當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險中心的相關(guān)規(guī)定以及考核辦法結(jié)算，沒及時向醫(yī)生宣傳學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，也容易造成實(shí)際結(jié)算時發(fā)生差額。

二、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的規(guī)避方法

為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及為保障醫(yī)院的收入能及時實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該采取規(guī)避的方法如下：

（一）降低各項醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為

醫(yī)院應(yīng)廣泛開展和加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，以“為民健康，從我做起”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為起點(diǎn)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的診療常規(guī)及操作流程，進(jìn)行合理的常規(guī)檢查、合理的常規(guī)治療，合理的對癥下藥、合理的進(jìn)行收費(fèi)，嚴(yán)格禁止濫開大處方藥品、亂做大檢查、亂使用高值衛(wèi)生材料和亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，從而達(dá)到以降低醫(yī)療成本，而又為患者治好病為理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理；規(guī)范醫(yī)療操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行，減少醫(yī)療事故，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生；完善和規(guī)范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理程序；對待住院的患者，也應(yīng)采取盡早盡快確診，，縮短患者的住院時間，加快床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生；醫(yī)院還應(yīng)組織全體醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)行醫(yī)保政策，正確掌握理解醫(yī)保政策，從而避免醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的發(fā)生。

（二）加強(qiáng)住院預(yù)交金的管理，實(shí)現(xiàn)時時監(jiān)控費(fèi)用

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在給患者辦理入院手續(xù)、收取住院預(yù)交金時應(yīng)根據(jù)患者病種不同而收取不同金額的住院預(yù)交金。對有關(guān)的檢查、治療、用藥等環(huán)節(jié)實(shí)行先付費(fèi)、后消費(fèi)的方法，保證患者住院治療不受影響，如遇特殊情況未能交足預(yù)收費(fèi)，應(yīng)在患者住院后立即通知相關(guān)科室，盡快督促患者入院后補(bǔ)交；對于急診患者入院搶救的，要盡快聯(lián)系患者家屬催交欠款，預(yù)防搶救治愈后，患者離開。其次，患者在住院期間應(yīng)有預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)時時監(jiān)控費(fèi)用。為減少各種欠費(fèi)，臨床醫(yī)生和科室必須掌握患者經(jīng)濟(jì)情況，對于經(jīng)濟(jì)狀況較差患者，在檢查用藥上盡量注意節(jié)約；；完善住院一日清單制度，讓患者能夠了解每日各項費(fèi)用發(fā)生情況，對于下發(fā)的患者催款通知書要真正落到實(shí)處，科室應(yīng)積極配合督促告知患者本人盡快補(bǔ)交醫(yī)療費(fèi)；對沒有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的欠費(fèi)，要實(shí)行問責(zé)制，誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)，患者所欠醫(yī)療費(fèi)用金額要從科室收入中扣除，對于惡意拖欠醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)者，有能力而又屢次催款不還的，醫(yī)院則應(yīng)加強(qiáng)法律意識，采用法律武器，通過法律途徑，討回欠款，維護(hù)醫(yī)院利益，想盡一切辦法降低醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)。

（三） 配備專職清欠人員，及時收回醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備專職的清欠工作人員及時向出院的患者及其親屬以及相關(guān)人員發(fā)取欠費(fèi)催繳通知書，通過打電話、登門等多種形式進(jìn)行清理與追討欠費(fèi)，對于經(jīng)過審批的欠費(fèi)，按照患者的還款計劃定期準(zhǔn)時追繳，確保欠費(fèi)的及時收回入賬。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)避醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)發(fā)生

醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)完善內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)各個收費(fèi)環(huán)節(jié)管理，建立各崗位責(zé)任制，稽核制度，實(shí)行相應(yīng)的考核機(jī)制、獎罰制度，明確崗位職責(zé)。逐步完善醫(yī)院結(jié)算信息系統(tǒng)，對于漏收、錯收現(xiàn)象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的發(fā)生。

三、醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)的規(guī)范化處理

如何正確處理醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療事故費(fèi)問題，新《醫(yī)院會計制度》做出了明確規(guī)定。

（一）提取“壞賬準(zhǔn)備”，核銷陳年欠款

根據(jù)新《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定，每年度終了，醫(yī)院可根據(jù)規(guī)定的采用余額百分比方法計提壞賬準(zhǔn)備，核銷陳年欠款。

（二）建立醫(yī)療風(fēng)險基金

第7篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**〕20號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（**府發(fā)〔**〕113號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴(kuò)大工作的實(shí)施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號）等文件精神，結(jié)合大足實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫仁怯烧M織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政策補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

（四）堅持本級統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（六）堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則。

（七）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權(quán)利和義務(wù)

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費(fèi)由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險參保居民享有下列權(quán)利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（三）享有如實(shí)舉報違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定的個人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)

（一）按時足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的各項規(guī)定。

第三章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立以常務(wù)副縣長任組長，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法，并根據(jù)運(yùn)行情況適時調(diào)整完善；

（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織實(shí)施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)管理和運(yùn)行情況；

（七）根據(jù)國家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的運(yùn)行管理；

（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險預(yù)決算管理、財務(wù)管理、內(nèi)部審計；

（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理；

（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和協(xié)議管理；

（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由社會保障服務(wù)所、派出所、財政所、社會事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。

設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室（簡稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴(kuò)面、籌資等各項任務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的宣傳動員、組織協(xié)調(diào)、管理；

（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理；

（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組開展工作；

（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費(fèi)工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費(fèi)，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級財政預(yù)算安排?？h財政對困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）各級財政的補(bǔ)助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財政補(bǔ)助后，剩余部分為個人繳費(fèi)。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補(bǔ)助辦法

（一）政府對所有參保居民實(shí)行“普補(bǔ)”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補(bǔ)助。其中:中央財政補(bǔ)助40元，市財政補(bǔ)助30元，本縣財政補(bǔ)助10元。

（二）對農(nóng)村困難參保居民的特補(bǔ)：選擇一檔參保的，個人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補(bǔ)助外，農(nóng)村低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補(bǔ)助10元，個人繳費(fèi)10元；享受農(nóng)村計劃生育特補(bǔ)政策的獎勵扶助對象，個人繳費(fèi)部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為減去財政普補(bǔ)和按一檔參保的特補(bǔ)后的剩余金額。

（三）對城鎮(zhèn)困難參保居民的特補(bǔ)：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補(bǔ)的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財政補(bǔ)助30元，另30元由市財政補(bǔ)助75%，縣財政補(bǔ)助25%；對屬城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補(bǔ)”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財政補(bǔ)助5元，另55元由市財政補(bǔ)助75%，本縣財政補(bǔ)助25%。

（四）享受“特補(bǔ)”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費(fèi)繳納10元/人·年，特補(bǔ)資金補(bǔ)償10元/人·年。剩余“特補(bǔ)”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補(bǔ)”的資金可全部用于個人繳費(fèi)，其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。用人單位給予參保職工家屬的補(bǔ)助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費(fèi)。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險按年度繳費(fèi)，每年10月1日至11月30日為繳費(fèi)期，集中收取合作醫(yī)療保險費(fèi)，過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險費(fèi)繳存到財政專戶。收取的保費(fèi)開具由市財政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補(bǔ)對象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。

第十八條在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)，未參保或沒有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保或續(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實(shí)行社區(qū)首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時自愿選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點(diǎn)醫(yī)院，憑醫(yī)療保險卡就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)醫(yī)院只能向上級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民在首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，首診定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費(fèi)提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費(fèi)；

（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級醫(yī)院

200

40%

縣級以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級醫(yī)院

200

50%

55%

縣級以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續(xù)繳費(fèi)的報銷比例。連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例從第三年起每兩年相應(yīng)提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費(fèi)后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實(shí)行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態(tài)心電圖等）和臨床用血液費(fèi)（不含血液補(bǔ)償費(fèi)）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數(shù)再按規(guī)定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門診費(fèi)用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫(yī)療費(fèi)：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區(qū)縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結(jié)核病門診報銷：對縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核病人，實(shí)行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費(fèi)檢查、免費(fèi)藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報銷。

（六）對符合計劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實(shí)行限額報銷：完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)不予報銷；住院醫(yī)療費(fèi)按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷（住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費(fèi)用由個人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報銷（如因路途遙遠(yuǎn)須延長報銷期限的，不得超過次年春節(jié)后30日內(nèi)）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費(fèi)用的；

（七）意外事故手術(shù)材料費(fèi)；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用；

（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入財政社會保障專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線，在國有商業(yè)銀行設(shè)置財政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，?？顚Ｓ茫忾]運(yùn)行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實(shí)行風(fēng)險基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險基金。風(fēng)險基金又分為大病儲備金和風(fēng)險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提?。ň唧w使用辦法另行制定）。

（三）基金實(shí)行總量控制、超支分擔(dān)的原則。縣醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。如超過風(fēng)險金支付額度，全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補(bǔ)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實(shí)行縣級統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對來院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應(yīng)先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第三十一條合作醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管?？h衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項規(guī)章制度，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)和藥品價格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。

第八章獎懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長問責(zé)制管理?？h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)行專項檢查和獎懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個人評選先進(jìn)的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；

（二）使用假費(fèi)用單據(jù)，假醫(yī)療文書套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險待遇或者騙取合作醫(yī)療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對相關(guān)責(zé)任人員提請相關(guān)部門給予紀(jì)律處分，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療保險基金損失的；

（二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險基金的；

（四）對合作醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險工作正常開展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參保患者或家屬同意，使用合作醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?/p>

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關(guān)部門申請復(fù)核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。

第8篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文

第一條為了建立和完善城市醫(yī)療救助制度，緩解患重大疾病的城市低保對象和城市其他特殊困難群眾的醫(yī)療困難，根據(jù)《*省城市醫(yī)療救助試點(diǎn)暫行辦法》，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城市醫(yī)療救助制度遵循以下原則：

（一）屬地管理；

（二）誠實(shí)信用；

（三）國家救濟(jì)與社會幫扶相結(jié)合；

（四）醫(yī)療救助水平與我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政支付能力相適應(yīng)；

（五）低標(biāo)準(zhǔn)起步、逐步提高、平穩(wěn)推進(jìn)、規(guī)范管理；

（六）公開、公平、公正；

（七）接受社會監(jiān)督。

第三條城市醫(yī)療救助周期為一個自然年，即從每年1月1日起至12月31日止。

第四條城市醫(yī)療救助的實(shí)施，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制?？h民政局負(fù)責(zé)城市醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施和日常管理，承擔(dān)城市醫(yī)療救助辦理、救助對象審批、救助費(fèi)用審核、救助金發(fā)放等日常事務(wù)。

縣財政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、劃撥、專戶管理、醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)等，并依法對救助資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)確認(rèn)城市醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門醫(yī)療救助窗口，公開醫(yī)療優(yōu)惠減免項目、標(biāo)準(zhǔn)，為救助對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

縣人事和勞動社會保障局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和城市醫(yī)療救助人員在政策和工作上的銜接，配合城市醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施；具體負(fù)責(zé)提供參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的基本情況，配合城市醫(yī)療救助工作的相關(guān)調(diào)研。

縣審計局要對醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及參與城市醫(yī)療救助的其他單位和個人執(zhí)行落實(shí)醫(yī)療救助資金使用情況的專項審計。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)城市醫(yī)療救助的受理、初審、調(diào)查、申報、公示等工作。

社區(qū)居（村）委會負(fù)責(zé)提供轄區(qū)城市醫(yī)療救助對象準(zhǔn)確、真實(shí)的背景資料及其他證明材料，協(xié)助做好調(diào)查、公示、宣傳等工作。

鼓勵紅十字會、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體（組織）及個人以各種形式支持城市醫(yī)療救助工作。

第二章救助對象、病種和標(biāo)準(zhǔn)

第五條城市醫(yī)療救助的對象是戶籍在*縣區(qū)域內(nèi)的非農(nóng)業(yè)人口的下列人員：

（一）城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，因大病、重病需住院治療的人員；

（二）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但本人因大病、重病住院治療，醫(yī)療保險部門按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員；

（三）城市居民最低生活保障對象中因患大病、重病、慢性病常年臥床不起和需長期服藥的人員；

（四）經(jīng)縣政府確定的其他城市特殊困難群眾。

第六條有下列情形之一產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得申請城市醫(yī)療救助：

（一）因吸毒、、等違法犯罪行為的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為的；

（四）因工傷、交通、醫(yī)療等事故造成有第三者責(zé)任險的。

第七條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬本辦法規(guī)定的城市醫(yī)療救助范圍：

（一）不能提供有效收據(jù)或有效原始證明的；

（二）跨年度累計的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）超出基本醫(yī)療保險的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”范圍的；

（四）到非城市醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、診治、購藥的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院治療的；

（六）保健理療、非疾病治療項目、特需服務(wù)項目的；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第八條城市醫(yī)療救助病種：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、腦中風(fēng)（急性期）；3、急、慢性腎功能性衰竭；4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎；6、急性重癥肝炎；7、嚴(yán)重腦外傷；8、危及生命的良性腦瘤；9、血液?。?0、重癥精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、嚴(yán)重意外創(chuàng)傷；15、高危孕婦住院分娩；16、器官和組織移植；17、嚴(yán)重內(nèi)風(fēng)濕；18、癲癇持續(xù)狀態(tài)；19、腦栓塞；20、腦出血；21、胃十二指腸潰瘍合并出血；22、先天性心臟??；23、嚴(yán)重皮膚??；24、縣政府確定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺?。?、糖尿病及糖尿病合并癥；3、慢性肝炎；4、高血壓（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂癥；6、心、腦血管疾病合并癥；7、活動性肺結(jié)核；8、嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；9、惡性腫瘤晚期；10、嚴(yán)重支氣管哮喘；11、冠心??；12、縣政府確定的其他慢性疾病。

第九條城市醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城市低保對象中無生活來源、無勞動能力及無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或者扶養(yǎng)人的“三無”人員，在城市醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診期間，每一個自然年可享受醫(yī)療救助的額度不超過3000元。

（二）城市低保對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)個人負(fù)擔(dān)的多少，每一個自然年分別按以下標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療救助：

1、個人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、個人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計在2000-30000元（含30000元）之間的，按10%救助;

3、個人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用累計在30000元以上的，對其年救助3000元;

4、因病常年臥床不起和患慢性病需長期服藥的人員每人每年限一次性救助，其救助費(fèi)用不超過800元;

5、對特殊困難人員，可適當(dāng)提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)；

6、國家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用，仍按原規(guī)定渠道解決。

（三）城市居民最低生活保障對象中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員，在城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險部門按規(guī)定報銷后，個人承擔(dān)部分享受醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)按本條（二）項中的規(guī)定執(zhí)行。

（四）縣政府確定的其他特殊病種的救助人員在城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)參照上述三項執(zhí)行。

第十條審核發(fā)放城市醫(yī)療救助金時，應(yīng)剔除下列費(fèi)用：

（一）醫(yī)療單位按規(guī)定減免的費(fèi)用；

（二）救助申請人所在單位為其報銷的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他各種商業(yè)保險賠付的醫(yī)療保險金；

（四）所在單位或相關(guān)部門補(bǔ)助的費(fèi)用。

第三章醫(yī)療救助辦法和申請、審批程序及服務(wù)管理

第十一條城市醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指定的定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院在城市低保對象就醫(yī)時要免收掛號費(fèi)、診查費(fèi)，并適當(dāng)減免檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)等費(fèi)用。

第十二條城市醫(yī)療救助的具體辦法：

（一）醫(yī)療救助對象必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（二）凡符合城市醫(yī)療救助的對象，在患病時應(yīng)當(dāng)?shù)骄幼〉氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)院治療的，必須由其原就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（三）承擔(dān)城市醫(yī)療救助任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄提供治療。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治危重病患者過程中，如遇到專業(yè)性較強(qiáng)的疑難重癥需要會診或轉(zhuǎn)院治療時，就診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)出具會診或轉(zhuǎn)院證明，救治結(jié)束后報縣民政局備查。

（五）屬縣政府確定的城市醫(yī)療救助對象應(yīng)提供相關(guān)證明文件。

第十三條城市醫(yī)療救助申請、審批按下列程序進(jìn)行：

（一）申請城市醫(yī)療救助的對象，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地社區(qū)居(村)委會提出書面申請，填寫《*縣城市醫(yī)療救助申請表》（以下簡稱《申請表》）一式兩份，并如實(shí)提供相關(guān)證明材料。社區(qū)居(村)委會對申請人提供的證明材料進(jìn)行初審，經(jīng)群眾評議后簽署意見，報鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府復(fù)審。

（二）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府對上報的申請表和有關(guān)證明材料進(jìn)行復(fù)審后，作出書面審查意見，報縣民政局審批。

（三）縣民政局接到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府的上報材料，應(yīng)及時審核并做出行政審批。對符合救助的對象，按核準(zhǔn)的金額發(fā)放醫(yī)療救助金；對不符合救助條件應(yīng)當(dāng)書面通知申請人，并說明理由。

（四）符合城市醫(yī)療救助的對象，一般應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)提出救助申請。逾期未提出救助申請的，不再受理。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和縣民政局應(yīng)當(dāng)自接到申請人提出申請之日起三十個工作日內(nèi)辦結(jié)審批和救助金發(fā)放手續(xù)。

（五）縣民政部門每半年應(yīng)將享受城市醫(yī)療救助人員的相關(guān)情況向社會公布，接受社會各方面監(jiān)督。

第十四條申請城市醫(yī)療救助的，應(yīng)同時提供下列證明材料:

（一）城市低保金領(lǐng)取證明、戶籍證明、身份證明；

（二）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、診斷病歷、醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票、檢查（檢驗）報告、處方、會診證明、轉(zhuǎn)院證明等相關(guān)證明材料；

（三）有關(guān)單位報銷醫(yī)療費(fèi)用憑證；

（四）商業(yè)保險的賠付證明；

（五）社會捐助情況證明；

（六）需要證明的其他材料。

第十五條縣民政局負(fù)責(zé)對城市醫(yī)療救助對象的建檔，檔案做到一戶一檔，一次一檔。

第十六條城市醫(yī)療救助服務(wù)的管理：

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)，按照我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全、完善并落實(shí)各種診療管理制度，并按規(guī)定給予減免優(yōu)惠?？h民政、財政、人事和勞動社會保障（醫(yī)保）、衛(wèi)生、監(jiān)察、審計等部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；要研究探索便于貧困群體就醫(yī)的辦法措施，控制、降低貧困群體就醫(yī)費(fèi)用，減輕貧困病患家庭和政府的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣政府有關(guān)工作部門要廣泛開展城市醫(yī)療救助政策的宣傳，教育救助對象按規(guī)定就醫(yī)、實(shí)事求是申報。

第四章救助資金的籌集和管理

第十七條城市醫(yī)療救助資金實(shí)行專戶管理，獨(dú)立核算、專款專用；遵循收支平衡、略有節(jié)余原則；嚴(yán)把資格審查關(guān)，合理開展救助工作。

第十八條城市醫(yī)療救助專項資金的管理不得提取管理費(fèi)；不得坐支、截留或改變用途；不得挪用、私分、貪污或變相挪用、私分、貪污等。

第十九條我縣城市醫(yī)療救助資金主要來源有：

（一）中央財政通過專項轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助的城市醫(yī)療救助資金；

（二）省、市財政每年年初根據(jù)實(shí)際需要和財力情況安排的城市醫(yī)療救助資金；

（三）縣財政按配套政策規(guī)定列支的醫(yī)療救助資金；

（四）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的社會捐贈等其他資金。

第二十條縣民政局應(yīng)根據(jù)醫(yī)療救助工作的進(jìn)展情況，定期向縣財政局報送用款計劃；縣財政局根據(jù)核準(zhǔn)的用款計劃，及時足額將救助資金撥付到城市醫(yī)療救助賬戶。城市醫(yī)療救助資金當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用。

第五章監(jiān)督與檢查

第二十一條縣民政、財政、監(jiān)察、審計等部門要定期或不定期開展城市醫(yī)療救助資金籌集、管理、使用等情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處不列、虛列或擠占、挪用醫(yī)療救助資金等違法違紀(jì)行為。

第二十二條城市醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療救助對象，必須接受社會和群眾的監(jiān)督。通過設(shè)立舉報電話、舉報信箱等形式加強(qiáng)對城市醫(yī)療救助資金的監(jiān)管，確保資金的正確、合理使用。

第二十三條對侵占、挪用城市醫(yī)療救助資金的機(jī)構(gòu)，對責(zé)任人同所在單位或主管機(jī)關(guān)給予處分，造成損失的，應(yīng)予賠償；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條對騙取城市醫(yī)療救助資金的單位或個人，除依法如數(shù)追回救助款外，并視情節(jié)輕重，對責(zé)任人給予行政處分或依法處理。當(dāng)事人是城市低保對象的，取消低保資格。