醫(yī)療保障案例全文(5篇)

摘要：企事業(yè)單位作為構建多層次社會保障體系第二支柱的重要主體，在補充醫(yī)療保障方面有較大發(fā)展空間。本文選取實施補充醫(yī)療保險多年的參保單位作為案例，通過數(shù)據(jù)分析，探究客觀問題并有針對性地提出優(yōu)化建議。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；社會保障

研究背景及意義

近年，國家不斷推出深化醫(yī)療保障制度新政，倡導全面構建多層次社會保障體系，逐步促進社會保險、補充保險與商業(yè)保險相銜接。受參保人群規(guī)模、資金籌集和單位經(jīng)濟效益等因素影響，企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險在當前階段尚不普及，大部分單位都在積極進行有益探索，但可借鑒的實踐經(jīng)驗還不充足。本文選取的案例單位自2007年啟動補充醫(yī)療保險，實施時間較長，執(zhí)行情況穩(wěn)定，統(tǒng)計數(shù)據(jù)詳實，能夠比較客觀地反映補充醫(yī)療保險在實施過程中的基本情況，具有一定的研究和參考價值。本文研究主要使用了文獻法、訪談觀察法，同時開展較為深入的案例分析，工作調(diào)研和專業(yè)人士訪談為主要數(shù)據(jù)來源。補充醫(yī)療保險實施情況

補充醫(yī)療保險合作模式

基于數(shù)據(jù)分析測算，案例單位每年預繳資金建立醫(yī)療基金，北京市基本醫(yī)療保險報銷后，可按規(guī)定比例通過補充醫(yī)療保險報銷個人“自付一”部分醫(yī)療費用。案例單位與專業(yè)保險公司簽訂補充醫(yī)療保險協(xié)議，按照約定比例向合作保險公司支付管理費，由保險公司按照補充醫(yī)療保險規(guī)定為職工審核報銷。

補充醫(yī)療參保人員情況

摘要：隨著依法治國方略的全面推進，以及全民醫(yī)保改革的實施，服刑人員是否納入醫(yī)療保險的問題日益突出。結合對浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員進行的570份調(diào)查問卷以及相關訪談發(fā)現(xiàn)，監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫(yī)療保障水平繼續(xù)提高，又導致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫(yī)療權利不公平。推行服刑人員醫(yī)療保險改革既具有可行性，但也面臨很大的實施困難，本文嘗試對化解這些困難提出若干思路。

關鍵詞：服刑人員；醫(yī)療保險改革；可行性；實施困境

一、監(jiān)獄成為全民醫(yī)療保險制度改革的“飛地”

在我國推行全民醫(yī)保的時背景下，國家醫(yī)療保險體系已經(jīng)涵蓋城鄉(xiāng)居民，但是監(jiān)獄服刑人員還沒有納入醫(yī)療保險。隨著我國法治建設的推進和人權保障水平的提高，這一問題日益受到社會和學界的高度重視。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，全民醫(yī)保計劃開始啟動。《意見》提出，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達到90%以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高[1]。浙江省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十多年時間的努力，到2014年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人，參保率維持在97%左右，已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時代[2]。社會醫(yī)療保險的目的是由國家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質(zhì)。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質(zhì)差異，國家實際上已經(jīng)在承擔高于普通公民的底限責任。經(jīng)過近八年的探索實踐，我國全民醫(yī)保制度不斷完善，運作經(jīng)驗日益豐富，建立服刑人員醫(yī)保體系，不但在理論上具有正當性，而且在實踐上也具備現(xiàn)實可能性。

二、服刑人員的醫(yī)療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國逐步摸索形成了相對成熟的服刑人員醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫(yī)療保險制度的推行，服刑人員醫(yī)療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現(xiàn)可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫(yī)療保障水平提高與后續(xù)動力不足的困境1949年以來，我國服刑人員醫(yī)療保障水平的提高主要表現(xiàn)在人均醫(yī)療經(jīng)費支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實踐中，各地對監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費用實行供給制，所需費用一部分來自國家和地方財政補貼，不足部分由監(jiān)獄補充。隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，服刑人員的醫(yī)療經(jīng)費支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監(jiān)獄每年會進行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個服刑人員入獄之時也會先體檢再收監(jiān)，實時關注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發(fā)季節(jié)，發(fā)生疑似傳染性疾病個例時，監(jiān)獄便會及時進行隔離，近年來，浙江省各監(jiān)獄均未發(fā)生傳染性疾病蔓延的情況。不過，服刑人員醫(yī)療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現(xiàn)為經(jīng)費來源不足。隨著醫(yī)療成本的加大，監(jiān)獄每年醫(yī)療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級財政對服刑人員醫(yī)療經(jīng)費撥款保持在每人每年300元左右，但各監(jiān)獄服刑人員實際醫(yī)療開支不斷增加，例如：浙江省Q監(jiān)獄近兩年已經(jīng)超過人均每年600元。監(jiān)獄醫(yī)療費用的缺口逐年加大，影響到醫(yī)療設備的更新。筆者對浙江省Q監(jiān)獄進行了調(diào)研，向服刑人員發(fā)放了600多份問卷，回收了570份，具體結果如表1所示。從表1調(diào)研數(shù)據(jù)看，超過40%的服刑人員認為目前監(jiān)獄的醫(yī)療設備、醫(yī)生技術水平不適應或不太適應日?？床〉男枰監(jiān)獄目前的一線醫(yī)務人員為42人，分為兩個病區(qū)，六個衛(wèi)生所，共計80余張床位，只能基本滿足日常的醫(yī)療需求，由于醫(yī)療經(jīng)費緊張等原因，最近幾年醫(yī)療技術力量的提升有限。

【摘要】隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系。到目前為止，我國城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險的購買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應的完善對策。

【關鍵詞】醫(yī)院保險現(xiàn)狀；完善對策；展開

引言

2007年以來新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)全面推開，相對應的，我國新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試點工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。這些現(xiàn)存問題會對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問題，尋求解決對策，保障醫(yī)療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險當前的主要問題

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰

我國是具有中國特色的社會主義國家，醫(yī)療保險制度應著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點。當前我國下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關系和工作關系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時也具有很強的流動性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權益、義務，通常不會為雇傭的農(nóng)民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰的狀況在大學畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負擔的考慮，用人企業(yè)往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導新員工自費購買商業(yè)保險，而大學畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學生本人和其家庭造成沉重的負擔

摘要:通過對相關政策文件的梳理和研究認為，商業(yè)健康保險助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必要性和作用，主要體現(xiàn)在商業(yè)健康保險的社會屬性、專業(yè)能力、契約關系方面;商業(yè)健康保險助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的價值和意義，主要體現(xiàn)在促進社會居民健康、促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展、推進國家政策實施方面。通過對商業(yè)健康保險開展體醫(yī)融合健康管理服務的現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出商業(yè)健康保險應以政策為指導、強化研發(fā)團隊、創(chuàng)新產(chǎn)品升級，積極參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈的整合和協(xié)同發(fā)展的路徑與對策。

關鍵詞:商業(yè)健康保險;體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè);健康服務業(yè)

1相關政策文件的梳理

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要加強體醫(yī)融合式的健康促進，“推動形成體醫(yī)結合的疾病管理與健康服務模式”，鼓勵商業(yè)健康保險開發(fā)健康管理服務類保險產(chǎn)品，推動商業(yè)健康保險參與開展治未病健康工程、健全多層級醫(yī)療保障體系、構建健康管理新型組織，鼓勵社會家庭參與健康保險［1］?！蛾P于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》指出，要推動健康保險與醫(yī)療服務、健康管理的合作發(fā)展［2］?！蛾P于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》指出，鼓勵保險機構提供綜合保障服務、投資社會健康服務領域［3］。《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，要“充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢”，發(fā)揮商業(yè)健康保險在醫(yī)療體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟發(fā)展中的“生力軍”作用［4］。可見，加快商業(yè)健康保險的創(chuàng)新發(fā)展，對推動體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有必要性和重要作用。

2商業(yè)健康保險助推體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必要性和作用

2．1依據(jù)商業(yè)健康保險的社會屬性與功能

商業(yè)健康保險具有突出的服務健康的社會屬性。因此，健康保險對體醫(yī)融合健康產(chǎn)業(yè)的助力及彼此之間的合作，也更容易實現(xiàn)跨行業(yè)、多部門的融合創(chuàng)新和協(xié)同發(fā)展。同時，在參與“治未病”健康管理的工作上，健康保險具有與醫(yī)療服務、運動健體、健康管理都不相同的功能與價值。健康保險能以第三方的主體身份來提供健康服務，既可以分別與醫(yī)療、健體、康養(yǎng)等健康服務機構開展雙向合作，也可以作為促進體醫(yī)融合相關健康產(chǎn)業(yè)的補充劑、粘合劑、強化劑，發(fā)揮服務社會健康和促進社會健康的重要作用。

本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復旦大學附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同?？梢钥闯?，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關業(yè)務卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務支付方(保險機構)、醫(yī)療服務提供方(醫(yī)療機構)和被保險方(患者)構成了醫(yī)療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務，醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療或健康服務，而保險公司和醫(yī)療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。