城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法精選(九篇)

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第1篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

    第二條  特殊醫(yī)療是指根據(jù)參保人病情需要所進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥。

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費(fèi)用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動(dòng)態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費(fèi)用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴(kuò)張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

    第七條  參保人確因病情需要使用乙類藥品的，其費(fèi)用先由個(gè)人自付15％后，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例自付。

第2篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

    第二條  用人單位和參保人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，都應(yīng)參加大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

    第三條  大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)共同交納，每年1月份由用人單位將單位部分和負(fù)責(zé)代扣的個(gè)人部分，一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。用人單位資金來源渠道按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第十條規(guī)定辦理。

    第四條  參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至十二萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用。由大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)支付90％，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)10％。

    第五條  參保人醫(yī)療費(fèi)用超出本年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者本人，后繼醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或參保人先行墊付，同時(shí)由用人單位或其親屬提出使用大病醫(yī)療救助基金的申請，批準(zhǔn)后的后續(xù)費(fèi)用由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

    第六條  大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理或委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理。

    第七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、支付及其他管理工作。

    第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政專戶管理，并建立、健全大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，并接受財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督。

    第九條  大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)的支付范圍、結(jié)算辦法和醫(yī)療管理應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十條  本辦法實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)運(yùn)行狀況，對本辦法作相應(yīng)調(diào)整，報(bào)市人民政府審批。

第3篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、適用范圍

具有本市城鎮(zhèn)戶籍且未達(dá)到法定退休年齡，以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員（包括領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿仍未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系人員，以下稱被保險(xiǎn)人）可按本辦法參加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、參保原則

被保險(xiǎn)人以自愿為原則，持個(gè)人身份證、居民戶口簿等相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局辦理參保手續(xù)。我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）被保險(xiǎn)人按我市上年度職工月平均工資的8.5%逐月繳納靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并可按規(guī)定參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。

（二）被保險(xiǎn)人參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的，應(yīng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)或待遇標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況作相應(yīng)調(diào)整。

四、待遇支付

（一）首次參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局為其建立個(gè)人帳戶（醫(yī)保IC卡），被保險(xiǎn)人從參保繳費(fèi)的次月起可按《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定使用醫(yī)保IC卡。連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后（第13個(gè)月起），可按《實(shí)施細(xì)則》和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）原已在我市單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，與原單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系并辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保手續(xù)的，從停保之日起3個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可從繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿3個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可從繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在繳費(fèi)期間重新就業(yè)，且用人單位按規(guī)定已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的，被保險(xiǎn)人可以申請終止參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按《實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。以后失業(yè)時(shí)按本辦法繼續(xù)繳費(fèi)參保的，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。因用人單位方面原因沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人可繼續(xù)按本辦法參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（六）被保險(xiǎn)人達(dá)到法定退休年齡并符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的，在辦理退休時(shí)如一次性繳納過渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)（月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為市上年度職工月平均工資的6.5%，繳費(fèi)年限累計(jì)為15年，可相應(yīng)抵減退休人員本人已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)可累計(jì)計(jì)算的年限，但抵減后最少要繳10年），按規(guī)定終身享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、欠繳費(fèi)的處理辦法

（一）被保險(xiǎn)人參保后發(fā)生欠繳費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）被保險(xiǎn)人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不滿12個(gè)月，期間發(fā)生欠繳費(fèi)而中斷參保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。重新參保時(shí)將視同首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）被保險(xiǎn)人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后，發(fā)生欠繳費(fèi)中斷參保在半年以內(nèi)足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局補(bǔ)劃其個(gè)人帳戶資金，但統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇應(yīng)從補(bǔ)繳費(fèi)的次月起才能繼續(xù)享受；發(fā)生欠繳費(fèi)中斷參保在半年以上、1年以內(nèi)的，允許足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局補(bǔ)劃其個(gè)人帳戶資金，但應(yīng)按首次參保人員享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療待遇；中斷繳費(fèi)1年以上重新參保的，視同首次參保，重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。

（四）被保險(xiǎn)人因欠費(fèi)或停保等原因停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第4篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問題

黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬人，并爭取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)?，一方面，允許農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱?，《國?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外

第5篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門診統(tǒng)籌；制度架構(gòu)

在我國"十二五"工作期間，對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)作為工作重點(diǎn)工作得以順利推進(jìn)。但是，我國長久以來實(shí)行的"統(tǒng)賬結(jié)合"的醫(yī)療體系模式卻阻礙了城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程。所謂的"統(tǒng)賬結(jié)合"制度就是我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行的"社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡(luò)繹不絕不斷增多。

1建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的確立，對于我國基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善與發(fā)展具有重要的作用。主要體現(xiàn)在一下幾個(gè)方面：

1.1加快城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用的補(bǔ)償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統(tǒng)籌的基金只能夠?qū)ψ≡褐委煹馁M(fèi)用和部分特殊門診作為補(bǔ)償，但是普通的門診費(fèi)用則沒有補(bǔ)償。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民只有通過個(gè)人的賬戶或者使用于現(xiàn)金作為支付。城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的建立是一項(xiàng)惠民利民的福利制度，城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌制度的確立能夠確保城鎮(zhèn)居民無論是進(jìn)行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補(bǔ)助。

1.2促進(jìn)個(gè)人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個(gè)人賬戶的趨勢形成了共同的認(rèn)識(shí)，但是在個(gè)人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個(gè)參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護(hù)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個(gè)人賬戶的參與和補(bǔ)充，還能夠取代個(gè)人賬戶，確保個(gè)人賬戶制度變革過程的穩(wěn)定與安全。

1.3保證醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新性 我國已經(jīng)在部分城市率先實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個(gè)地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展?fàn)顩r的不同制定出符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的特色的地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，還能夠保證醫(yī)療保證制度的創(chuàng)新性。

2城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的簡要分析

2.1制度設(shè)計(jì)的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的基本點(diǎn)和重點(diǎn)相結(jié)合，既城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本點(diǎn)和門診統(tǒng)籌這一重點(diǎn)之間的聯(lián)系要和諧，要時(shí)刻明確門診統(tǒng)籌制度中發(fā)展的重點(diǎn)和基本點(diǎn)，重點(diǎn)是保障住院和門診大病上，基本點(diǎn)是全員覆蓋，公平高效，醫(yī)療保障，多元體制。并且能夠把重點(diǎn)對象廣泛的納入到門診統(tǒng)籌制度的保護(hù)范圍之內(nèi)，切實(shí)的為廣大病患提供醫(yī)療保障。

第二方面在于要把門診統(tǒng)籌制度與基層衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的發(fā)展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統(tǒng)籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還要能夠使廣大病患積極主動(dòng)的參與治療工作，為此，開展門診統(tǒng)籌的制度的同時(shí)，更要注重發(fā)展相關(guān)的配套的基層衛(wèi)生服務(wù)制度，不斷完善"社區(qū)門診"、"雙向轉(zhuǎn)診"的便民醫(yī)療保障制度。

2.2制度方案的具體設(shè)計(jì)

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠?qū)⒋笾袑ｉT診統(tǒng)籌與普通居民門診統(tǒng)籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個(gè)方面進(jìn)行的統(tǒng)籌，①確立個(gè)人賬戶的門診統(tǒng)籌基金；②單位劃分個(gè)人賬戶統(tǒng)籌資金[2]；③建立門診統(tǒng)籌基金；最后是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度中最為關(guān)鍵的就是支付問題。每一個(gè)參保人都有權(quán)利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結(jié)算辦法 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度中的結(jié)算方法必須要按照總額的預(yù)付或者是按照人頭比來進(jìn)行結(jié)算。這樣做的目的在于控制基本醫(yī)療的門診費(fèi)用。

2.2.5就醫(yī)管理 城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度要鼓勵(lì)參保人積極就醫(yī)，對于各個(gè)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的方式進(jìn)行補(bǔ)償。

3城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)踐的重點(diǎn)方面

3.1風(fēng)險(xiǎn)防范方面 ①道德風(fēng)險(xiǎn)：對于門診統(tǒng)籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會(huì)導(dǎo)致部分道德水平過低的人濫用保障權(quán)利、大肆揮霍社會(huì)福利。同時(shí)，部分不法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能會(huì)對于權(quán)利進(jìn)行濫用，擅自加大處方的使用權(quán)、制造大幅度的多余檢查來進(jìn)行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統(tǒng)籌制度存在著相當(dāng)大的優(yōu)勢，但是現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個(gè)參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度：根據(jù)我國目前在基層的公共衛(wèi)生服務(wù)制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，這樣導(dǎo)致低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率低；在低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)滯留的現(xiàn)象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：對于我國城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度管理要實(shí)現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡(luò)化。要以先進(jìn)的科技為依托，大力發(fā)展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，同時(shí)要保證目錄的完整、實(shí)用。

4結(jié)論

城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展既符合我國逐步發(fā)展的醫(yī)療改革體系，又符合廣大人們?nèi)罕娮非蠼】敌腋Ｉ畹拿篮迷V求。在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展過程中，我們要時(shí)刻謹(jǐn)記發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的意義，發(fā)展門診統(tǒng)籌制度的總體設(shè)計(jì)思路和具體實(shí)施細(xì)節(jié)，還要明確城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和配套制度的不斷完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭功成主編.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略--醫(yī)療保險(xiǎn)卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

第6篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的意義

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,是針對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的門診費(fèi)用,利用專門建立的統(tǒng)籌基金給予部分補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在當(dāng)前的形勢下,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度有著積極的意義。

(一)加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系

我國的基本醫(yī)療保障體系包括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外,均對普通門診給予一定補(bǔ)償。目前,各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多采用“板塊式”的補(bǔ)償模式:統(tǒng)籌基金只負(fù)責(zé)補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用以及部分特殊門診費(fèi)用,而普通門診費(fèi)用則必須通過個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。這樣,城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民無論門診、住院,均可以獲得一定程度的補(bǔ)償;而大多數(shù)城鎮(zhèn)職工卻只能在住院之后才能獲得補(bǔ)償。這對于城鎮(zhèn)職工來說并不公平,也反映出我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系還有待完善。“新醫(yī)改”要求擴(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面,這就包括保障對象的擴(kuò)大和保障內(nèi)容的擴(kuò)大。目前,我國的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民都已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保障體系。在對象方面做到了“廣覆蓋”之后,就應(yīng)當(dāng)從保障內(nèi)容入手,進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度可以對城鎮(zhèn)職工的門診費(fèi)用進(jìn)行一定補(bǔ)償,使我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋門診和住院兩大醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系在保障內(nèi)容上得以完善。

(二)輔助應(yīng)對疾病譜的變化

目前,慢性疾病已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要問題。比較2003年和2008年四種常見慢性疾病的患病率,(見表1)可以看出我國慢性疾病的發(fā)病率處于上升趨勢。慢性疾病的發(fā)病率高、治療周期長、治療費(fèi)用高,一旦發(fā)病往往就是終身疾病,需要長期用藥治療。2011年出臺(tái)的《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》就著重指出要“重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病”,足以見得慢性疾病所引起的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)引起了高度重視。但是,對于城鎮(zhèn)職工來說,個(gè)人賬戶缺乏互濟(jì)性,而統(tǒng)籌基金又只補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用,職工一旦患慢性疾病后常常得不到有效補(bǔ)償,給生活造成了沉重的負(fù)擔(dān)。疾病譜的變化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口年齡結(jié)構(gòu)的變化以及環(huán)境等諸多因素相關(guān),不能簡單的指望通過某項(xiàng)制度就能夠應(yīng)對。但是,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌可以作為制度體系中的一環(huán),輔助應(yīng)對疾病譜的變化。它通過保險(xiǎn)的模式在參保者之間形成風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,用社會(huì)的力量化解個(gè)人風(fēng)險(xiǎn),給予患病職工一定的補(bǔ)償,幫助他們減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(三)促進(jìn)個(gè)人賬戶制度的改革

我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶被賦予了“支付功能”和“積累功能”。但是,隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加,個(gè)人賬戶逐漸暴露出支付能力不足的問題。2008年,各地綜合性醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)達(dá)到了146.5元,2009年增長到了159.5元。而同期城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶人均月收入不足百元,特別是對于慢性疾病的患者來說,難以充分滿足日常門診開銷。支付能力不足進(jìn)一步造成了個(gè)人賬戶結(jié)余不足,難以實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的有效積累。目前,逐步弱化和取消個(gè)人賬戶正在逐漸得到認(rèn)同。在改革個(gè)人賬戶制度的過程中,應(yīng)當(dāng)盡量保證不損害參保者的利益。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度既可以在弱化個(gè)人賬戶的過程中與個(gè)人賬戶相互補(bǔ)充(如秦皇島市的實(shí)踐,參見表2),也可以在取消個(gè)人賬戶后替代個(gè)人賬戶,可以保證改革的平穩(wěn)過渡。

(四)推進(jìn)地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新

目前,我國已經(jīng)有部分城市率先開始實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度,形成了一些有特色的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。比如秦皇島市就通過減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的規(guī)?；I集資金,對職工門診醫(yī)療費(fèi)用給予部分補(bǔ)償;鹽城市通過從職工個(gè)人賬戶中提取部分資金建立專項(xiàng)統(tǒng)籌基金,對參保者年度內(nèi)醫(yī)療個(gè)人賬戶用完后的普通門診費(fèi)用給予補(bǔ)償;南京市、茂名市和呼和浩特市利用統(tǒng)籌基金的結(jié)余建立了職工門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償制度。(表2)在推進(jìn)地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的過程中,除了不斷完善已有的政策外,還應(yīng)當(dāng)從現(xiàn)行保障制度的短板入手,開發(fā)新的保障項(xiàng)目。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌本身可以有效減輕參保者在門診多發(fā)病、慢性病等方面的醫(yī)療負(fù)擔(dān),補(bǔ)充城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的薄弱環(huán)節(jié);同時(shí),通過總結(jié)部分地方的經(jīng)驗(yàn)也可以看出,門診統(tǒng)籌政策的制定和實(shí)施并不復(fù)雜,是實(shí)現(xiàn)地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的有效途徑。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的制度架構(gòu)

一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的系統(tǒng)組成成分包括了:人口覆蓋、一攬子衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)組織、衛(wèi)生服務(wù)提供者報(bào)酬支付機(jī)制、成本預(yù)算和成本控制、籌資、行政管理和業(yè)務(wù)管理七個(gè)要素。從我國的實(shí)際情況來看,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度,應(yīng)當(dāng)著重考慮覆蓋范圍、籌資方式、支付政策、結(jié)算辦法和就醫(yī)管理幾個(gè)問題。與此同時(shí),我國部分城市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也為制度的設(shè)計(jì)提供了重要參考。

(一)制度設(shè)計(jì)的原則

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌在制度設(shè)計(jì)中要遵循我國社會(huì)保險(xiǎn)體系“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本原則。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌還應(yīng)當(dāng)遵循一定的特殊原則。其一是基本保障與重點(diǎn)保障相結(jié)合。門診統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)保障參保者負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。目前很多地方已經(jīng)將部分慢性疾病納入到了住院統(tǒng)籌基金的支付范圍,在這種情況下,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)就應(yīng)當(dāng)是參保者日常負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用。其二是開展門診統(tǒng)籌與促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相結(jié)合?！翱床‰y、看病貴”的問題很大程度上源自基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的緩慢,大量病人不得已涌入高等級醫(yī)院。門診統(tǒng)籌減輕了參保者的就醫(yī)負(fù)擔(dān),可能會(huì)產(chǎn)生鼓勵(lì)患者到大醫(yī)院就診的“副作用”。因此,開展門診統(tǒng)籌的同時(shí),也應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)事業(yè),建立完善“社區(qū)首診”、“雙向轉(zhuǎn)診”等制度,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。

(二)制度方案的具體設(shè)計(jì)

1.覆蓋范圍。參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休職工都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌。采用強(qiáng)制參保的方式主要是為了保證門診統(tǒng)籌的互濟(jì)性同時(shí)防范參保者的逆向選擇。在職人口健康狀況較好,醫(yī)療需求較低,屬于“好”投保人;退休人口健康狀況較差,醫(yī)療需求較高,屬于“差”投保人。門診統(tǒng)籌的本質(zhì)是職工互助醫(yī)療保險(xiǎn),作用機(jī)理是通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制,使“差”投保人的風(fēng)險(xiǎn)向“好”投保人轉(zhuǎn)移。但在逆向選擇的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更傾向于參保,為了保證參保者之間有效地互濟(jì),需要通過政府的強(qiáng)制力保證在職和退休的職工都加入到門診統(tǒng)籌制度中來。

2.籌資方式。籌資方式的選擇直接決定了門診統(tǒng)籌的基金規(guī)模、支付能力和參保者負(fù)擔(dān)水平?？紤]到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的存在,各地在籌資方式的選擇上可能存在較大的差異。

籌資方式1:部分提取個(gè)人賬戶構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。實(shí)踐中,鹽城市就采用了此種方法。該方式操作簡便,不會(huì)額外增加參保者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。但是,其忽略了個(gè)人賬戶歸參保者個(gè)人所有,屬于私有財(cái)產(chǎn)。在沒有法律依據(jù)的情況下,強(qiáng)制提取個(gè)人賬戶資金,可能涉嫌侵犯參保者的個(gè)人財(cái)產(chǎn)。因此,部分提取個(gè)人賬戶的做法并不值得提倡。

籌資方式2:降低單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的規(guī)模,利用這部分繳費(fèi)構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金。秦皇島市采用了此種方法。該方式不會(huì)存在法律風(fēng)險(xiǎn),也為探索改革飽受詬病的個(gè)人賬戶制度提供了切入點(diǎn)。但制度運(yùn)行初期的基金規(guī)?？赡鼙容^有限,需要財(cái)政撥款或從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取一部分作為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,待基金有一定規(guī)模時(shí)再將準(zhǔn)備金返還。對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多,財(cái)政較充足的地區(qū)建議采用。

籌資方式3:單獨(dú)籌資建立門診統(tǒng)籌基金,但目前,此種方法并未被試點(diǎn)地區(qū)認(rèn)可。該方法操作簡便,能夠迅速積累充足的資金。但其額外增加了參保者的負(fù)擔(dān),可能會(huì)影響參保者的積極性;況且目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率已經(jīng)處于較高的水平,每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金都存在大量結(jié)余,再額外籌資建立門診統(tǒng)籌,難以得到社會(huì)的認(rèn)同。因此,單獨(dú)籌資的方法不宜采用。

籌資方式4:由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入。在實(shí)踐中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此種方法,只不過南京市并沒有為門診統(tǒng)籌單獨(dú)設(shè)立賬戶。該不需要參保者另行繳費(fèi),基金征集管理簡便。其優(yōu)勢在于既可以有效利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的結(jié)余、避免浪費(fèi),又可以發(fā)揮統(tǒng)籌基金的規(guī)模優(yōu)勢,保障門診統(tǒng)籌的支付能力。直接由統(tǒng)籌基金劃入的辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模較大、結(jié)余較多的地方?？梢?在籌資方法的選擇上,方法2和方法4值得推廣。相對而言,方法2在為門診統(tǒng)籌籌資的同時(shí)還兼顧了改革個(gè)人賬戶制度,其創(chuàng)新性和探索性更強(qiáng),建議優(yōu)先采用。

3.支付政策。支付政策是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的核心,也是參保者最為關(guān)注的部分。它包括了支付范圍、支付比例和支付限度。支付范圍:門診統(tǒng)籌基金用于支付參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用。通常,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)院的門診服務(wù)相對規(guī)范,可以直接納入支付范圍;而參保者在定點(diǎn)藥店的活動(dòng)隨意性較大,應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)控制。所謂“符合規(guī)定”是指支付范圍應(yīng)當(dāng)限于基本的藥品和診療項(xiàng)目。相對較窄的支付范圍可以對參保者起到一定的約束作用,在制度初期也可以降低基金壓力,保障基金安全。嚴(yán)格來說,門診可以分為急診、普通門診和特殊門診等。除了普通門診之外,很多地方的急診和特殊門診均已經(jīng)納入了住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍,因此將支付的范圍限定在普通門診費(fèi)用。補(bǔ)償比例:門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償比例應(yīng)堅(jiān)持適度原則,同當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng),對于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的補(bǔ)償比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償比例,可以略低于當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌。這是因?yàn)槌擎?zhèn)職工的個(gè)人賬戶中有部分資金來源于單位繳費(fèi),實(shí)際上已經(jīng)給參保職工提供了一定的“隱性補(bǔ)償”;而且補(bǔ)償比例過高,不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制,反而可能鼓勵(lì)參保者過渡使用門診醫(yī)療資源。對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的補(bǔ)償比例,是控制醫(yī)療費(fèi)用,鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常規(guī)做法,在各地的門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作中也已經(jīng)被廣泛采用。補(bǔ)償限度:門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線,但應(yīng)當(dāng)有一定的封頂線。起付線的設(shè)置一般用于減少瑣碎的小額支付節(jié)約成本,并可以促進(jìn)參保者對風(fēng)險(xiǎn)的自我防范和自我控制。不過,大量的門診是常見疾病,單次消費(fèi)數(shù)量有限,設(shè)置起付線會(huì)“過濾”掉很多參保者,不利于參保者之間的公平。封頂線的設(shè)置應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平確定。過高會(huì)刺激門診消費(fèi),不利于基金安全;過低則難以對于身體較差者、慢性病患者等形成有效地補(bǔ)償。茂名市的做法就比較值得借鑒(見表2),沒有設(shè)定起付線,但是對于單次支付額和年度支付總額進(jìn)行了限制。這樣一來不會(huì)“過濾”參保者;二來可以對參保者的日常行為進(jìn)行控制,保證了參保者在一定時(shí)期內(nèi)都能享受適度的補(bǔ)償;三來是對參保者年內(nèi)支付的總額進(jìn)行控制,減少基金的浪費(fèi)。

4.結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度應(yīng)當(dāng)探索總額預(yù)付或按照人頭付費(fèi)等結(jié)算辦法,力圖有效控制門診醫(yī)療費(fèi)用。目前,我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理通常采用按照服務(wù)量付費(fèi)的方式,這種方式管理困難,醫(yī)療費(fèi)用控制效果差。而總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)(也稱人頭包干制)的共同優(yōu)點(diǎn)是管理簡便、醫(yī)療費(fèi)用控制效果好,在建立門診統(tǒng)籌制度中應(yīng)當(dāng)優(yōu)先采用。在《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》中也指出,城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌“在實(shí)施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上,探索實(shí)行按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式,建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用”。這說明總額預(yù)付和按照人頭付費(fèi)的方式已經(jīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的實(shí)踐中得到了認(rèn)同,移植到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌中并不困難。

5.就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)職工到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的補(bǔ)償比例。原則上堅(jiān)持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該建立方便轉(zhuǎn)診的“綠色通道”。促進(jìn)患者就醫(yī)的分流除了根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別采用不同的補(bǔ)償比例之外,還可以利用首診制、轉(zhuǎn)診制等措施,進(jìn)一步促進(jìn)患者的合理分流。對于一般疾病,嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)院首診制,讓全科醫(yī)生成為職工健康的“守門人”;對于較復(fù)雜的疾病,需要有全科醫(yī)生開出的病情證明方可到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;而二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為持有全科醫(yī)生所開病情證明的患者建立就診“綠色通道”,患者享有優(yōu)先檢查、優(yōu)先就診權(quán);對于病情穩(wěn)定后進(jìn)入康復(fù)期的病人,在不影響治療的情況下由高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療,直到康復(fù)。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌應(yīng)注意的問題

(一)風(fēng)險(xiǎn)的防范

1.道德風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有誘發(fā)患者道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性。相比于自負(fù)全部門診費(fèi)用,患者的負(fù)擔(dān)明顯減輕,這就可能誘使部分患者過渡利用醫(yī)療資源。特別是在定點(diǎn)藥店購藥,將其納入門診統(tǒng)籌的支付范圍后,很有可能造成部分參保者比照封頂線過渡購藥,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí),部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能采用“開大處方”、使用多余的檢查項(xiàng)目來“獲取收益”。防范道德風(fēng)險(xiǎn),必須首先從制度上減少漏洞,通過有效地約束機(jī)制減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí),加強(qiáng)監(jiān)督檢查的力度,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化運(yùn)營。最后,還要加強(qiáng)教育,共同營造醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間和諧的相互關(guān)系。

2.基金的收支平衡。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌雖然有諸多優(yōu)勢,但是其現(xiàn)收現(xiàn)付的機(jī)制在應(yīng)對人口老齡化時(shí)也會(huì)存在缺陷。因此,在人口紅利時(shí)期,不能盲目降低費(fèi)率,提高補(bǔ)償水平;在人口老齡化加劇階段,財(cái)政部門要適當(dāng)給予資金支持?；鹪谌粘Ｊ褂眠^程中要做到“量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”。

(二)配套制度的完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的實(shí)施,需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力合作,配套制度的完善程度,直接影響著政策實(shí)施的效果。

1.完善社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制等配套制度。目前,我國在衛(wèi)生服務(wù)利用中的一個(gè)突出問題是患者涌入高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu),低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率偏低。同樣,雙向轉(zhuǎn)診制度也出現(xiàn)了“向上容易向下難”的問題,部分可以在低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的患者滯留在高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)一步加劇了高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的緊張狀態(tài)。為此,在大力發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)采用行政的手段,通過一定的強(qiáng)制力促使患者向低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流,促使患者在高級別和低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流向由“倒金字塔”型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢鹱炙毙偷暮侠頎顟B(tài)。

第7篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

省人民政府同意《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，減輕參保職工患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》（湘政發(fā)〔1999〕15號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫(yī)療互助是解決參保職工年度內(nèi)超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用問題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》的規(guī)定參加了本省各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人（含退休人員），都必須參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工大病醫(yī)療互助，并由用人單位在每年3月底前統(tǒng)一向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)（下崗職工由再就業(yè)服務(wù)中心統(tǒng)一繳納）。

第四條  職工大病醫(yī)療互助費(fèi)原則上由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。對特別困難的參保人員，單位可酌情補(bǔ)助。年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)承受能力和保障水平確定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。省直管單位暫按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第五條  參保職工當(dāng)年住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付不超過10％的費(fèi)用，余下的費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌集的大病醫(yī)療互助費(fèi)中支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫(yī)療互助費(fèi)的，才能享受當(dāng)年大病醫(yī)療互助，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)的，年度內(nèi)不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助。

第七條  參保職工大病醫(yī)療互助費(fèi)由統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。大病醫(yī)療互助費(fèi)，必須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開運(yùn)行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財(cái)政、審計(jì)部門和參保職工的監(jiān)督。

第八條  組織醫(yī)療技術(shù)專家對大病和疑難雜癥進(jìn)行研討、咨詢和論證，建立單獨(dú)臺(tái)帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫(yī)藥專家對大病醫(yī)療藥品目錄的遴選評審等所需費(fèi)用，由同級勞動(dòng)保障行政部門提出計(jì)劃，經(jīng)同級財(cái)政部門審核后，可在大病互助總費(fèi)用中開支。

第九條  參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，需要繼續(xù)住院治療的，應(yīng)及時(shí)向統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出大病醫(yī)療費(fèi)用書面申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，應(yīng)當(dāng)向參保職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并預(yù)付個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第十條  參保職工與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生有關(guān)大病醫(yī)療互助爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向直接管理該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)保障行政部門或者本級人民政府申請行政復(fù)議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實(shí)施一段時(shí)間后，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)實(shí)際支出情況，對大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法及支付最高限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第8篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

答：三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對困難地區(qū)的關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。2009年全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。

問：提高基本醫(yī)療保障水平有哪些規(guī)定?

答：逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。2010年，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省級人民政府制定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高。逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。

問：規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理有哪些規(guī)定?

答：各類醫(yī)保基金要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度?；鹗罩闆r要定期向社會(huì)公布。提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市(地)級統(tǒng)籌。

問：完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有哪些規(guī)定?

答：有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

問：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平有哪些規(guī)定?

第9篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，根據(jù)我省財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)制定如下實(shí)施意見：

一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時(shí)間過渡到地級統(tǒng)籌。

所有單位及其職工，原則上都應(yīng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。

三、繳費(fèi)辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)際測算，合理確定。

實(shí)際測算在6 ％以內(nèi)的，按實(shí)測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴(yán)控制，須報(bào)經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)。職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)，黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位由財(cái)政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個(gè)人繳費(fèi)，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費(fèi)辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家法定保險(xiǎn)，各地、各部門、各單位必須采取強(qiáng)有力的措施，切實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準(zhǔn)購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計(jì)提效益工資；勞動(dòng)、審計(jì)部門要列入勞動(dòng)監(jiān)察和審計(jì)重點(diǎn)。

繳費(fèi)單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（計(jì)算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實(shí)際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費(fèi)）。

四、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。具體到每個(gè)用人單位，應(yīng)以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個(gè)人帳戶的比例，年齡越大劃入個(gè)人帳戶的比例越高。劃入退休人員個(gè)人帳戶的金額，不應(yīng)低于在職職工個(gè)人帳戶（單位繳費(fèi)劃入部分與個(gè)人繳費(fèi)之和）

的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際測算確定。

五、支付辦法個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分，個(gè)人帳戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用；第二種方式是按門診和住院劃分，個(gè)人帳戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；第三種方式是按病種劃分，個(gè)人帳戶支付小病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金的年起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計(jì)算，累加支付”

的辦法），個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)募捐及其它途徑解決。勞動(dòng)保障部門與有關(guān)部門，要認(rèn)真研究建立超限額部分的救助機(jī)制，化解大額醫(yī)療費(fèi)用人員的特殊困難?；踞t(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，逾期仍不繳納的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費(fèi)用。

六、基金管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中管理個(gè)人帳戶確有困難的，在確保個(gè)人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個(gè)人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其開戶銀行結(jié)算。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶基金要隨同轉(zhuǎn)移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。

各級勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財(cái)政預(yù)算解決。

七、醫(yī)療管理省勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政等有關(guān)部門，按照國家制定的基本保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，制定我省相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。凡違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。

各地要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，重點(diǎn)要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；

要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國家政策積極推進(jìn)這項(xiàng)改革。

八、有關(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，要給予適當(dāng)照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

職工因公（工）負(fù)傷、女職工生育和普通高等院校在校學(xué)生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣、關(guān)系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟(jì)的大事，必須積極穩(wěn)妥地進(jìn)行。各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負(fù)責(zé)人為成員共同組成，領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳，具體負(fù)責(zé)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。各地（市）也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)改工作的順利進(jìn)行。