醫(yī)療費用控制中的醫(yī)療保險論文

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1醫(yī)療費用上漲原因及控制方法

1.1嚴格控制大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用

目前，醫(yī)療科技及醫(yī)療手段迅猛發(fā)展，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而人們逐漸發(fā)現(xiàn)高新醫(yī)療技術(shù)的過度使用違背了醫(yī)療過程中的經(jīng)濟有效原則?；诖?，有必要重新設(shè)定新型醫(yī)療設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的使用規(guī)范，加強對新技術(shù)、新設(shè)備的使用和管理工作。對此，國外已通過相應(yīng)條例來限制大型醫(yī)用設(shè)備的配置，如：1976年美國賦予了食品藥品管理局對醫(yī)療設(shè)備進行審查和批準的權(quán)利；德國的醫(yī)療工作委員會負責對現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)進行審核和評估，并有權(quán)決定是否將醫(yī)療新技術(shù)納入到醫(yī)療保險的支付范圍內(nèi)。

1.2建立醫(yī)療費用分擔機制

有研究表明，自費患者與公費患者相比，人均所產(chǎn)生的醫(yī)療費用大大減少。并且總的來看，自費患者醫(yī)療費用的減少對患者醫(yī)療質(zhì)量及健康狀況的影響并不大。因此，實行醫(yī)療費用的分擔制，增加病人的費用意識可顯著控制醫(yī)療保險費用的增長。如：英國在20世紀80年代即提高了藥品的自付標準；德國早在1989年即出臺規(guī)定，要求對1/3的藥品進行定額支付，患者需自行負擔藥品的差價。上述費用分攤機制均起到了良好的控制醫(yī)療費用的效果。

1.3加強政府部門對醫(yī)療服務(wù)的管理

醫(yī)療服務(wù)的價格往往由醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者制定，醫(yī)療服務(wù)價格過高是造成醫(yī)療費用上漲的又一重要原因。針對這一問題，國家要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的定價方式，如可實行政府統(tǒng)一定價、醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)的協(xié)商定價。通過上述手段引導醫(yī)療服務(wù)走上規(guī)范化的道路。

1.4實行醫(yī)療保險總額預(yù)付制

目前，醫(yī)療保險采取的主要償付方式是按項目付費，這就造成了在醫(yī)療過程中，醫(yī)院和醫(yī)生有可能為了追求自身利益，提供大量的過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費用的上漲。針對按項目付費方式的這種弊端，各國紛紛提出了相應(yīng)的改革方法，其中實行總額控制下的預(yù)付制得到了很多國家的認可。這種方法可有效約束醫(yī)療提供者的行為并使其共同承擔醫(yī)療費用風險。

2醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用中所起到的作用

2.1醫(yī)療保險費用補償?shù)脑瓌t

2.1.1量入為出原則。醫(yī)療保險機構(gòu)所支付的補償金額的總數(shù)必須低于醫(yī)療保險基金收繳金額，不得超支。

2.1.2權(quán)利與義務(wù)對等原則。對不參加醫(yī)療保險的對象不予支付保險費，對參保對象應(yīng)遵循“多投多保，少投少保的原則”。

2.1.3符合保險合同規(guī)范。要遵照醫(yī)療保險合同條款對醫(yī)療費用進行撥付，對于超出合同規(guī)定范圍之外的醫(yī)療服務(wù)項目不予補償。

2.1.4有限補償原則。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療費用的補償一般應(yīng)低于患者實際支付的醫(yī)療費用。

2.2醫(yī)療保險費用的補償方式

2.2.1醫(yī)療費用供方補償方式。醫(yī)療費用供方補償方式可大致總結(jié)如下：

（1）按服務(wù)項目付費。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行物價標準，公開各項醫(yī)療服務(wù)的價格?；颊咴谥委煏r對每一項醫(yī)療服務(wù)進行逐一付費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院按比例給付醫(yī)療費。此類補償方式往往造成醫(yī)院因追求經(jīng)濟利益而增加患者的醫(yī)療服務(wù)項目，產(chǎn)生過度醫(yī)療。

(2)按病種費用補償。該方式可以有效提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本。但是具體病種的統(tǒng)一賠付標準難于把握，造成該補償方式在實際操作中難度較大，難以推廣應(yīng)用。

(3)按人頭付費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年按照所服務(wù)的人數(shù)制定付費額度，給予醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)固定的費用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。該方式對醫(yī)療費用控制能力極強，但同時可能導致患者分解入院和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降等情況。

(4)總額預(yù)付制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院商定，確定醫(yī)院一年的預(yù)算，保險經(jīng)辦機構(gòu)以此標準確定年度支付醫(yī)院的最高額度。屬于“預(yù)付制”類型。該方式對醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，但該補償方式易導致醫(yī)院推諉患者，醫(yī)療服務(wù)標準降低等現(xiàn)象。

(5)按住院床日付費。此類補償方式主要適用于不同病人的住院時間有差異但病人的日均醫(yī)療費用比較穩(wěn)定的醫(yī)療項目。

2.2.2醫(yī)療服務(wù)需方補償方式。醫(yī)療服務(wù)需方償付方式可分為起付線、按比例自付、封頂線、混合支付4種辦法。

(1)起付線。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定最低的醫(yī)療保險補償額度，患者在就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的費用低于最低額度的完全由個人支付，超過最低標準以上的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按標準給予補償。該方法可集中有限的醫(yī)?；?，優(yōu)先保證高風險疾病的治療；樹立患者的費用控制意識；另外，還可以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對小額醫(yī)療費用的償付，使工作量減少、工作流程得以簡化。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往難于確定較為合理的起付線標準。

(2)按比例自付。此方法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和患者按相應(yīng)比例支付住院醫(yī)療費用。該方法可分為按固定比例自付和按變動比例自付。其中，按變動比例自付可根據(jù)醫(yī)療費用的總費用不同，分段設(shè)置不同的自付比例，使醫(yī)療服務(wù)的供受雙方需求得到兼顧。

(3)封頂線。該方法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)測算并設(shè)定醫(yī)療費用的封頂線，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用在封頂線之下由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，在封頂線之上的部分則由患者自付。在醫(yī)療保險的費用補償中設(shè)定封頂線是十分必要的，原因是隨著醫(yī)療手段和技術(shù)的飛速發(fā)展，昂貴的治療手段層出不窮，此類醫(yī)療技術(shù)極容易產(chǎn)生對患者生命質(zhì)量影響不大的過度醫(yī)療，因此設(shè)定醫(yī)療保險補償?shù)姆忭斁€可以規(guī)范對患者的醫(yī)療行為，解決醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療發(fā)展的無限性之間的矛盾。

(4)混合支付。將上述幾種支付辦法綜合應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補，從而能夠更加有效地促進醫(yī)療保險基金的合理利用，控制醫(yī)療費用的過度增長。

2.3醫(yī)療保險費用的控制

由于不同國家的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險制度存在較大差異，因此各個國家控制醫(yī)療費用的政策也各不相同。但大致可以分為需方控制和供方控制兩種。

(1)醫(yī)療費用的需方控制：通過起付線、可變自付比例的設(shè)置等方法限定患者過度醫(yī)療行為，增強其主動控制醫(yī)療費用的意識；或提高人群預(yù)防保健的意識，改善人群的健康狀況以減少醫(yī)療需求。以上兩方面均可減少醫(yī)療保險費用的支出。

(2)醫(yī)療費用的供方控制：進一步完善醫(yī)療保險的相關(guān)法律法規(guī)、在實際工作中優(yōu)化醫(yī)療保險的償付方式以提高醫(yī)療保險金的應(yīng)用效率；加強醫(yī)院內(nèi)部管理，強化醫(yī)療服務(wù)項目的管理，加強醫(yī)務(wù)人員的控費意識，減少過度醫(yī)療行為。

2.4我國的醫(yī)療保險費用控制措施

目前，我國大部分地區(qū)采用的醫(yī)療保險補償方式大多為單一的按服務(wù)項目付費。然而，該制度沒有對醫(yī)療的總費用進行預(yù)算，無法控制醫(yī)療費用占國家經(jīng)濟總量的比例；醫(yī)院往往因追求自身的經(jīng)濟利益而提供較多的過度醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險費用的快速增長。這就要求我們在現(xiàn)有的醫(yī)療保險補償方法上繼續(xù)探索新的費用控制辦法，以降低醫(yī)療保險費用的增長速率，使醫(yī)療保險基金的運用更加合理。醫(yī)療費用的控制主要包括以下幾個方面：

(1)減少過度的醫(yī)療服務(wù)：Leape首先提出了不必要醫(yī)療服務(wù)的概念，他認為不能給病人的身體帶來好處的醫(yī)療服務(wù)均屬于不必要醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的不必要醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象是普遍存在的，如：孫強對山東省部分醫(yī)院的急性闌尾炎和小兒支氣管肺炎的醫(yī)療費用情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不必要醫(yī)療費用支出平均占到總醫(yī)療費用支出的19%左右。

(2)采用多種支付方式：在醫(yī)療保險的實際補償中，可根據(jù)不同患者的情況采取不同的醫(yī)療保險支付方式，如：對已經(jīng)明確診斷的患者及外科住院的病人可采取按病種付費；對尚沒有明確診斷的患者、內(nèi)科住院的病人可采用按住院床日付費的方式等。

(3)引進醫(yī)療單位的競爭機制，患者有權(quán)利選擇醫(yī)院為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的審查，確定醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險協(xié)議是促進醫(yī)院自身改革的重要手段之一，有利于醫(yī)療資源的配置更加合理化。

(4)加強藥品的管理也是防止醫(yī)療費用上漲的重要舉措。目前，我國醫(yī)療市場藥品的流通渠道較為混亂，部分醫(yī)院為緩解醫(yī)療費用增長過快的壓力，往往給患者大量使用自費藥品，從而將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移到患者身上。此外，要嚴格控制藥品的利潤，對藥品實行統(tǒng)一定價，實行藥品專營制度，簡化藥品的流通過程，從而降低患者的醫(yī)療費用。

(5)明確醫(yī)療費用的主要影響因素。研究顯示，病種及病情的嚴重程度、是否需要手術(shù)和住院等情況是影響醫(yī)療費用的重要因素；通過控制有關(guān)影響因素，可促進有限醫(yī)療保險基金的合理利用，同時減少病人的支出。

2.5醫(yī)療保險費用控制的發(fā)展趨勢

近年來，有關(guān)醫(yī)療費用控制的研究受到各國學者的充分重視，各國研究者提出了多種措施和觀點，雖然側(cè)重點各有不同，但主要目的均為控制醫(yī)療費用的過度上漲。對各研究成果進行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，今后對醫(yī)療費用控制措施主要有如下發(fā)展趨勢：

(1)控制對象從側(cè)重需方向側(cè)重供方發(fā)展。目前，已經(jīng)有很多國家都實行了不同類型的預(yù)算控制。如：丹麥、西班牙、英國和意大利等國都實行了全面預(yù)算控制；法國、德國和比利時等國家實行了醫(yī)院預(yù)算控制。

(2)從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展。加強對人力資源投入的控制，逐步增加全科醫(yī)生的比例；增加預(yù)防保健和門診醫(yī)療的投入。

(3)從微觀控制向宏觀控制發(fā)展?？刂浦攸c發(fā)生轉(zhuǎn)移，從對醫(yī)療行為個案的微觀監(jiān)控逐步轉(zhuǎn)向更加注重整體的醫(yī)療資源的合理配置。

(4)從控制與被控制的關(guān)系向共同控制的關(guān)系發(fā)展。傳統(tǒng)的費用控制模式常常把醫(yī)院和患者對立起來，不利于醫(yī)療保險費用的有效控制。當前，不同國家所采用的總額預(yù)算制、費用分擔制、保健儲蓄制和按病種定額標準預(yù)付制等措施，將各方的經(jīng)濟利益和費用控制結(jié)合起來，把以前被控制者變成自我控制的主體。

作者：司存武 張樹林 蔡航