國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革

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摘要：本文通過(guò)介紹國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)這四大國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并對(duì)比其代表國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)分析各國(guó)制度的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)，結(jié)合本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存的問(wèn)題，淺談對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)模式；中國(guó)醫(yī)保現(xiàn)存問(wèn)題；醫(yī)療改革

醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于德國(guó)，它的確立來(lái)自于1883年德國(guó)頒布的《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，而后其他各國(guó)紛紛效仿，建立相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，我國(guó)也不例外。中國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，要想建立一個(gè)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不僅要考慮我國(guó)現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)承受能力與政治社會(huì)問(wèn)題，而且還需要了解與借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，通過(guò)分析各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式并結(jié)合國(guó)情，建立有中國(guó)特色社會(huì)主義的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述

（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)——以英國(guó)為例

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是指中央政府通過(guò)稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全體國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家之一，它實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩部分：國(guó)家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家保健服務(wù)制中，每個(gè)英國(guó)公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊(cè)，患病時(shí)到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國(guó)醫(yī)院。目前，英國(guó)95%以上的醫(yī)院都是國(guó)立醫(yī)院，主要承擔(dān)住院服務(wù)和急診，但居民必須通過(guò)家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國(guó)公民，都可以在醫(yī)院接受免費(fèi)的治療；當(dāng)然，英國(guó)也存在私人醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分是私營(yíng)企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險(xiǎn)金，這種保險(xiǎn)是對(duì)于國(guó)家保險(xiǎn)服務(wù)的補(bǔ)充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點(diǎn)：政府把籌措的經(jīng)費(fèi)直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向全民提供免費(fèi)或價(jià)格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強(qiáng)調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點(diǎn)；缺點(diǎn)：過(guò)于強(qiáng)調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，使國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——以美國(guó)為例

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司以自由企業(yè)為主，保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)品種和類型進(jìn)行市場(chǎng)化定價(jià)，投保人繳納一定費(fèi)用來(lái)確保受保人患病時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合約支付醫(yī)療費(fèi)用的制度。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障必須繳納高昂的保費(fèi)，到目前為止，約2/3的美國(guó)公民或同雇主簽訂的勞動(dòng)合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，或個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶通過(guò)自行繳費(fèi)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于那些無(wú)業(yè)者、低收入者、退休老人因?yàn)殡y以接受高昂的保費(fèi)，所以很難得到醫(yī)療保障，此時(shí)美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就有存在的價(jià)值。某種性質(zhì)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進(jìn)行投保；由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司爭(zhēng)先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：因?yàn)檫^(guò)于強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險(xiǎn)費(fèi)才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無(wú)業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——以德國(guó)為例

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)立法形式強(qiáng)制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，通過(guò)大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，把少數(shù)社會(huì)成員患有疾病的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺繀⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自立法以來(lái)，經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中最為重要的是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在德國(guó)大約有7762萬(wàn)人（約90%的德國(guó)居民）參加該種醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險(xiǎn)的雇員只需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定費(fèi)用的一半，另一半由雇主承擔(dān)。無(wú)工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進(jìn)行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過(guò)這個(gè)限度可以自行選擇除法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的兩種模式——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互惠互濟(jì)的宗旨。缺點(diǎn)：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費(fèi)率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時(shí)，費(fèi)率過(guò)高而難以接受。

（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——以新加坡為例

儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)是指法律強(qiáng)制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，有政府予以補(bǔ)貼的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新加坡在1984年制定了“保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄計(jì)劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個(gè)人賬戶中，用于支付住院費(fèi)和門診治療項(xiàng)目。會(huì)員退休領(lǐng)取存款時(shí)，保健個(gè)人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險(xiǎn)措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對(duì)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢(shì)群體的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：資金供給穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，鼓勵(lì)居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)相對(duì)減少，無(wú)形中控制了傳統(tǒng)第三方付費(fèi)引起醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點(diǎn)：由于充分強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會(huì)統(tǒng)籌，不能實(shí)現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟(jì)互惠功能。

二、我國(guó)醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初期。該制度實(shí)施半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，經(jīng)過(guò)多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人以及家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的穩(wěn)定。但我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴(yán)重

對(duì)企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，社保繳費(fèi)基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費(fèi)比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費(fèi)壓力比較大，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，企業(yè)選擇虛報(bào)降低的繳費(fèi)基數(shù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責(zé)任意識(shí)較弱，企業(yè)把工作的重點(diǎn)放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險(xiǎn)漏繳的現(xiàn)象。對(duì)于個(gè)人而言：一些在職員工流動(dòng)性比較大，勞動(dòng)關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無(wú)法繳費(fèi)的狀況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)拖欠的情況；個(gè)人經(jīng)營(yíng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例達(dá)10%左右，個(gè)人壓力比較大，以至于虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，造成個(gè)人少繳現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不合理

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。為了得到更多的經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要擴(kuò)大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護(hù)人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，患者的費(fèi)用意識(shí)較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開(kāi)出病人不需要的藥品。而對(duì)于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機(jī)制來(lái)制約，進(jìn)而體現(xiàn)了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)控制機(jī)制的缺失。

三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的啟示

通過(guò)分析國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式，可以了解每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是受該國(guó)的經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀和國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險(xiǎn)改革啟示：

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法

在德國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險(xiǎn)法律有《社會(huì)法典》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》等，關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本以及補(bǔ)償?shù)姆捎小度珖?guó)醫(yī)院價(jià)格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補(bǔ)償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償法》等，還有一些機(jī)構(gòu)授權(quán)和職責(zé)規(guī)定的法律。可以看出，德國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國(guó)黨的十八屆四中全會(huì)曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項(xiàng)性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國(guó)成效。國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的問(wèn)題十分嚴(yán)重，可以通過(guò)嚴(yán)格的法律規(guī)范并懲戒，以此來(lái)減少該現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)層次的多元化

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)著稱，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行市場(chǎng)化提供，保險(xiǎn)公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來(lái)滿足人們需求。對(duì)于無(wú)業(yè)者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同形成美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)多元化的層級(jí)。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平較低，只能?；?。雖然有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)過(guò)于昂貴，使得低收入人群還是無(wú)法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無(wú)業(yè)者因?yàn)闊o(wú)收入，可能連基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇都無(wú)法享受，所以我們?cè)诩右酝晟圃袃煞N醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助來(lái)確保低收入、無(wú)收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等多層次的保障體系，為全國(guó)居民提供完善的醫(yī)療保障。

（三）堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度性和范圍的合理性

英國(guó)是福利國(guó)家的代表之一，英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，政府和企業(yè)幾乎負(fù)擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用，只要是英國(guó)的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價(jià)格低廉或完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險(xiǎn)水平過(guò)高，范圍過(guò)廣，目前英國(guó)財(cái)政出現(xiàn)危機(jī)，赤字難以彌補(bǔ)。要制定一個(gè)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須要根據(jù)本國(guó)的國(guó)情，英國(guó)已經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)都如此困難，而對(duì)于處在發(fā)展中國(guó)家的本國(guó)更是不易之事。我們要從實(shí)際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過(guò)程，只有經(jīng)濟(jì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，才能得以實(shí)現(xiàn)。

（四）建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制

新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求職工每個(gè)月按照工資一定比例存入個(gè)人賬戶，而個(gè)人賬戶是用于支付醫(yī)療費(fèi)用的。在這種制度下，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，公民患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財(cái)用于支付醫(yī)療費(fèi)用是有限的，促進(jìn)了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開(kāi)設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會(huì)抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費(fèi)，也形成了自我控制機(jī)制。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費(fèi)用，讓受保者做一些不必要的檢查，開(kāi)出不對(duì)癥的藥品；受保者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)不夠，過(guò)度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實(shí)行“定額支付、總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于受保者一方，實(shí)行費(fèi)用分?jǐn)?，通過(guò)分?jǐn)傎M(fèi)用來(lái)增強(qiáng)患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)。還可以縮小醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例以控制患者過(guò)度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

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作者:曹琬瑤 許鏵丹 單位:大連財(cái)經(jīng)學(xué)院