醫(yī)療費(fèi)用控制中的醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1醫(yī)療費(fèi)用上漲原因及控制方法

1.1嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用

目前，醫(yī)療科技及醫(yī)療手段迅猛發(fā)展，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而人們逐漸發(fā)現(xiàn)高新醫(yī)療技術(shù)的過(guò)度使用違背了醫(yī)療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)有效原則?；诖?，有必要重新設(shè)定新型醫(yī)療設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的使用規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的使用和管理工作。對(duì)此，國(guó)外已通過(guò)相應(yīng)條例來(lái)限制大型醫(yī)用設(shè)備的配置，如：1976年美國(guó)賦予了食品藥品管理局對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行審查和批準(zhǔn)的權(quán)利；德國(guó)的醫(yī)療工作委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行審核和評(píng)估，并有權(quán)決定是否將醫(yī)療新技術(shù)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍內(nèi)。

1.2建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

有研究表明，自費(fèi)患者與公費(fèi)患者相比，人均所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用大大減少。并且總的來(lái)看，自費(fèi)患者醫(yī)療費(fèi)用的減少對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量及健康狀況的影響并不大。因此，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)制，增加病人的費(fèi)用意識(shí)可顯著控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)。如：英國(guó)在20世紀(jì)80年代即提高了藥品的自付標(biāo)準(zhǔn)；德國(guó)早在1989年即出臺(tái)規(guī)定，要求對(duì)1/3的藥品進(jìn)行定額支付，患者需自行負(fù)擔(dān)藥品的差價(jià)。上述費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制均起到了良好的控制醫(yī)療費(fèi)用的效果。

1.3加強(qiáng)政府部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理

醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格往往由醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者制定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)高是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的又一重要原因。針對(duì)這一問(wèn)題，國(guó)家要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式，如可實(shí)行政府統(tǒng)一定價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)商定價(jià)。通過(guò)上述手段引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)走上規(guī)范化的道路。

1.4實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)采取的主要償付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，這就造成了在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)生有可能為了追求自身利益，提供大量的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲。針對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的這種弊端，各國(guó)紛紛提出了相應(yīng)的改革方法，其中實(shí)行總額控制下的預(yù)付制得到了很多國(guó)家的認(rèn)可。這種方法可有效約束醫(yī)療提供者的行為并使其共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

2醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用中所起到的作用

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)脑瓌t

2.1.1量入為出原則。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付的補(bǔ)償金額的總數(shù)必須低于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳金額，不得超支。

2.1.2權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則。對(duì)不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象不予支付保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)參保對(duì)象應(yīng)遵循“多投多保，少投少保的原則”。

2.1.3符合保險(xiǎn)合同規(guī)范。要遵照醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行撥付，對(duì)于超出合同規(guī)定范圍之外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不予補(bǔ)償。

2.1.4有限補(bǔ)償原則。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償一般應(yīng)低于患者實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償方式

2.2.1醫(yī)療費(fèi)用供方補(bǔ)償方式。醫(yī)療費(fèi)用供方補(bǔ)償方式可大致總結(jié)如下：

（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，公開各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格?；颊咴谥委煏r(shí)對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行逐一付費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院按比例給付醫(yī)療費(fèi)。此類補(bǔ)償方式往往造成醫(yī)院因追求經(jīng)濟(jì)利益而增加患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。

(2)按病種費(fèi)用補(bǔ)償。該方式可以有效提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本。但是具體病種的統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)難于把握，造成該補(bǔ)償方式在實(shí)際操作中難度較大，難以推廣應(yīng)用。

(3)按人頭付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按照所服務(wù)的人數(shù)制定付費(fèi)額度，給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)固定的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。該方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力極強(qiáng)，但同時(shí)可能導(dǎo)致患者分解入院和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降等情況。

(4)總額預(yù)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院商定，確定醫(yī)院一年的預(yù)算，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以此標(biāo)準(zhǔn)確定年度支付醫(yī)院的最高額度。屬于“預(yù)付制”類型。該方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，但該補(bǔ)償方式易導(dǎo)致醫(yī)院推諉患者，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)降低等現(xiàn)象。

(5)按住院床日付費(fèi)。此類補(bǔ)償方式主要適用于不同病人的住院時(shí)間有差異但病人的日均醫(yī)療費(fèi)用比較穩(wěn)定的醫(yī)療項(xiàng)目。

2.2.2醫(yī)療服務(wù)需方補(bǔ)償方式。醫(yī)療服務(wù)需方償付方式可分為起付線、按比例自付、封頂線、混合支付4種辦法。

(1)起付線。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定最低的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償額度，患者在就醫(yī)過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用低于最低額度的完全由個(gè)人支付，超過(guò)最低標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。該方法可集中有限的醫(yī)?；穑瑑?yōu)先保證高風(fēng)險(xiǎn)疾病的治療；樹立患者的費(fèi)用控制意識(shí)；另外，還可以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)小額醫(yī)療費(fèi)用的償付，使工作量減少、工作流程得以簡(jiǎn)化。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往難于確定較為合理的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

(2)按比例自付。此方法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者按相應(yīng)比例支付住院醫(yī)療費(fèi)用。該方法可分為按固定比例自付和按變動(dòng)比例自付。其中，按變動(dòng)比例自付可根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的總費(fèi)用不同，分段設(shè)置不同的自付比例，使醫(yī)療服務(wù)的供受雙方需求得到兼顧。

(3)封頂線。該方法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算并設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用的封頂線，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在封頂線之下由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，在封頂線之上的部分則由患者自付。在醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償中設(shè)定封頂線是十分必要的，原因是隨著醫(yī)療手段和技術(shù)的飛速發(fā)展，昂貴的治療手段層出不窮，此類醫(yī)療技術(shù)極容易產(chǎn)生對(duì)患者生命質(zhì)量影響不大的過(guò)度醫(yī)療，因此設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)姆忭斁€可以規(guī)范對(duì)患者的醫(yī)療行為，解決醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療發(fā)展的無(wú)限性之間的矛盾。

(4)混合支付。將上述幾種支付辦法綜合應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而能夠更加有效地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

由于不同國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在較大差異，因此各個(gè)國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用的政策也各不相同。但大致可以分為需方控制和供方控制兩種。

(1)醫(yī)療費(fèi)用的需方控制：通過(guò)起付線、可變自付比例的設(shè)置等方法限定患者過(guò)度醫(yī)療行為，增強(qiáng)其主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)；或提高人群預(yù)防保健的意識(shí)，改善人群的健康狀況以減少醫(yī)療需求。以上兩方面均可減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。

(2)醫(yī)療費(fèi)用的供方控制：進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)、在實(shí)際工作中優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的償付方式以提高醫(yī)療保險(xiǎn)金的應(yīng)用效率；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的控費(fèi)意識(shí)，減少過(guò)度醫(yī)療行為。

2.4我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施

目前，我國(guó)大部分地區(qū)采用的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式大多為單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。然而，該制度沒有對(duì)醫(yī)療的總費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算，無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用占國(guó)家經(jīng)濟(jì)總量的比例；醫(yī)院往往因追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而提供較多的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。這就要求我們?cè)诂F(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方法上繼續(xù)探索新的費(fèi)用控制辦法，以降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)速率，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用更加合理。醫(yī)療費(fèi)用的控制主要包括以下幾個(gè)方面：

(1)減少過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)：Leape首先提出了不必要醫(yī)療服務(wù)的概念，他認(rèn)為不能給病人的身體帶來(lái)好處的醫(yī)療服務(wù)均屬于不必要醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)的不必要醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象是普遍存在的，如：孫強(qiáng)對(duì)山東省部分醫(yī)院的急性闌尾炎和小兒支氣管肺炎的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不必要醫(yī)療費(fèi)用支出平均占到總醫(yī)療費(fèi)用支出的19%左右。

(2)采用多種支付方式：在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償中，可根據(jù)不同患者的情況采取不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，如：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者及外科住院的病人可采取按病種付費(fèi)；對(duì)尚沒有明確診斷的患者、內(nèi)科住院的病人可采用按住院床日付費(fèi)的方式等。

(3)引進(jìn)醫(yī)療單位的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，患者有權(quán)利選擇醫(yī)院為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的審查，確定醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議是促進(jìn)醫(yī)院自身改革的重要手段之一，有利于醫(yī)療資源的配置更加合理化。

(4)加強(qiáng)藥品的管理也是防止醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要舉措。目前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)藥品的流通渠道較為混亂，部分醫(yī)院為緩解醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的壓力，往往給患者大量使用自費(fèi)藥品，從而將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到患者身上。此外，要嚴(yán)格控制藥品的利潤(rùn)，對(duì)藥品實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)，實(shí)行藥品專營(yíng)制度，簡(jiǎn)化藥品的流通過(guò)程，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

(5)明確醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。研究顯示，病種及病情的嚴(yán)重程度、是否需要手術(shù)和住院等情況是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素；通過(guò)控制有關(guān)影響因素，可促進(jìn)有限醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，同時(shí)減少病人的支出。

2.5醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的發(fā)展趨勢(shì)

近年來(lái)，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究受到各國(guó)學(xué)者的充分重視，各國(guó)研究者提出了多種措施和觀點(diǎn)，雖然側(cè)重點(diǎn)各有不同，但主要目的均為控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。對(duì)各研究成果進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，今后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制措施主要有如下發(fā)展趨勢(shì)：

(1)控制對(duì)象從側(cè)重需方向側(cè)重供方發(fā)展。目前，已經(jīng)有很多國(guó)家都實(shí)行了不同類型的預(yù)算控制。如：丹麥、西班牙、英國(guó)和意大利等國(guó)都實(shí)行了全面預(yù)算控制；法國(guó)、德國(guó)和比利時(shí)等國(guó)家實(shí)行了醫(yī)院預(yù)算控制。

(2)從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展。加強(qiáng)對(duì)人力資源投入的控制，逐步增加全科醫(yī)生的比例；增加預(yù)防保健和門診醫(yī)療的投入。

(3)從微觀控制向宏觀控制發(fā)展?？刂浦攸c(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移，從對(duì)醫(yī)療行為個(gè)案的微觀監(jiān)控逐步轉(zhuǎn)向更加注重整體的醫(yī)療資源的合理配置。

(4)從控制與被控制的關(guān)系向共同控制的關(guān)系發(fā)展。傳統(tǒng)的費(fèi)用控制模式常常把醫(yī)院和患者對(duì)立起來(lái)，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。當(dāng)前，不同國(guó)家所采用的總額預(yù)算制、費(fèi)用分擔(dān)制、保健儲(chǔ)蓄制和按病種定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付制等措施，將各方的經(jīng)濟(jì)利益和費(fèi)用控制結(jié)合起來(lái)，把以前被控制者變成自我控制的主體。

作者：司存武 張樹林 蔡航