醫(yī)學(xué)影像技術(shù)自我小結(jié)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)學(xué)影像技術(shù)自我小結(jié)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；遠(yuǎn)程醫(yī)療；資源共享；分級診療

Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.

Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services

2015年7月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》提出了“引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”[1]。遠(yuǎn)程醫(yī)療契合當(dāng)前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)療質(zhì)量。未來醫(yī)療模式更加強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)療質(zhì)量、減緩醫(yī)療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠(yuǎn)程醫(yī)療是發(fā)揮作用的一個(gè)關(guān)鍵因素。

近年來廣州市啟動(dòng)了北部山區(qū)醫(yī)療幫扶、偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶等項(xiàng)目，旨在借力廣州在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人才和項(xiàng)目資金等方面的優(yōu)勢，促進(jìn)北部山區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。按照廣州市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》1+3政策文件和市醫(yī)改工作部署，廣州市于2014年正式啟動(dòng)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要整合大量的醫(yī)療資源，要實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射和帶動(dòng)基層醫(yī)療發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用能夠幫助醫(yī)聯(lián)體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的全新模式[1]，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢資源縱向流動(dòng)，建立分級診療，重新構(gòu)建醫(yī)療體系，平衡醫(yī)療資源和患者分布，大力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。

1 設(shè)計(jì)方案

1.1建設(shè)目標(biāo) 廣州市區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)基于區(qū)域人口健康信息平臺構(gòu)建，旨在通過廣州市衛(wèi)生專網(wǎng)為聯(lián)網(wǎng)大型醫(yī)院、中型機(jī)構(gòu)以及基層醫(yī)院提供遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診及雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程資源共享等服務(wù)，從而充分利用大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療水平，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化。同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)的應(yīng)用和落地，制定了配套的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范，指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)及規(guī)范了遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理。目前，廣州市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機(jī)，進(jìn)一步完善和推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式。

1.2系統(tǒng)架構(gòu) 項(xiàng)目建設(shè)按照國家、廣東省及廣州市對區(qū)域衛(wèi)生信息化及醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的總體部署和要求，依托廣州市現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H需求，做好醫(yī)聯(lián)體信息化頂層設(shè)計(jì)及信息資源統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)。運(yùn)用不同機(jī)制和措施，因地制宜、分類指導(dǎo)、分步推進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體信息化工作協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)總體架構(gòu)，見圖1。

1.3配套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 廣州市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化各類應(yīng)用系統(tǒng)和廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)存儲及調(diào)用規(guī)范等，甚至可以讓醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)直接使用市級平臺提供的相關(guān)功能組件，如：注冊服務(wù)、交換服務(wù)等。

1.3.1管理機(jī)構(gòu)職責(zé) 市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)市級遠(yuǎn)程會診中心以及專家?guī)斓慕ⅰ⑦\(yùn)作與管理，負(fù)責(zé)對全市醫(yī)療資源分布的優(yōu)化提出可行性建議；區(qū)衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)遠(yuǎn)程會診的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)的指導(dǎo)及考核；具有提供遠(yuǎn)程會診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本院遠(yuǎn)程會診設(shè)備的維護(hù)以及專家的管理，指定聯(lián)系人負(fù)責(zé)對外院的會診邀請進(jìn)行審核并協(xié)調(diào)院內(nèi)會診資源。

1.3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展原則 ①堅(jiān)持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據(jù)病情需要實(shí)施遠(yuǎn)程會診，確保醫(yī)療安全。②堅(jiān)持規(guī)范會診的原則。加強(qiáng)宣傳教育，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，在規(guī)定的范圍內(nèi)實(shí)施會診。③會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的會診報(bào)告僅作為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要參考。

1.3.3業(yè)務(wù)審核規(guī)則 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對患者的會診申請的完整性及合理性進(jìn)行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫(yī)生進(jìn)行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發(fā)送給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會診邀請后，在不影響原正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。會診影響正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式

Y合目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求，以醫(yī)聯(lián)體為樞紐實(shí)現(xiàn)信息共享，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)重點(diǎn)?？茖诜龀?、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程會診機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，為居民群眾提供分級、連續(xù)、節(jié)約、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。本文重點(diǎn)探討醫(yī)聯(lián)體下的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式，主要包括：

2.1遠(yuǎn)程會診 廣州市醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)之間的院際會診，是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必然趨勢?；颊叨枷Ｍ艿饺夅t(yī)院接受專家的治療，造成二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者紛紛流入市、省級醫(yī)院，加重了市、省級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，造成床位緊張、醫(yī)療資源分布不均的情況。

遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)主要包括數(shù)據(jù)交換平臺、視頻會議子系統(tǒng)、會診管理子系統(tǒng)三大部分[2]。其中數(shù)據(jù)交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設(shè)備，將患者有診斷價(jià)值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫(yī)學(xué)影像文件采集下來，并以DICOM協(xié)議或其它協(xié)議進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、住院病案、出院小結(jié)等采集到中心端或傳送到會診醫(yī)院。會診開始前，數(shù)據(jù)交換平臺將患者的基本醫(yī)療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗(yàn)及化驗(yàn)的結(jié)果、初步診斷結(jié)果、治療結(jié)果及患者醫(yī)學(xué)影像圖片等資料）發(fā)送到專家所在的醫(yī)院。在會診時(shí)間，專家可隨時(shí)調(diào)閱的患者的醫(yī)療信息情況資料，為遠(yuǎn)程咨詢會診專家提供診斷依據(jù)。會診結(jié)束時(shí)，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。

2.2轉(zhuǎn)診預(yù)約 實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約可以合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源，有效形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，積極發(fā)揮廣州市衛(wèi)生局所下轄的市級醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，同時(shí)充分利用廣州市各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大型醫(yī)院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]。跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診將綜合解決轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)管理、轉(zhuǎn)診臨床信息共享、醫(yī)生間和醫(yī)患間信息交流及轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)療資源管理的問題。

2.3遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)是近年來遠(yuǎn)程醫(yī)療中的一個(gè)研究熱點(diǎn)，也是一個(gè)相對薄弱的環(huán)節(jié)，歐美各國一直致力于對遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的研究，我國近年來也開始推動(dòng)其發(fā)展。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)一般包括三個(gè)部分：監(jiān)護(hù)中心、遠(yuǎn)端監(jiān)護(hù)設(shè)備和聯(lián)系兩者的通信網(wǎng)絡(luò)。監(jiān)護(hù)中心可以位于急救中心、社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院或其它醫(yī)護(hù)人員集中的場所，其功能為接收遠(yuǎn)端監(jiān)護(hù)設(shè)備傳送的醫(yī)學(xué)信息，為遠(yuǎn)地患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。連接遠(yuǎn)端監(jiān)護(hù)設(shè)備和監(jiān)護(hù)中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）、非對稱數(shù)字用戶線環(huán)路（ASDL）、光纖網(wǎng)（ATM）、微波通信、衛(wèi)星通信、無線蜂窩通信（移動(dòng)電話GSM）等。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的支撐技術(shù)包括：傳感器技術(shù)、醫(yī)學(xué)遙測技術(shù)、電子技術(shù)、通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及信息學(xué)等多個(gè)方面。

2.4遠(yuǎn)程科教 遠(yuǎn)程科教是通過遠(yuǎn)程通訊網(wǎng)絡(luò)提供教育材料，根據(jù)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)或點(diǎn)對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續(xù)教育等功能。在遠(yuǎn)程會診中學(xué)習(xí)、在遠(yuǎn)程培訓(xùn)中學(xué)習(xí)、在專家指導(dǎo)下的實(shí)踐中提高自我，通過再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐、再提高，使經(jīng)驗(yàn)、知識積少成多，從而使花山醫(yī)院的重點(diǎn)科室能力增強(qiáng)，使較弱的基層科室能力建設(shè)得到明顯提高。

由于能夠經(jīng)常與優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行互動(dòng)溝通，醫(yī)技、臨床等相互關(guān)聯(lián)、緊密配合的各科室醫(yī)生能夠在知識、經(jīng)驗(yàn)、技能方面都得到提高，醫(yī)院內(nèi)部的綜合能力將得到提升。原先不認(rèn)識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾、緩和醫(yī)生們因不能得到更多學(xué)習(xí)機(jī)會而形成的對醫(yī)院的不滿情緒、增強(qiáng)醫(yī)生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫(yī)生們對工作環(huán)境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術(shù)，形成良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，從整體上提高醫(yī)院的診療水平。

2.5區(qū)域輔助檢查應(yīng)用（區(qū)域PACS模式，區(qū)域檢驗(yàn)、區(qū)域心電）

2.5.1區(qū)域PACS中心 從全市放射信息整體化出發(fā)，為區(qū)域內(nèi)放射數(shù)據(jù)提供符合國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的信息輸入和輸出接口，對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射數(shù)據(jù)集中管理[3]。并依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領(lǐng)域影像信息化建設(shè)中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)影像數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)的平臺，全面提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的影像診斷水平。

2.5.2區(qū)域檢驗(yàn)中心 在建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)上，通過對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室資源整合，建成覆蓋全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心，該中心可以實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)全市共享，檢驗(yàn)儀器全市共享，有效開展臨檢質(zhì)控。檢驗(yàn)標(biāo)本由物流統(tǒng)一上門收取，檢驗(yàn)結(jié)果通過信息平臺實(shí)時(shí)回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時(shí)可以在全市任何一家醫(yī)院的醫(yī)生工作站進(jìn)行調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗(yàn)資源共享。區(qū)域檢驗(yàn)系統(tǒng)的建設(shè)可以極大地提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，避免了重復(fù)檢查，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.5.3區(qū)域心電中心 整個(gè)區(qū)域心電診斷系統(tǒng)的架構(gòu)由區(qū)域心電信息服務(wù)平臺、醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、衛(wèi)生服務(wù)站、移動(dòng)方案（救護(hù)車或上門隨診）構(gòu)成，各點(diǎn)之間通過區(qū)域的高速醫(yī)療專網(wǎng)和3G網(wǎng)絡(luò)（僅在區(qū)域中心部署3G網(wǎng)絡(luò)接入點(diǎn)）進(jìn)行連接[4]。區(qū)域心電信息服務(wù)平臺接入市級區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，成為該平臺的重要組成部分。

通過區(qū)域心電信息系統(tǒng)的建設(shè)實(shí)現(xiàn)全區(qū)域范圍內(nèi)的心電協(xié)同診斷服務(wù)，包括： ①心電診斷服務(wù)：針對一些配備心電圖機(jī)，但缺乏專業(yè)的心電診斷醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），可通過區(qū)域心電診斷系統(tǒng)，將心電圖自動(dòng)上傳至服務(wù)平臺，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電診斷，給出專業(yè)的心電圖分析報(bào)告，服務(wù)平臺將診斷結(jié)果回傳給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。②心電遠(yuǎn)程會診服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院有疑難病癥可以向上級醫(yī)院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區(qū)域中心，上級醫(yī)院可以使用此系統(tǒng)提供會診服務(wù)。③患者心電報(bào)告共享服務(wù)：數(shù)據(jù)中心可與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的心電信息系統(tǒng)集成，患者在區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)服務(wù)站、衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)院）做的心電報(bào)告都可通過數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)共享，方便醫(yī)生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復(fù)檢查，給出更具準(zhǔn)確的心血管疾病治療方案。

3 結(jié)論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)能與區(qū)域內(nèi)其他數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)整合在一起進(jìn)行協(xié)同工作，同時(shí)要具備適應(yīng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，既可以滿足目前醫(yī)聯(lián)體信息化需求，在兩三家醫(yī)院之間先進(jìn)行小規(guī)模試點(diǎn)互連進(jìn)行會診，也可以由市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一部署，在全市范圍內(nèi)組建大規(guī)模的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用，同時(shí)也可以通過廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，獲取市以外其他省市區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，開展更廣領(lǐng)域的會診[5]。未來將繼續(xù)探討和推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。

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第2篇：醫(yī)學(xué)影像技術(shù)自我小結(jié)范文

[關(guān)鍵詞] 病案； 醫(yī)療事故； 糾紛； 措施

[中圖分類號] R197.322 [文

隨著人們法律意識的不斷增強(qiáng)，病案資料已成為人們處理醫(yī)療糾紛和法律事件時(shí)最重要的第一手證據(jù)材料，它是判斷醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)，在醫(yī)療事故的審判中起著非常重要的作用[1]。因此，加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案書寫，對防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義。

1 病案資料的分類和法律屬性 病案資料屬于書證的一種，是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為為事實(shí)的依據(jù)。病案資料具有很強(qiáng)的針對性，其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過程，其作用是十分明顯的[2]。根據(jù)《條例》規(guī)定，病案資料可分為客觀性病案資料和主觀性病案資料兩大類。客觀性病案應(yīng)包括門診病案，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料；而主觀性病案資料應(yīng)包括死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病案資料只能是客觀性病案資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項(xiàng)權(quán)利；主觀性病案資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專家組。

2 依法規(guī)范書寫病案資料 醫(yī)療記錄是病案資料的關(guān)鍵核心。因此，對患者重要的檢查、治療及搶救過程都應(yīng)作詳細(xì)、及時(shí)記錄。在病案書寫中由于一些醫(yī)生的疏忽大意、過于自信、不嚴(yán)謹(jǐn)或未按規(guī)范操作等情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案將失去應(yīng)有的法律效力，導(dǎo)致醫(yī)院處于被動(dòng)地位，甚至敗訴。

2.1 住院病案的書寫 病史是作出臨床診斷的重要依據(jù)，所以采集病史要詳實(shí)，體檢要全面?，F(xiàn)在一些年輕醫(yī)生常會犯一個(gè)根本性的錯(cuò)誤，就是過分依賴現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽視基本功的作用[3]。甚至先下診斷，后寫病史體檢，其癥狀、體征總是典型的。所有這些，使人不能不懷疑病史、體征的真實(shí)性。法律以誠信為根本，一份缺乏真實(shí)性的書證顯然缺乏支撐力，即使其中有真實(shí)的資料也隨之變得蒼白無力。法院決不會支持缺乏誠信的一方。

2.2 病程記錄的書寫 嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間與格式書寫病程記錄，階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、疑難病例討論，重要檢查、用藥或改藥都必須認(rèn)真書寫，不可遺漏、馬虎。對于危重病人的搶救記錄必須在6小時(shí)內(nèi)完成[4]。診斷未明的要討論，主任查房也要有分析。對病情危重可能惡化或作某些操作時(shí)，都必須向家屬詳細(xì)交待，讓他們充分了解，取得配合，還要家屬簽字為證。談話和記錄不可簡單含糊，模棱兩可，避重就輕，甚至誘導(dǎo)家屬簽字，免得以后家屬產(chǎn)生誤解，甚至否認(rèn)而引發(fā)糾紛。死亡病人要詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，最后應(yīng)有描記一段示電平線的ExG圖片貼在病程錄上。免得發(fā)生糾紛時(shí)拿不出證明病人確已臨床死亡的客觀證據(jù)。

2.3 手術(shù)記錄的書寫 手術(shù)知情同意書的“手術(shù)并發(fā)癥”要談得深，寫得細(xì)，可能發(fā)生的都要寫上，在最后建議再加一個(gè)“等”字以留有余地。術(shù)前小結(jié)上的“審批意見”及審批者簽名必須按規(guī)定在術(shù)前簽好：“手術(shù)記錄”上的手術(shù)順序要作詳細(xì)記錄，對周圍組織的情況也必須記錄在案。手術(shù)結(jié)束前對著敷料、器械必須認(rèn)真一一清點(diǎn)、核對并記錄、簽名，以示負(fù)責(zé)。要由病人本人簽字，家屬簽字一定要直系親屬，切不可由朋友、鄰居代簽，這些人是不能作法定人的。

2.4 輔助檢查報(bào)告的書寫 輔助科室出報(bào)告要慎重、嚴(yán)肅，輔助診斷意見要有充分依據(jù)和把握。同樣，臨床醫(yī)師也不能單憑輔助檢查的診斷報(bào)告，草率地搬來相同的診斷。有些誤診就是這樣造成的。

2.5 出院記錄的書寫 出院記錄是直接交給病人的住院經(jīng)過的總結(jié)，書寫時(shí)來不得半點(diǎn)不認(rèn)真，“出院診斷”與“手術(shù)診斷”一定要寫正確。出院醫(yī)囑要寫明白，包括出院藥的用量用法，藥物過敏情況，定期復(fù)查情況要求等[5]。

3 依法妥善保管和管理病案資料 病案資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實(shí)記錄病案，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施，又保證原始病案的真實(shí)性。

根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病案討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。”可見，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病案資料，但主觀性病案資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。對該部分病案資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病案等行為的發(fā)生。也正是由于其重要性，《條例》同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病案資料的真實(shí)可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人，應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病案資料的原件，此時(shí)便需要對封存的病案資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時(shí)在場。

4 小結(jié) 為了預(yù)防和及時(shí)妥善處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，對于病案資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下工作[6]：①由于病案資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要材料，也是醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛訴訟的重要法定證據(jù)，因此，應(yīng)加強(qiáng)病案資料和診療記錄書寫與管理，把握好證據(jù)關(guān)。②尊重患者的知情同意權(quán)。在進(jìn)行手術(shù)、特殊診治時(shí)必須取得患者的書面同意；對于患者拒不執(zhí)行醫(yī)囑的行為，應(yīng)在充分解釋利害關(guān)系的情況下留下書面證明。③醫(yī)療診治必須按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，對于急診急救更要注重規(guī)范。尤其要執(zhí)行病案必須在搶救危重病人結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)記，不能以病人來院已沒有血壓、呼吸，就口頭告知病人已死亡，而不做任何書面記錄，以防引起糾紛。④醫(yī)方注意收集有關(guān)的物證。如用過的藥品、注射液以及使用過的醫(yī)療器械等，并及時(shí)委托有關(guān)具有鑒定資格的部門進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定，否則有可能發(fā)生舉證不能的情況。

總之，醫(yī)療職業(yè)本身存在高風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)環(huán)節(jié)稍有疏忽都有可能釀成各種醫(yī)療糾紛。因此要強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員的法律意識，要經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上認(rèn)識到病案資料在醫(yī)療糾紛處理過程中的重要作用。通過對法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)能力，努力做到病案資料的專業(yè)化、規(guī)范化，防止因病案缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛慶紅.病案管理中易引起糾紛的問題與對策[J].中國病案,2009,10(1):22-23.

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[3] 趙正慧,祝美娟,沈?qū)W文等.加強(qiáng)自身素質(zhì)提高病歷管理質(zhì)量[J].中國病案,2004,5(1):2．

[4] 王宇紅,陳維榮,馮家琳.病案書寫與醫(yī)療糾紛的相關(guān)性研究[J].中國病案,2003,4(11):6-8．