醫(yī)療保障案例全文(5篇)

摘要：企事業(yè)單位作為構(gòu)建多層次社會保障體系第二支柱的重要主體，在補(bǔ)充醫(yī)療保障方面有較大發(fā)展空間。本文選取實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年的參保單位作為案例，通過數(shù)據(jù)分析，探究客觀問題并有針對性地提出優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；社會保障

研究背景及意義

近年，國家不斷推出深化醫(yī)療保障制度新政，倡導(dǎo)全面構(gòu)建多層次社會保障體系，逐步促進(jìn)社會保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相銜接。受參保人群規(guī)模、資金籌集和單位經(jīng)濟(jì)效益等因素影響，企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在當(dāng)前階段尚不普及，大部分單位都在積極進(jìn)行有益探索，但可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不充足。本文選取的案例單位自2007年啟動補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施時(shí)間較長，執(zhí)行情況穩(wěn)定，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳實(shí)，能夠比較客觀地反映補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中的基本情況，具有一定的研究和參考價(jià)值。本文研究主要使用了文獻(xiàn)法、訪談觀察法，同時(shí)開展較為深入的案例分析，工作調(diào)研和專業(yè)人士訪談為主要數(shù)據(jù)來源。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作模式

基于數(shù)據(jù)分析測算，案例單位每年預(yù)繳資金建立醫(yī)療基金，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可按規(guī)定比例通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷個(gè)人“自付一”部分醫(yī)療費(fèi)用。案例單位與專業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，按照約定比例向合作保險(xiǎn)公司支付管理費(fèi)，由保險(xiǎn)公司按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為職工審核報(bào)銷。

補(bǔ)充醫(yī)療參保人員情況

【摘要】隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。到目前為止，我國城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的購買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應(yīng)的完善對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院保險(xiǎn)現(xiàn)狀；完善對策；展開

引言

2007年以來新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)全面推開，相對應(yīng)的，我國新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)也逐漸暴露出一些體制機(jī)制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴(yán)峻。這些現(xiàn)存問題會對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，各級政府應(yīng)認(rèn)真研究當(dāng)前問題，尋求解決對策，保障醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的深入開展。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前的主要問題

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰

我國是具有中國特色的社會主義國家，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點(diǎn)。當(dāng)前我國下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時(shí)也具有很強(qiáng)的流動性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權(quán)益、義務(wù)，通常不會為雇傭的農(nóng)民工繳納社會保險(xiǎn)。而由于工作地點(diǎn)的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險(xiǎn)的意識。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負(fù)擔(dān)的考慮，用人企業(yè)往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導(dǎo)新員工自費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)

摘要：隨著依法治國方略的全面推進(jìn)，以及全民醫(yī)保改革的實(shí)施，服刑人員是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)的問題日益突出。結(jié)合對浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員進(jìn)行的570份調(diào)查問卷以及相關(guān)訪談發(fā)現(xiàn)，監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫(yī)療保障水平繼續(xù)提高，又導(dǎo)致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫(yī)療權(quán)利不公平。推行服刑人員醫(yī)療保險(xiǎn)改革既具有可行性，但也面臨很大的實(shí)施困難，本文嘗試對化解這些困難提出若干思路。

關(guān)鍵詞：服刑人員；醫(yī)療保險(xiǎn)改革；可行性；實(shí)施困境

一、監(jiān)獄成為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的“飛地”

在我國推行全民醫(yī)保的時(shí)背景下，國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)涵蓋城鄉(xiāng)居民，但是監(jiān)獄服刑人員還沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著我國法治建設(shè)的推進(jìn)和人權(quán)保障水平的提高，這一問題日益受到社會和學(xué)界的高度重視。2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，全民醫(yī)保計(jì)劃開始啟動。《意見》提出，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到90%以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高[1]。浙江省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十多年時(shí)間的努力，到2014年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人，參保率維持在97%左右，已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時(shí)代[2]。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是由國家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質(zhì)。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質(zhì)差異，國家實(shí)際上已經(jīng)在承擔(dān)高于普通公民的底限責(zé)任。經(jīng)過近八年的探索實(shí)踐，我國全民醫(yī)保制度不斷完善，運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)日益豐富，建立服刑人員醫(yī)保體系，不但在理論上具有正當(dāng)性，而且在實(shí)踐上也具備現(xiàn)實(shí)可能性。

二、服刑人員的醫(yī)療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國逐步摸索形成了相對成熟的服刑人員醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，服刑人員醫(yī)療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現(xiàn)可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫(yī)療保障水平提高與后續(xù)動力不足的困境1949年以來，我國服刑人員醫(yī)療保障水平的提高主要表現(xiàn)在人均醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實(shí)踐中，各地對監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行供給制，所需費(fèi)用一部分來自國家和地方財(cái)政補(bǔ)貼，不足部分由監(jiān)獄補(bǔ)充。隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，服刑人員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監(jiān)獄每年會進(jìn)行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個(gè)服刑人員入獄之時(shí)也會先體檢再收監(jiān)，實(shí)時(shí)關(guān)注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發(fā)季節(jié)，發(fā)生疑似傳染性疾病個(gè)例時(shí)，監(jiān)獄便會及時(shí)進(jìn)行隔離，近年來，浙江省各監(jiān)獄均未發(fā)生傳染性疾病蔓延的情況。不過，服刑人員醫(yī)療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現(xiàn)為經(jīng)費(fèi)來源不足。隨著醫(yī)療成本的加大，監(jiān)獄每年醫(yī)療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級財(cái)政對服刑人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)撥款保持在每人每年300元左右，但各監(jiān)獄服刑人員實(shí)際醫(yī)療開支不斷增加，例如：浙江省Q監(jiān)獄近兩年已經(jīng)超過人均每年600元。監(jiān)獄醫(yī)療費(fèi)用的缺口逐年加大，影響到醫(yī)療設(shè)備的更新。筆者對浙江省Q監(jiān)獄進(jìn)行了調(diào)研，向服刑人員發(fā)放了600多份問卷，回收了570份，具體結(jié)果如表1所示。從表1調(diào)研數(shù)據(jù)看，超過40%的服刑人員認(rèn)為目前監(jiān)獄的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)水平不適應(yīng)或不太適應(yīng)日?？床〉男枰?。Q監(jiān)獄目前的一線醫(yī)務(wù)人員為42人，分為兩個(gè)病區(qū)，六個(gè)衛(wèi)生所，共計(jì)80余張床位，只能基本滿足日常的醫(yī)療需求，由于醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張等原因，最近幾年醫(yī)療技術(shù)力量的提升有限。

摘要:通過對相關(guān)政策文件的梳理和研究認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必要性和作用，主要體現(xiàn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會屬性、專業(yè)能力、契約關(guān)系方面;商業(yè)健康保險(xiǎn)助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的價(jià)值和意義，主要體現(xiàn)在促進(jìn)社會居民健康、促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展、推進(jìn)國家政策實(shí)施方面。通過對商業(yè)健康保險(xiǎn)開展體醫(yī)融合健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)以政策為指導(dǎo)、強(qiáng)化研發(fā)團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)新產(chǎn)品升級，積極參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈的整合和協(xié)同發(fā)展的路徑與對策。

關(guān)鍵詞:商業(yè)健康保險(xiǎn);體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè);健康服務(wù)業(yè)

1相關(guān)政策文件的梳理

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要加強(qiáng)體醫(yī)融合式的健康促進(jìn)，“推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式”，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)開發(fā)健康管理服務(wù)類保險(xiǎn)產(chǎn)品，推動商業(yè)健康保險(xiǎn)參與開展治未病健康工程、健全多層級醫(yī)療保障體系、構(gòu)建健康管理新型組織，鼓勵(lì)社會家庭參與健康保險(xiǎn)［1］?！蛾P(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》指出，要推動健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)、健康管理的合作發(fā)展［2］?！蛾P(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》指出，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供綜合保障服務(wù)、投資社會健康服務(wù)領(lǐng)域［3］。《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》指出，要“充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢”，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的“生力軍”作用［4］?？梢姡涌焐虡I(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展，對推動體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有必要性和重要作用。

2商業(yè)健康保險(xiǎn)助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必要性和作用

2．1依據(jù)商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會屬性與功能

商業(yè)健康保險(xiǎn)具有突出的服務(wù)健康的社會屬性。因此，健康保險(xiǎn)對體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)的助力及彼此之間的合作，也更容易實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)、多部門的融合創(chuàng)新和協(xié)同發(fā)展。同時(shí)，在參與“治未病”健康管理的工作上，健康保險(xiǎn)具有與醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)動健體、健康管理都不相同的功能與價(jià)值。健康保險(xiǎn)能以第三方的主體身份來提供健康服務(wù)，既可以分別與醫(yī)療、健體、康養(yǎng)等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開展雙向合作，也可以作為促進(jìn)體醫(yī)融合相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)的補(bǔ)充劑、粘合劑、強(qiáng)化劑，發(fā)揮服務(wù)社會健康和促進(jìn)社會健康的重要作用。

本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費(fèi)用，商業(yè)健康保險(xiǎn)通過銷售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障客戶的自付費(fèi)用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補(bǔ)充健康保險(xiǎn)中，往往采取對封頂線以上補(bǔ)償給予繼續(xù)保險(xiǎn)支付辦法，此類保險(xiǎn)有多種形式，有商業(yè)保險(xiǎn)形式，也有通過總工會大病保險(xiǎn)形式等。另外，在商業(yè)保險(xiǎn)中，往往有對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的除外項(xiàng)目或者不保障的項(xiàng)目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國家不同而不同，也因不同保險(xiǎn)福利包不同而不同?？梢钥闯觯饺吮ｋU(xiǎn)模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。補(bǔ)充健康保險(xiǎn)為居民提供在公共保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險(xiǎn)，減輕了看病費(fèi)用負(fù)擔(dān);商業(yè)健康保險(xiǎn)則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項(xiàng)目、補(bǔ)貼住院費(fèi)用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會醫(yī)療保險(xiǎn)、市場醫(yī)療保險(xiǎn)、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險(xiǎn)管理的能力、風(fēng)險(xiǎn)管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險(xiǎn)矛盾”的存在。一方面健康險(xiǎn)的發(fā)展市場空間巨大，而保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險(xiǎn)方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險(xiǎn)公司為患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險(xiǎn)和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險(xiǎn)公司、國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險(xiǎn)援救公司。它們的服務(wù)及運(yùn)作各有特色:國際保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國市場;國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展均受限的情況下在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，但費(fèi)用昂貴。